лекции по анатомии. Скелет туловища
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Стенки желудка ко времени рождения не вполне дифференцированы. Слизистая оболочка образует немногочисленные складки. Поверхность слизистой оболочки у новорожденного составляет всего 40-50 см2, в постнатальной жизни она увеличивается до 750 см2. Слизистую оболочку покрывают возвышения диаметром от 1 до 6 мм, называемые желудочными полями. На них имеются многочисленные ямочки диаметром 0.2 мм, в которые открываются желудочные железы. Число желудочных ямочек у новорожденных равно 200 000, у взрослого возрастает до 5 млн. Количество желез у взрослого достигает 35-40 млн. Они имеют длину 0.3-1.5 мм, диаметр – 30-50 мкм, их около 100 на 1 мм2 поверхности слизистой оболочки. Эти железы выделяют за сутки до 1.5 л желудочного сока, содержащего 0.5% соляной кислоты. Однако до 2.5 лет железы не вырабатывают соляной кислоты. Различают три вида желез желудка: собственные железы желудка (фундальные), кардиальные и пилорические. Собственные железы желудка наиболее многочисленны, их секреторная поверхность достигает 4 м2. Они включают пять видов клеток: главные (секретируют пепсиноген), обкладочные или париетальные (вырабатывают соляную кислоту), слизистые и шеечные (секретируют слизь), эндокринные (вырабатывают биологически активные вещества - гастрин, серотонин, гистамин, соматостатин, и др., эти вещества являются тканевыми гормонами, влияющими на локальные и общие процессы регуляции функций в организме). Кардиальные железы (железы тела желудка) в основном состоят из слизистых и главных клеток. Пилорические железы содержат преимущественно слизистые клетки, вырабатывающие слизь. Следует отметить, что слизь обеспечивает не только механическую защиту слизистой оболочки, но и содержит антипепсин, предохраняющий стенку желудка от самопереваривания. Мышечная оболочка желудка у новорожденных образована преимущественно круговыми волокнами. Хорошо выражен сфинктер привратника. Развитие мускулатуры продолжается до 15-20 лет. Продольные мышцы формируются преимущественно по кривизнам желудка, они регулируют длину органа. Тонус мускулатуры желудка зависит от приема пищи. При наполнении органа волны перистальтики начинаются в середине его тела и через 20 сек. достигают привратника. Форма, размеры и положение желудка у здорового человека исключительно разнообразны. Они определяются его наполнением, степенью сокращения мышц, зависят от дыхательных движений, положения тела, состояния брюшной стенки, наполнения кишечника. У живого человека рентгенологически выделяют 3 формы желудка: в виде крючка, бычьего рога и удлиненную форму. Отмечается связь между формами желудка, возрастом, полом и типом телосложения. В детском возрасте часто встречается желудок в виде бычьего рога. У людей долихоморфного телосложения, особенно женщин, желудок обычно удлиненный, при брахиморфном типе наблюдается желудок в виде бычьего рога. Нижняя граница желудка при его наполнении находится на уровне III - IV поясничных позвонков. При опущении желудка, гастроптозе, он может достигать входа в малый таз. В пожилом возрасте наблюдается снижение тонуса продольных мышц, вследствие чего желудок вытягивается. Аномалии развития желудка Аномалии развития желудка многочисленны и разнообразны. Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом отношении пороки развития. 1. Агенезия желудка – отсутствие желудка, крайне редкий порок, сочетающийся с тяжелыми аномалиями развития других органов. 2. Атрезия желудка – обычно локализуется в пилорическом отделе. В большинстве случаев при атрезии выход из желудка закрыт диафрагмой, локализующейся в антральном или пилорическом отделе. Большинство мембран перфорированы и представляют собой складку слизистой оболочки без вовлечения мышечной. 3. Гипоплазия желудка (син.: микрогастрия врожденная) – малые размеры желудка. Макроскопически желудок имеет трубчатую форму, сегменты его не дифференцируются. 4. Стеноз привратника желудка гипертрофический врожденный (син.: пилоростеноз гипертрофический) – сужение просвета пилорического канала вследствие аномалии развития желудка в виде гипертрофии, гиперплазии и нарушения иннервации мышц привратника, проявляется нарушением проходимости его отверстия в первые 12-14 дней жизни ребенка. Популяционная частота – от 0.5 : 1000 до 3 : 1000. 