урология. урология 1 2 3 ответ. Ситуационные задачи по урологии Задача 1

• Название: Ситуационные задачи по урологии Задача 1
• Анкор: урология
• Дата: 04.10.2022
• Размер: 49.9 Kb.
• Имя файла: урология 1 2 3 ответ.docx
• Тип: Задача; #714195

Ситуационные задачи по урологии
Задача №1
Пациентка Р., 58 лет доставлена в приемный покой бригадой скорой помощи с жалобами на острые боли в поясничной области слева, иррадиирущие в бедро, учащенное мочеиспускание.

Из анамнеза: болеет в течение одного часа. Появление боли связывает с физической нагрузкой. Самостоятельно выпила одну таблетку Баралгина, положительного эффекта не отмечает. У специалистов не наблюдается.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пациентка беспокойна. Повышенного питания. Температура тела в норме, кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 94 уд/мин. АД 140/100 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания положительный слева, справа отрицательный. Мочеиспускание учащенное, моча темного цвета.

При обследовании:

В общем анализе крови: гемоглобин – 117 г/л, эритроциты - 5,8*10¹²/л, лейкоциты – 10,8*10⁹/л, тромбоциты – 250*10⁹/л, СОЭ – 35 мм/ч.

В общем анализе мочи: уд. вес 1003, белок – 0,3 г/л, лейкоциты – 3-4 в п/зр., эритроциты – 10-12 в п/зр.

В биохимическом анализе крови: креатинин - 90 мкмоль/л, мочевина – 5,5 ммоль/л.
Вопросы:

1. 
   Выставьте предварительный диагноз.
   

Почечная колика слева.

2. 
   Назначьте все необходимые лабораторные - инструментальные методы исследования для постановки клинического диагноза. Объясните, с какой целью вы назначили данные методы исследования.
   

План обследования: общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; общий анализ мочи: чаще всего выявляют микро или макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли), возможна повышения креатинина и мочевины при обструкции конкрементом мочевых путей; биохимический анализ крови: выявляет повышение шлаков (креатинин, мочевина) анализ мочи на уреазную активность: процесс кристаллообразования в моче определяется тестом, который так и называется «Тест на кристаллообразования в моче». Позволяет увидеть идет ли в моче сам процесс кристаллообразования, какова интенсивность этого процесса, и самое основное – это, каков химический состав образовавшихся кристаллов. Также производится подбор литолитиков (лекарственных препаратов) invitro и расписывается диета для пациентов. бактериологический посев мочи: Исследование выделений на предмет выявления бактерий позволяет диагностировать инфекционные заболевания мочеиспускательных каналов, а также выявить возбудителя и выявить к какому антибиотику есть чувствительность. Суточная моча. Обзорная урография органов брюшной полости: позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни. Ультразвуковое исследование почек (УЗИ): позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий.  Экскреторная урография: способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей. Компьютерная томография (КТ)мочевыводящих путей:КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность.

3. 
   Проведите дифференциальную диагностику.
   

Необходим дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни, опухоль почки, состоянии после почечной колики, острым аппендицитом, ущемленной паховой грыжей, кишечной коликой, внематочная беременность.

4. 
   Интерпретируйте результаты имеющихся лабораторно- инструментальных методов исследования. Лейкоцитоз, ускоренный СОЭ. В ОАМ протенурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. БХ в норме.
   
5. 
   Сформируйте окончательный клинический диагноз.
   

Почечная колика слева.

6. 
   Назначьте необходимый план лечения с указанием названий препаратов, концентрации, дозировки, кратности и пути введения (либо план предоперационной подготовки больного).
   

Лечение: лечение в стационаре. Режим: постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок; Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям анализа уреазной активности).

Обезболивание: Кетопрофен 2,0 в/м;

спазмолитики (миотропные и М-холинолитики) в течение 2-3 недель, можно сочетать с анальгетиками.

антимикробная терапия, сначала эмпирическая, а затем по результатам посева мочи на флору – в течение 7-10 дней. ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза внутрь7-10дней.

7. 
   Назовите манипуляцию, которую можно провести с целью оказания первой помощи либо консервативного лечения данного заболевания. В качестве первой помощи – адекватное обезболивание. Произвести блокаду круглой связки матки по Лорину-Эпштейну. При неэффективности можно провести катетеризацию правого мочеточника с проведением клюва катетера проксимальнее конкремента. Восстановленный отток мочи из почки и снижение внутрипочечного давления позволит купировать приступ почечной колики.В случае если возможно самостоятельное отхождения камней – назначают 50 мг диклофенака в суппозиториях 2р\день, для снятия боли, снижения риска повторного ее появления, уменьшение отека мочеточника.
   
