Текст к лекции. Текст к лекции Эмоциональные расстройства, аффективные синдромы.. Сознания Лектор доцент, к м. н. Мавлиханова Асия Асхатовна
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Тревожная депрессия характеризуется депрессивной триадой с переживанием тревоги и двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия). Идеаторные расстройства при тревоге характеризуются ускорением темпа мышления с неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, иногда плохо разборчивой речью (вплоть до вербигераций), беспорядочными, хаотическими мыслями. Больные высказывают идеи самообвинения, каются в «неправильных» поступках прошлого, мечутся, стонут. Переживания в большей степени ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным, тягостным. При тревожной депрессии взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряжённости, мимика изменчива, типичны напряжённая сидячая поза с покачиванием, при выраженной тревоге — неусидчивость. На высоте тревожных и ажитированных депрессий особенно высок риск суицидных попыток. Ажитированная и тревожная депрессии не имеют нозологической специфичности, хотя следует отметить, что у больных пожилого возраста они возникают чаще. Апатическая депрессия : на первый план выступают отсутствие или снижение уровня побуждений, интереса к окружающему (в тяжёлых случаях — к жизни вообще), эмоционального реагирования на происходящие события, безразличие, снижение жизненного тонуса (анергическая депрессия), недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие над собой, принять определённое решение (абулический вариант). Доминирует психическая инертность («душевная слабость», «жизнь по инерции»). Идеаторные расстройства при апатическом варианте характеризуются обеднением ассоциаций, снижением их яркости и чувственной окраски, нарушением способности фиксациии произвольной направленности внимания и мышления. Идеи малоценности или вины наблюдают редко, доминируют чувство жалости к себе и зависть к окружающим. При апатической депрессии взгляд равнодушный, спокойный, малоподвижный, сонливый; замедлена игра лицевых мышц, типичны мимика скуки, равнодушия, безразличия; движения вялые, расслабленные, замедленные. Соматовегетативные симптомы выражены слабо. Суицидальные тенденции наблюдают редко. У некоторых больных отмечают и психомоторную заторможенность с замедлением движений, речевой продукции; они перестают следить за собой, залёживаются в постели, возможна полная обездвиженность (ступор). Такие варианты называют адинамической (заторможенной) депрессией. Слайд 12: Астенодепрессивный синдром характеризуется умеренно выраженными симптомами депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астенодепрессивные синдромы наблюдают при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня. Слайд 13: Депрессивно-ипохондрический синдром характеризуется доминированием соматических симптомов депрессии при умеренной выраженности депрессивной триады. Кроме того, больные высказывают убеждения в том, что они страдают тяжёлым, неизлечимым соматическим заболеванием, в связи с чем активно посещают и проходят обследование в медицинских учреждениях. Депрессивноипохондрические синдромы наблюдают при широком круге заболеваний. Слайд 14: Депрессивно-параноидный синдром : депрессивные симптомы выражены в различной степени, вплоть до глубокой заторможенности; при этом больные переживают тревогу, формулируют бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот синдром не обладает нозологической специфичностью. Слайд 15: Синдром Котара(меланхолическая парафрения ) — сложный депрессивный синдром, включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на земле, из-за них страдает все человечество и т.п. При нигилистическом бреде Котара больные высказывают ипохондрический бред (у них гниют все внутренности, кости, от нихничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и др.). Синдром Котара наблюдают редко, преимущественно при шизофрении, инволюционной меланхолии. Слайд 16: Депрессивно-деперсонализационный синдром — вариант депрессивного синдрома, при котором в клинической картине ведущее место занимает депрессивная деперсонализация (см. выше). Атипичные («маскированные», «ларвированные», «вегетативные», «соматизированные», скрытые) депрессии характеризуются доминированием соматопсихических, соматовегетативных нарушений или других психопатологических «масок». При этих вариантах депрессий собственно пониженное настроение присутствует в стёртом виде или вовсе отсутствует («депрессия без депрессии»). Наибольшее значение имеют проявления в виде соматических «масок». Эти состояния чаще всего наблюдают в практике врачей других специальностей (до 60– 80% таких пациентов не попадают в поле зрения психиатров). По данным разных авторов, на пациентов с такими депрессиями приходится около 