Эндокринология. Комментарии к слайдам (1). Слайд 3 Тиреоидные гормоны
 Скачать 71.97 Kb.
|
|
СЛАЙД 3 Тиреоидные гормоны Щитовидная железа продуцирует йодированные гормоны – тироксин и трийодтиронин и не йодированный гормон - тирокальцитонин. Биосинтез тироксина и трийодтиронина и накопление их в резервной форме (тиреоглобулин) происходит в коллоиде фолликулов железы, откуда они, отщепляясь от тиреоглобулина, поступают в кровь. Это отщепление происходит под влиянием протеолитических ферментов, активируемых тиротропным гормоном аденогипофиза, который в свою очередь зависит от гормона гипоталамуса тиролиберина (тиротропин - рилизинг - гормон). Таким образом, гипоталамус, аденогипофиз и щитовидная железа представляют собой единую функциональную систему. Синтез тирокальцитонина происходит в так называемых парафолликулярных клетках, откуда гормон непосредственно выделяется в кровь. СЛАЙД 4 Роль тиреоидных гомонов в организме Вначале рассмотрим физиологическую роль йодированных гормонов щитовидной железы – тироксина и трийодтиронина. Эти гормоны обладают выраженным калоригенным эффектом, то есть повышают основной обмен, усиливая потребление тканями кислорода. Они существенно влияют на энергетический обмен в организме. Под влиянием тиреоидных гормонов происходит деструкция мембран митохондрий, откуда высвобождаются свободные жирные кислоты. При избытке тиреоидных гормонов происходит значительное разрушение митохондриальных структур, что приводит к нарушению выработки энергии. Тироксин и трийодтиронин оказывают существенное влияние на углеводный, жировой и белковыйобмен. Они повышают потребность тканей в глюкозе, активируют гликолиз, усиливают процессы липолиза и высвобождают свободные жирные кислоты из митохондриальных мембран. В отношении синтеза белка можно сказать, что в целом тиреоидные гормоны обладают выраженным анаболическим действием и ростовым эффектом. Еще в 1912 году Gudernatschпоказал, что при удалении щитовидной железы у головастиков не происходит их метаморфоза, то есть превращения во взрослых амфибий. Положительное влияние физиологических концентраций этих гормонов на образование белка связано с активацией ими клеточного аппарата белкового синтеза, как через непосредственное ускорение отдельных этапов этого процесса, так и путем усиления его энергетического обеспечения. Механизм усиления выработки энергии под влиянием физиологических доз тиреоидных гормонов связан с тем, что вызываемое ими вначале небольшое снижение энергообразования, приводя к изменению соотношения АТФ/АДФ, вызывает набухание митохондрий, развертывание поверхности митохондриальных крист и последующее усиление выработки энергии. Однако при значительном возрастании концентрации гормонов щитовидной железы они в силу отрицательного влияния на процессы энергообразования начинают тормозить синтез белка. Тироксин и трийодтиронин влияют также на обмен воды и электролитов. Что касается тирокальцитонина, то он снижает степень резорбции костной ткани и усиливает поглощение ей кальция. Таким образом, можно сказать, что тиреоидные гормоны являются одними из ключевых регуляторов метаболизма организма в целом, что в значительной степени определяет и многообразие клинической картины болезней, возникающих при изменении концентрации этих гормонов. СЛАЙД 6 Этиология базедовой болезни Из группы заболеваний, относимых к гипертиреозам, то есть к состояниям, связанным с гиперфункцией щитовидной железы, рассмотрим диффузный токсический зоб (базедова болезнь), как состояние, наиболее полно отражающее патогенетические механизмы этой гиперфункции. Диффузный токсический зоб – генетическое аутоиммунное заболевание с врожденным дефектом в иммунной системе, обусловленным повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трийодтиронина и характеризующееся в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой и нервной системы(определение дается по В.В.Потемкину “Эндокринология”, М. Медицина. 1986). Клиническая картина этого заболевания была описана Ивесом (1722), Перри (1786) и Флаяни (1802). В 1835 году Гревс и в 1866 году Мебиус указали на связь данной болезни с патологией щитовидной железы. Базедов (1840) описал три ведущих симптома гипертиреоза: зоб, экзофтальм и тахикардию. Вклад Базедова в описание клинической картины заболевания был настолько значим, что оно получило название “базедова болезнь”. Важную роль в качестве фактора, предрасполагающего к развитию базедовой болезни, играет наследственность. Известно, что это заболевание нередко проявляется у членов одной семьи на протяжении ряда поколений. Передача гена, способствующего проявлениям диффузного токсического зоба, осуществляется по рецессивному типу, возможно, – в сцеплении с Х-хромосомой, поскольку базедова болезнь – это определенная “привилегия” женщин, у