8. 
   В случае необходимости выставьте показания для оперативного лечения, а также порядок оперативного лечения (экстренный, срочный, плановый, по жизненным показаниям). Показания для оперативного лечения неэффективность консервативной терапии, сохранение и усугубления клиники. Нарушение пассажа мочи. При острой задержке мочи, некупированные болей после обезболивающих – экстренное оперативное лечение. При купировании клиники, но частых рецидивах, при больших размерах конкремента, коралловиднах формах камней без клиники можно запланировать плановое оперативное лечение, которое предусматривает тщательную предоперацинную подготовку.
   
9. 
   В случае необходимости операции, расскажите этапы и ход данной операции. При неэффективности консерватиного лечения. При условиях что не нарушен пассаж мочи, наличие ретгенпозитивного камня до 2 см можно провести дистальную ударно волновую литоприпсию. ДЛТ является неинвазивным и наименее травматическим методом удаления камня. Предоперационная подготовка - прием большого количества жидкости и диуретических препаратов. Процедура безболезненна, не требует анестезии. Во время процедуры пациент располагается на кушетке лежа на животе или на спине. С помощью УЗИ определяют расположение камня, после чего проводится фокусировка аппарата на камне. Процедура проводится на одной мощности ударной волны. Сама процедура занимает в среднем 40 минут, в зависимости от размеров камней и их расположения. Также при очень плотных образованиях литотрипсию приходится повторять, так как они не всегда поддаются дроблению. С помощью наведения (рентеган или УЗИ) литотриптеры создавая ударно волновые импульс, нетравмируя биологические ткани, оказывают воздействие на камень, постепенно приводя к его разрушению до мелкодисперсных массы с последющим спонтанным отхождением по мочевым путям. Требуется до 1500 2000 импульсов. ()1-2 сеанса ДЛТ).
   
10. 
    В случае проведения операции, опишите план ведения послеоперационного периода больного. После сеансов ДЛТ пациент находиться под наблюдением, для контроля отхождения конкрементов. Процесс отхождения конкрементов сопровождается неприятными ощущениями вплоть до сильных болей. Для облегчения болевых ощущений врач может назначить обезболивающие и спазмолитические препараты. После выписки из стационара необходимо соблюдение водного режима, диетотерапия, фитотерапия. наблюдение у уролога с соблюдением программы метафилактики по мочекаменной болезни; подбор диеты и литолитических препаратов на основании анализа мочи на уреазную активность и исследовании химического состава конкремента; УЗИ почек, мочеточника в динамике; ОАК, ОАМ, биохимия, бак посев мочи в динамике.
    

Задача №2
У пациента Р., 38 лет, в течение трех дней отмечается боль в пояснице справа, сопровождающаяся повышением температуры тела до 39-40 С, ознобами.

Из анамнеза: год назад обнаружен камень в верхней трети правого мочеточника размером 1,0х1,5 см. Тогда же была предложена операция, от чего пациент отказался.

Объективно: состояние средней степени тяжести, вял, адинамичен. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом поколачивания резко положителен справа, слева отрицательный.

При обследовании:

В общем анализе крови: гемоглобин – 125 г/л, эритроциты – 4,6*10¹²/л, лейкоциты – 15,8*10⁹/л нейтрофилов 16х106 /л, палочкоядерных нейтрофилов 21%.

В общем анализе мочи: удельный вес – 1030, белок – 0,6 г/л, лейкоциты - 100 в п/зр., эритроциты – 1-2 в п/зр.
Вопросы:

1. 
   Выставьте предварительный диагноз.
   

МКБ. Острый правосторонний калькулезный пиелонефрит. Почечная колика справа.

2. 
   Назначьте все необходимые лабораторные - инструментальные методы исследования для постановки клинического диагноза. Объясните, с какой целью вы назначили данные методы исследования. УЗИ почек, обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография. Определить содержание мочевины, креатинина в крови. Посев мочи и крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
   
3. 
   Проведите дифференциальную диагностику. Необходим дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни, состоянии после почечной колики, острым аппендицитом, ущемленной паховой грыжей, кишечной коликой, внематочная беременность.
   
4. 
   Интерпретируйте результаты имеющихся лабораторно- инструментальных методов исследования. Лейкоцитоз, ускоренный СОЭ. В ОАМ протенурия, лейкоцитурия (пиоурия), эритроцитурия.
   
5. 
   Сформируйте окончательный клинический диагноз. Мочекаменная болезнь. Острый правосторонний калькулезный пиелонефрит. Почечная колика справа.
   
6. 
   Назначьте необходимый план лечения с указанием названий препаратов, концентрации, дозировки, кратности и пути введения (либо план предоперационной подготовки больного). Лечение: лечение в стационаре. Режим: постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок; Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям анализа уреазной активности). Проводят предоперацинную подготовку: Обезболивание: Кетопрофен 2,0 в/м; спазмолитики (миотропные и М-холинолитики) антимикробная терапия, ципрофлоксацин 200 мг х 2 раза в\в.
   
