плевральный выпот. Синдром скопления жидкости в плевральной полостиКафедра госпитальной терапии 2 икм
 Скачать 2.43 Mb.
|
|
Синдром скопления жидкости в плевральной полости Кафедра госпитальной терапии №2 ИКМ Сеченовский Университет Москва, Россия Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета Сеченовский Университет Москва, Россия Лектор: пульмонолог, д.м.н., профессор Карнаушкина Мария Александровна 1. Строение и функции плевральной полости Висцеральный листок плевры Лимфатический сосуд Строение плевральной полости Кровеносный сосуд Париетальный листок плевры Плевральный выпот – это избыточное скопление жидкости в плевральной полости Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета Сеченовский Университет Москва, Россия Лектор: пульмонолог, д.м.н., профессор Карнаушкина Мария Александровна 2. Причины и механизмы формирования синдрома скопления жидкости в плевральной полости Синдром скопления жидкости в плевральной полости – это группа патологических процессов, объединяемых сходством патогенеза и клинических проявлений Причины скопления жидкости в плевральной полости • Воспалительный процесс в плевре (легочной ткани) – плеврит • Правожелудочковая или бивентрикулярная недостаточность • Снижение онкотического давления плазмы • Нарушение лимфооттока • Нарушение целостности плевральных листков Экссудация Утолщение листков плевры Механизм образования плеврального выпота при плеврите Нарушение реабсорбции Плевральный выпот - плеврит Причины скопления жидкости в плевральной полости • Воспалительный процесс в плевре (легочной ткани) – плеврит • Правожелудочковая или бивентрикулярная недостаточность • Снижение онкотического давления плазмы • Нарушение лимфооттока • Нарушение целостности плевральных листков Венозное русло большого круга Венозное русло малого круга Механизм образования плеврального выпота при правожелудочковой недостаточности Плевральный выпот - гидротокарс 50 см водн. ст. 15 см водн. ст. Причины скопления жидкости в плевральной полости • Воспалительный процесс в плевре (легочной ткани) – плеврит • Правожелудочковая или бивентрикулярная недостаточность • Снижение онкотического давления плазмы • Нарушение лимфооттока • Нарушение целостности плевральных листков Венозное русло большого круга Гипоальбуминемия Венозное русло малого круга отек легких Плевральный выпот Механизм образования плеврального выпота при снижении онкотического давления плазмы крови Причины скопления жидкости в плевральной полости • Воспалительный процесс в плевре (легочной ткани) – плеврит • Правожелудочковая или бивентрикулярная недостаточность • Снижение онкотического давления плазмы • Нарушение лимфооттока • Нарушение целостности плевральных листков Плевральный выпот Механизм образования плеврального выпота при нарушении лимфооттока На ру ш ение ли мф оо тт ок а Причины скопления жидкости в плевральной полости • Воспалительный процесс в плевре (легочной ткани) – плеврит • Правожелудочковая или бивентрикулярная недостаточность • Снижение онкотического давления плазмы • Нарушение лимфооттока • Нарушение целостности плевральных листков Повреждение плевры Механизм образования плеврального выпота при нарушении целостности плевральных листков Плевральный выпот Воспаление + фибрин Гнойно- воспалительный процесс в организме Воспалительные (плеврит) Застойные Диспротеин емические Опухолев ые Нарушение целостност и плевры Аутоиммунный воспалительный процесс Травматическое (механическое, химическое) повреждение Нарушение крово и лимфообра щения Снижение коллоидно- осмотическо го давления плазмы крови Воспаление листков плевры + нарушение дренажа лимфы + нарушение реабсобции Раздражени е листков плевры Классификация причин скопления жидкости в плевральной полости (по Н.С. Тюхтину и соавт.) Причины плевральных выпотов в зависимости от их патогенетических механизмов (по Н.