кровезаменители. Современные кровезаменители и принципы их использования в лечении больных с ургентной хирургической патологией
 Скачать 32.84 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Минздрава России Кафедра госпитальной хирургии Доклад на тему: «Современные кровезаменители и принципы их использования в лечении больных с ургентной хирургической патологией» Подготовила: студентка 5 курса ФИУ Усачева А.А. Куратор: Ломаченко Ю.И. Смоленск 2018 Содержание 1. Введение. 2. Требования к кровезаменителям 3. Классификация кровезамещающих препаратов 4. Список использованной литературы ВВЕДЕНИЕ В современной лечебной практике прослеживается тенденция к всемерному расширению применения кровезаменителей в трансфузиологии. Следует отметить, что ряд специалистов недооценивают их высокую лечебную эффективность и нерационально использует цельную донорскую кровь. В то время как при наличии прямых показаний рациональнее было бы применение кровезаменителей целенаправленного действия. Кровезаменители по отдельным лечебным свойствам не только не уступают цельной крови, но и превосходят ее. Проблема применения кровезаменителей при коррекции острой кровопотери широко изучена, однако, несмотря на это, остается актуальной и в наше время. Опыт работы с пациентами, находящимися в экстремальном состоянии, показывает, что переливание цельной донорской крови должно производиться только по абсолютным показаниям, связанным с необходимостью введения в организм естественного переносчика кислорода. Современная трансфузиология ставит своей задачей формулировку четких показаний к использованию новых трансфузионно-инфузионных сред, что позволит в значительной мере повысить эффективность трансфузионной терапии и приведет к ограничению применения цельной донорской крови. При разработке схем трансфузионно-инфузионной терапии острой кровопотери в неотложной хирургии необходимы четкие знания механизма действия трансфузионных сред на фоне индивидуальных особенностей организма и правильная оценка той патологии, которая является объектом коррекции В настоящее время, в связи с большим количеством осложнений, вызванных переливанием донорской крови, кровезаменители находят все более широкое применение. Нарастающая угроза заражения пациентов возбудителями СПИДа, сифилиса, гепатитов и других инфекций, передаваемых при переливании крови и ее элементов, посттрансфузионные осложнения определяют тенденцию максимального снижения количества гемотрансфузий. Следует также отметить, что экономический эффект применения современных трансфузионных сред в большинстве случаев выше, чем применение донорской крови и ее компонентов. Требования к кровезаменителям 1. физико-химические и биологические свойства должны соответствовать характеристикам плазмы крови; 2. безвредность для организма; 3. способность длительное время сохранять свои свойства; 4. способность подвергаться стерилизации без потери физико- химических и биологических свойств; 5. не должны вызывать аллергических реакций; 6. способность без осложнений, полностью выводиться из организма. Классификация кровезамещающих препаратов 1. Гемодинамические кровезаменители, производные: желатина; декстрана; гидроксиэтилкрахмала; полиэтиленгликоля. 2. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные: низкомолекулярного поливинилпирролидона; низкомолекулярного поливинилового спирта. 3. Препараты для парентерального питания: белковые гидролизаты; смеси аминокислот; жировые эмульсии; углеводы и спирты. 4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: солевые растворы; осмодиуретики. 5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода: растворы гемоглобина; эмульсии перфторуглеродов. 6. Инфузионные антигипоксанты: растворы фумарата; растворы сукцината. 7. Кровезаменители комплексного действия. Показания к применению кровезаменителей В экстренной хирургии показаниями к применению трансфузионных сред являются состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения – гипотензией, что, в основном, связано с остро развивающейся гиповолемией, которая чаще всего является следствием массивной острой кровопотери посттравматического характера пли обусловленной язвенным процессом желудочно-кишечного тракта; массивной плазмопотерей в случае ожоговой болезни; декомпенсированной кишечной непроходимостью; синдромом длительного сдавления. Принципы современной инфузионной терапии 1. использование всего арсенала трансфузионных сред (многокомпонентность); 2. направленное действие; 3. контроль эффективности; 4. корректировка; 5. получение необходимого клинического результата. Гемодинамические кровезаменители Обладают способностью эффективно, в кротчайшие сроки восстановить объем циркулирующей крови. 