Шипеев Владимир Спиридонович
 Скачать 1.21 Mb.
|
|
Дыхательная система: ЧДД: 17 в мин.; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: везикулярное дыхание. | |
| Сердечно-сосудистая система: ЧСС: 82 уд. в мин.; АД: 130/80 мм рт. ст.; тоны сердца: ясные ритмичные; шум: не определяется. | |
| Желудочно-кишечный тракт: Язык : сухой умеренно обложен белым налётом; Живот: cимметричный вздут равномерно участвует в акте дыхания безболезненный в верхих отделах живота перкуторно: «пестрота звука», аускультативно перистальтика: не выслушивается; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; печень при пальпации: не увеличена; дно желчного пузыря: не пальпируется. | |
| Селезенка при пальпации: не увеличена. | |
| Физиологические отправления стул: не было; газы: не отходят; мочеиспускание: самостоятельное не затруднено безболезненное. | |
| Динамика состояния отрицательная, у больного боли сохраняются, у больного клиническая картина кишечной непроходимости. Больному показано экстренное оперативное лечение. | |
| Диагноз основной: Острая спаечно-кишечная непроходимость. сопутствующий: Гипертоническая болезнь II риск 3. C-r головки поджелудочной железы, IIb. T3N1M0. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. | |
| План лечения: Больному планируется лапаротомия, устранение кишечной непроходимости под общим обезболиванием в экстренном порядке. Согласие получено, противопоказаний не выявлено. | |
| Назначения : 23.09.20 1) стол: Диета ЧПП 2) режим: стационарный 3) см. лист назначений 5) осмотр дежурным врачом. | |
| | |
| 23.09.20 23:31 | ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ КМКБ№4 |
| | Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Заведующий : Широбоков А. О.) |
| DS:: Острая спаечно-кишечная непроходимость. | |
| Сопутствующие заболевания:: Гипертоническая болезнь II риск 3. C-r головки поджелудочной железы, IIb. T3N1M0. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. | |
| Группа крови: A II | |
| Резус-фактор пациента: Rh+ | |
| Противопоказаний для оперативного лечения нет | |
| Осмотрена анестезиологом:: Горбатенко Георгий Михайлович | |
| Наименование операции:: Лапаротомия, устранение кишечной непроходимости | |
| Доступ:: лапаротомический | |
| Предполагаемый объем операции:: большой | |
| Тип операции: условно-чистая | |
| Факторы риска инфекционных осложнений области хирургического вмешательства: длительность операции более 2 часов | |
| Согласие больной на операцию получено. | |
| Операционная бригада:: Хирург: Широбоков Александр Олегович; Ассистент: Дебёлый Юрий Алексеевич | |
| Антибиотико профилактика: Цефазолин порошок 2г вода для инъекций по необходимости, в/в струйно | |
| ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ ВТЭО (по Caprini): Малое хирургическое вмешательство (1): 1 Возраст 61-74 года: 1 Большое хирургическое вмешательство: 1 Злокачественное новообразование (активный процесс или лечение давностью менее 1 года): 1 Сумма баллов:: 3 | |
| РЕЗУЛЬТАТ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ВТЭО ( по Caprini) ОПЕРАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ: 5 и более баллов Высокий: Эластичные чулки (бинты) с распределением давления, Гепарин 5000ЕД за 2-4ч.до операции, затем 5000ЕД через 6-8ч., затем 5000ME/мл 1мл п/к*3р/сут | |
| Начало медикаментозной профилактики ТЭО:: за 2 часа до операции | |
| | |
| 23.09.20 10:36 | ОСМОТР ТЕРАПЕВТОМ |
| | Приемное отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач-терапевт : Орешникова А. О.) |
| ОСМОТР: первичный | |
| Жалобы: на боль по всему животу, тошноту, сухость во рту. Со слов пациента данные жалобы с 23.09.20 с обеда, отмечает возникновение боли внизу живота, затем боль иррадиировала в правое подреберье. Самостоятельно вызывал рвоту, с некоторым облегчением. Принимал микрозим, омепразол, но-шпа с кратковременным эффектом. Вызвал СМП доставлен в П/о, госпитализируется. | |
| Соматический анамнез: АД до 150-160/? мм рт. ст., принимает - эналаприл. ОИМ, ОНМК, СД - отрицает. | |
| Аллергологический анамнез:: отрицает | |
| Язвенная болезнь: Отрицает | |
| Варикозная болезнь: вен нижних конечностей, наблюдение ангиохирурга | |
| Вен.заболевания: Отрицает | |
| Вир.гепатит: А год назад: ТБЦ: Отрицает; Онко.заб.: ЗНО головки поджелудочной железы, IIb. T3N1M0 | |
| Эпилепсия: отрицает | |
| Операции: от 19г ЧЧХС, по поводу опухоли спинного мозга 2004г. | |
| Общее состояние: средней тяжести | |
| Температура: 36,4 | |
| Вес, кг: 75.0; Рост, см: 180; Индекс массы тела: 23.1 {норма}; Площадь поверхности тела: 1.94 | |
| PS (уд. в мин.): 90 | |
| АД (мм рт ст.): 120/80 | |
| ЧД: 20 | |
| Язык: сухой; обложен | |
| Кожа и видимые слизистые: влажная | |