С. Тюхтину и соавт.) (1) Гнойно-воспалительный процесс в плевре и в прилежащих и отдаленных органах и тканях • Бактериальная микрофлора (пневмококк, стафилококк, Гр (- ) палочки, анаэробы, бактероиды) • Микобактерии (M. tuberculosis – до 20% плевритов) • Вирусы, микоплазмы, риккетсии • Патогенные грибы Аутоиммунный воспалительный процесс • Заболевания соединительной ткани и васкулиты • Постинфарктный синдром Дресслера Причины плевральных выпотов в зависимости от их патогенетических механизмов (по Н.С. Тюхтину и соавт.) (2) Воспалительная реакция плевры на повреждение • Травма грудной клетки • Аортокоронарное шунтирование • Последствие лучевой терапии • Ферментогенный (панкреатогенный) плеврит • Уремический плеврит Нарушение крово- и лимфообращения • Сердечная недостаточность • Перикардит • ТЭЛА • Сдавление грудного лимфатического протока Причины плевральных выпотов в зависимости от их патогенетических механизмов (по Н.С. Тюхтину и соавт.) (3) Диспротеинемический плеврит • Нефротический синдром • Цирроз печени • Синдром мальабсорбции Прочие причины • Гипотиреоз Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета Сеченовский Университет Москва, Россия Лектор: пульмонолог, д.м.н., профессор Карнаушкина Мария Александровна 3. Клинико-анамнестические характеристики синдрома скопления жидкости в плевральной полости Жалобы и данные анамнеза, позволяющие заподозрить наличие жидкости Данные физикального обследования, подтверждающие наличие жидкости Данные инструментальных и лучевых методов обследования, подтверждающие наличие жидкости Данные методов обследования, позволяющие выявить заболевание, которое привело к скоплению жидкости Клиническая картина Алгоритм обследования пациента с синдромом скопления жидкости в плевральной полости Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Жалобы Одышка Чувство тяжести, переполнения в грудной клетке Кашель • При воспалительном характере заболевания может развиться после периода плевральных болей («больной меняет боль на одышку») • Выраженность пропорциональна количеству жидкости в плевральной полости • Сухой – рефлекторный (поражение плевры + смещение средостения) Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Осмотр Увеличение в объеме половины грудной клетки на стороне поражения Отставание дыхательной экскурсии на стороне поражения Выбухание межреберных промежутков на стороне поражения • Методом перкуссии можно выявить только объем жидкости более 300-400 мл • При объеме жидкости в плевральной полости менее 2- 3 литров спереди по срединно-ключичной линии притупление перкуторного звука не определяется • При значительном выпоте (более 3-4 литров) уровень жидкости располагается практически горизонтально. Линия Дамуазо отсутствует Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Перкуссия • Дыхание ослаблено или не проводится • Резкое ослабление голосового дрожания Зона тупости • Слабое бронхиальное дыхание • Иногда - крепитация В треугольнике Гарленда • Шум трения плевры ( при распространенном характере поражения плевры) • Бронхиальное дыхание и крепитация ( при большом объеме выпота) Над верхней границей плеврального выпота Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Аускультация Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета Сеченовский Университет Москва, Россия Лектор: пульмонолог, д.м.