реферат. Реферат Лечение гемороя. Современное лечение геморроя
 Скачать 43.18 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра Факультетской хирургии РЕФЕРАТ Тема: Современное лечение геморроя Выполнила: Некрасова Людмила Евгеньевна Группа № 413 Преподаватель: Дорожилов Михаил Анатольевич Челябинск 2021 год Оглавление Введение…………………………….3 Консервативное лечение………….4 Малоинвазивные хирургические методы……….5 Лигирование латексными (резиновыми) кольцами – перетягивание основания узла резиновым кольцом…………………………………….6 Метод дезартеризации геморроидальных узлов…………7 Склеротерапия…………………………8 Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии…..…………………………..9 Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией………………10 Хирургическое лечение………………………………………………..11 Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала)………………………………………11 Открытая геморроидэктомия…………………………12 Подслизистая геморроидэктомия……………………………12 Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)………..13 Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCision ……..14 Лечение острого геморроя………………………………….15 Чего нельзя делать …………………….………………16 Дальнейшее лечение ………………………………………17 Профилактика….……………………………………………………17 Заключение……………………………………………………………………18 Список литературы……………………………………………………………19 Введение. Геморрой - это заболевание, связанное с патологическим увеличением геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы — особые сосудистые образования, расположенные в нижней части прямой кишки, снаружи (в области у входа в анус) и внутри (выше границы анального канала). Это самая частая проблема среди заболеваний малой проктологии. Удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 % до 41 % (1 место среди проктологических заболеваний). Частота данного заболевания, к сожалению, не имеет тенденции к уменьшению и составляет 140—160 случаев на 1 000 человек взрослого населения. Коротко о причине развития геморроя можно сказать так - это все, что вызывает застойные явления в системе кровообращения малого таза, а также генетическая особенность (дисплазия, если просто - склонность к растяжению) соединительной ткани, что очень распространено в популяции. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основным методом консервативной коррекции геморроидальных симптомов является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и устранение запоров, с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон (УД 2b, СР В [14-17]). В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также применяют семена и шелуху подорожника (мукофальк, фитомуцил), обладающих высокой водоудерживающей способностью, что позволяет избегать натуживания при дефекации (УД 2b, СР В [15-18]). Однако, только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии (УД 2b, СР В [15-18]). Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели (УД 5, СР Д [4, 9, 18- 20]): • купирование симптомов острого геморроя; • предотвращение осложнений; • профилактика обострений при хроническом течении; • подготовка больного к операции; • послеоперационная реабилитация. При болевом синдроме показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев (Проктозан, Ауробин, Ультрапрокт, Прокто-гливенол, Постеризан, Релиф Адванс, Нефлуан, Эмла ). При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы содержащие гепарин, мазь с троксерутоном). При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-воспалительный процесс), показано использование комбинированных препаратов содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты (Проктоседил, Ауробин, Прокто-гливенол, Проктозан, Гепатромбин), а также комбинированных флеботонических препаратов (Детралекс, Флебодия, Гинкор Форте, Цикло-3-форте, Гливенол, Троксерутин). Для купирования воспаления и обезболивания применяют топические препараты и НПВС с комбинированным действием (Ксефокам, Кетопрофен, Диклофенак, Вольтарен, Индометацин). При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных препаратов в виде суппозиториев (Натальсид, Релиф, свечи содержащие адреналин), а также системных флеботонических (Детралекс, Флебодия) и гемостатических препаратов (Этамзилат, Тронексам). МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Большинству пациентов с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии, показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией (УД 1a, СР В [5, 13, 21-36]). Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя. Самые популярные из них – это метод лигирования латексными кольцами, метод дезартризации (под контролем допплерографии), склеротерапия, подслизистая лазерная деструкция геморроидальных узлов. Кратко обсудим каждый из них. Лигирование латексными (резиновыми) кольцами – перетягивание основания узла резиновым кольцом Метод был предложен в 1954 году Blaisdell P.C, затем его модернизировал Barron J в 1960 году. Цитирую последнего: «… на основание геморроидального узла накладывается латексная лигатура. Это приводит к некрозу передавленной ткани, происходит рубцевание раны, приводящее к фиксации слизистой. Таким образом удается предотвратить увеличение и выпадение геморроидальных узлов…». В клинических рекомендациях по лечению геморроя, подготовленных в 2018 году Американской ассоциацией колоректальных хирургов, указано, что большинство пациентов с I - III стадией геморроидальной болезни, у которых безуспешна медикаментозная терапия, могут эффективно лечиться таким образом. Геморроидальное латексное лигирование является одним из эффективных вариантов. Класс рекомендации: сильная рекомендация, основанная на высококачественных доказательствах, 1A. В шестом издании классического руководства по колоректальной хирургии Corman M. повторяет свое мнение о том, что результаты лигирования такие благоприятные, что этот подход заменил хирургическую геморроидэктомию у 80% его пациентов, и стал главной офисной процедурой лечения геморроя у хирургов в США. Показания: метод наиболее эффективен при 2-3 стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами (УД 1b, СР В [5, 16-28]). Противопоказанием для данной методики является циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки. Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводится вакуумный лигатор, присоединённый к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосфер, при помощи спускового механизма, на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца, с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки. Метод дезартеризации геморроидальных узлов Или HAL (hemorrhoidal artery ligation), или THD, или перевязка ниткой сосудов, питающих геморроидальные узлы. В 1995 г. японскими хирургами Morinaga K. И предложен метод трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов. Позже метод был несколько изменен и стал включать мукопексию пролабирующей геморроидальной ткани. В России данный метод в хирургических клиниках применяется с 2003 г., в нашей клинике мы используем его с 2015 года. Суть метода проста - в анальном канале с помощью датчика ультразвука обнаруживаются питающие геморроидальные узлы сосуды (их в среднем 6) и с помощью иголки и рассасывающейся нитки доктор перевязывает все притоки одновременно. Уже к концу процедуры ( в среднем она занимает 15 минут), узлы багровеют, потому что испытывают недостаток питания. В течение 4 – 6 недель узлы сморщиваются и исчезают. Иногда методика дополняется подтяжкой слизистой (несколькими сосбаривающими швами). Тогда к названию операции добавляют RAR (Recto Anal Repair). Проходит лечение амбулаторно, госпитализации не требует.Иногда комбинируется с удалением наружных элементов, которые невозможно вправить внутрь. Тогда удаление (срезание их) происходит либо радиохирургическим, либо лазерным аппаратом. Данный метод, в отличие от лигирования, требует обезболивания либо местного, путем введения анестетика в область вмешательства (тогда пациент находится в сознании), либо комбинируется с введением лекарства в вен (тогда пациент спит 20-30 минут). Склеротерапия Этот метод, как и лазер, пришел в проктологию из флебологии. Суть его заключается в том, что в просвет расширенной каверны (составляющие сосудистые ткани геморроидального узла) с помощью иглы вводится вещество, которое слепляет эти полости, что в дальнейшем ведет к уменьшению узла. Показания: метод может применяться при 1-3 стадии кровоточащего геморроя; наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1-2 стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени. Противопоказанием для склерозирования внутренних узлов является острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина. Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производится инъекция склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы согнутой под углом 45 градусов. Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используются склерозанты из группы детергентов: натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн 0,5-3%), полидоканол (этоксисклерол 1-3%). Эффективность данного метода составляет 75-89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома Метод в свое время был хорошо распространен, однако, в отличие от хороших результатов в сосудистой хирургии, имеет ряд особенностей в применении в проктологии. Так как ткань узла – это пещерки, а не прямые сосуды, порой предугадать распространенность препарата сложно, что ведет к большим участкам некроза слизистой. Бесспорно, метод имеет место быть, особенно в индивидуальных случаях, но широкого распространения не получил. Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Показания: методика показана при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания. Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности. Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производится прошивание и перевязка выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняется перевязка от 3 до 6 артерий. Эффективность методики составляет 81% у пациентов с 2-3 стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов. Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией Показания: методика показана при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания.. Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности. Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла. Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений. После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающегося выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно. В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2-3 стадией геморроя. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Геморроидэктомия показана пациентам при 3-4 стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов. Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя (УД 1а, СР А [21]). В тоже время, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими. Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) Применяется при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами. Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запоры (4%). Методика: На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рана ушивается с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рана также ушивается отдельными швами рассасывающейся нитью. Открытая геморроидэктомия. Применяется у пациентов с 3-4 стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки). Из осложнений наиболее часто встречается анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%). Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Подслизистая геморроидэктомия. Методика позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла (УД 5, СР Д [1, 4, 63]). В связи с повышенной кровоточивостью тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани операция сопровождается техническими сложностями (УД 5, СР Д [1]). Наиболее частыми осложнениями данного варианта геморроидэктомии является рефлекторная задержка мочеиспускания (6%), кровотечение из ран анального канала в раннем послеоперационном периоде (1,5%) (УД 5, СР Д [1, 4]). Методика. В подслизистый слой, в области внутреннего геморроидального узла, вводят 2-3 мл 0,25% раствора новокаина, создавая над ним гидравлическую подушку. Двумя дугообразными разрезами рассекают слизистую оболочку над узлом с последующим выделением его из окружающих тканей до сосудистой ножки. Затем ножку прошивают и узел отсекают. Слизистую оболочку анального канала восстанавливают отдельными узловыми швами (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0), погрузив культю геморроидального узла в подслизистый слой.. Степлерная геморроидопексия (операция Лонго) Показанием к применению метода является геморрой 3-4 стадии, а так же сочетание геморроя свыпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. Целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения, в результате степлерной геморроидопексии, не удаляются. В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки. При степлерной геморроидопексии отмечается снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, процент послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков. При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен сильнее после геморроидопексии. Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального комплекта. Операция начинается с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии, накладывается кисетный шов. Шов начинается с проекции 3 часов и накладывается с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки, с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа, вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва, с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата и фиксируются снаружи. Головка сближается с основанием аппарата и производится резекция циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва. Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCision . Применение этих методик при геморрое 3-4 стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов. • После геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции, уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность операции сокращается до 9 - 15 мин. После данного метода геморроидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов. • В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3-6 день после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, отмечается более длительное заживление раневых поверхностей. • По сравнению с другими методами хирургического лечения, Геморроидэктомия аппаратом LigaSure Не имеет существенных преимуществ при оценке частоты осложнений (кровотечение в раннем послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура анального канала). Методика геморроидэктомии аппаратом LigaSure. Внутренний геморроидальный узел захватывается зажимом Люэра, с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладываются бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекается ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя, ножницами производится пересечение сосудистой ножки, узел удаляется. Методика геморроидэктомии аппаратом UltraСision. Производится рассечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно производится удаление наружного и внутреннего компонента единым блоком до полного пересечения. Обработка сосудистой ножки производится в режиме коагуляции. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМОРРОЯ Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает в себя как динамическое наблюдение c проведением комплексной консервативной терапии (см. консервативное лечение геморроя), так и хирургическую коррекцию. Показанием к хирургическому лечению является острый тромбоз геморроидального узла (ов) в случае если сроки с момента начала заболевания составляют 48-72 часа. Во время операции производится либо удаление тромботических масс из геморроидального узла (тромбэктомия), либо производится иссечение тромбированного геморроидального узла. Операция может быть выполнена как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. • Выполнение тромбэктомии или иссечения тромбированного узла (ов) в течение 48-72 часов от начала заболевания приводит к сокращению сроков реабилитации пациентов (УД 4, СР В [71]). • Хирургическое лечение в условиях стационара показано при больших размерах тромбированного геморроидального узла, распространении воспалительного процесса на дистальную часть анального канала и ткани перианальной области. • При тромбозе геморроидальных узлов, в случае, когда сроки от начала заболевания превышают 72 часа, показана консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса с последующим плановым хирургическим лечением. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ • Не следует выполнять хирургическое лечение геморроя без обследования толстой кишки; • Не следует применять малоинвазивные методы лечения при циркулярном геморрое и сливном характере наружных и внутренних узлов; • Не следует выполнять малоинвазивные методы хирургического лечения при наличии гнойно- воспалительного процесса в параректальных тканях; • Не следует выполнять радикальные операции у больных с 2-3 степенью анемии. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ • В послеоперационном периоде до момента заживления ран, пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ (Левомеколь, Метилурацил, Фузимет), обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием (УД 5, СР Д [4, 9]); • Необходим еженедельный врачебный контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран (УД 5, СР Д [4, 9]); • На период заживления ран требуется соблюдение диеты богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон (Мукофальк, Фитомуцил) для смягчения стула (УД 5, СР Д [4, 9, 18]). ПРОФИЛАКТИКА Основополагающим в профилактике развития геморроя является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов характерных для геморроя необходима консультация колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях может значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений. Заключение. Подводя итог вышесказанному, подытожу, что все методы лечения геморроя по сути являются хирургическими и связаны с удалением или разрушением ткани. Нельзя убрать растянутую ткань мазью. Другой вопрос, что малоинвазивные методики позволяют не выпадать из привычного образа жизни, минимализируют реабилитационный период, имеют меньший риск осложнений. Также стоит отметить, что выбор метода лечения индивидуален, и зависит не только от стадии заболевания, но и от формы, клиники заболевания и т.д., учитывая, что классификация геморроя на сегодня – это одна из самых дискутабельных тем, так как не совсем отвечает требованиям современной проктологии. Список литературы: Хирургические болезни / ред. Кузин М.И. 3‑е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. Дополнительная Виттекинд К., Грин Ф.Л. Хаттер Р.В.П. и др.: Под ред. Ганцева Ш. X. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей. 5‑е издание. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 408 с. Одарюк Т. С., Воробьев Г. И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки. М.: Дедалус, 2005. 256 с. +Онкология / Под ред. Под редакцией В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. М.: ГЭОТАР‑Медиа, 2009. 560 с. Ривкин В. Л., Файн С. Н., Бронштейн А. С. и др. Руководство по колопроктологии. М. Медпрактика‑М, 2004. 488 с. Яицкий Н.А., Седов В. М., Васильев С. В. Опухоли толстой кишки. М.: МЕД пресс‑информ, 2004. 376 с. |