| Зев: спокоен | |
| Носовое дыхание: свободное | |
| Над легкими дыхание: везикулярное | |
| Тоны сердца: ритмичные | |
| Живот: болезненный при пальпации | |
| Мочеиспускание: свободное безболезнено | |
| Стул: регулярный | |
| Анализ крови: в работе | |
| Анализ мочи: в работе | |
| Сахар: в работе | |
| ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 86 в минуту. | |
| Диагноз по МКБ: K85.9 (15656) Острый панкреатит неуточненный | |
| ДИАГНОЗ : Гипертоническая болезнь II риск 3. ЗНО головки поджелудочной железы, IIb. T3N1M0. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Острый панкреатит? Острая спаечно-кишечная непроходимость? | |
| Рекомендации: 1.Контроль АД, ЧСС 2.Р-графия легких 3.Таб Эналаприл 10 мг 1/2 таб 2 раза в день, н/р | |
| | |
| 23.09.20 09:35 | ГРУППА КРОВИ (ПЕРВИЧНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ) |
| | Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач хирург : Дебёлый Ю. А.) |
| - Группа крови (AB0): A II | |
| - Резус-принадлежность (D): Rh+ | |
| Серия реагентов: А-609R, В-610R, D-828 | |
| | |
| 23.09.20 10:42 | ПОСТУПЛЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИЕ |
| | Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Медицинская сестра палатная : Закутина Н. А.) |
| Дата поступления: 23.09.2020 | |
| Время поступления: 09:26 | |
| | |
| 23.09.20 09:57 | РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ |
| | Рентгенологическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Зав.отделением, врач-рентгенолог : Бикбова Ж. В.) |
| область исследования: брюшная полость, цель исследования: диагностика | |
| проекции: стандартные | |
| вид исследования: цифровое | |
| количество процедур (снимков): 1 | |
| эффективная доза: измеренная 0,3 мкЗв | |
| | |
| без контрастирования | |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ Костно-деструктивных изменений не выявлено. Свободного газа и чаш Клойбера не определяется. Газ по ходу ободочной кишки. | |
| | |
| 23.09.20 16:24 | РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ |
| | Рентгенологическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач-рентгенолог : Прохорова О. А.) |
| область исследования: толстая кишка, цель исследования: диагностика | |
| проекции: стандартные | |
| вид исследования: цифровое | |
| количество процедур (снимков): 1 | |
| эффективная доза: измеренная 0,3 мкЗв | |
| с контрастированием | |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ Через 4 часа после перорального приема Ва,контраст находится в тонкой кишке.Горизонтальных уровней не выявлено. | |
| | |
| 23.09.20 23:13 | РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ |
| | Рентгенологическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач-рентгенолог : Прохорова О. А.) |
| область исследования: толстая кишка, цель исследования: диагностика | |
| проекции: стандартные | |
| вид исследования: цифровое | |
| количество процедур (снимков): 1 | |
| эффективная доза: измеренная 0,3 мкЗв | |
| с контрастированием | |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ Через 8 часов после перорального приема Ва,контраст находится в левых отделах ободочной кишки.В верхнем этаже брюшной полости слева определяется единичный горизонтальный уровень. Через 11 часов после перорального приема Ва,контраст находится в левых отделах ободочной кишки. Горизонтальных уровней не выявлено. | |
| | |
| 23.09.20 10:34 | ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ |
| | Отделение УЗД, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач ультразвуковой диагностики : Новосадова Е. В.) |
| Тип УЗ сканера: Mindray DC-N3 Тип датчика 3C5A, 7L4A, V10-4 | |
| Вид исследования: Абдоминально | |
| Направивший врач: Дебёлый Юрий Алексеевич | |
| ПЕЧЕНЬ : Правая доля : не увеличена КВР : 140 мм, Толщина правой доли : 113 мм Левая доля : не увеличена ККР : 85 мм, Толщина левой доли : 50 мм Контуры : ровные, четкие Эхогенность : нормальная, Эхоструктура : однородная Патологические образования печени : не визуализируются Печеночные вены : не изменены Воротная вена : не расширена 10 мм, Нижняя полая вена : не расширена 15 мм Внутрипеченочные желчные протоки : не расширены стенки: не утолщены Общий желчный проток : не изменен стенки : не утолщены | |
| ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ : удален | |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА : Расположение : типичное Размеры : увеличены | |
| головка п/ж : не визуализируется мм: тело п/ж : 15 мм; хвост п/ж : 29 мм | |
| Контуры : неровные: Эхогенность : повышенная; Эхо-структура : диффузно неоднородная | |
| Вирсунгов проток : не визуализируется: Селезеночная вена : не расширена 6 мм | |