Основы нейропсихологии. Синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур
 Скачать 26.79 Kb.
|
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАДАНИЙ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ» Группа Студент МОСКВА 20.. Практическое занятие 1 Задание 1. Эссе на тему: «Синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур» Основные подкорковые структуры - базальные ганглии. Это хвостатое ядро (corpus caudatus), бледный шар (globus pallidum), скорлупа (putamen) и ограда (claustrum). Исследование роли этих структур в осуществлении ВПФ проводится, прежде всего, в связи со стереотаксическими воздействиями на подкорковые образования (деструкциями или раздражением) в лечебных целях. Показаниями для стереотаксических воздействий являются главным образом гиперкинезы (при паркинсонизме и мышечной дистрофии) и эпилептические состояния. Информация об изменениях психических процессов получена при стереотаксических операциях на больных с двигательными нарушениями (паркинсонизмом, мышечной дистрофией). Среди таких операций наиболее распространенной является воздействие на вентролатеральное (VL) ядро таламуса, применяющееся для лечения заболеваний экстрапирамидной системы. Характер синдрома различается в зависимости от стороны поражения мозга: - при левостороннем поражении экстрапирамидной системы - трудности наблюдаются в вербальных мнестико-интеллектуальных функциях; при правостороннем — трудности наблюдаются преимущественно в наглядно-образных функциях. Поражение хвостатого ядра: характер симптомов зависит от локализации патологического очага: при поражении головки хвостатого ядра -двигательные персеверации; в меньшей степени они отмечались у больных с поражением тела хвостатого ядра. Имелись и латеральные различия симптомов: а) левосторонние очаги вызывали слухоречевую симптоматику (симптомы отчуждения смысла слов и др.), нарушения оценки ритмов; б) правосторонние — нарушения пространственных функций, рисунка нарушения кратковременной памяти (слухоречевой или наглядно-образной). Таким образом, нарушение подкорковых структур →гиперкинезы, тремор, синергия, нарушение непроизвольных движений (не уверена) Задание 2. Раскройте данный феномен. С чем он связан? Больная Л. не замечает зрительные стимулы, предъявленные в левое поле зрения и не может их назвать. Однако вспышка света в левом поле зрения ею замечается, т. е. передача зрительной информации через зрительную хиазму сохранна. Тот же эффект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой. Сенсорные феномены состоят в том, что зрительные стимулы, предъявляемые в левую половину поля зрения (т.е. адресованные правому полушарию), больные-правши словно не замечают и не могут их назвать. В то же время они замечают вспышку света в левом поле зрения, что указывает на сохранность передачи зрительной информации через хиазму. Аналогичный эффект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой. Этот феномен получил название «аномия». Ее не надо путать с амнестической афазией, поскольку те же объекты, «воспринимаемые» левым полушарием мозга (т.е. проецируемые в правое поле зрения или на правую руку), опознаются и называются правильно. Итак, аномия – невозможность называния предметов, «воспринимаемых» правым полушарием (предъявленных в левую половину поля зрения или на левую руку) у правшей. Феномен связан с синдромом «расщепленного мозга». Раскройте данный феномен. С чем он связан? Больной С. не может прочитать слово, предъявленное в левое поле зрения (т. е. в правое полушарие), или написать его. Те же слова, предъявленные в правое поле зрения (в левое полушарие), больной может прочесть и написать правильно. Если больному предлагается найти предмет, который обозначает предъявленное слово, среди прочих предметов, то он или находит его, или выбирает предмет из того же семантического поля (ручка — карандаш, сигарета — пепельница и т. п.). Речевые феномены заключаются в невозможности прочесть слово, предъявленное в левое поле зрения (т.