Шипеев Владимир Спиридонович

• Название: Шипеев Владимир Спиридонович
• Дата: 08.12.2020
• Размер: 1.21 Mb.
• Имя файла: 6.doc
• Тип: Документы; #158063
• страница: 4 из 35

Жалобы : тошнота рвота сухость во рту боли: в мезогастрии, верхних отделах живота.

Общее состояние : средней тяжести

Сознание : ясное

Температура : 36,5 °C

Кожный покров : чистый нормальной влажности обычной окраски

Склеры: обычной окраски

Дыхательная система: ЧДД: 18 в мин.; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС: 76 уд. в мин.; АД: 120/70 мм рт. ст.; тоны сердца: ясные ритмичные; шум: не определяется.

Желудочно-кишечный тракт: Язык : влажный умеренно обложен белым налётом; Живот: cимметричный равномерно участвует в акте дыхания мягкий не вздут умеренно болезненный в  мезогастрии, верхних отделах живота. аускультативно перистальтика: выслушивается; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; печень при пальпации: не увеличена; дно желчного пузыря: не пальпируется.

Селезенка при пальпации: не увеличена.

Физиологические отправления стул: не было; газы: не отходят; мочеиспускание: самостоятельное не затруднено безболезненное.

Динамика состояния

без отрицательной динамики. На момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет. Показаний для экстренного оперативного лечения нет.

Диагноз
основной: Острая спаечно-кишечная непроходимость?
сопутствующий: Гипертоническая болезнь II риск 3. C-r головки поджелудочной железы, IIb. T3N1M0. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

План лечения: Лечение по назначениям. Динамическое наблюдение.

Рекомендовано

Больному дать барий в 12:00.

Рентген контроль пассажа бария на 16:00.

Назначения : 23.09.20
1) стол: Диета ЧПП
2) режим: стационарный
3) см. лист назначений
5) осмотр дежурным врачом.

 

23.09.20 13:34

ЛАБОРАТОРНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинико-диагностическая лаборатория, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4

(Фельдшер-лаборант : Назарова Л. В.)

Анализ мочи общий

Физико-химические свойства мочи:

Нормальные значения

Цвет

желтый

(светло-желтый)

Прозрачность

прозрачная

(прозрачная)

Удельный вес (плотность)

1.0180

(1.0100 - 1.0250)

pH Реакция

5.0

(5-7)

Эритроциты

отрицательно

Лейкоциты

отрицательно

Белок (колич.)

0.200

г/л

(0.000 - 0.200)

Глюкоза

отрицательно

(отрицательно)

Билирубин

отрицательно

(отрицательно)

Уробилиноген

в норме

Кетоновые тела

+-

(отрицательно)

Нитриты

отрицательно

(отрицательно)

 

23.09.20 16:33

ДНЕВНИК (хирургия)

Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4

(Врач хирург : Дебёлый Ю. А.)

Совместный осмотр с:: ответственный хирург Широбоков А.О.

Время осмотра : 23.09.2020 16:31:18

Дополнение к анамнезу:

На контрольной рентгенограмме: Через 4 часа после перорального приема Ва,контраст находится в тонкой кишке.Горизонтальных уровней не выявлено.

На фоне терапии боли уменьшились, тошноты, рвоты нет.

Жалобы : сухость во рту боли: умеренные в мезогастрии

Общее состояние : средней тяжести

Сознание : ясное

Температура : 36,7 °C

Кожный покров : чистый нормальной влажности обычной окраски

Склеры: обычной окраски

Дыхательная система: ЧДД: 17 в мин.; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС: 78 уд. в мин.; АД: 125/80 мм рт. ст.; тоны сердца: ясные ритмичные; шум: не определяется.

Желудочно-кишечный тракт: Язык : влажный умеренно обложен белым налётом; Живот: cимметричный равномерно участвует в акте дыхания мягкий не вздут умеренно болезненный в  мезогастрии аускультативно перистальтика: выслушивается; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; печень при пальпации: не увеличена; дно желчного пузыря: не пальпируется.