7. 
   Назовите манипуляцию, которую можно провести с целью оказания первой помощи либо консервативного лечения данного заболевания. В качестве первой помощи – адекватное обезболивание. Восстановленный отток мочи из почки и снижение внутрипочечного давления позволит купировать приступ почечной колики. Восстановление оттока мочи из почки в сочетании с антибактериальной терапией, а также дезинтоксикацией приведут к регрессии воспалительных изменений в почечной ткани. Поэтому больной показана катетеризация лоханки почки с последующим назначением антибиотиков и проведением дезинтоксикационной терапии
   
8. 
   В случае необходимости выставьте показания для оперативного лечения, а также порядок оперативного лечения (экстренный, срочный, плановый, по жизненным показаниям).
   

При подтверждении диагноза показана срочная операция – уретеролитотомия, нефростомия справа.

9. 
   В случае необходимости операции, расскажите этапы и ход данной операции.
   

Чрезбрюшинная лапароскопическая уретеролитотомия. Под общим наркозом в условиях операционного.

При цистоскопии в мочеточник до камня проводят струну-проводник и мочеточниковый стент, стараясь не сместить камень. В положении больного на спине накладывают пневмоперитонеум и устанавливают 5 лапароскопических портов: 1 ниже пупка — для видеокамеры, остальные по срединно-ключичной линии: 3 — на стороне, противоположной камню, и 1 — на стороне камня. Больного поворачивают на бок. После разделения спаек рассекают ножницами задний листок брюшины по ходу белой линии Тольдта. При камнях справа брюшину рассекают вверх до печеночного угла ободочной кишки, при левосторонних — до селезеночного угла. Захватывают медиальный край брюшины и тупым и острым путем отсепаровывают ее вместе с ободочной кишкой медиально. Яичковые сосуды отводят латерально. Мочеточник легко отделяется от брюшины благодаря введенному в него стенту. Мочеточник выше камня берут на держалку, чтобы не допустить миграции камня в проксимальном направлении, выделяют мочеточник на минимальном протяжении. Можно также наложить лапароскопический зажим Бэбкока. Мочеточник рассекают продольно над камнем и несколько проксимальнее так, чтобы разрез превышал размеры камня. Извлекают камень, отделив его от слизистой оболочки мочеточника. Ослабляют держалку так, чтобы моча свободно вытекла в рану. Ушивают рану мочеточника одним швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Шов завязывают внутри или вне брюшной полости. Рану мочеточника можно не ушивать. При цистоскопии по струне-проводнику устанавливают мочеточниковыйстент в почечную лоханку. Лапароскопическим зажимом выпячивают боковую стенку живота и в этом месте делают контрапертуру, через которую внебрюшинно выводят дренажную трубку. Края рассеченного заднего листка брюшины соединяют скобками. Удаляют инструменты, ушивают отверстия в брюшной стенке.

10. 
    В случае проведения операции, опишите план ведения послеоперационного периода больного. Пациент находиться под наблюдением в стационаре. Продолжает получать курс АБ, дезинтоксикационную терапия. Адекватная инфузия. Удаление мочеточникового стента выполняется после нормализации функций мочеточника. Удаление происходит при помощи цистоскопа, который врач вставляет в мочеиспускательный канал. После выписки наблюдение у уролога с соблюдением программы метафилактики по мочекаменной болезни; подбор диеты и литолитических препаратов на основании анализа мочи на уреазную активность и исследовании химического состава конкремента; УЗИ почек, мочеточника в динамике; ОАК, ОАМ,  биохимия, бак посев мочи в динамике.
     
    

Задача №3
Пациент Р., 26 лет, обратился в приемный покой с жалобами на боль в правой половине мошонки, жар.

Из анамнеза: болеет в течение 5 дней, появление вышеуказанных жалоб связывает с переохлаждением. Лечился самостоятельно – принимал антибиотики (название уточнить не может). В связи с отсутствием эффекта от лечения, сохранением болевого синдрома обратился в приемный покой.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, влажные на ощупь. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Перистальтика сохранена. Стул регулярный. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное. Моча обычного цвета, мутная.

Локально: Кожа мошонки гиперемирована, складки сглажены. Придаток яичка резко увеличен, уплотнен, болезненный. Определяется флюктуация.

При обследовании:

УЗИ органов мошонки: признаки эпидидимита справа. Гидроцеле справа.
Вопросы:

1. 
   Выставьте предварительный диагноз. Острый эпидидимит.
   