которых она возникает значительно чаще, чем у мужчин, причем именно по женской линии четко прослеживается “семейный” тип заболевания. Предполагают, что по наследству передается определенный иммунный статус, связанный с нарушениями в деятельности гипоталамических центров регуляции иммунитета. В числе других факторов, предрасполагающих организм к развитию гипертиреоза, необходимо отметить определенный гормональный статус (с этим также связывают большую частоту заболевания у женщин, а также более частое его возникновение в пубертатном периоде), наличие нейроциркуляторной дистонии и другие вегетоневрозы. Возникновение болезни провоцируется острыми и хроническими инфекциями, энцефалитами (в том числе, – и развившимися после черепно-мозговой травмы), беременностью, приемами больших количеств йода, психическими перенапряжениями. На значимость последнего фактора еще в 1884 году обратил внимание С.П.Боткин. В одной из своих работ он писал: ”Влияние психических моментов не только на течение, но и на развитие базедовой болезни не подлежит ни малейшему сомнению. Это обстоятельство дает мне право как клиницисту смотреть на базедову болезнь, как на заболевание центрального, черепно-мозгового характера”. Действительно, в анамнезе у больных гипертиреозом практически всегда можно найти наличие выраженных неврозов или хронических стрессовых состояний. Крупный отечественный эндокринолог Н.А.Шерешевский считал, что психическая травма примерно в 80% случае является фактором, инициирующим это заболевание. СЛАЙД 7 Патогенез базедовой болезни Хотя патогенез базедовой болезни до настоящего времени не является полностью выясненным, его аутоиммунный характер не вызывает сомнений, что подтверждается наличием в крови больных антител к тиреоглобулину. Предполагают, что генетически детерминированное снижение у таких больных иммунного контроля приводит к тому, что не происходит подавления так называемых “запрещенных” клонов Т-лимфоцитов, которые не только выживают, но и пролиферируют, а далее взаимодействуют с органоспецифическим антигеном щитовидной железы. Затем Т-хелперы вовлекают в процесс В-лимфоциты, которые после трансформации в плазматические клетки начинают продуцировать тиреоидстимулирующие антитела (принадлежащие к классу IgG). Эти антитела взаимодействуют с рецепторами эпителия фолликулов, оказывая на них действие, подобное влиянию тиротропина, следствием чего является гиперфункция щитовидной железы и гиперпродукция тиреоидных гормонов. Из других общих механизмов патогенеза тиреотоксического зоба следует указать на возникающее при нем ускорение перехода тироксина в трийодтиронин, который обладает более выраженным тканевым эффектом. СЛАЙД 8 Струма Классическая триада симптомов, описанная Базедовым (струма, тахикардия, экзофтальм), и сейчас является ведущим признаком диффузного токсического зоба. Струма (зоб) - увеличение в размерах щитовидной железы является результатом гиперплазии ее элементов. Наличие струмы обычно не вызывает каких-либо субъективных неприятных ощущений (кроме психогенных – в связи с наличием косметического дефекта), однако, при больших размерах зоба он может сдавливать гортань и верхнюю часть трахеи, приводя к изменениям голоса и даже некоторым расстройствам внешнего дыхания. Экзофтальм В основе такого компонента тиреотоксической триады, как экзофтальм, лежит превалирование при тиреотоксикозе симпатических влияний над парасимпатическими (то есть абсолютное или относительное повышение симпатического тонуса). Дело заключается в том, что глазодвигательные мышцы имеют симпатическую иннервацию и в связи с постоянным повышением их тонуса глазные яблоки “выдавливаются” из глазниц. Если гипертиреоз излечивается на ранних стадиях, то после успешно проведенного лечения экзофтальм исчезает. Однако если заболевание имеет большую длительность, то за глазным яблоком развивается жировая ткань и глаза фиксируются в “выдвинутом” положении. В этом случае излечение заболевания к ликвидации экзофтальма не ведет. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе Третий компонент тиреотоксической триады – тахикардия. Онаявляется синусовой, хотя при наличии в сердце очагов эктопической активности (что возможно на достаточно поздних стадиях развития “тиреотоксического сердца”) могут возникать и приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии. Наличие постоянной синусовой тахикардии обусловлено смещением равновесия между симпатическими и парасимпатическими влияниями на сердце в пользу первых. Во-первых, тиреоидные гормоны подавляют монаминооксидазную активность в ткани сердца, что повышает его чувствительность к катехоламинам. Во-вторых, при избыточном содержании в организме тиреоидных гормонов снижается тонус парасимпатического отдела нервной системы, и симпатические влияния начинают преобладать (Л.