1. декстраны: низкомолекулярные (реополиглюкин, лонгастерил 40, реомакродекс) и среднемолекулярные (полиглюкнн, лонгастерил 70, макродекс); 2. производные желатина (желатиноль, гелофузин, желифундол); 3. производные гидроксиэтилкрахмала: среднемолекулярные (волекам, инфукол, Haes-steril, рефортан) и высокомолекулярные (стабизол, Hespan); 4. производные полиэтилгликоля (полиоксидин) Свойства декстранов Свойства низкомолекулярной фракции (15 000-40.000 Д) 1. быстро увеличивают ОЦК; 2. улучшают микроциркуляцию; 3. улучшают реологические свойства крови; 4. усиливают гемодилюцию и диурез; 5. оказывают дезагрегантное действие. Свойства среднемолекулярной фракции (50 000-70.000 Д): 1. длительно циркулирует в кровеносном русле; 2. увеличивает и стойко поддерживает коллоидно- осмотическое давление плазмы крови в течение 3–4 суток. Среднемолекулярная фракция составляет около 75–80% полиглюкина и тем самым определяет основные его свойства как противошокового кровезаменителя. Молекулы полиглюкина (декстран-70, макродекс) способны корригировать кровообращение в течение 5–7 ч. Полиглюкин Среднемолекулярный декстран с молекулярной массой 50 000-70.000 Д. Способ применения и дозы. Внутривенно капельно. При острых массивных кровопотерях возможно внутриартериальное введение. Объем и скорость введения определяются величиной АД, ЧСС, показателем гематокрита. При развившемся шоке или острой кровопотере показано назначение препарата в объеме 0,4–2 л (5–25 мл/кг) внутривенно струйно. Если показатели АД находятся в пределах 80–90 мм рт. ст., рекомендуется перейти на капельное введение со скоростью 3–3,5 мл/мин (60–80 кап/мин). Внутриартериальный способ введения выполняется при снижении АД ниже 60 мм рт. ст. в тех же дозировках. Реополиглюкин Среднемолекулярный декстран с молекулярной массой 30 000-70.000 Д. Способ применения и дозы Внутривенно капельно. Дозу и скорость введения препарата следует выбирать индивидуально, в соответствии с состоянием пациента, величиной АД, ЧСС, показателями гематокрита. При применении препарата обязательно проведение биопробы: после медленного введения первых 5 капель препарата прекращают переливание на 3 мин., затем вводят еще 30 капель и снова прекращают вливание на 3 мин. При отсутствии реакции продолжается введение препарата. Результаты биопробы регистрируются в истории болезни. Производные желатина Согласно современной классификации лекарственных препаратов на основе желатина, выделяются три основные группы: 1. растворы на основе оксиполижелатина (Helifundol, Gelofusal); 2. растворы на основе модифицированного жидкого желатина (Gelofusin, Physioge, Plasmion, Geloplasma); 3. растворы на основе желатина, приготовленного из мочевины (Haemaccel). Гелофузин Плазмозамещающий препарат на основе модифицированного жидкого желатина. Основное преимущество данного лекарственного средства – это отсутствие депрессивного воздействия на гемостаз, отрицательного влияния на функцию почек. Препарат обладает выраженным волемическим эффектом. Период полувыведения из организма составляет 3–4 часа, что позволяет сразу же после восстановления гемодинамики приступить к парентеральному питанию, без опасности наступления гипергидратации. Производные гидроксиэтилкрахмала Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в сравнении с другими группами коллоидных кровезаменителей нашли наибольшее применение в медицине благодаря высокому волемическому эффекту (1,0 и более) и большому периоду полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций. Растворы гидроксиэтилкрахмала имеют следующие положительные свойства: нетоксичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию крови, не вызывают аллергических реакций. В нашей стране достаточно широко используются следующие плазмозаменители на основе гидроксиэтилового крахмала: волекам, волювен, HAES-стерил- 6%, HAES-cmepm-10%o, плазмастерил, рефортан, рефортан- плюс, стабизол, инфукол. Производные полиэтиленгликоля (полиоксидин) Препараты полиэтиленгликоля уменьшают вязкость крови за счет уменьшения вязкости плазмы и вызывают гемодилюцию, оказывают дезагрегирующее действие на форменные элементы крови, восстанавливают периферическое кровообращение, улучшают транспорт кислорода к тканям, за счет чего уменьшается тканевая гипоксия, происходит коррекция кислотно- основного состояния. Дезинтоксикационные кровезаменители Дезинтоксикационные кровезаменители отличаются способностью связывать циркулирующие в кровеносном русле токсины и быстро выводить их из организма. Большинство образующихся в организме токсических метаболитов имеет молекулярную массу около 500–5.000 Д, их связывание могут осуществлять вещества, только относительно близкие по величине молекул. Препараты для парентерального питания Любое критическое состояние – операция, травма, кровотечение, инфекционный процесс – сопровождается стрессовой реакцией. Это приводит к резким изменениям в обмене веществ в сторону повышенного катаболизма. Прогрессирование катаболических процессов вызывает выраженные нарушения белково-аминокислотного, углеводного и жирового обмена, водно-электролитного баланса, метаболизма биологически активных эндогенных регуляторов гомеостаза. Оптимальное состояние питания позволяет человеку перенести критическое состояние и выйти из него с наименьшими потерями. Цель парентерального питания состоит в обеспечении организма больного необходимым количеством калорий и сохранении собственного белка путем введения в сосудистое русло аминокислот, жиров и углеводов. Показания к применению парентерального питания Показания для полного парентерального питания (ППП) 1. Отсутствие возможности нормально принимать пли усваивать пищу. 2. Послеоперационные, посттравматические, септические больные, которые временно не могут принимать пищу. 3. Коматозное состояние, если нельзя наладить зондовое кормление. 