2. 
   Назначьте все необходимые лабораторные - инструментальные методы исследования для постановки клинического диагноза. Объясните, с какой целью вы назначили данные методы исследования. В клинико-лабораторных данных отмечается увеличение СОЭ, возможен лейкоцитоз, терминальная лейкоцитурия. -УЗИ: уплотненный и увеличенный придаток яичка и само яичко с неоднородной эхоструктурой, возможно наличие жидкости или гноя в оболочках яичка. -диафаноскопия: наличие жидкости или мутного содержимого в оболочках яичка.
   
3. 
   Проведите дифференциальную диагностику. Ущемленная паховая грыжа. Перекрут семенного канатика. (отрицательный симптом Прена). Опухоль яичка - Длительный анамнез заболевания, отсутствие четкой симптоматики. На УЗИ Тканное образование в области яичка. Биопсия. Альфафетопротеин в анализе. Неспецифический
   

Эпидидимит - Бурное начало заболевания, в анамнезе перенесенные неспецифические воспалительные заболевания. Неоднородность эхоструктуры придатка яичка, наличие своболной жидкости в оболочках яичка. Биопсия. Положительные анализ на не специфические инфекционные заболевания половых органов (микоплазма, хламидии). С травмой мошонки.

4. 
   Интерпретируйте результаты имеющихся лабораторно- инструментальных методов исследования. УЗИ органов мошонки: признаки эпидидимита справа. Гидроцеле справа.
   
5. 
   Сформируйте окончательный клинический диагноз. Острый эпидидимит. Гидроцеле справа.
   
6. 
   Назначьте необходимый план лечения с указанием названий препаратов, концентрации, дозировки, кратности и пути введения (либо план предоперационной подготовки больного). режим стационарный, полупостельный, №15 - Новокаиновые блокады по Лорин-Эпштейну - антибиотики цефалоспоринового ряда – цефотоксим (цефазолин) 1,0* 2 р/д - уросептики фторхинолонового ряда: офлоксацин 400 мг 2 р/д -анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м, анальгин 1,0, дротаверин 2,0 в/м) - противогрибковые: итраконазол оральный раствор150 мл-10 мг\мл по 100 мг 2 раза в день, флуконазол 150 мг 1 раз - витамины С (аскорбиновая кислота)
   
7. 
   Назовите манипуляцию, которую можно провести с целью оказания первой помощи либо консервативного лечения данного заболевания. Постельный режим. Приподнятое положение яичек, АБ терапия. Новокаиновые блокады. После стихания воспаления – диатермия, согревающий компресс, УВЧ.
   
8. 
   В случае необходимости выставьте показания для оперативного лечения, а также порядок оперативного лечения (экстренный, срочный, плановый, по жизненным показаниям). Показания: При безуспешности консервативной терапии и наличии гнойных очагов деструкции. Острый эпидидимит с риском возникновения некротического орхита. Экстренная. При экстренном вмешательстве все необходимые мероприятия проводят уже в стационаре. Нужно отказаться от пищи и воды за 6 часов до операции и сбрить волосы во всей области паха, захватывая живот. Пациент лежит на столе на спине.
   
9. 
   В случае необходимости операции, расскажите этапы и ход данной операции.
   

Показана операция: эпидидимэктомия, эвакуация реактивной водянки яичка.

Модифицированная техника эпидидимэктомии по С. В. Кишев. Операция производится под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией 0,25 или 0,5 % раствором новокаина. Особое значение придается анестезии семенного канатика, техника которой аналогична блокаде семенного канатика. Производят разрез по передней поверхности мошонки. При этом иссекают часть отечной кожи мошонки, толщина которой достигает 2,5 см. Гнойные массы и выпот аспирируются через разрез оболочки яичка. Разрез осторожно продолжают ближе к придаточной головке. В направлении хвоста нужно рассекать ткани крайне осторожно, чтобы не повредить нагноившиеся ткани хвоста. Затем выделяется тестикул и начинается непосредственно операция. Вводится зажим и проделывается окно, которое открывает доступ к задней придаточной части. Этот этап считается самым ключевым, потому как после него заканчивается особенно опасная часть вмешательства. Затем аккуратно отсекается придаточная головка, выделяется весь придаток до его хвостовой части. Обычно проток выделяют из тканей семенного канатика, перевязывают и отсекают. Иссечение придаточной хвостовой части по направлению протока предупреждает повреждения яичковой паренхимы, после чего хвост и окружающие фиброзные ткани придатка достаточно легко удаляются. Дефект белочной оболочки яичка зашивают кетгутовыми швами. Такими же швами фиксируют яичко к дну мошонки для предупреждения его перекручивания. Яичко удаляют только при установлении экспресс-биопсией некротического орхита. Операцию заканчивают дренированием раны и ее зашиванием. Накладывается давящая повязка.