М.Гольбер, В.И.Кандрор. Тиреотоксическое сердце. М. Медицина. 1972). Помимо тахикардии, в состоянии и деятельности сердца отмечаются следующие изменения. При гипертиреозе в связи со значительным учащением сердечных сокращений возрастает минутный объем, причем это его увеличение сохраняется и при развитии сердечной недостаточности (это – та форма сердечной недостаточности, которая протекает с увеличенным сердечным выбросом). В основе развивающейся на поздних стадиях гипертиреоза недостаточности сердца лежат следующие механизмы. Во-первых, поскольку тиреоидные гормоны повышают потребность тканей (в том числе и ткани миокарда) в кислороде, начинает функционировать механизм возникновения некротических поражений сердечной мышцы, сходный с таковым при избытке в организме катехоламинов, когда кислород в силу его усиленного потребления миокардом не доходит до всех участков сердечной мышцы. Во-вторых, нарушение энергообразования в сердце в сочетании с повышенной нагрузкой на нее (тахикардия) вызывает энергетическое истощение сердечной мышцы. Развитие сердечной недостаточности при гипертиреозе утяжеляется тем, что вследствие торможения синтеза белка не развивается гипертрофия сердца, то есть не включается самый мощный компенсаторно-приспособительный механизм. Характерным тяжелым нарушением деятельности сердца является мерцательная аритмия предсердий. В начале процесса она может возникать периодически, а в дальнейшем – стать постоянной. Стойкое мерцание предсердий, развивающееся в результате нарушения их биоэнергетики и возникновения в них очагов эктопического возбуждения, является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прогрессировании заболевания, и сигналом к применению радикальных лечебных мер. При избыточной концентрации в организме тиреоидных гормонов отмечается артериальная гипертензия, для которой характерно увеличение пульсового давления, то есть разницы между величинами систолического и диастолического давления (первое является значительно повышенным, в то время как второе нормальным или даже сниженным). Систолическое давление возрастает в связи с увеличением сердечного выброса, а диастолическое снижено из-за увеличения объема микроциркуляторного русла под воздействием тиреоидных гормонов. Повышение температуры тела при тиреотоксикозе Из общих симптомов заболевания следует отметить нарушения теплового баланса организма. Вследствие калоригенного действия тиреоидных гормонов в организме образуется повышенное количество тепла, и больным все время жарко. По образному клиническому выражению, у больных гипертиреозом отмечается “симптом простыни” (им настолько жарко, что они не могут спать под одеялом, а укрываются только простыней). Расстройства деятельности пищеварительного тракта при тиреотоксикозе Со стороны пищеварительного тракта наблюдается снижение секреторной активности желудка и выделения панкреатического сока. Эти нарушения вкупе с повышением перистальтики кишечника могут вести к развитию поносов, что на первый взгляд является парадоксальным, поскольку в связи со снижением парасимпатического тонуса моторика желудочно-кишечного тракта также должна быть сниженной. Однако, вследствие угнетения секреторной активности желудка и развивающейся в результате этого ахолии, пища в желудке не подвергается необходимым пищеварительным воздействиям, вследствие чего грубые комки плохо переваренного желудочного содержимого, поступая в кишечник (а вследствие снижения панкреатической экскреции они не обрабатываются и в двенадцатиперстной кишке), раздражают его и вызывают усиление кишечной моторики. Нарушения функции печени при тиреотоксикозе При тиреотоксическом зобе относительно часто поражается печень. Усиленная инактивация в ней избыточного количества тиреоидных гормонов (связывание их с глюкуроновой и серной кислотами) ведет к повышению проницаемости капилляров и возникновению серозного гепатита, переходящего в дальнейшем в паренхиматозный и ведущего к развитию цирроза печени. Однако полного параллелизма между тяжестью гипертиреоза и поражениями печени нет. Гормональный дисбаланс при тиреотоксикозе В деятельности эндокринной системы при гипертиреозе наблюдается выраженный гормональный дисбаланс, с преобладанием симптомов, обусловленных нарушением функции надпочечников. Под влиянием тиреоидных гормонов ускоряется метаболизм кортизола, вследствие чего возникает усиление продукции адренокортикотропина передней долей гипофиза. Это вначале вызывает усиление функции надпочечников, а затем их постепенное истощение. Также может нарушаться функция половых желез (снижение либидо, нарушения менструального цикла у женщин, дегенеративные изменения в яичках и импотенция у мужчин). Тремор «Тремор (лат. tremor - дрожание), непроизвольные колебательные движения