вкр. Аттестационная работа 2 категория мед. Содержание Краткие биографические сведения
 Скачать 269.06 Kb.
|
|
4.3 Лечение применяемое в практике Пропофол Международное (непатентованное) название:Пропофол Лекарственная форма: Эмульсия для инъекций 1%. Состав. 1 мл эмульсии содержит: Активные : пропофол 10 мг Вспомогательные вещества: масло соевое, яичный лицетин, глицерин, олеиновая кислота, натрия гидроксид, вода для инъекций. Описание: Белая эмульсия типа «масло в воде», со слабым фенольным запахом. Фармакотерапевтическая группа: Средство для неингаляционной общей анестезии. Фармакологические свойства Фармакодинамика Пропофол представляет собой быстродействующий внутривенный анестетик для введения в общую анестезию и ее поддержания, а также для седации пациентов во время интенсивной терапии. Согласно общему мнению, данный анестетик вызывает неспецифический эффект на уровне липидных мембран. У большинства пациентов общая анестезия наступает через 30-60 секунд. Продолжительность анестезии, в зависимости от дозы и сопутствующих препаратов, составляет от 10 минут до 1 часа. От анестезии пациент пробуждается быстро и с ясным сознанием. Возможность открыть глаза появляется через 10 минут. Конкретных мест специфической адсорбции не установлено. При применении пропофола для вводного наркоза и для его поддержания наблюдаются снижение средних показателей артериального давления и небольшие изменения частоты сердечных сокращений. Тем не менее, гемодинамические параметры обычно остаются относительно устойчивыми во время поддержания общей анестезии и частота неблагоприятных гемодинамических изменений низкая. Хотя после введения Пропофола может возникать угнетение дыхания, любые эффекты качественно подобные тем, что возникают при применении других внутривенных средств для наркоза, и легко поддаются контролю в клинических условиях. Пропофол уменьшает церебральный кровоток, внутричерепное давление и снижает церебральный метаболизм. Уменьшение внутричерепного давления было значительно у больных с повышенным исходным значением внутричерепного давления. Фармакокинетика: Пропофол на 97% связывается с белками плазмы. Кинетика препарата после внутривенной болюсной инъекции может быть представлена в виде модели из трех частей: быстрая фаза распределения (период полувыведения 2-4 минуты), β-фаза (период полувыведения 30-60 минут) и γ-фаза (период полувыведения 200-300 минут). В ходе γ-фазы понижение концентрации препарата в крови происходит медленно вследствие медленного перераспределения из слабо перфузируемых, вероятно, жировых тканей. В клинических условиях эта фаза не влияет на время пробуждения. Пропофол метаболизируется преимущественно путем конъюгации в печени при клиренсе около 2 л/мин, но метаболизм происходит также вне печени. Клиренс у детей выше чем у взрослых. Период полувыведения после внутривенной инфузии составлял от 277 до 403 минут. Неактивные метаболиты выводятся большей частью почками (около 88%). При поддержании анестезии в обычном режиме не наблюдалось значительной кумуляции Пропофола после хирургических процедур продолжительностью не менее 5 часов. В пределах рекомендуемых скоростей вливания фармакокинетика носит линейных характер. Показания к применению Пропофол применяется: у взрослых и детей старше 1 месяца для общей внутривенной анестезии, обладающей кратковременным действием; у взрослых и детей старше 1 месяца для вводного наркоза и для его поддержания; у взрослых и детей старше 16 лет для обеспечения седативного эффекта, получающих интенсивную терапию и находящимся на ИВЛ; у взрослых находящихся в сознании, в целях обеспечения седативного эффекта при проведения хирургических и диагностических процедур. Противопоказания Повышенная чувствительность к одному из компонентов препарата, беременность, детский возраст до 1 месяца. Пропофол противопоказан для седации пациентов в возрасте до 16 лет во время интенсивной терапии. С осторожностью Пожилым больным, больным с нарушениями функций сердца, дыхания, почек или печени, а также больным с гиповолемией и эпилепсией Пропофол следует вводить с осторожностью и сниженной скоростью. При наличии сердечной, циркуляторной или дыхательной недостаточности ее следует компенсировать до введения Пропофола. С осторожностью применять у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и другими тяжелыми заболеваниями сердца, если при этом не обеспечивается крайняя осторожность и интенсивное наблюдение за пациентом. Особую осторожность следует проявлять в отношении больных с высоким внутричерепным давлением и низким средним артериальным давлением, которые имеют повышенный риск значительного падения внутричерепного перфузионного давления. Пропофол не рекомендуется применять у больных, проходящих электросудорожную терапию. Беременность и лактация Пропофол проходит через плацентарный барьер и может оказывать угнетающее действие на плод. По этой причине препарат противопоказан во время беременности, а также в высоких дозах для анестезии при родоразрешении, за исключением операций по прекращению беременности. Небольшое количество пропофола попадает в грудное молоко. Считается, что это не представляет опасности для младенца, если мать приступает к грудному кормлению через несколько часов после введения пропофола. Способ применения и дозы Применяется только внутривенно. При введении пропофола в распоряжении врача должно быть оборудование, обычно используемое при проведении анестезии, в том числе средства контроля работы сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, пульс, оксиметрия) и средства реанимации. 