10. 
    В случае проведения операции, опишите план ведения послеоперационного периода больного: наблюдение в стационаре, интенсивной антибактериальной терапией до недели. Швы рассасываются или их снимают на десятый день. При необходимости могут быть показаны анальгезирующие препараты. После выписки наблюдение у уролога, андролога, ограничение физической нагрузки, половой покой в течении 2-х месяцев, контроль спермограммы, ОАК, ОАМ через 1 месяц.
    

Задача №5
Мужчина, 20-ти лет, доставлен в приемный покой с жалобами на сильные боли в половом члене и значительное увеличение полового члена в размерах.

Из анамнеза: час назад в драке получил удар ногой в промежность, после чего возникли сильные боли в половом члене.

Локально: половой член синего цвета из-за массивной подкожной гематомы, пальпация полового члена резко болезненная. Мочеиспускание свободное, примеси крови в моче нет.
Вопросы:

1. 
   Выставьте предварительный диагноз. Ушиб полового члена. Разрыв белочной оболочки члена?
   
2. 
   Назначьте все необходимые лабораторные - инструментальные методы исследования для постановки клинического диагноза. Объясните, с какой целью вы назначили данные методы исследования. Тщательно собранный анамнез, Осмотр, пальпация с целью определения флюктуации в мошонке, являющейся признаком разрыва яичка. ОАМ – наличие эритроцитурии. Уретрография – исключить травмы мочеиспускательного канала. Кавернозография, МРТ. УЗИ позволяет оценить особенности анатомии полового члена, состояние пенильного кровотока, диагностировать место разрыва белочной оболочки в  виде прерывания эхогенной линии [33,34]. Разрывы белочной оболочки небольших размеров оценивают при помощи цветного дуплексного сканирования, при котором определяется кровотечение из кавернозного тела через место разрыва в окружающие ткани [35]. МРТ имеет преимущество в  диагностике повреждений полового члена в  сравнении УЗИ (рис. 14). Метод позволяет хорошо визуализировать белочную оболочку кавернозных тел в  Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Белочная оболочка и фасция Бака в  этих режимах обладают сигналом низкой интенсивности по  сравнению с  окружающими тканями. Губчатое тело в  Т2 изображениях имеет гомогенный сигнал высокой интенсивности, а кавернозное тело может иметь как гомогенную, так и гетерогенную интенсивность сигнала. 20 По данным МРТ можно судить о  длине разрыва белочной оболочки, его локализации и топографических особенностях (поперечный или продольный разрыв), позволяя выбрать оптимальный хирургический доступ [36,37]. Для диагностики повреждений полового члена применятся кавернозография (рис. 15). Вводится от  15 до 70 мл рентгеноконтрастного препарата в  неповрежденное кавернозное тело под рентгеноскопическим контролем до возникновения тумесценции. При двустороннем повреждении кавернозных тел препарат вводят в  неповрежденный участок одного из них, чаще всего через головку полового члена. Снимки выполняют в прямой и косой проекциях. Через 10 минут после начала исследования при наличии повреждения определяется экстравазация контрастного вещества в окружающие ткани [38,39]. Тяжелые ушибы и переломы полового члена в  15% случаев сочетаются с  повреждениями передней уретры, при этом наблюдается уретроррагия и задержка мочи. Для диагностики повреждений уретры выполняют восходящую уретрографию и/или уретроцистоскопию гибким инструментом (рис. 16) [29].
   
3. 
   Проведите дифференциальную диагностику. От травмы белой оболочки и мочеиспускалтельного канала. Над местом дефекта белочной оболочки формируется плотная, напряженная, хорошо отграниченная от окружающих тканей гематома, носящая название симптом «указующего холма». В случае разрыва фасции Бака, что случается достаточно редко, гематома постепенно распространяется в мошонку, промежность и нижние отделы брюшной стенки.
   
4. 
   Интерпретируйте результаты имеющихся лабораторно- инструментальных методов исследования.
   
5. 
   Сформируйте окончательный клинический диагноз. Закрытая травма полового члена. Ушиб полового члена. Разрыв оболочки члена.
   
6. 
   Назначьте необходимый план лечения с указанием названий препаратов, концентрации, дозировки, кратности и пути введения (либо план предоперационной подготовки больного). Обезболивающие средства (кеторолак – 0,45 мг, метамизол натрия – 0,45 мг), возможно назначение наркотических анальгетиков (однократно), гемостатическая терапия (дицинон – 2,0 мл.), давящая повязка (в некоторых случаях – суспензорий), при наличии только подкожной гематомы – лёд местно. Транспортировка в больницу (в урологическое или хирургическое отделение). Предоперационная подготовка.
   