всего тела или отдельных его частей. Характеризуются ритмичностью, стереотипностью и обычно малым размахом; чаще охватывают пальцы рук, веки, язык, нижнюю челюсть, голову. У здоровых людей тремор может возникать вследствие мышечного напряжения, эмоционального возбуждения, действия холода. Патологический тремор наблюдается при хроническом алкоголизме, тиреотоксическом зобе, неврозах, острых инфекциях, паркинсонизме и др. заболеваниях. Проводится лечение основного заболевания» (БСЭ). Тремор при тиреотоксикозе связан с тем, что тиреоидные гормоны являются мощным раздражителем для нервных клеток, и их избыток повышает нервную, а, следовательно, и нервно-мышечную возбудимость, что и реализуется дрожанием пальцев рук, хорошо выявляемую при специальных тестах. Чем сильнее выражен тиреотоксикоз, тем сильнее тремор. Изменения дермографизма Дермографизм (от греч . derma - кожа и grapho - пишу), рефлекторное изменение окраски кожи – появление красной или белой полоски на месте механического раздражения. Для оценки тонуса вегетативной нервной системы по состоянию кожных вегетативных рефлексов чаще всего исследуют вазомоторные реакции на механические штриховые раздражения (дермографизм). Белый дермографизм возникает спустя 8—20 сек после штрихового раздражения кожи относительно острым предметом в виде белой полоски, которая держится в норме от 1 до 5—10 мин. Усиленный белый дермографизм свидетельствует о повышенной возбудимости вазоконстрикторов кожи. Особенно четко белый дермографизм выявляется на бедрах. О «симпатикотонии» сосудов кожи говорит такой (подобный белому дермографизму) феномен, как симптом “белого пятна”, возникающий при давлении на кожу пальцем, если этот симптом удерживается дольше 2— 3 сек (после давления в течение 3 сек). Красный дермографизм возникает спустя 5—11 с (после штрихового раздражения кожи тупым предметом) в виде красной полоски, сохраняющейся от 1,5 мин до 1—2 ч. Обычно красный дермографизм представляет собой нормальное явление. Однако при тиреотоксикозе, когда соотношение тонуса вазоконстрикторов и вазодилататоров значительно изменено, у больных наблюдается стойкий и разлитой, то есть значительно превышающий по площади ареал раздражения, красный дермографизм. Мышечная слабость При тиреотоксикозе наблюдается выраженная мышечная слабость, нарастающая по мере развития процесса. В состоянии тиреотоксического криза она может проявляться периодическими мышечными параличами. Причиной мышечной слабости является уменьшение энергетического обеспечения деятельности мышц у больных с гипертиреозом. Тиреоидные гормоны нарушают деятельность такого фермента, как креатинфосфокиназа, вследствие чего нарушается образование креатинфосфата, являющегося главным энергетическим субстратом для скелетной мускулатуры. Изменения психического статуса Психический статус больных при тиреотоксикозе меняется весьма значительно. Вначале отмечаются повышенная психическая возбудимость и раздражительность, сменяющиеся на поздних стадиях заболевания заторможенностью, апатией, угнетением психической деятельности. На фоне выраженного гипертиреоза могут возникать психозы. Эти проявления связаны с тем, что тиреоидные гормоны являются мощными стимуляторами нервной деятельности; их избыток в течение длительного времени приводит к истощению нервных клеток и развитию в центральной нервной системе сначала фазовых состояний, а глубокого торможения. СЛАЙДЫ 14 и 15 Эндемический и спорадический зоб Снижение функции щитовидной железы и уменьшение выработки ею тиреоидных гормонов клинически может выразиться в двух главных формах: микседеме и эндемическом и спорадическом зобе. Эндемический зоб, внешне проявляющийся значительным прогрессирующим увеличением щитовидной железы, поражает большие контингенты в географических районах, для которых характерным является снижение в воде и почве количества йода, в связи с чем он в уменьшенном количестве потребляется людьми с водой и пищей. Такая ситуация чаще всего возникает в высокогорной местности (где питьевая вода имеет источниками ледники и, следовательно, не содержит необходимого количества микроэлементов) или в районах с подзолистой почвой. В мире насчитывается около 20 миллионов людей, страдающих эндемическим зобом. В России эндемический зоб встречается в Карелии, верховьях Волги, Республике Мари Эл, на Урале, Северном Кавказе, некоторых районах Забайкалья, долинах больших сибирских рек. Спорадический зоб возникает у людей, живущих и в “благоприятных” по йоду районах, в связи с воздействием некоторых факторов, чаще всего, наследственного характера. Патогенез как эндемического, так и спорадического зоба связан с тем, что в условиях снижения синтеза тиреоидных гормонов (при эндемическом зобе – в результате недостаточного поступления в организм йода, а при