н., профессор Карнаушкина Мария Александровна 4. Инструментальные и лучевые методы обследования при синдроме скопления жидкости в плевральной полости Жалобы и данные анамнеза, позволяющие заподозрить наличие жидкости Данные физикального обследования, подтверждающие наличие жидкости Данные инструментальных и лучевых методов обследования, подтверждающие наличие жидкости Данные методов обследования, позволяющие выявить заболевание, которое привело к скоплению жидкости Клиническая картина Алгоритм обследования пациента с синдромом скопления жидкости в плевральной полости • Рентген ОГК в прямой и боковой проекциях • Рентген ОГК в латеропозиции • УЗИ плевральной полости • КТ ОГК – полипозиционное, при необходимости с контрастированием Определение наличия и величины плеврального выпота • Затенение всего легочного поля • Затенение 2\3 легочного поля Синдром обширного затенения Рентгенологические синдромы при скоплении жидкости в плевральной полости • Безвоздушность и уплотнение легочной ткани любого происхождения • Патологическое содержимое в плевральной полости • Выраженное уплотнение плевральных листков Анатомическая основа синдрома обширного затенения • 1 вид: средостение смещено в противоположную затенению сторону • 2 вид: средостение смещено в сторону противоположную от затенения • 3 вид: средостение не смещено Изменение позиции органов средостения – ключ к диагнозу Причина - патологический процесс в плевральной полости • Массивный плевральный выпот • Диафрагмальная грыжа Средостение смещено в здоровую сторону • Тень однородная • Смещение средостения в здоровую сторону Массивный плевральный выпот В плевральной полости визуализируется большое количество свободной жидкости (1). (2) - поджатая к корню безвоздушная ткань правого легкого, (3) - печень ЭХО-графическая картина жидкости в плевральной полости КТ ОГК картина эмпиеме плевры жидкость в плевральной полости • Затенение всего легочного поля • Затенение 2\3 легочного поля Синдром обширного затенения • Затенение менее 2\3 легочного поля Синдром ограниченного затенения Рентгенологические синдромы при скоплении жидкости в плевральной полости • Осумкованный плеврит • Незначительный выпот Синдром ограниченного затенения • Тень однородная • Смещение средостения не смещена Незначительное количество жидкости в плевральной полости Проведение рентгена ОГК в латеропозиции Проведение рентгена ОГК в латеропозиции в положении стоя в положении лежа на левом боку Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета Сеченовский Университет Москва, Россия Лектор: пульмонолог, д.м.н., профессор Карнаушкина Мария Александровна 5. Методы обследования, позволяющие выявить заболевание, которое привело к скоплению жидкости Жалобы и данные анамнеза, позволяющие заподозрить наличие жидкости Данные физикального обследования, подтверждающие наличие жидкости Данные инструментальных и лучевых методов обследования, подтверждающие наличие жидкости Данные методов обследования, позволяющие выявить заболевание, которое привело к скоплению жидкости Клиническая картина Алгоритм обследования пациента с синдромом скопления жидкости в плевральной полости 1. Необходимо ли проводить торакоцентез ? 2. Если торакоцентез проведен и получена жидкость, является ли она экссудатом или транссудатом? 3. Этиология плеврального выпота Три основных вопроса при наличии жидкости в плевральной полости Односторонний выпот Торакоцентез выполняется • причина не ясна • наличие существенного количества жидкости (толщина слоя жидкости по данным УЗИ или при рентгеновской латероскопии более 10 мм- 1 литра) Двусторонний выпот Торакоцентез не выполняется • ХСН в анамнезе и разрешается через 48-72 ч от начала диуретической терапии • нормальная температура тела • нет боли в груди Торакоцентез выполняется • в иных ситуациях Показания для проведения торакоцентеза Абсолютных противопоказаний к выполнению торакоцентеза не существует Позволяет получить плевральную жидкость для исследования Лечебное воздействие • расправление легкого и восстановление нормальных анатомических соотношений в грудной клетке • уменьшение дыхательной недостаточности • уменьшение циркуляторных расстройств • уменьшение интоксикации VII м/ р Показания для проведения торакоцентеза 1. Необходимо ли проводить торакоцентез ? 2. Если торакоцентез проведен и получена жидкость, является ли она экссудатом или транссудатом? 