10 задача. Случай 1
 Скачать 458 Kb.
|
|
Случай 10 Больной 25 лет, жалуется на частые обморочные состояния, головокру- жение, незначительную одышку при ходьбе, в покое одышка не беспокоит. Больной бледен. Имеется пульсация сонных артерий. АД – 170/40 мм рт. ст. Пульс 60 уд в мин. При перкуссии сердца левая граница на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Аускультативно: I – тон ослабленный, II тон – резко ослаблен, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. ОАКиБХАКнормальные. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Недостаточность аортального клапана (пляска каротид, ослабленный второй тон, диастолический шум в точке Боткина-Эрба). Степень можно будет выявить после дополнительных исследований. О чем свидетельствуют изменения на ЭКГ? Увеличение зубца R в v5, v6 и зубца S v1,2 так, что S v1 +R v5, V6 >=35мм Появление высоких заостренных зубцов Т в отведениях V4-6 Появление увеличенного зубца Q в отведениях V5-6 Электрическая ось сердца – левограмма Понижение интервала S-T в отведениях V4-6, уплощение зубца Т Составьте план дополнительного обследования. R-логическое исследование (предположительно будет выявлена дилатация ЛЖ, резко выраженная талия сердца, расширенная тень аорты). ЭХОКГ. Предположительно: Вибрация передней створки митрального клапана Изменение аортального клапана Дилатация левого желудочка и гиперкинез его стенок Допплеровское исследование: струя регургитации из аорты в левый желудочек УЗИ органов брюшной полости, маркеры стрептококковой инфекции, креатинин крови, СКФ, ОАМ, определение BNP, NT-proBNP, КТ или МРТ сердца. Составьте план лечения, определите тактику ведения больного. Легкая степень аортальной недостаточности с бессимптомным течением лечения не требует. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, ежегодный осмотр врача-кардиолога с выполнением ЭхоКГ. При бессимптомной умеренной аортальной недостаточности назначаются: антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, ингибиторы АПФ, диуретики. С целью профилактики инфекции при проведении стоматологических и хирургических манипуляций назначаются антибиотики. Оперативное лечение – пластика/протезирование аортального клапана показано при тяжелой симптоматической аортальной недостаточности. Случай 11 Больной А. 30 лет, работает токарем. Поступил в клинику с жалобами на периодические кровохарканье, одышку при подъеме на 2 этаж, постоянные оте- ки на ногах, перебои в сердце и сердцебиение. В прошлом часто болел анги- ной. К врачам обращается редко. Полгода назад, весной впервые появились по- добные жалобы, в связи с физической нагрузкой (посадка картофеля). Объективно: акроцианоз, цианотический румянец. В легких в нижних отделах незвучные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце – верхняя граница, верх- ний край 2 ребра, правая на 2 см от правого края грудины, левая на 2 см кнару- жи от левой срединно-ключичную линию. Аускультация: на верхушке первый тон хлопающий, второй тон на легочной артерии акцентирован, систолический и диастолический шумы на верхушке. Тоны аритмичные ЧСС – 120 в мин, пульс – 92 уд. в мин. Печень болезненная, увеличена на 4 см. ОАК:эр. – 4.1*1012/л, Нb – 140 г/л, лейк. – 9*109/л, СОЭ – 25 мм/ч. Иммунологический анализ:АСЛО – 625 ед, РФ – отрицательный.  Рисунок 28. Электрокардиограмма (случай 15). Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие изменения Вы видите на ЭКГ? Какие клинические данные соответст- вуют этим изменениям? 3. Составьте план дополнительного обследования. 4. Составьте план лечения. Случай 12 Больной А, 17 лет. Жалобы на слабость, недомоганье, субфебрильную тем- пературу около трех дней, болезненность при движении правого коленного сус- тава, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой. Из анамнеза выяснено, что болел ангиной 2 недели назад. Объективно:при осмотре зева миндалины увеличены, рыхлые. В легких дыха- ние везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, левая граница сердца по срединно-ключичной линии, правая на 1.5 см кнаружи от правого края гру- дины, на верхушке выслушивается дующий систолический шум связанный, I тон ослаблен, непостоянный мезодиастолический шум в этой же области, ЧСС 100 в мин. Живот без особенностей. Правый коленный сустав несколько при- пухший, горячий на ощупь. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план дополнительного обследования. 3. Разработайте план лечения. |