Селезенка при пальпации: не увеличена.

Физиологические отправления стул: не было; газы: отходят; мочеиспускание: самостоятельное не затруднено безболезненное.

Динамика состояния

без отрицательной динамики. На момент осмотра показаний для экстренного оперативного лечения нет.

Диагноз
основной: Острая спаечно-кишечная непроходимость?
сопутствующий: Гипертоническая болезнь II риск 3. C-r головки поджелудочной железы, IIb. T3N1M0. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

План лечения: Лечение по назначениям. Динамическое наблюдение.

Рекомендовано

Рентген контроль пассажа бария на 20:00.

Назначения : 23.09.20
1) стол: Диета ЧПП
2) режим: стационарный
3) см. лист назначений
5) осмотр дежурным врачом.

 

23.09.20 20:25

ДНЕВНИК (хирургия)

Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4

(Врач хирург : Дебёлый Ю. А.)

Совместный осмотр с:: ответственный хирург Широбоков А.О.

Время осмотра : 23.09.2020 20:20:00

Дополнение к анамнезу:

На контрольной рентгенограмме: Через 8 часов после перорального приема Ва,контраст находится в левых отделах ободочной кишки.В верхнем этаже брюшной полости слева определяется единичный горизонтальный уровень.

На фоне терапии состояние улучшилось, тошноты, рвоты нет.

Жалобы : сухость во рту боли: умеренные в мезогастрии

Общее состояние : средней тяжести

Сознание : ясное

Температура : 36,4 °C

Кожный покров : чистый нормальной влажности обычной окраски

Склеры: обычной окраски

Дыхательная система: ЧДД: 18 в мин.; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС: 74 уд. в мин.; АД: 120/70 мм рт. ст.; тоны сердца: ясные ритмичные; шум: не определяется.

Желудочно-кишечный тракт: Язык : влажный умеренно обложен белым налётом; Живот: cимметричный равномерно участвует в акте дыхания мягкий не вздут умеренно болезненный в  мезогастрии аускультативно перистальтика: выслушивается; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; печень при пальпации: не увеличена; дно желчного пузыря: не пальпируется.

Селезенка при пальпации: не увеличена.

Физиологические отправления стул: не было; газы: отходят; мочеиспускание: самостоятельное не затруднено безболезненное.

Динамика состояния

без отрицательной динамики. На момент осмотра показаний для экстренного оперативного лечения нет.

Диагноз
основной: Острая спаечно-кишечная непроходимость?
сопутствующий: Гипертоническая болезнь II риск 3. C-r головки поджелудочной железы, IIb. T3N1M0. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

План лечения: Лечение по назначениям. Динамическое наблюдение.

Рекомендовано

Рентген контроль пассажа бария на 23:00.

Назначения : 23.09.20
1) стол: Диета ЧПП
2) режим: стационарный
3) см. лист назначений
5) осмотр дежурным врачом.

 

23.09.20 23:28

ДНЕВНИК (хирургия)

Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4

(Заведующий : Широбоков А. О.)

Совместный осмотр с:: ответственный хирург Широбоков А.О.

Время осмотра : 23.09.2020 23:15:00

Дополнение к анамнезу:

На контрольной рентгенограмме: Через 11 часов после перорального приема Ва,контраст находится в левых отделах ободочной кишки. Горизонтальных уровней не выявлено.

На фоне терапии состояние боли сохраняются, по рентгенографии признаки кишечной непроходимости

Жалобы : сухость во рту, тошноту боли: постоянные схваткообразные в эпигастральной области, мезогастрии

Общее состояние : средней тяжести

Сознание : ясное

Температура : 36,7 °C

Кожный покров : чистый нормальной влажности обычной окраски

Склеры: обычной окраски