5. Удвоение желудка (син.: желудок двойной) – наличие изолированного или сообщающегося с желудком или двенадцатиперстной кишкой полого образования, чаще расположенного на большой кривизне или на задней поверхности желудка. Составляет около 3% всех случаев дупликаций ЖКТ. Наличие дополнительного органа, расположенного параллельно основному, является казуистикой. Описан случай «зеркального» удвоения желудка, добавочный желудок располагался вдоль малой кривизны, имея общую мышечную стенку с основным желудком, малый сальник отсутствовал. Тонкая кишка Это наиболее длинная часть пищеварительного тракта подразделяется на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Две последние характеризуются наличием у них брыжейки и поэтому признаку выделяются в мезентериальную часть тонкой кишки, расположенную интраперитонеально. Двенадцатиперстная кишка лишена брыжейки и, за исключением начального отдела, лежит экстраперитонеально. Строение тонкой кишки в наибольшей степени отвечает общему плану конструкции полых органов. Двенадцатиперстная кишка Имеет у новорожденных имеет длину 7.5-10 см, у взрослого – 25-30 см при измерении на трупе и 17-21 см у живого человека. Ее начальная и конечная части лежат на уровне I поясничного позвонка. Форма кишки чаще всего кольцевидная, изгибы выражены слабо и формируются после 6 месяцев. Положение кишки зависит от наполнения желудка. При пустом желудке она располагается поперечно, при наполненном желудке поворачивается, приближаясь к сагиттальной плоскости. С возрастом происходит смещение нижней границы двенадцатиперстной кишки до II поясничного позвонка в 7 лет, и III позвонка в 12 лет. Форма кишки по мере ее роста становится более изменчивой. У взрослых различают U-образную (15% случаев), V-образную, подковообразную (60% случаев), складчатую, кольцевидная (25% случаев) формы. Тощая и подвздошная кишки Составляют около 4/5 всей длины пищеварительного тракта. Четкая анатомическая граница между ними отсутствует. У новорожденных и детей относительная длина тонкой кишки больше, чем у взрослых. Длина тонкой кишки у новорожденного составляет около 3 м и относится к длине тела как 5.4:1. На первом году жизни продолжается быстрый рост тонкой кишки, и ее отношение к длине тела достигает 5.7:1. Интенсивное развитие тонкой кишки продолжается до 3 лет, после чего рост ее замедляется. Новое ускорение роста-органа происходит между 10 и 15 годами. У взрослых длина тонкой кишки варьирует от 3 до 11 м, по данным разных авторов. Величины, полученные при измерении на трупах, сильно отличаются от прижизненных наблюдений. Показано, что длина тонкой кишки живого человека составляет всего 261 см. Индивидуальные различия длины тонкой' кишки зависят от многих факторов. Полагают, что длина кишечника определяется пищевым режимом. У людей, потребляющих преимущественно растительную пищу, кишечник длиннее, чем у людей, в рационе которых преобладают продукты животного происхождения. Большинство исследователей отмечает, что у мужчин длина тонкой кишки больше, чем у женщин. Половые различия отсутствуют у новорожденных и появляются в детском возрасте. Диаметр брыжеечной части тонкой кишки в начальном отделе составляет примерно 45 мм и постепенно уменьшается до 30 мм. Индивидуальные различия в расположении кишок также появляются рано. У новорожденных тонкая кишка занимает более ограниченное пространство, так как верхняя половина брюшной полости занята печенью, а в нижний ее отдел выступают тазовые органы. Брыжейка тонкой кишки у новорожденных и детей раннего возраста короткая, и петли кишок располагаются относительно высоко. С удлинением брыжейки и опусканием тазовых внутренностей тонкая кишка перемещается в подчревье. Слизистая оболочка кишки имеет приспособления, увеличивающие ее всасывательную поверхность. К ним относятся круговые складки, ворсинки и микроворсинки. Количество круговых складок во всей кишке равно 500-1200. Они имеют разную высоту – до 8 мм. Хотя они и называются круговыми, но не образуют замкнутые кольца, а распространяются на 2/3 или несколько больше окружности кишки. Самые длинные складки достигают в длину 5 см. В двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки они выше, а в подвздошной – ниже и короче. Общее число ворсинок оценивают в 4 млн. На 1 мм2 тощей кишки приходится 22-40 ворсинок, а в подвздошной кишке - 18-31. Площадь поверхности тонкой кишки составляет у взрослых с учетом складок слизистой 10000 см2, с учетом ворсинок - 100000 см2, с учетом микроворсинок - 2000000 см2, или 200 м2. Столь большая всасывательная поверхность обеспечивает высокую степень утилизации пищевых веществ. Мышечная оболочка характеризуется более мощным развитием кругового слоя по сравнению с продольным. Строго говоря, ни тот, ни другой слой не являются правильным циркулярным или продольным слоем. В том и в другом мышечные пучки имеют спиральное направление, но в круговом они образуют очень крутую спираль (длина одного хода около 1 см), а в наружном - весьма пологую (длина хода от 20 до 50 см). Благодаря спиральному ходу мышечных пучков