е. адресованное правому полушарию), или написать его. Те же слова при предъявлении их в правое поле зрения (адресованные левому полушарию) больной может прочесть и написать правильно. Если же больному предлагают найти предмет, который обозначает предъявленное слово, среди прочих предметов, то он или находит его, или выбирает предмет из того же семантического поля (пример: ручка – карандаш). На результаты выполнения описанных заданий влияют особенности речевых функций разных людей. Феномен связан с синдромом «расщепленного мозга». Раскройте данный феномен. С чем он связан? Больной М. может левой рукой только рисовать, а правой — только писать. Это относится и к самостоятельному письму или рисунку, и к копированию рисунка по образцу Специфические нарушения наблюдаются при письме и рисунке. Они называются симптом дископии-дизграфии. Если до операции по рассечению мозолистого тела больной мог писать и рисовать и одной, и другой руками, то после нее левой рукой он может только рисовать, а правой – только писать. Это проявляется и в самостоятельном рисунке, письме, и при копировании по образцу. Симптом со временем сглаживается. Феномен связан с синдромом «расщепленного мозга». Раскройте данный феномен. С чем он связан? Предложим больному поднять руку. Если его рука лежит на одеяле и если, таким образом, выполнение действия облегчено, нужное движение начинает выполняться, но почти сразу же замедляется, и больной, продолжая повторять «да, да... поднять руку...», перестает выполнять требуемое движение. В случае если рука больного находится под одеялом, адекватное выполнение действия для него недоступно. Он, эхолалично повторяя «да, да... поднять руку...», не производит никакого движения либо упрощает. Очень часто требуемое речевой инструкцией действие замещается другим, более привычным и хорошо упроченным. Больной, которому предлагается зажечь свечу, успешно зажигает спичку, но вместо того чтобы поднести ее к свече, которую он держит в руке, берет свечу в рот и начинает «раскуривать» ее как папиросу; новое и относительно мало упроченное действие заменяется, таким образом, хорошо упроченным стереотипом. Массивное поражение лобных долей мозга. Какой нейропсихологический синдром можно выделить у данного больного? У больного Д., 25 лет, после полученной во время спортивной тренировки черепно–мозговой травмы утратилась способность различать людей по голосу, узнавать музыкальные мелодии и снизилась чувствительность на левой стороне тела. В отделении неврологии, куда он был доставлен, при проведении нейропсихологического исследования обнаружены следующие нарушения: а) снижение тактильной чувствительности преимущественно на левой руке, проявившееся в пробах на локализацию точки прикосновения, Ферстера и при переносе поз слева направо, б) трудности при воспроизведении простых ритмов обеими руками, в) невозможность дифференциации индивидуальной принадлежности голоса, в) избирательное узнавание бытовых шумов. Тактильная агнозия на фоне гемигипестезии слева, звуковая неречевая агнозия. Какие нейропсихологические синдромы можно выделить у данной больной? Больная З, 52 лет, заметила, что ей стало трудно распознавать голоса звонивших по телефону людей. Одновременно она перестала различать доносившиеся до нее шумы и звуки, хотя слышала их достаточно отчетливо. Кроме того, появились трудности пространственной ориентировки: она не всегда находила дорогу домой, так как шла в противоположную от него сторону. Ранее подобного рода нарушений у З. не отмечалось. Она обратилась за помощью к невропатологу, была госпитализирована в неврологическое отделение, где ей проведено нейропсихологическое исследование. В ходе исследования выявились: а) трудности при воспроизведении простых ритмов обеими руками, б) невозможность дифференцировки половой и индивидуальной принадлежности голоса, в) избирательное узнавание бытовых шумов, г) трудности ориентировки в реальном и формализованном пространстве. Неречевой гнозис Практическое занятие 2 Задание 1. Эссе на тему: «Синдром «расщепленного» мозга» Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий существенно нарушается. Изучению симптомов локального поражения МТ уделялось мало внимания. Единственным надежным симптомом его дисфункции считалось нарушение реципрокной координации рук. Недостаточная изученность функций мозолистого тела имеет объективные причины, состоящие в том, что его опухолевое (а тем более сосудистое) поражение обычно формирует сложный синдром полушарных, дислокационных и общемозговых расстройств. Развитие нейрохирургии привело к тому, что функции мозолистого тела стали доступны дифференцированному изучению. В США проводилась полная комиссуротомия по поводу эпилепсии, не поддающейся купированию другими средствами лечебного воздействия. В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко производится частичная перерезка мозолистого тела в связи с удалением артериовенозных мальформаций из его передних, средних или задних отделов. Развитие послеоперационных симптомов нарушений психических функций, возникающих при каждом из названных видов хирургического вмешательства, можно связать с непосредственным локальным повреждением мозолистого тела. В настоящее время описаны два основных варианта синдромов, обусловленных нарушением межполушарного взаимодействия, существенным признаком которых является их односторонний характер. Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется только в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные или затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся речевые зоны, и может быть названа. После комиссуротомии такой перенос не происходит, и воспринимаемые объекты не могут быть названы. Важно отметить, что в основе аномии не лежат расстройства гнозиса, так как опознаваемый на ощупь стимульный объект может быть выбран из группы других предметов либо с помощью осязания, либо зрительно. Описанный феномен может касаться называния не только предметов, но и букв. Отличие аномии от нарушений номинации при афазии состоит в том, что она имеет односторонний характер, т.е. при поступлении той же информации в левое полушарие (ощупывание предмета правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполе зрения) она легко может быть названа. Второй синдром поражения МТ — синдром дископии-дисграфии. Он проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной деятельности, является смена руки при выполнении заданий. Больным с комиссуротомиями доступно письмо правой, а выполнение рисунка — только левой рукой. Описанные здесь синдромы частичных комиссуротомий в наиболее полной форме проявляются при хирургическом воздействии на задние отделы мозолистого тела. Повреждение передней трети мозолистого тела не приводит к видимым в клиническом эксперименте нарушениям психических функций. Лишь в специальных исследованиях — дихотическом прослушивании и определении времени двигательной реакции — можно было отметить некоторое изменение показателей, свидетельствующее о замедлении процесса передачи информации из одного полушария в другое. В отличие от этого комиссуротомия в средних отделах мозолистого тела приводит к обнаруживаемым в обычном нейропсихологическом исследовании нарушениям переноса с одной руки на другую кожно-кинестетической информации при выполнении проб на праксис позы, проб на перенос на другую руку точки прикосновения, проб на выбор объекта по форме, предъявленного в одну руку, другой рукой. При дихотическом предъявлении вербальных стимулов поражение средних отделов мозолистого тела приводит к выраженному феномену игнорирования слов, предъявляемых на левое ухо, т.е. поступающих в правое полушарие мозга. Таким образом, описанные симптомы нарушения психических функций при поражении мозолистого тела и методики, позволяющие их обнаруживать, дают основания для решения вопросов топической диагностики в отношении не только дисфункции межполушарных связей в целом, но и локализации патологического процесса в их задних, средних или передних отделах. Необходимо отметить, что в отличие от представленных в зарубежных источниках случаев с полной комиссуротомией, у описанных в этом разделе больных все послеоперационные симптомы расщепленного мозга регрессировали в течение 4—6 недель. При этом скорость восстановления разных ВПФ различалась: письмо левой рукой нормализовалось в течение месяца, а рисунок правой рукой при улучшении только приблизился к норме. В последнее время представления о межполушарных связях существенно расширились благодаря исследованиям морфо- и функциогенеза межполушарного взаимодействия в детском возрасте, а также в связи с возможностями нейроинтроскопии мозга по выявлению изолированных сосудистых очагов. К межполушарным комиссурам относят диэнцефальные отделы, переднюю комиссуру и комиссуру таламуса. В частности, при верифицированном поражении последнего могут возникать трудности переноса позы с одной руки на другую на основе только кинестетической афферентации. Это подтверждает ранее высказывавшееся предположение о таламусе как о сенсорном процессоре, реализующем синтез и перевод информации в другое полушарие на основе межталамических связей. |