3. Этиология плеврального выпота Три основных вопроса при наличии жидкости в плевральной полости Этио лог ия ПВ Внешний вид жидкости Бактериологическое исследование Клеточный состав Биохимическое исследование 5.1 Внешний вид плевральной жидкости Серозный экссудат Транссудат Серозная Эмпиема плевры гнилостный запах – анаэробная флора Гнойная • Опухоль (55%) • ТЭЛА (25%) • Травма (10%) Геморрагическая Хилотокарс Псевдохилото карс Мутно-белая без запаха Внешний вид плевральной жидкости • Скопление в плевральной полости лимфы • Причина: Сдавление или повреждение грудного лимфатического протока • Высокое содержание триглицеридов ( более 1,24 ммоль\л) Хилотокарс • Появляется благодаря распаду клеток, претерпевших жировое перерождение (любое хроническое воспаление) • Высокое содержание холестерина (более 5,18), низкое –триглицеридов и наличие холестериновых кристаллов Псевдохилоторакс Внешний вид плевральной жидкости Хилоторакс и псевдохилоторакс Этио лог ия ПВ Внешний вид жидкости Бактериологическое исследование Клеточный состав Биохимическое исследование 5.2 Бактериологическое исследование плевральной жидкости Окраска мазков по Граму Культуральное исследование на аэробные и анаэробные микроорганизмы Окраска мазков на кислотоустойчивые бактерии • Мало информативен: редко выявляет возбудитель при туберкулезном плеврите Культуральное исследование на микобактерии Культуральное исследование на грибы • при лимфоцитарном характере выпота • при плеврите у длительно лихорадящих больных 5.2 Бактериологическое исследование плевральной жидкости Этио лог ия ПВ Внешний вид жидкости Бактериологическое исследование Клеточный состав Биохимическое исследование 5.3 Цитологическое исследование плевральной жидкости Острые воспалительны е процессы в плевральной или брюшной полостях Аденокарцино ма Нейтрофильный Хронические процессы в плевральной полости • туберкулез • опухоль • длительный инфекционный процесс • операции (АКШ) Лимфоцитарный Разрушение стенок сосудов • опухоль • ТЭЛА • травма • примесь крови при проведении пункции Геморрагический Грибковая инфекция • Лекарственно индуцированн ый плеврит • Синдром Charg-Strauss • Злокачествен ное заболевание • Травма Эозинофильный • Мезотелиома плевры • Метастазы в легкие Опухолевый Диагностическое значение цитограммы плеврального выпота Этио лог ия ПВ Внешний вид жидкости Бактериологическое исследование Клеточный состав Биохимическое исследование 5.4 Биохимическое исследование плевральной жидкости • Диагностическое значение имеет низкий уровень глюкозы - <60 мг/дл Глюкоза • Диагностическое значение имеет снижение ЛДГ < 1,6 ммоль\л • Его отношение к уровню сывороточного ЛДГ ЛДГ • Диагностическое значение имеет снижение рН < 7,2 рН • Диагностическое значение имеет повышение белка более 30 г\л • Его отношение к уровню сывороточного белка Белок • Диагностическое значение имеет повышение более 1,018 Относительная плотность • Диагностическое значение имеет нарастание соотношения амилазы в плевральной жидкости к амилазе плазме более 1,0 Амилаза Биохимическое исследование плевральной жидкости При воспалительных заболеваниях под влиянием лейкоцитов и бактерий идет анаэробный метаболизм глюкозы с образованием молочной кислоты и окиси углерода, что приводит к снижению уровня рН в плевральной жидкости Диагностическая роль уровня глюкозы в плевральной жидкости Уровень глюкозы снижается при воспалительных и опухолевых заболеваниях плевры (плевритах) Лактатдегидрогеназа – важный фермент обмена глюкозы, при его участии пировиноградная кислота превращается в молочную (и обратно) Диагностическая и прогностическая роль уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости • Отношение белка в плевральном выпоте к белку плазмы крови более 0,5 • Отношение ЛДГ в выпоте к ЛДГ в плазме крови более 0,6 • ЛДГ в выпоте составляет более чем 2\3 от верхней границы нормы ЛДГ в крови Плевральная жидкость является экссудатом, если