7. 
   Назовите манипуляцию, которую можно провести с целью оказания первой помощи либо консервативного лечения данного заболевания. Покой. Холод первые 3 сутки. НПВС в виде свечек. дальнейшем тепло. Давящая повязка.
   
8. 
   В случае необходимости выставьте показания для оперативного лечения, а также порядок оперативного лечения (экстренный, срочный, плановый, по жизненным показаниям). Повреждение бело оболочки, пещеристых тел, наличие обширных гематом, повреждение мочеиспускательного канала, перелом половго члена является показанем для оперативного лечения. В данным случаем показана Ревизия белочной оболочки по левой боковой поверхности полового члена. Ушивание белой оболочки.
   
9. 
   В случае необходимости операции, расскажите этапы и ход данной операции. Ревизия белочной оболочки по левой боковой поверхности полового члена. Ушивание белой оболочки. Выполняют круговой разрез проксимальнее венечной борозды, позволяющий полностью обнажить половой член, продольный разрез, расположенный в зоне перелома или вентральный продольный разрез (рис. 18) [40]. Парагландулярный доступ к  кавернозным телам с  последующим скальпированием полового члена считается предпочтительным, в отличие от проксимального циркулярного, при котором намного чаще пересекаются крупные сосуды, возникают ишемические изменения, приводящие к некрозу кожи полового [41]. Ушивание дефекта белочной оболочки проводится рассасывающейся нитью 3/0. Обязательным этапом завершения оперативного вмешательства является выполнение пробы Гиттеса (искусственная эрекция) - проверки герметичности шва и выявление недиагностированных дефектов белочной оболочки. На основание полового члена накладывается турникет, проводится пункция интактного кавернозного тела иглой - бабочкой с  введением через неё изотонического раствора натрия хлорида (рис. 19) [38 ].
   
10. 
    В случае проведения операции, опишите план ведения послеоперационного периода больного.
    

наблюдение в стационаре, интенсивной антибактериальной терапией до недели. Швы рассасываются или их снимают на десятый день. При необходимости могут быть показаны анальгезирующие препараты. После выписки наблюдение у уролога, андролога, ограничение физической нагрузки, половой покой в течении 2-х месяцев, контроль спермограммы, ОАК, ОАМ через 1 месяц.

Задача №6
В приемный покой доставлен мужчина, 23-х лет, с жалобами на сильные боли в левом яичке, увеличение левой половины мошонки.

Из анамнеза: час назад во время езды на велосипеде ударился промежностью о раму велосипеда. Почувствовал сильную боль в левом яичке.

Локально: левая половина мошонки увеличена, синюшного цвета, яичко не дифференцируется, пальпаторно определяется тестоватой консистенции резко болезненное образование в левой половине мошонки. Правое яичко не изменено.
Вопросы:

1. 
   Выставьте предварительный диагноз. Закрытая травма мошонки . Разрыв левого яичка?
   
2. 
   Назначьте все необходимые лабораторные - инструментальные методы исследования для постановки клинического диагноза. Объясните, с какой целью вы назначили данные методы исследования. В общих анализах крови и мочи могут определяться изменения в  виде анемии или эритроцитурии, которая чаще всего наблюдается при сочетанном повреждении мочевого пузыря и уретры. При наличии гематурии для исключения повреждения уретры и мочевого пузыря выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря и восходящая уретрография. Простым и доступным методом обследования органов мошонки является диафаноскопия, которая проводится для дифференциальной диагностики между гемато- и гидроцеле (рис.3) [6,7,8]. УЗИ органов мошонки является основным инструментальным методом диагностики при травме яичка, визуализирующим интраи/или экстравагинальные гематомы, разрыв яичка. Метод является быстрым и неинвазивным, не связанным с воздействием ионизирующего излучения. Характерными признаками повреждений яичка являются: неоднородность его эхоструктуры с  отсутствием четких контуров, наличие жидкостных образований (гематом) (рис. 4). УЗИ с  цветным дуплексным сканированием, которое визуализирует яичковую артерию и её крупные паренхиматозные ветви в  90% и 95% соответственно (рис.5) [9]. МРТ органов мошонки демонстрирует 100% диагностическую точность в дифференциальной диагностике ушиба яичка с гематоцеле и гематомы тканей мошонки, разрыва яичка (рис.6) [13].
   
3. 
   Проведите дифференциальную диагностику. От вывиха яичка, от перекрута яичка.
   
4. 
   Интерпретируйте результаты имеющихся лабораторно- инструментальных методов исследования.
   
5. 
   Сформируйте окончательный клинический диагноз. Закрытая травма мошонки . Разрыв левого яичка?
   

