курсовая шок. Шок. Виды шока. Острая кровопотеря. Принципы интенсивной терапии. Септический шок,сепсис
 Скачать 191 Kb.
|
Глава 1. Общая характеристика видов шока, острой кровопотери и анализ принципов интенсивной терапии1.1. Шок. Виды шока Шок – это ответная реакция организма на действие внешних агрессивных раздражителей, которая может сопровождаться нарушениями кровообращения, обмена веществ, нервной системы, дыхания, других жизненно важных функций организма. Существуют такие причины шока: 1. Травмы, полученные вследствие механического или химического воздействия: ожоги, разрывы, нарушение тканей, отрывы конечностей, воздействие тока (травматический шок); 2. Сопутствующая травме потеря крови в больших количествах (геморрагический шок); 3. Переливание больному несовместимой крови в большом объеме; 4. Попадание аллергенов в сенсибилизированную среду (анафилактический шок); 5. Некроз обширный печени, кишечника, почек, сердца; ишемия. [8, c. 62] Диагностировать шок у человека, перенесшего потрясение или травму, можно исходя из следующих признаков: беспокойство; затуманенное сознание с тахикардией; сниженное артериальное давление; нарушенное дыхание уменьшенный объем выделяемой мочи; кожные покровы холодные и влажные, мраморного или бледно - цианотичного цвета Клиническая картина шока отличается в зависимости от тяжести воздействия внешних раздражителей. Для правильной оценки состояния человека, перенесшего шок, и оказания помощи при шоке, следует различать несколько стадий этого состояния: 1. Шок 1 степени. У человека сохраняется сознание, он идет на контакт, хотя реакции слегка заторможены. Показатели пульса – 90-100 ударов, давления систолического – 90мм; 2. Шок 2 степени. Реакции у человека также заторможены, но он в сознании, правильно отвечает на задаваемые вопросы, разговаривает приглушенным голосом. Наблюдается учащенное поверхностное дыхание, частый пульс (140 ударов в минуту), давление артериальное снижено до 90-80 мм рт.ст. Прогноз при таком шоке серьезный, состояние требует неотложного проведения противошоковых процедур; 3. Шок 3 степени. У человека заторможены реакции, он не чувствует боли и адинамичен. Разговаривает больной медленно и шепотом, на вопросы может не отвечать вообще, либо односложно. Сознание может отсутствовать полностью. Кожные покровы бледные, с выраженным акроцианозом, покрыты потом. Пульс у пострадавшего еле заметный, прощупывается только на бедренной и сонной артериях (обычно 130-180 уд./мин). Также наблюдается поверхностное и частое дыхание. Венозное центральное давление может быть ниже нуля либо нулевое, а систолическое давление – ниже 70 мм рт.ст. 4. Шок 4 степени – это терминальное состояние организма, выражающееся часто в необратимых патологических изменениях – гипоксии тканей, ацидозе, интоксикации. Состояние больного при такой форме шока крайне тяжелое и прогноз практически всегда отрицательный. У пострадавшего не прослушивается сердце, он без сознания и дышит поверхностно с всхлипами и судорогами. Отсутствует реакция на боль, зрачки расширены. При этом артериальное давление – 50 мм рт.ст., и может не определяться вообще. Пульс также малозаметен и ощущается только на главных артериях. Кожные покровы человека - серые, с характерным мраморным рисунком и пятнами, похожими на трупные, указывающими на общее снижение кровенаполнения. [14, c. 35] Шоковое состояние классифицируют в зависимости от причин возникновения шока. Так, можно выделить: - Сосудистый шок (септический, нейрогенный, анафилактический шок); - Гиповолемический (ангидремический и геморрагический шок); - Кардиогенный шок; - Болевой шок (ожоговый, травматический шок). [12, c. 52] Сосудистый шок – это шок, вызванный снижением сосудистого тонуса. Его подвиды: септический, нейрогенный, анафилактический шок – это состояния с разным патогенезом. Септический шок возникает вследствие заражения человека бактериальной инфекцией (сепсис, перитонит, гангренозный процесс). Нейрогенный шок чаще всего проявляется после травмы спинного или продолговатого мозга. Анафилактический шок – это протекающая в тяжелой форме аллергическая реакция, которая возникает в течение первых 2-25 мин. после попадания аллергена в организм. Веществами, способными вызвать анафилактический шок являются препараты плазмы