4.4 Знание специальной и смежной манипуляции За время работы овладела такими смежными профессиями, как медицинская сестра палатная отделения анестезиологии и реанимации, медицинская сестра приемного покоя и медицинская сестра анестезист. Владею техникой забора материала для исследований: клинические (кровь, моча, мокрота, кал), биохимические (кровь), бактериологические (кровь, мокрота, моча, кал, мазок из носа и зева). Владею техникой наложения асептических повязок, согревающих компрессов, применения пузыря со льдом, катетеризации мочевого пузыря мягким катетером, постановки очистительной, гипертонической клизм. Также владею техникой непрямого массажа сердца, искусственной вентиляции легких. Освоила технику переливания крови и кровезаменителей, проведения инфузионной терапии и постановки инъекций: подкожных, внутрикожных, внутримышечных и внутривенных. Владею техникой снятия электрокардиограммы и пользование дефибриллятором. Показания к проведения электрической дефибрилляции сердца: 1) Желудочковая тахикардия без пульса. ЖТ без пульса характеризуется деполяризацией кардиомиоцитов желудочков с высокой частотой. На ЭКГ отсутствуют зубцы Р и отмечаются широкие QRS-комплекс. 2) Фибрилляция желудочков. Фибрилляция желудочков характеризуется хаотическим, асинхронными сокращениями кардиомиоцитов с наличием на ЭКГ нерегулярных, с частотой 400-600 /мин., низко-, средне- или крупноамплитудных колебаний. . Уровень выживаемости пациентов, которым была проведена дефибрилляция, в первые 3 минуты с момента остановки кровообращения, составляет 74 %. В случае не восстановления самостоятельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае не эффективности цикл повторяют. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. С обязательной оценкой ритма после каждого разряда. Смысл дефибрилляции заключается в деполяризации критической массы миокарда, приводящей к восстановлению синусового ритма естественным водителем ритма Уровень энергии первого разряда, является компромиссом между его эффективностью и повреждающим воздействием на миокард. Только 4% трансторакального тока проходит через сердце, а 96% - через остальные структуры грудной клетки. Кроме того, дефибрилляция разрядами с высокой энергией вызывает повреждение миокарда и развитие постреанимационной миокардиальной дисфункции. Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов. Среди экстракардиальных факторов можно выделить следующие: 1) Ведущее место принадлежит форме электрического импульса - для проведения успешной дефибрилляции биполярным импульсом. 2) Вторым важным фактором влияющим на эффективность дефибрилляции является правильное расположение электродов на грудной клетке. 3) Третим фактором влияющим на эффективность дефибрилляции является сопротивление грудной клетки или трансторакальное сопротивление. 4) Оптимальный диаметр электродов 11-12 см. В настоящее время во многих странах используются так называемые мягкие "наклеиваемые" электроды. Таким образом, обязательное выполнение в клинической практике прежде всего трех основных условий: правильного расположения электродов, силы приложения электродов в пределах 8 кг и обязательного использования прокладок смоченных гипертоническим раствором, являются важными условиями обеспечивающими эффективность проводимой электрической дефибрилляции. Функциональные возможности: ручная наружная и внутренняя дефибрилляция; монитор ; дефибриллятор-монитор; работа от сети и аккумулятора; регистрация 3-х отведений ЭКГ; программа анализа дефибрилляции; SpO2 и плетизмограмма; трансторакальный водитель ритма; внутренняя дефибрилляция для взрослых или детей; цветной экран; встроенный принтер. Комплектация: зарядное устройство; утюжковые электроды для взрослых или детей; кабель пациента; датчик пульсоксиметрии (одно- и многоразовые для детей и взрослых); бумага для принтера; гель; сумка для транспортировки. Во время дефибрилляции пациента никто из участников реанимации не должен касаться кожных покровов и его кровати. 