4. Болезнь Крона, кишечные свищи и панкреатит. 5. Выраженный гиперметаболизм. 6. Травмы и ожоги, сопровождающиеся значительными потерями белка. 7. Анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно- кишечного тракта, как последствие химиотерапии и лучевого лечения у онкологических больных. 8. Истощенные больные перед предстоящей операцией. 9. Психическая анорексия. Аминоплазмаль Аминоплазмаль 10% Е по обоим показателям биологической ценности из существующих аминокислотных растворов имеет наибольший рейтинг. Препарат представляет собой 10% раствор 20 различных аминокислот и электролитов. Аминоплазмаль 10% Е содержит 20 аминокислот, на 100 г. которых приходится 41% незаменимых, что необходимо для облегченного синтеза белка в организме пациентов, нуждающихся в парентеральном питании. Препарат представляет собой «идеальную аминокислотную смесь» с соотношением лейцин / изолейцин, равный 1,7 и максимальным среди аминокислотных растворов индексом биологической ценности. Раствор содержит глютаминоеую кислоту (4,6 г) и орнитин (3,2 г). Аминоплазмаль 10% Е способен сохранять аминокислотный гомеостаз, полностью усваивается организмом, хорошо переносится больными Липоплюс Липоплюс 20 – источник полиненасыщенных омега-6 и омега-3 жирных кислот и энергии. Содержит ТГ средних и длинных цепей, но только ТГ длинной цепи омега-6 и омега-3 содержат полиненасыщенные жирные кислоты. ТГ средней цепи окисляются быстрее, чем ТГ длинной цепи. Незаменимые омега-6 жирные кислоты содержатся в основном в форме линолевой кислоты, а омега-3 – в форме альфа-линоленовой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот Кровезаменители с функцией переноса кислорода Растворы гемоглобина.(Полигем, Гемопьюр) Гемоглобин является белком эритроцитов и обеспечивает транспорт кислорода и углекислого газа в живых организмах. По своей структуре молекула гемоглобина состоит из двух молекул альфа-протеина и двух молекул бета-протеина Эмульсии перфторуглеродов(перфторан) Перфторан применяется при острой и хронической гиповолемии, обусловленной травматическим, геморрагическим, ожоговым и инфекционно-токсическим шоком, черепно-мозговой травмой, операционной и послеоперационной гиповолемией. Перфторан рекомендуется при нарушениях микроциркуляции и периферического кровообращения на фоне изменений тканевого метаболизма и газообмена, при гнойно-септическом состоянии, инфекции, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмболии. При тяжелых механических травмах возникает угроза жировой эмболии. Если ввести в кровеносное русло перфторан, частицы с оболочкой из ПАВ и перфторуглеродым содержимым поглощают жир из крови. Перфторан можно применять для регионарной перфузии, лаважа легких, промывания гнойных ран брюшной и других полостей, для противоишемической защиты донорских органов Перспективы и новейшие технологии Исследования по разработке универсальной крови активно набирают обороты. Существует перспектива в ближайшем будущем получить настоящий кровезаменитель, который в состоянии полностью заменить пациенту кровь. В конце 2004 г. ученые из Парижского университета разработали методику производства в лабораторных условиях красных кровяных телец. В основе методики лежит объединение стволовых клеток лабораторных мышей с клетками крови и обработка смеси веществом, стимулирующим рост. Парижские физиологи впервые поместили смесь стволовых клеток и клеток крови мышей в условия, сходные с теми, в которых растут клетки костного мозга. В перспективе ученые рассчитывают на положительные результаты своего эксперимента, который приведет, в конечном итоге, к массовому производству искусственных красных кровяных телец Вице-президент Международного Красного Креста Джерри Сквайре объявил, что три исследовательские лаборатории в Великобритании, США и Австралии находятся на этапе завершения эксперимента по созданию лекарственного средства на основе гемоглобина, идентичного естественной крови. К препаратам на основе гемоглобина ученые предъявляют множество требований. Они должны восполнять объем циркулирующей крови, как солевые растворы, переносить кислород, как перфтораны, оставаться в кровеносном русле намного дольше, чем современные кровезаменители, связывать некоторые гормоны, регулируя их биологическую активность и выполнять ряд других функций крови. Список использованной литературы: 1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х |