6. 
   Назначьте необходимый план лечения с указанием названий препаратов, концентрации, дозировки, кратности и пути введения (либо план предоперационной подготовки больного). Обезболивающие средства (кеторолак – 0,45 мг, метамизол натрия – 0,45 мг), возможно назначение наркотических анальгетиков (однократно), гемостатическая терапия (дицинон – 2,0 мл.), при наличии только подкожной гематомы – лёд местно. Транспортировка в больницу (в урологическое или хирургическое отделение). Предоперационная подготовка. Блокада.
   

7. 
   Назовите манипуляцию, которую можно провести с целью оказания первой помощи либо консервативного лечения данного заболевания. Припотное положение. Наложения суспензория или давящей повязки. Первые 3 дня холод, после согревание
   
8. 
   В случае необходимости выставьте показания для оперативного лечения, а также порядок оперативного лечения (экстренный, срочный, плановый, по жизненным показаниям). Показаниями к хирургической ревизии являются признаки разрыва
   

яичка и гематоцеле. Показания к раннему оперативному вмешательству являются: обширные поверхностные кровоизлияния типа геморрагической инфильтрации мошонки; глубокие кровоизлияния, особенно при их быстром нарастании и сочетании с сильными болями, тошнотой, рвотой, шоком; закрытые вывихи яичка после безуспешной попытки бескровного вправления, перекручивание семенного канатика.

9. 
   В случае необходимости операции, расскажите этапы и ход данной операции. Ревизия яичка. Ушивание белой оболочки. Техника операции при закрытых повреждениях мошонки и ее органов.
   

Больным с изолированными закрытыми повреждениями мошонки и ее органов оперативное вмешательство может производиться под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой.

Разрезом по передней поверхности соответствующей половины мошонки длиной 7—10 см рассекают кожу и мясистую оболочку. Этого достаточно для обнаружения и удаления поверхностной гематомы мошонки. Наличие глубоких гематом, экстра- и особенно интравагинальных, разрыва оболочек яичка является показанием к рассечению оболочек, удалению гематом, обнажению и ревизии яичка, его придатка, а также семенного канатика в пределах мошонки (рис. 220, а).

При обнаружении небольших разрывов белочной оболочки яичка их ушивают узловыми кетгутовыми швами. Значительные разрывы сопровождаются выпадением и повреждением паренхимы яичка. В таких случаях экономно иссекают только явно нежизнеспособные ткани, после чего белочная оболочка над остающейся паренхимой ушивается кетгутовыми швами (рис. 220,6). Удаление яичка производится только при его полном размозжении и отрыве от семенного канатика. Значительные разрывы придатка яичка являются показанием к его полному или частичному удалению. Разрывы оболочек придатка ушивают кетгутовыми швами.

Операция при гематоцеле, разрывах яичка и придатка завершается ушиванием оболочек по Винкельману. Значительное повреждение оболочек яичка является показанием к их иссечению по Бергману. Непременным условием при всех операциях является тщательный гемостаз. Операции заканчиваются дренированием мошонки одним или двумя выпускниками из тонкой резины на 24 или 48 ч. Рану мошонки до выпускников ушивают.

Накладывают давящую повязку с приданием мошонке приподнятого положения.

10. 
    В случае проведения операции, опишите план ведения послеоперационного периода больного. наблюдение в стационаре, интенсивной антибактериальной терапией до недели. Швы рассасываются или их снимают на десятый день. При необходимости могут быть показаны анальгезирующие препараты. После выписки наблюдение у уролога, андролога, ограничение физической нагрузки, половой покой в течении 2-х месяцев, контроль спермограммы, ОАК, ОАМ через 1 месяц.
    

Назначена консультация уролога в перинатальном центре.

Женщина 38 лет произведена операция – Лапаротомия по Джоел-Кохену. Кесарево сечение в нижне-маточном сегменте. Ампутация матки. Через сутки больная жалуется на боли в пояснице с обеих сторон, мочеиспускание отсутствует, позывов к нему нет.

Перевязка обоих мочеточников как техническая ошибка операции, анурия. Диагностика: катетеризация мочевого пузыря, двусторонняя катетеризация мочеточников с двухсторонней уретеропиелографией. Экстренная операция: перкутанная или открытая двусторонняя нефростомия, через 4-6 месяцев – двусторонняя пластическая операция – уретероцистоанастомоз.
Вопросы:

1. 
   Выставьте предварительный диагноз. Перевязка обоих мочеточников как техническая ошибка операции, анурия.
   
2. 
   Назначьте все необходимые лабораторные - инструментальные методы исследования для постановки клинического диагноза. Объясните, с какой целью вы назначили данные методы исследования. катетеризация мочевого пузыря, двусторонняя катетеризация мочеточников с двухсторонней уретеропиелографией. При экстреторной урографии выяв- ляется затекание рентгеноконтраст- ного вещества из мочеточника в за- брюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной кар- тины, то применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препят- ствие, а контрастное вещество зате- кает за его пределы. При хромоци- стоскопии выявляется отсутствие (при частичном разрыве возможно отставание) выделение индигокар- мина из устья поврежденного моче- точника.
   