4.5 Меры собственной безопасности Инфекционная безопасность - это система мероприятий, обеспечивающая защиту медработников от инфекционных заболеваний, которая включает иммунизацию, использование защитной одежды, соблюдение инструкций и правил при выполнении процедур, выполнение правил личной профилактики. Ежегодный профосмотр согласно приказа №90 МЗ РФ от 14.03.1996г. «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров медицинских работников и медицинского регламента и допуска к работе». В условиях все большего распространения ВИЧ-инфекции среди населения всех пациентов необходимо рассматривать, как потенциально инфицированных ВИЧ и другими инфекциями, передающимися гемоконтактным путем, поэтому при работе с кровью и другими биологическими жидкостями необходимо соблюдать 7 правил безопасности: мыть руки до и после контакта с пациентом; рассматривать кровь и другие биологические жидкости пациента, как потенциально инфицированные, поэтому необходимо работать в перчатках; сразу после использования и дезинфекции помещать отработанный материал в специальные мешки желтого цвета - отходы класса «Б». СаН ПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»; пользоваться средствами защиты глаз (очки, защитный экран) и масками во избежание контакта крови и других биологических жидкостей с кожными покровами и слизистыми оболочками медперсонала; рассматривать все белье, загрязненное кровью, как потенциально инфицированное; использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от попадания капель крови и других биологических жидкостей; рассматривать все образцы лабораторных анализов, как потенциально инфицированный материал. 4.6 Профилактика ВБИ Дезинфекция - одно из самых значимых направлений профилактики ВБИ. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и имеет своей целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании. Организация дезинфекционного дела и его реализация младшими средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью. Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного или частичного уничтожения потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва пути передачи возбудителей. Следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т.ч. и дезинфектантам. Незнание медицинским персоналом данных научных фактов и использование для очагов дезинфекции растворов с более низкой концентрацией активно - действующего вещества ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов, искусственно селектируемых сотрудниками ЛПУ. Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и степени значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ в рамках стационара. С учетом указанного большим в процентном содержании дезинфицирующим раствором проводится обработка санитарных комнат, подкладных суден, мочеприемников, посуды, выделений, белья и личных вещей инфекционных больных и т.д. Необходимо знать и помнить, что соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции - это прежде всего предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ из-за непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения персоналом режимных моментов - личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок. Современный дезинфектант должен отвечать нескольким основным требованиям, без осуществления которых ни один препарат не может быть рекомендован для применения: микробиологическая эффективность; безопасность при применении как для персонала так и для пациентов; совместимость с обрабатываемыми материалами экономичность; степень устойчивости к органической нагрузке (например, крови); скорость действия (требуемая экспозиция); наличие запаха; отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности; простота в приготовлении, применении, удалении. Среди мер дезинфекции, эффективность которых доказуема, химическая дезинфекция является наименее важной. Более важными являются, например, аккуратность медперсонала, карантин пациентов и применение стерилизованного инструментария и материала. Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер. Под стерилизацией понимают полное устранение или уничтожение всех форм живых микроорганизмов. Стерилизация может проводиться паровым, воздушным или химическим методами в зависимости от технических возможностей и характера стерилизуемого материала. В заключение хочется отметить, что в ЛПУ проводится не только значительная лечебно-диагностическая деятельность, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ, являющихся особой спецификой категорий болезней человека, связанных c получением больным того или иного вида медицинской помощи и являющихся результатом пребывания пациента в стационаре. Во главе всей этой многогранной работы по профилактике ВБИ в ЛПУ стоит медицинская сестра - основной организатор, исполнитель и ответственный контролер. Правильность деятельности которой зависит от полученных в процессе обучения знаний и практических навыков по решению данной проблемы. Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье пациентам. Таблица 6 Таблица смывов за 2020-2021 г.