спорадическом – вследствие наследственной ферментопатии, приводящей к уменьшению поглощения и усвоения йода щитовидной железой) усиливается продукция кортикотропина передней долей гипофиза, что вызывает гиперплазию ткани щитовидной железы и ее значительное увеличение в объеме (зоб). Клинически эндемический (спорадический) зоб проявляется сильным увеличением щитовидной железы, приводящем иногда к приступам удушья или дисфагии в связи со сдавлением трахеи или пищевода, соответственно. Раздражение увеличенной железой нижнегортанного нерва может привести к охриплости голоса и афонии. Кроме того, в организме развиваются нарушения, обусловленные снижением в нем количества тиреоидных гормонов, то есть симптомы, характерные для микседемы. Если заболевание развивается в детском возрасте, то его течение характеризуется отставанием в росте с непропорциональным развитием отдельных частей туловища, слабоумием, косноязычием или глухонемотой (кретинизм). Выраженность клинической картины заболевания зависит от того, как компенсируется недостаток тиреоидных гормонов за счет гиперплазии щитовидной железы. Профилактика заболеваемости эндемическим зобом заключается в добавлении в пищу необходимого количества йода; лечение – в применении тиреоидина и операции при узловом зобе большой величины (струмэктомия или резекция щитовидной железы). СЛАЙД 16 Этиология, патогенез и проявления микседемы Микседема - это заболевание, обусловленное или недостаточным синтезом гормонов в щитовидной железе, или полным выпадением ее функции. Название этой формы гипотиреоза произошло оттого, что одним из специфических симптомов его выраженной формы является особый вид отека – так называемый слизистый отек, (от греческих слов mix – слизь, и edema – отек) при котором меняется степень гидратации коллоидов, и жидкость, пропитывающая ткани, имеет характер слизи. Далее мы будем равнозначно употреблять оба термина: и микседему, и гипотиреоз. Этиология По этиологии различают первичный (при патологическом процессе в щитовидной железе), вторичный (при заболевании гипофиза) и третичный (при повреждении гипоталамуса) гипотиреоз. Этиологическими факторами могут быть: наследственные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, тиротропина и тиротропин - рилизинг - фактора гипоталамуса, пороки развития, воспалительные изменения в щитовидной железе, ее повреждение опухолью, состояние после “избыточной” тиреоидэктомии. К развитию гипотиреоза может привести терапия гипертиреоза посредством применения 131I. Патогенез Патогенез гипотиреоза связан с недостатком в организме тиреоидных гормонов, что приводит к снижению основного обмена, накоплению гликогена, снижению интенсивности липолиза и синтеза белков, а также к общему снижению уровня биоэнергетики организма. Проявления Большинство проявлений микседемы является диаметрально противоположным изменениям в различных органах и системах при гипертиреозе и связано с ослаблением влияния тиреоидных гормонов на процессы обмена веществ, сердечную мышцу, нервную систему и т.д. Больные гипотиреозом характеризуются выраженной отечностью, причем отек, как уже указывалось, имеет своеобразный характер слизистого пропитывания тканей. При “обычных” отеках после надавливания пальцем на отечную ткань возникает ямка (в силу вытеснения надавливанием из этого участка воды), которая через некоторое время исчезает, так как в это место вновь поступает жидкость. При микседеме такая ямка не образуется. В кожных покровах нередко возникают трофические нарушения. Тонус мышц снижен, температура тела понижена. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, снижение артериального давления, уменьшение пульсового давления (в основном, за счет падения систолического) и ударного, а также минутного объема сердца. Для состояния пищеварительного тракта характерны тошнота, запоры, метеоризм, что свидетельствует об уменьшении двигательной активности кишечника, а также секреторной и моторной функции желудка. Наиболее постоянными симптомами являются изменения со стороны ЦНС: вялость, апатия, сонливость, снижение интеллекта. Нередко возникают острые психотические состояния. Эти и другие неврологические и психические расстройства связаны, во-первых, с уменьшением интенсивности такого важного для нервной системы раздражителя, каким являются тиреоидные гормоны; во-вторых, с нарушениями биоэнергетики в нервной ткани; и, в-третьих, с ее микседематозным пропитыванием. Им же объясняется и особое “червеобразное” (то есть последовательно сегментарное) сокращение скелетных мышц у больных в ответ на раздражение слабым электрическим током. Специфических для микседемы изменений деятельности систем дыхания и выделения не отмечается. Лечение микседемы сводится, в основном, к заместительной терапии тиреоидными гормонами. СЛАЙД 18 |