3. 
   Проведите дифференциальную диагностику. С другими заболеваниями которые могут привезти к острой задержке мочи – стрикатура мочеточника, спаечный процесс, опухолевый процесс, мкб.
   
4. 
   Интерпретируйте результаты имеющихся лабораторно- инструментальных методов исследования.
   
5. 
   Сформируйте окончательный клинический диагноз.
   
6. 
   Назначьте необходимый план лечения с указанием названий препаратов, концентрации, дозировки, кратности и пути введения (либо план предоперационной подготовки больного).  режим полупостельный;  стол №15. – Медикаментозное лечение: 1. Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г * 2 р/д, в/м 7–10 дней; 2. Уросептики фторхинолонового ряда – Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос, 7–10 дней; 3. Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Дротаверин 2,0 6 в/м); 4. Противогрибковые: Флуконазол 150 мг 1 раз per os. Предоперационная подготовка.
   
7. 
   Назовите манипуляцию, которую можно провести с целью оказания первой помощи либо консервативного лечения данного заболевания. Катетеризация мочеточника. Блокада.
   
8. 
   В случае необходимости выставьте показания для оперативного лечения, а также порядок оперативного лечения (экстренный, срочный, плановый, по жизненным показаниям). Экстренная операция.
   
9. 
   В случае необходимости операции, расскажите этапы и ход данной операции. Экстренная операция: перкутанная или открытая двусторонняя нефростомия, через 4-6 месяцев – двусторонняя пластическая операция – уретероцистоанастомоз. Этапы выполнения чрескожной пункционной нефростомии
   

Поскольку пункционная игла вводится в поясничную область, то производится укладка пациента на живот или в небольшую косую позицию. После местного обезболивания (лидокаин, новокаин) в кожу поясничной области, под контролем рентгена и ультразвука, вводится игла с мандреном. После проникновения иглы в почечную лоханку, через нее вводится контрастное вещество, позволяющее оценить точность введения и внутреннее строение почки. Затем игла заменяется на проводник и извлекается. С помощью пластиковых и металлических дилятаторов производится постепенное расширение нефростомического канала до нужного размера. После этого в почку вводят специальный нефростомический катетер (дренаж), а проводник удаляют. Катетер подсоединяется к внешней системе сбора мочи, куда и осуществляется ее отток из данной почки. 

предложил ис- пользовать разрез Пфаненшти- ля — д у г о образный попереч - н о и д у щ и й внебрюшинны й разрез длиной 15—18 см, прово- димый выше лобкового симфиза выпуклостью книзу. Этот доступ применяется для подхода к тазово- му отделу мочеточника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апо- невроз. Верхний лоскут апоневроза отслаивают от прямых мышц квер- ху. Тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину от- слаивают кверху и к средней линии. У подвздошных сосудов выделяют мочеточник. Этот доступ позволяет произвести операции на обоих моче- точниках.

Экстравезикальный уретероцисто- анастомоз выполняют следующим образом Выд еляют переднелатеральную стенку мочевого пузыря. Тупым путем в двух местах на расстоянии друг от друга в 2 — 3 см расслаивают стенку пузы- ря до слизистой оболочки. Оба этих отверстия с оединяют между собой т уннелем в подслизистом слое. Из проксимального канала в дистальный в подслизистом слое протягивают мочеточник. Излишнюю част ь мочеточника отсека ю т. Конец мочеточника по дорсаль ной поверх - ностирассекают вдоль на протяжении 1,5 — 2 см. Лигируют, если необ- ходимо, сосуды культи мочеточни- ка. Вскрывают слизистую оболочку пузыря на протяжении 2 — 3 см. Мо- четочник пришивают к краю слизи- стой оболочки пузыря узловыми швами. Стенку мочевого пузыря за- шивают над анастомозом узловыми швами, используя атравматическую иглу с рассасывающейся нитью

10. 
    В случае проведения операции, опишите план ведения послеоперационного периода больного. После окончания чрескожной пункционной нефростомии обязательно проводится контроль артериального давления и других показателей гемодинамики. При их нормальных значениях пациент может быть активизирован. Срок, на который устанавливается нефростома, зависит от показаний, выраженности патологических изменений и тактики дальнейшего лечения. В любом случае, пациент должен избегать ситуаций, при которых возможно выпадение дренажа. после- операционном периоде проводят ан- тибактериальную терапию и осуще- ствляют контроль за деятельностью дренажа для профилактики мочевых затеков, мочевой инфильтрации клетчатки забрюшинного простран- ства с целью предотвращения пост- травматических стриктур мочеточ- ника.