Выводы и предложения В настоящее время я, Дряева Лариса Петровна, выполняю обязанности медсестры-анестезиста. За время работы овладела современной наркозной дыхательной аппаратурой РО – 6 – 03, Фаза – 5,Фаза-21. Знаю фармакологическое действие лекарственных препаратов применяемых для анестезии и интенсивной терапии, показания, противопоказания, побочные эффекты. Все палаты, коридор оснащены бактерицидными лампами, которые включаются после перевода больных в другие отделения и проведенной уборки, коридор и процедурная комната кварцуются 3 раза в сутки. Соблюдаются все правила асептики и антисептики, правила дезинфекции по ОСТу, приказ 72 – 21 – 2 - 85. Выполняю правила санитарно – эпидемиологического режима согласно приказу 70. Знаю правила хранения, учета, списания наркотических веществ согласно приказу МЗ № 330. Знаю наркозную и дыхательную аппаратуру. Наркозный аппарат - специальный прибор для подачи больному точно дозированных количеств газовых и летучих наркотических веществ и для газообмена в легких. Наркозный аппарат – обеспечивает поступление необходимого количества кислорода в легкие. При необходимости наркозный аппарат должен обеспечить ИВЛ. Во время наркоза веду наркозную карту, где отмечается пульс, АД, введенные препараты и анестетики, время интубирования, время начала операции, этапы операции, продолжительность операции наркоза, количество перелитой жидкости во время операции. По окончании операции, когда больной вывезен из операционной, начинаю обрабатывать аппаратуру, шприцы, шланги, клапаны согласно приказа ОСТа 42 – 24 – 28. Работая в палате с больными веду реанимационную карту, где каждый час отмечается температура тела, АД, ps, частота дыхания ЦВД, диурез, количество выделенной жидкости по зонду, дренажу. В реанимационной карте отмечаю время выполнения назначений врача. В совершенстве владею техникой постановки периферических катетеров, внутривенно, подкожных и внутримышечных инъекций катетеризацией мочевого пузыря, постановке зондов, промывания желудка, зондового питания, постановкой всех видов клизм. Владею техникой ухода за подключичным катетером, трахеостомой.. Ассистирую врачу при постановке подключичного катетера. Показания: при резком спазме вен (шок) или рассыпном типе строения вен периферических, когда технически невозможно пунктировать периферическую вену; при необходимости проведения интенсивной терапии тяжелых гиповолемических состояний, требующих введение больших объемов жидкостей при максимально допущенных скоростях; при контроле ИВД. Относительно показанием катетеризации центральной вены до и после анестезии является необходимость длительной многодневной инфузионной терапии в послеоперационный период, проведения парентерального питания, увеличения подвижности, в постели, взятие крови для исследований, облегчает уход за больными. При переливании крови ассистирую врачу. Знаю правила определения группы крови и резус – фактора, правила определения совместимости крови, правила проведения биологических проб. Знаю фармакологию всех групп медицинских препаратов и инфузиционных средств, применяемых в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Могу оказать первую доврачебную помощь при всех неотложных состояниях. Владею навыками закрытого массажа сердца и ИВЛ. Владею техникой ухода за реанимационными больными: профилактикой пролежней, пневмонией, обработка полости рта, глаз, санации трахеи при трахеостоме. Провожу забор следующих анализов: общий анализ мочи, мочи на диастазу, сахар и ацетон. Кровь на ПТИ, коагулограмму, билли рубин, остаточный азот, общий белок, креатинин, мочевина. По показаниям провожу забор крови на ВИЧ, Hbs – антиген, гепатит С и реакцию Вассермана. Беру мазок из зева и носа на стафилококк, кровь на тифы и паратифы, кал на дез группу. Владею техникой внутривенных, внутримышечных, масочных, эндотрахеальных наркозов. Знаю правила обработки шприцев, мочевых катетеров, наконечников для клизм, зондов, предметов ухода за больными. Владею техникой внутривенной лазеротерапии, которая применяется при сосудистой патологии (эндартериит, атеросклероз коронарных сосудов, инфаркт Миокарда). Кроме выше перечисленного, знаю гнойно-септические и аллергические заболевания. Также знаю показания к гемосорбиции - это отравление в тяжелой форме: тяжелая форма аллергической реакции: бронхиальный статус и заболевание почек. Знаю особенности ухода за больными пожилого и старческого возраста. Знаю особенности проведения анестезиологического пособия у детей. Знаю тактику проведения при обнаружении у больного онко - заболеваний или особо опасной инфекции, учитывая его эмоциональное состояние, интеллект, образование, профессию, особенность личности. Важно умение слушать пациента, снять с него напряжение в процессе беседы, снять с него страхи, беспокойства, вселить уверенность в его силы. В разговоре с больным слежу за содержанием и формой речи, так как для больного значимы и тон, и жесты. В лечении больного роль слова всегда высока. Список литературы Официальный сайт ГБУЗ РТ Ресбольница № 1 г. Кызыл URL: https://ресбольница.рф/ (дата обращения 28.08.22) Приказ Минтруда России от 27.08.2018 N 554н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач - анестезиолог-реаниматолог" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.09.2018 N 52161) Профстандарт: 02.040 Врач - анестезиолог-реаниматолог Сумин С.А., Шаповалов К.Г. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия — Москва: ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство", 2021. — 560 с. — ISBN 978-5-9986-0433-1. — Текст: электронный. — URL: https://www.medlib.ru/library/library/books/42932 Анестезиология и реаниматология [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. О.А. Долиной - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 576 с. Новицкий В.В., Патофизиология. Т.1/ Новицкий В.В., Уразова О.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-3995-1 - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970439951.html (дата обращения: 15.07.2022). - Режим доступа : по подписке. Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 832 с. : ил. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-5044-4 - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970450444.html (дата обращения: 17.07.2022). - Режим доступа : по подписке. |