присутствуют один или более критериев Критерии Лайта Снижение уровня рН обусловлено усилением анаэробного метаболизма глюкозы, в результате которого повышается содержание молочной кислоты и развивается ацидоз Диагностическая роль уровня рН в плевральной жидкости Экссудат Относительная плотность • более 1018 Содержание белка • более 30 г\л рН выпота • менее 7,3 Активность ЛДГ • повышена (более 200 Ед/л) Глюкоза выпота • менее 3,3 ммоль\л Транссудат Относительная плотность • менее 1015 Содержание белка • менее 20 г\л рН выпота • более 7,3 Активность ЛДГ • не повышена (менее 200 Ед/л) Глюкоза выпота • Более 3,3 ммоль\л Экссудат и транссудат ? Быстрое повторное накопление экссудата после пункции (несколько дней) Геморрагический характер экссудата При УЗИ, КТ с контрастированием , МРТ визуализируется опухоль плевры или легкого Клинические особенности плеврального выпота при злокачественных образованиях Ключевой метод диагностики – цитологическое исследование экссудата • метастатическая аденокарцинома – 70% случаев выявления атипичных клеток • лимфома – 25-50% случаев • саркома – 25% случаев • плоскоклеточный рак – 20% случаев • мезотелиома – 10% случаев Пункционная биопсия плевры малоэффективна Исследование онкомаркеров малоэффективно Торакоскопия - метод выбора при отрицательном результате цитологического исследования Обследование больных с жидкостью в плевральной полости при подозрении на опухоль Постепенное развитие интоксикационного синдрома и его хорошая переносимость При сборе анамнеза необходимо выявлять группы риска заболевания туберкулезом Особое внимание необходимо уделять изменениям в легочной ткани, выявляемых при проведении КТ ОГК Клинические особенности плеврального выпота при туберкулезе легких Цитологическое исследование экссудата • характерен лимфоцитарный характер выпота Микробиологические методы исследования плеврального выпота мало информативны • При микроскопии экссудата M. tuberculosis выявляется редко • Чувствительность культурального исследования экссудата – менее 40% Проведение Диаскин теста Пункционная биопсия плевры эффективна в популяциях с высокой распространенностью туберкулеза Торакоскопия - метод выбора при отрицательном результате проведенного обследования Обследование больных с жидкостью в плевральной полости при подозрении на туберкулез легких «Здоровая» плевра Туберкулезный плеврит Злокачественная мезотелиома Фибринозный плеврит Диагностическая ценность торакоскопии Отсутствие положительной клинической и рентгенологической динамики лечения плевропневмонии и\или плеврита , несмотря на адекватную антибактериальную терапию Гнойный характер выпота- лейкоциты > 100 000 в 1 мл Низкий pH в плевральном выпоте (<7,20) Низкое содержание глюкозы в плевральном выпоте(<60 мг/дл) Характер плевральной жидкости соответствующий экссудату Выявление патогенных микроорганизмов при бактериологическом исследовании Эмпиема плевры Обезболивание • НПВС • наркотические анальгетики Этиотропная терапия • антибиотики • туберкулостатики • иммуносупрессанты • лечение злокачественной опухоли • лечение основного заболевания Удаление плеврального выпота • плевральная пункция • дренирование плевральной полости с аспирацией • хирургическое вмешательство Лечение Минимально инвазивное обследование • Анамнез • Осмотр • Биохимический анализ крови • УЗИ, рентген ОГК КТ ОГК • ЭХО КГ(по показаниям) • Исследование плевральной жидкости Антибактериальная терапия + исключить системные заболевания • Воспаление • Системные заболевания • Туберкулез • Опухоль Торакоскопия • Туберкулез • Опухоль Биопсия плевры Причины 15% случаев остаются не расшифрованными Позволяет исключить причины выпота: • Бактериальное воспаление • «Застойные» выпоты • Диспротеинемиче ские выпоты • Посттравматичес кие выпоты Алгоритм обследования пациента при синдроме жидкости в плевральной полости Спасибо за внимание |