10–30% всех хронических больных общемедицинской практики. О принадлежности этих состояний к депрессиям свидетельствуют следующие признаки: фазность течения с сезонными (весенне-осенними) рецидивами; суточные колебания симптоматики; наследственная отягощенность аффективными расстройствами; наличие аффективных (маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе; отсутствие органических причин страдания, подтверждённых объективным обследованием («негативная» диагностика); многолетнее наблюдение у врачей другой специальности при отсутствии терапевтического эффекта от длительного лечения; положительный терапевтический эффект антидепрессантов. Чаще наблюдают депрессии с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто квалифицируемые терапевтами как «вегетативно-сосудистая дистония» или «нейроциркуляторная дистония». Реже наблюдают «маски» в форме желудочно-кишечной патологии (разнообразные диспептические проявления и боли в области живота). Кроме того, в рамках таких депрессий описывают периодическую бессонницу, люмбаго, зубную боль, никтурию, сексуальные дисфункции и др. В зависимости от преобладания тех или иных проявлений выделяют алгически-сенестопатический, абдоминальный, кардиалгический, цефалгический, паналгический, агрипнический (стойкая бессонница), диэнцефальный (вегетовисцеральный, вазомоторноаллергический, псевдоасматический), наркоманический варианты маскированных депрессий. В случае же отсутствия выраженного гипотимного компонента и при наличии идеаторной и психомоторной заторможенности констатируют скрытую депрессию. Слайд 18: Маниакальный синдром Маниакальный синдром , как и депрессивный, представлен триадойсимптомов: болезненно повышенным настроением (гипертимией), болезненно ускоренным мышлением и психомоторным возбуждением. Больные оптимистично оценивают настоящее и будущее, ощущают необычайную бодрость, прилив сил, не утомляются, стремятся к деятельности, почти не спят, но из-за крайней изменчивости когнитивных процессов с выраженной отвлекаемостью внимания их деятельность носит беспорядочный и непродуктивный характер. Повышение активности может достигать беспорядочного возбуждения (спутанная мания). Внешний вид больных манией характеризуется живой мимикой, гиперемией лица, быстрыми движениями, неусидчивостью. Больные часто выглядят моложе своих лет. Им свойственна переоценка собственной личности и способностей, вплоть до формирования бредовых идей величия. Типично повышение влечений и побуждений: усиление аппетита (больные едят с жадностью, быстро глотают, плохо пережевывают пищу), полового влечения (легко вступают в беспорядочные половые связи, легко дают необоснованные обещания, женятся). В зависимости от выраженности тех или иных компонентов различают несколько клинических вариантов мании: Слайд 19: Маниакальный синдром • гипомания — слабо выраженная мания. В этом состоянии больные производят впечатление весёлых, компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своей деятельности людей; • гневливая мания — к триаде маниакальных симптомов присоединяются раздражительность, придирчивость, гневливость, склонность к агрессии; • заторможенная и непродуктивная мании отличаются отсутствием одного из основных признаков маниакального синдрома, в первом случае — повышенной двигательной активности, во втором — ускоренного мышления. Маниакальный синдром наблюдают при МДП, аффективных приступах при шизофрении, других психозах Аффективная патология при соматических заболеваниях Депрессивныеи астенодепрессивные синдромы — самые распространённые патологические состояния при различных соматических заболеваниях. Соматические признаки депрессии нередко ошибочно рассматривают как симптомы соматического заболевания. При депрессивно- ипохондрических синдромах жалобы больных, даже при наличии соматического заболевания, не соответствуют данным объективного обследования. Депрессивные синдромы опасны суицидными тенденциями, которые могут диссимулироваться больными, что обусловливает необходимость их лечения в условиях непрерывного наблюдения. Поскольку эмоциональные расстройства ухудшают течение соматического заболевания и определяют неадекватные установки, они должны быть своевременно купированы соответствующими психиатрическими методами лечения. Больные депрессией с двигательной заторможенностью и идеями самообвинения могут не давать анамнестических сведений, не проявлять активности в лечении своего заболевания, отказываться от приёма лекарств и пищи. Больные с выраженными депрессивными расстройствами должны в обязательном порядке осматриваться психиатром. Особого внимания требуют больные с дисфориями и эксплозивностью, поскольку любое негативное замечание может вызвать взрыв аффекта с грубой агрессией. Последнее имеет особое значение в работе врача-стоматолога, так как эти больные (особенно с эпилепсией, последствиями