создается непрерывность мускулатуры на протяжении тонкой кишки. Двигательная функция тонкой кишки складывается из нескольких видов движений. Перистальтические движения способствуют продвижению содержимого. Волны перистальтики прослеживаются на протяжении 12 см, после чего они затухают. Перемешивание содержимого и его контакт со слизистой обеспечивается ритмической сегментацией и маятникообразными движениями. Последние выражаются в периодическом укорочении и удлинении отрезка кишки на протяжении от 15-20 до нескольких десятков сантиметров. При сегментации происходит перешнуровывание кишки на мелкие участки, при этом складки играют роль процеживающих и задерживающих устройств. Такие движения повторяются 20-30 раз в минуту. У новорожденных складки и ворсинки слизистой оболочки развиты слабо. Круговые складки имеются только в начальной части тощей кишки и отсутствуют в подвздошной кишке. Мышечная оболочка до 6 месяцев имеет такую же толщину, как и слизистая оболочка, тогда как в последующие возрастные периоды она толще слизистой оболочки. На всем протяжении тонкой кишки в слизистой оболочке находятся лимфатические фолликулы. У человека в возрасте 3-13 лет насчитывается 15000 мелких одиночных фолликулов каждый от 0.6 до 3 мм в поперечнике. В подвздошной кишке, помимо одиночных лимфатических фолликулов, встречаются 30-40 (по некоторым авторам, до 100) групповых лимфатических фолликулов, которые носят также название пейеровых бляшек. Их нужно искать только на той стороне кишки, которая противоположна брыжеечному краю. Здесь они встречаются в виде вытянутых овальных образований длиной 2-12 см и шириной 0.8-1.2 см. В каждой бляшке от 5 до 400 одиночных фолликулов. Аномалии развития тонкой кишки Аномалии развития различных отделов тонкой кишки многочисленны и разнообразны. Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом отношении пороки развития. 1. Атрезии и стенозы двенадцатиперстной кишки – в дистальной части двенадцатиперстной кишки преобладают стенозы, в проксимальной – атрезии, в среднем отделе распределение этих пороков примерно равное. Атрезии на уровне фатерова сосочка приводят к расширению общего желчного протока и называются Т-образными. Атрезии с локализацией выше фатерова сосочка имеют вид изолированных слепых концов, а в случаях локализации ниже фатерова сосочка преобладают мембранозные формы. У 21% больных обнаруживается кольцевидная поджелудочная железа, которая в половине случаев приводит к обструкции двенадцатиперстной кишки. Рентгенологически выявляется резкое расширение двенадцатиперстной кишки, объем которой равен объему желудка. 2. Мегадуоденум (син.: двенадцатиперстная кишка удлиненная) – резкое увеличение размеров двенадцатиперстной кишки, возникает в результате отсутствия или недоразвития нервных сплетений; при избыточном росте кишки могут возникать петли (например, в горизонтальной части). 3. Атрезия тонкой кишки – проявляются увеличением живота, рвотой, запорами. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием с барием. Тип наследования – предположительно аутосомно-рецессивный. Различают 2 варианта: А) Атрезия тонкой кишки тотальная – встречается крайне редко, 7% всех атрезий тонкой кишки. Б) Атрезия тонкой кишки частичная – составляет 52.8% всех случаев атрезий кишечника. Соотношение атрезий тощей и подвздошной кишок примерно равное (50% и 43% всех атрезий тонкой кишки, соответственно), поражаются преимущественно проксимальная часть тощей кишки и дистальный отдел подвздошной. Атрезия начального отдела тощей кишки (реже терминального отдела двенадцатиперстной) со значительным укорочением остальной части тонкой кишки, которая располагается по спирали в виде винтовой лестницы или гирлянды вокруг оси, образованной брыжеечными сосудами, носит название синдрома «пагоды» или «яблочной кожуры». 4. Дивертикул Меккеля – врожденный дивертикул встречается на протяжении подвздошной кишки в среднем на расстоянии 35 см от места ее впадения в слепую кишку. Являясь остатком эмбрионального пупочно-кишечного протока, может достигать длины 29 см. Его просвет зависит от степени развития стенки. Иногда имеет свою брыжейку и свободно помещается между петлями кишки. 