и плазменных белков, рентгенконтрастные и анестезирующие средства, другие лекарственные препараты. Гиповолемический шок вызывается острым дефицитом циркулирующей крови, вторичным снижением выброса сердца, снижением венозного возврата к сердцу. Возникает это шоковое состояние при обезвоживании, потере плазмы (ангидремический шок) и потере крови - геморрагический шок. Кардиогенный шок – крайне тяжелое состояние сердца и сосудов, характеризующееся высокой смертностью (от 50 до 90%), и наступающее вследствие серьезного нарушения кровообращения. При кардиогенном шоке головной мозг из-за отсутствия подачи крови (нарушенная работа сердца, расширенные сосуды, неспособные удерживать кровь), испытывает резкую нехватку кислорода. Поэтому человек, находящийся в состоянии кардиогенного шока теряет сознание и чаще всего умирает. Болевой шок, как и кардиогенный, анафилактический шок – распространенное шоковое состояние, возникающее при острой реакции на полученную травму (травматический шок) или ожог. Причем важно понимать, что ожоговый и травматический шок - это разновидности шока гиповолемического, ведь их причиной является потеря большого количества плазмы или крови (геморрагический шок). Это могут быть внутренние и наружные кровотечения, а также экссудация плазменной жидкости через обожженные участки кожи при ожогах. Оказывая помощь при шоке важно понимать, что зачастую причиной запоздалых шоковых состояний является неправильные транспортировка пострадавшего и оказание первой помощи при шоке, поэтому проведение элементарных спасательных процедур до приезда бригады скорой помощи очень важно. Помощь при шоке, заключается в следующих мероприятиях: 1. Устранить причину шока, например, остановить кровотечение, освободить защемленные конечности, погасить горящую на пострадавшем одежду; 2. Проверить наличие посторонних предметов во рту и носу пострадавшего, при необходимости удалить их; 3. Проверить наличие дыхания, пульса, и при необходимости провести массаж сердца, искусственное дыхание; 4. Проследить, чтобы пострадавший лежал головой на бок, так он не захлебнется собственными рвотными массами, у него не западет язык; 5. Установить, находится ли пострадавший в сознании, и дать ему обезболивающее средство. Желательно дать больному горячий чай, но исключить перед этим ранение живота; 6. Ослабить одежду на поясе, груди, шее пострадавшего; 7. Больного необходимо в зависимости от сезона согреть или охладить; 8. Пострадавшего нельзя оставлять одного, ему нельзя курить. Также нельзя прикладывать к травмированным местам грелку – это может спровоцировать отток крови от жизненно необходимых органов. [6, c. 12] Некоторое время состояние шока может быть незамеченным, так как нет специфического симптома, указывающего исключительно на развитие шока. Поэтому важно оценить все симптомы, имеющиеся у пациента, и произвести анализ ситуации индивидуально в каждом случае. Чтобы поставить диагноз шока, нужно выявить признаки недостаточного кровообращения тканей, а также обнаружить включение компенсаторных механизмов организма. В первую очередь обращается внимание на внешний вид пациента. Кожа зачастую холодная на ощупь и имеет бледный вид. Может быть обнаружен цианоз (синюшная окраска кожных покровов и/или видимых слизистых оболочек). Для подтверждения гипотензии производится измерение артериального давления. Пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головокружение, тошноту, ощущение сердцебиения, резко снижается количество выделяемой мочи. Важно наиболее быстро сопоставить все симптомы, выставить правильный диагноз и начать соответствующее лечение. Шок – это неотложное состояние, способное привести к необратимым последствиям. Поэтому крайне важно своевременно оказать медицинскую помощь. До прибытия специалистов находящиеся рядом люди должны предпринять меры первой помощи. Во-первых, нужно придать человеку горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Такие действия способствуют увеличению венозного возврата к сердцу, что приводит к увеличению ударного объема сердца. Во время шока сердце перестает справляться с ударным объемом крови, необходимым для доставки нужного количества кислорода к тканям. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами хоть и не компенсирует полностью недостаточность ударного объема сердца, но способствует улучшению данного состояния. Во-вторых, рекомендуется согревание тела. Для этой цели подойдут грелки с теплой водой, которые помещаются в подмышечные впадины и на область паховых складок. Кроме того, можно использовать укутывание теплым одеялом. Медицинская помощь заключается в проведении инфузионной терапии и введении препаратов, действие которых направлено на сужение сосудов. Инфузионная терапия основана на введении в кровоток различных растворов определенного объема и концентрации для заполнения сосудистого русла. Использование лекарственных средств, сужающих сосуды, необходимо для поддержания артериального давления. При нарушении дыхания используется оксигенотерапия или ИВЛ. Данные общие мероприятия направлены на борьбу с патогенезом шока, также существует симптоматическое лечение, различное для каждого вида шока. Так, например, при травматическом шоке необходимо ввести обезболивающие препараты, произвести иммобилизацию при переломах или наложить стерильную повязку на рану. Кардиогенный шок требует лечения причины, способствующей развитию шока. Гиповолемический шок зачастую связан с кровопотерей, поэтому важно понимать, что без устранения причины, то есть остановки кровотечения (наложение жгута, давящей повязки, пережатие сосуда в ране и т.д.), общие мероприятия не окажут должного эффекта. Септический шок сопровождается лихорадкой, поэтому в качестве симптоматического лечения используются жаропонижающие средства, а для устранения самой причины назначаются антибактериальные препараты. При лечении анафилактического шока важно предотвратить отсроченные системные проявления, с этой целью используются глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Также необходимо купировать явление бронхоспазма. При развитии шока важно максимально быстро обеспечить доступ к вене, желательно не к одной, а сразу к нескольким. Это необходимо для начала инфузионной терапии, а также введения непосредственно в кровеносное русло лекарственных средств. Инфузионная терапии оказывает влияние на основные звенья патогенез. Она способна поддерживать оптимальный уровень ОЦК (объема циркулирующей крови), что ведет к стабилизации гемодинамики, улучшает микроциркуляцию, тем самым увеличивает доставку кислорода к тканям, улучшает метаболизм в клетках. К инфузионным растворам, используемых при шоке, относятся: -кристаллоиды (изотонический раствор NaCI, раствор Рингера, растворы глюкозы, маннитол, сорбитол); -коллоиды (гемодез, полидез, полиоксидин, полиглюкин, реополиглюкин). Обычно используется комбинация именно кристаллоидных и коллоидных растворов. Такая тактика позволяет восполнить объем циркулирующей крови, а также регулирует баланс внутриклеточной и интерстициальной жидкостей. Выбор объема и соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов зависит от каждого клинического случая, который имеет свои особенности. Из препаратов, вызывающих сужение просвета сосудов, основным является адреналин. Внутривенное введение способствует накоплению необходимой концентрации препарата непосредственно в крови, что приводит к наиболее быстрому проявлению эффекта, чем при других способах введения. Также таким эффектом обладают добутамин и допамин. Их действие наступает приблизительно через 5 минут после внутривенного введения и продолжается около 10 минут. [13, c. 83] 1.2. Острая кровопотеря Острая кровопотеря – это безвозвратная потеря крови в течение короткого времени. Возникает вследствие кровотечения из поврежденных сосудов. Влияет на состояние всех органов и систем. Потеря значительного объема крови сопровождается развитием геморрагического шока, представляющего угрозу для жизни больного. Причиной острой кровопотери может стать травма и некоторые заболевания. Проявляется бледностью, тахикардией, снижением АД, одышкой, эйфорией или угнетением сознания. Лечение – ликвидация источника кровотечения, инфузии крови и кровезаменителей. Острая кровопотеря – состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет определенный объем крови в результате кровотечения. Является самым распространенным повреждением человеческого организма в течение всей истории. Возникает при травмах (как открытых, так и закрытых) и разрушении стенки сосуда при некоторых