ЧМТ) нередко обращаются к ним за специализированной помощью в связи с косметическими и функциональными дефектами. Маниакальные больные могут недооценивать тяжесть своего соматического заболевания, не выполнять назначения врача, нарушать больничный режим. Эмоциональные расстройства могут быть обусловлены как реакцией на болезнь, так и общими с основным заболеванием патогенетическими механизмами. В обоих случаях эмоциональные расстройства осложняют течение соматического заболевания, окрашивая его дополнительными, субъективно тяжело переживаемыми, симптомами и удлиняя его течение. Следовательно, свое временное распознавание и коррекция эмоциональных расстройств имеют большое значение как в лечении, так и в профилактике обострений при целом ряде соматической патологии. Слайд 20: Двигательные и волевые расстройства. Слайд 21: Общие понятия Воля - стремление к целенаправленной деятельности, которая реализуется сознательно в достижении цели и бессознательно в инстинктивной деятельности. Внешне волевая активность выражена в действии (движении). Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонистических инстинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов. Двигательные расстройства проявляются в возбуждении, ступоре и моторной недостаточности. Т.о.: • Воля - сознательная, целенаправленная психическая активность, связанная с преодолением препятствий • Деятельность - совокупность действий человека, направленных к достижению определенной цели. • Действие - элемент деятельности, определяющийся простейшей целью, не разлагаемой на более простые. История вопроса Волевая активность и ее выражение в двигательных актах изучаются методами психологии, физиологии и этологии. Воля определяется как стремление к достижению цели средствами ее осознания или бессознательно, то есть инстинктивно. Мотивы достижения цели могут быть индивидуальными, групповыми и социальными, в этой последовательности они развиваются в онтогенезе. Этапы волевого действия включают: цель и стремление ее достичь, осознание возможностей ее достижения, появление мотивов, подкрепляющих или отвергающих эти возможности, борьбу мотивов, и выбор, принятие одной из возможностей в качестве решения, осуществление принятого решения. Инстинкт является биологической базой воли, он состоит из этапов: побуждения, требующего удовлетворения, поиска объекта удовлетворения и завершающего двигательного акта. Движения, которые презентируют инстинкт, как считал K. Lorenz, складываются в комплексы фиксированных действий, которые возникают в эволюции как филогенетические адаптации, предназначенные для выживания вида. Выделяют инстинкты сна, пищевой, половой, комфортный, иерархический, агонистические, территориальные инстинкты, а также инстинкты родительские, поддержки, обладания, миграции, исследовательский и социальный. Каждый инстинкт связан с конкретной нейрональной мозговой сетью и проявляется четкими последовательностями поведения. Проявления инстинктов человека контролируются культурой в ходе исторического развития и онтогенеза. Все инстинкты человека могут быть прослежены в филогенезе. Основными механизмами реализации инстинктов являются способы их прямого проявления при отсутствии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активность увеличивается при увеличении препятствия; ослабления ("вакуум активности") под влиянием препятствия. Другими механизмами являются: - переадресация, когда меняется объект в системе того же влечения, - смещения, когда происходит переключения на иное влечение, - ритуализация, при которой приукрашиваются различные стадии проявлений поведения, - амбивалентность, когда цели противополагается иная цель, - регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особенности проявлений поведения, - имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы. Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фиксация на каком- либо одном механизме и утрачивается пластичность поведения. Методы исследований Основными методиками исследования движений (невербального поведения) и волевой активности являются методы этологии и рефлексологии. Методика этологии состоит в записи этограммы по каналам коммуникаций, в которые входят визуальный, ольфакторный, аудиальный, тактильный, социальный каналы. Визуальный канал объективизируется записью динамики мимики, позы, жеста, манипуляций; аудиальный - аудиографически и сонографически; социальный канал - системами связи между членами группы и общества, например, дарения, обмена, проявлениями агрессивности, доминантности; ольфакторный - изучением феромонов; тактильный - частотой, зоной прикосновений к другим и к себе. Каналы могут записываться параллельно как партитура, но могут фиксироваться и по отдельности. Слайд 21: Этапы волевого акта: 1) возникновение побуждений, стремление к определенной цели; 