5. Удвоение тонкой кишки – составляет у подвздошной кишки 40%, у тощей – 6% от всех удвоений ЖКТ. Толстая кишка Толстая кишки подразделяется на слепую, ободочную и прямую. Ободочная кишка в свою очередь делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Рост толстой кишки во внутриутробном периоде отстает от роста тонкой кишки, и у новорожденного отношение между длиной тонкой и толстой кишок равно 5.6:1. До 3-х лет обе части кишечника растут одинаково интенсивно, но в последующие периоды толстая кишка обнаруживает более быстрый рост, и отношение между двумя отделами кишечника становится равным 4.6:1. У новорожденных слепая кишка располагается высоко, восходящая ободочная кишка короче нисходящей, сигмовидная кишка отличается большой длиной и образует перегибы. Строение стенки толстой кишки характеризуется слабым развитием мышечных лент, вздутий и сальниковых придатков. Слепая кишка Слепа кишка имеет у новорожденных конусовидную или воронкообразную формы, подвижна, иногда обладает брыжейкой. Длина ее составляет около 7 см. Обычно она располагается над подвздошным гребнем, в течение 1-го года опускается в правую подвздошную ямку. Нередко наблюдается эктопия слепой кишки. Она может располагаться в верхней части подвздошной ямки, над подвздошным гребнем, под печенью, впереди от правой почки или в пупочной области. При обратном положении внутренностей слепая кишка находится в левой подвздошной ямке. Важным образованием является илеоцекальный клапан, расположенный на месте впадения подвздошной кишки в слепую и регулирующий переход содержимого из тонкой кишки в толстую. Клапан состоит из двух складок слизистой, называемых губами клапана, которые ограничивают илеоцекальное отверстие. В губы клапана вдается утолщенная круговая мускулатура подвздошной кишки. В подслизистой основе располагается венозное сплетение. Замыкание илеоцекального клапана обеспечивается нервным механизмом и может происходить также механически при раздувании слепой кишки. Илеоцекальный клапан и прилегающие к нему участки кишечника обладают богатой иннервацией и рассматриваются как одна из рефлексогенных зон пищеварительного тракта. Червеобразный отросток Червеобразный отросток развивается как вырост слепой кишки. Его размеры, положение, отношение к слепой кишке и окружающим органам сильно варьирует во все возрастные периоды. У новорожденных отросток имеет относительно большую длину, от 2 до 8 см. В зависимости от положения слепой кишки он может граничить с печенью, правой почкой, мочеточником. У девочек червеобразный отросток иногда опускается к правому яичнику. Рост червеобразного отростка происходит быстро в течение первого года жизни, а затем замедляется. У взрослых длина отростка может достигать 50 см, но в среднем она составляет 9.3 см. Толщина его равна 0.5-1 см. По форме отросток бывает прямым, дугообразным, кольцевидным, S-образным или загнутым в виде крючка. Чаще всего отросток располагается медиально по отношению к слепой кишке, его направление может быть восходящим или нисходящим. В последнем случае он опускается в малый таз. При большой длине отросток может переходить через срединную линию в левую половину брюшной полости. В 25% случаев отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально), при этом он часто имеет внебрюшинное положение. При эктопии слепой кишки расположение червеобразного отростка соответствует локализации органа. Ободочная кишка У новорожденных и в грудном возрасте кишка имеет обычно подковообразную форму, изгибы ее слабо выражены. Восходящая кишка короче, чем нисходящая. Длина восходящей ободочной кишки составляет в среднем 17-18 см, у нисходящей – 25 см.. Поперечная ободочная кишка имеет короткую брыжейку и малоподвижна. В первые 1.5 года брыжейка удлиняется в 3-4 раза. Уже в раннем детском возрасте наблюдаются различия в длине и положении поперечной ободочной кишки. Она может располагаться поперечно, идти в косом восходящем направлении и провисать в виде буквы V. Отмечена зависимость положения поперечной ободочной кишки от формы живота и нижней апертуры грудной клетки. При широкой апертуре кишка располагается чаще всего горизонтально, при узкой апертуре она в большей или меньшей степени провисает. Последнее часто наблюдается в пожилом возрасте, когда снижается тонус брюшных мышц. Длина поперечной ободочной кишки в среднем 50 см, но колеблется в пределах от 30 до 83 см. Сигмовидная кишка обладает у новорожденных длинной брыжейкой; петли ее могут располагаться в различных областях живота. В первые годы жизни кишка располагается высоко. После 5 лет она все более опускается в полость малого таза. Брыжейка в постнатальном периоде относительно укорачивается, и кишка становится более фиксированной. У взрослых форма, величина и положение сигмовидной кишки изменчивы. В большинстве случаев сигмовидная кишка образует одну петлю длиной 15-20 см, которая спускается в полость малого таза. Реже встречается удлиненная кишка (35-40 см), формирующая 2-3 петли. Также редко можно наблюдать короткую сигмовидную кишку (до 10 см). При этом брыжейка, как правило, короткая или вообще отсутствует, и кишка располагается мезоперитонеально. Диаметр сигмовидной кишки у перехода в прямую у взрослого составляет 3.8-4 см. |