заболеваниях (например, язвенных процессах в желудочно-кишечном тракте). Потеря большого объема крови представляет опасность для жизни вследствие резкого уменьшения ОЦК и последующего развития гипоксии, гипоксемии, гипотонии, недостаточности кровоснабжения внутренних органов и метаболического ацидоза. В тяжелых случаях возможно также развитие ДВС-синдрома. [5, c. 39] Чем больше объем кровопотери и чем быстрее изливается кровь, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз. Кроме того, на реакцию организма влияют такие факторы, как возраст, общее состояние организма, интоксикации, хронические заболевания и даже время года (в теплое время года потеря крови переносится тяжелее). Потеря 500 мл (10% ОЦК) у взрослого здорового человека не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и не нуждается в специальной коррекции. При потере аналогичного объема пациентом, страдающим хроническим заболеванием, необходимо восполнение ОЦК с использованием крови, крове- и плазмозаменителей. Тяжелее всего данное состояние переносят пожилые люди, дети и беременные, страдающие токсикозом. Чаще всего причиной становятся травмы: ранения мягких тканей и внутренних органов, множественные переломы или повреждения крупных костей (например, тяжелый перелом таза). Кроме того, острая кровопотеря может возникнуть в результате тупой травмы с разрывом того или иного органа. Особенно опасны раны с повреждением крупных сосудов, а также ранения и разрывы паренхиматозных органов. В числе заболеваний, которые могут вызвать кровопотерю – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейса, цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, злокачественные опухоли ЖКТ и органов грудной клетки, гангрена легкого, инфаркт легкого и другие болезни, при которых возможно разрушение стенки сосуда. Патогенез: При острой кровопотере легкой степени раздражаются рецепторы вен, в результате чего возникает стойкий и тотальный венозный спазм. Значительные гемодинамические нарушения отсутствуют. Восполнение ОЦК у здоровых людей происходит в течение 2-3 дней за счет активизации гемопоэза. При потере свыше 1 литра раздражаются не только венозные рецепторы, но и альфа-рецепторы артерий. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы и стимулирует нейрогуморальную реакцию – выброс корой надпочечников большого количества катехоламинов. При этом количество адреналина превышает норму в 50-100 раз, количество норадреналина – в 5-10 раз. Под воздействием катехоламинов спазмируются сначала капилляры, а затем и более крупные сосуды. Стимулируется сократительная функция миокарда, возникает тахикардия. Печень и селезенка сокращаются, выбрасывая в сосудистое русло кровь из депо. В легких раскрываются артериовенозные шунты. Все перечисленное позволяет в течение 2-3 часов обеспечивать необходимым количеством крови жизненно важные органы, поддерживать АД и уровень гемоглобина. В последующем нервно-рефлекторные механизмы истощаются, на смену ангиоспазму приходит вазодилатация. Кровоток во всех сосудах снижается, возникает стаз эритроцитов. Обменные процессы в тканях еще больше нарушаются, развивается метаболический ацидоз. Все перечисленное формирует картину гиповолемии и геморрагического шока. Тяжесть геморрагического шока определяется с учетом пульса, артериального давления, диуреза и лабораторных показателей (гематокрита и содержания гемоглобина в крови). Под воздействием альдостерона в почках открываются артериовенозные шунты, в результате кровь «сбрасывается», не проходя через юкстагломерулярный аппарат, что приводит к резкому снижению диуреза вплоть до анурии. Из-за гормональных изменений плазма не выходит из сосудов в интерстициальные ткани, что, наряду с ухудшением микроциркуляции, еще больше усугубляет нарушения тканевого обмена, утяжеляет ацидоз и провоцирует развитие полиорганной недостаточности. Перечисленные нарушения полностью не удается купировать даже при немедленном восполнении кровопотери. После восстановления ОЦК снижение артериального давления сохраняется в течение 3-6 часов, нарушения кровотока в легких – в течение 1-2 часов, нарушения кровотока в почках – в течение 3-9 часов. Микроциркуляция в тканях восстанавливается только на 4-7 день, а полная ликвидация последствий занимает много недель. |