2) осознание возможностей; 3) появление мотивов, подкрепляющих или опровергающих стремление; 4) борьба мотивов; 5) принятие решения; 6) осуществление решения. Слайд 23: Симптомы и синдромы Целостные изменения волевой активности проявляются в гипербулии, гипобулии, парабулии и абулии, но отдельные изменения в сферах инстинкта описываются в зависимости от типа инстинкта. Под гипербулией понимается охваченность побуждением, которое мотивируется повышенным влечением, что проявляется в активной деятельности и расторможенности всех влечений. Это состояние характерно для маний. Для гипобулии свойственно, напротив, снижение побуждений, желаний и влечений, снижается также и моторная активность. Субъективно пациенты отмечают это снижение активности и отсутствие интереса ко всем проявлениям жизни (ангедония), внутренняя интерпретация состояния соответствует утрате энергии, поэтому данное состояние называют редукцией энергетического потенциала. При абулии отсутствуют все желания и побуждения, даже для того, чтобы накормить пациента, требуются волевые усилия окружающих. На вопросы он отвечает кратко и односложно, мимика лишена живости. Он обычно ничем не интересуется, все время проводит в постели. Встречается абулия при шизофреническом дефекте. Это состояние близко к вегетативной коме, когда пациент, находясь в постели, осуществляет все физиологические отправления без контроля, ест только пищу, предлагаемую опекающим лицом и отказывается от речевой активности. Вегетативная кома является конечной стадией деменций. Повышение пищевого инстинкта - булимия, сопровождается прожорливостью, пациенты едят много, но часто не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций. Снижение пищевого инстинкта - анорексия, выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может составлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях. При психопатологии встречается также поедание несъедобного - копрофагия, например, пациенты с умственной отсталостью могут поедать мелкие камни, глину, пить мочу. Повышение полового инстинкта именуется у мужчин как сатириазис, у женщин как нимфомания. Они характеризуются беспорядочными частыми половыми связями с естественным для этих состояний повышенным риском заболеваемостью венерической патологией. Свойственно для маний, эпизодов употребления психоактивных веществ, органических поражений мозга. Снижение полового инстинкта именуется как импотенция у мужчин и фригидность у женщин. Более подробно об этих симптомах можно прочесть в соответствующих главах учебника, как, впрочем, и об искажениях полового влечения - парафилиях. Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальности. Дело в том, что риск развития гомоэротичности составляет около 10% у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичности с нормативной сексуальностью пубертата, привел к признанию гомосексуальности нормой и исключению ее из МКБ 10. Повышение исследовательского инстинкта обозначается как неофилия, то есть недифференцированное любопытство, которое проявляется по любому поводу и при любых обстоятельствах и часто неадекватно. Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и постоянно хотят быть в курсе всех дел. Она характерна для маний. Противоположное состояние - неофобия, типичная для шизофренического дефекта, шизотипических расстройств и шизоидных расстройств личности. При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседнику. Отворачивается и говорит в сторону, избегает телесного контакта и стремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким-либо новостям и избегает новых маршрутов перемещения. Снижение родительского инстинкта проявляется в холодности родителей по отношению к детям, они стремятся решать свои проблемы, но не обращают внимания на ребенка. Это типично для шизоидных личностей. В другом случае отмечается противоположное состояние - родительская гиперпротекция, которая заметна в сверхконтроле и сверхвовлеченности родителей в судьбу и жизнь ребенка. Гиперпротекция может быть результатом тревожных расстройств личности. Искажение родительских инстинктов проявляется в жестокости родителей по отношению к детям или жестокости детей к своим родителям. Подобные расстройства характерны для дисоциальных личностей. Снижение агонистических, то есть связанных с конфликтом, инстинктов проявляется в аутоагрессии - суициде. Хотя подавляющее число самоубийств совершают психически здоровые лица в период утраты объекта любви, дружбы, финансового краха, все же основное место среди патологических состояний, предрасполагающих к суициду, занимают депрессии и употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя. Повышение агональности приводит к гомициду, то есть убийству. Среди убийц довольно высок процент лиц, совершающих данное преступление по патологическим, в частности, бредовым мотивам. |