Текст к лекции. Текст к лекции Эмоциональные расстройства, аффективные синдромы.. Сознания Лектор доцент, к м. н. Мавлиханова Асия Асхатовна
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Слайд 24: Повышение, снижение и изменения инстинктивной деятельности при некоторых симптомах и синдромах Инстинкт Повышение Снижение Изменение (искажение) Пищевой Булимия Анорексия Копрофагия Половой Сатириазис Нимфомания Импотенция Фригидность Парафилия Исследовательский Неофилия Неофобия Бред Родительский Гиперпротекция Холодность Жестокость Агонистические Гомицид Суицид Пиромания Клептомания Доминирование и иерархия Мания Депрессия Аномалии личности Миграционный Вагабондаж Отгороженность Дромомания Комфортное Мизофобия Деменция Ипохондрия Игровой Мания Ступор Гебефрения Аутизм Территориальный Страх Алкоголизм Аутизм Искажение агональности приводит к патологической страсти к воровству (клептомании) и поджогам (пиромании). Ощущение человеком своей доминантности и ранга может быть повышено, это характерно для маний. Пациент убежден, что ему принадлежит значительно более высокое место, чем он занимает. Напротив, при депрессиях он считает себя никчемным и ненужным и в результате неадекватно снижает свой ранг, утрачивая социальные контакты. Лица с аномалиями личности и бредом могут искаженно воспринимать свое место в обществе как "особое", или "мессианское". Повышение миграционного инстинкта приводит к вагабондажу и дромомании. При вагабондаже постоянная смена мест жительства обусловлена часто бегством от преследователей или преследованием какого-либо лица, например по эротическим мотивам. При дромомании перемещения не мотивированы, поскольку происходят на фоне измененного состояния сознания. Пациент в этом случае не может сказать, почему он переехал и как оказался именно в этом месте. Снижение потребности в миграции приводит к тому, что человек не покидает своего жилья по причине страха посещения открытых и людных мест (агорафобия) или бредового страха. Повышение комфортного инстинкта свойственно для мизофобии - страха загрязнения, при котором пациент проводит множество часов за стереотипным мытьем своего тела или рук. Это типично для обсессивно-компульсивного расстройства. Но при абулии и деменции утрачивается всякий интерес к чистоте своего тела, и неряшливость и небрежность становятся устойчивыми. Инстинктивное отношение к собственной территории также меняется при некоторых психопатологических состояниях. Например, при страхе на двери появляется множество замков, а на окнах - решеток, при алкоголизме и наркоманиях привычка закрывать дверь вообще утрачивается и квартира становится похожей на пещеру или нору. Многие исследователи указывают на инстинктивный характер игрового поведения. Действительно, при маниях игровое поведение может приобретать характер навязчивости и зависимости от игры (людомании), при олигофрениях отмечаются стереотипные игры, а при аутизме дети предпочитают красивым и интересным игрушкам неигровые предметы, например радиодетали или катушки. Слайд 25: Двигательные расстройства представлены следующими группами: - психомоторное возбуждение различается в зависимости от его причин на психогенное, эпилептическое, параноидное и кататоническое, а также делириозное, гебефренное и маникальное возбуждение. Психогенное возбуждение возникает непосредственно после психической травмы, сопровождается вытеснением отдельных событий травмы, другие события отчетливо звучат в речи пациента, выражена тревога, возможна пальпитация (дрожание). Возбуждение обычно проходит после исчезновения психической травмы. Эпилептическое возбуждение сопровождается сужением сознания, сумеречными расстройствами сознания и дисфорией. Параноидное возбуждение носит целенаправленный характер и связано с объектами, включенными в бред; собственно клиника бреда звучит в структуре возбуждения. Кататоническое возбуждение носит нецеленаправленный и импульсивный характер, сопровождается мутизмом или разорванной речью. Делириозное возбуждение сопровождается наплывом зрительных устрашающих образов, дезориентировкой в месте и времени. Гебефренное возбуждение протекает с дурашливостью, клоунадой и передразниванием, гримасами, вычурными движениями. Маниакальное возбуждение характеризуется повышением темпа речи, повышением настроения, высоким речевым напором; - ступор (застывание) и заторможенность. Выделяют психогенный, кататонический, галлюцинаторный, депрессивный, онейроидный. Слайд 26: Ступор Психогенный ступор отмечается после утраты, катастрофы; пациенты отвечают на вопросы односложно, заметна мимика печали и растерянности, ступор исчезает после утраты остроты травмы. Кататонический ступор характеризуется застыванием, молчанием (мутизмом), негативизмом, которое выражается в моторном противодействии движениям, например намерению поднять руку, симптомом воздушной подушки (поднятая голова остается в таком же положении после устранения подушки), симптомом зубчатого колеса (толчкообразные разгибательные движения при попытке разогнуть руку), каталепсией (поднятая конечность застывает), симптомом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не отвечает на обычную). Для галлюцинаторного ступора свойственны косвенные признаки галлюцинирования (см. соответствующую главу) при внешней кататонической моторике. Депрессивный ступор также может сопровождаться мутизмом и негативизмом, однако на лице - мимика печали, и есть анамнестические данные о развитии в начальном периоде депрессии; - нарушения имитативности выражаются в эхолалии (повторении слов собеседника) и эхопраксии (повторении движений). Данные симптомы отмечают при кататонии и лобных атрофиях (болезни Пика); - двигательная недостаточность, или моторный инфантилизм, отмечаются при эндокринной патологии, в результате депривации, например после длительного тюремного заключения, при фронтальной и экстрапирамидной недостаточности. Выражается в неловкости, лишних некоординированных движениях, неспособности совершать некоторые действия, например быстро бегать, прыгать, плавать или плавно писать. Слайд 27: Нарушения сознания и самосознания Слайд 28: Общие понятия Сознательная деятельность — эта такая деятельность, которая осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества. Автоматизированный акт — способность человека осуществлять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта способность вырабатывается в процессе исторического развития человека и является целесообразной. В основе акта автоматизации лежат следы нервных процессов, возникшие в процессе тренировки. Под бессознательной деятельностью понимают, с одной стороны, такие ее формы, когда человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности. Совершенствование в историческом развитии человека по знания явлений и событий обогащает знания, но многое остается непознаваемым. Поэтому в этих случаях говорить о “бессознательном” в понимании 3. Фрейда не следует. С другой стороны, бессознательными могут быть названы такие действия, которые на определенном этапе их формирования были осознаваемы, а затем сделались автоматизированными, непроизвольными. В процессе обучения ряд действий и навыков становится автоматизированным и в последующем выполняется механически, без обдумывания. Слайд 29: Этапы формирования сознания В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Г. К. Ушаков): I — до 1 года — бодрствующее сознание; II — от 1 года до 3 лет — предметное сознание; III — от 3 до 9 лет — индивидуальное сознание; IV — от 9 до 16 лет — коллективное сознание; V — от 16 до 22 лет — рефлексивное, высшее обще- ственное, социальное сознание. Первый этап формирования сознания характеризуется появлением выбора наиболее удовлетворяющих ситуаций. При этом наблюдаются первые реакции на окружающую среду — первые элементы сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную для него ситуацию, например находиться на руках у матери или засыпать при покачивании и др. В этом возрасте описаны своеобразные состояния сытого бодрствования, при которых ребенок не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на слова матери, хотя не спит и глаза у него открыты, мимика ребенка выражает полное удовлетворение (“автаркия” по О. П. Парте с соавт.). На втором этапе формирования сознания (предметного) главную роль играют непосредственные впечатления действительности. Сознание ребенка обогащается пред- ставлениями о предметах и явлениях, объем этих представлений увеличивается с того периода, когда ребенок начинает ходить, с появлением речи возникают обобщения и отвлечения, элементы абстрагирования. На этом этапе ребенок еще не улавливает взаимосвязь реальных событий и предметов с прошлым и будущим, он живет только в настоящем. На этом этапе ребенок еще не выделяет себя из окружающей среды, в его речи пока отсутствует местоимение “Я”. На третьем этапе формирования сознания (индивидуального) появляются первые представления о пространстве и времени, что делает возможным выделение себя из окружающей среды, отдифференцирование от других предметов действительности. Сознание собственного “Я” в последующем развитии совершенствуется и усложняется. Для четвертог о-этапа формирования сознания (коллективного) характерно появление более дифференцированных представлений о предметах действительности, о себе, о простейших взаимоотношениях в коллективе. В этом периоде становятся отчетливыми представления об объектах пространства, о связи переживаемых в прошлом событий с настоящими. Обучение в старших классах школы сопровождается участием подростков в общественных событиях и появлением у них общественного, социального сознания. На пятом этапе формирования состояние подростка приобретает новые качества, оно становится рефлексивным, на этом уровне многообразные приобретенные знания оцениваются и соотносятся с реальными событиями. Рефлексивное сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и последствий их. Зрелость сознания достигается к окончанию юношеского возраста к 20—22 годам. Слайд 30: Критерии нарушенного сознания К. Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия на период нарушенного сознания. Под отрешенностью от окружающего мираследует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т. е. нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств. Однако для состояний нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризующиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий. Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки. Под дезориентировкойпонимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентировкой во времени такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуацию, использовать запись прошлых сведений и делать правильные выводы. Так, больной с болезнью Корсакова и грубыми расстройствами памяти на текущие события, дезориентировкой во времени на вопрос: “Какое время года?”, подойдя к окну, ответил: “конец мая”. Это соответствовало действительности. Далее он объяснил: “Листва полностью распустилась, но она еще свежая, так бывает в конце мая”. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность воспринимать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т. е. анализ и синтез не нарушены. Амнезияможет быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии. Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К. Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на вопросы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили вокруг, обнаруживая* спо- собность не только воспринимать, запоминать, но и анализировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего. Слайд 30: Симптомы помрачения сознания Одним из основных признаков нарушенного сознания является отрешенность от окружающего мира, что прежде всего проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий и др. При состояниях нарушенного сознания имеет место дезориентировкаво времени и месте. Иногда больные улавливают только грубые признаки окружающего (“я в городе”, “я в больнице”), но более точная ориентировка нарушена. У больных может наблюдаться дезориентировка в ситуации, они утрачивают способность оценивать обстановку, не понимают, что происходит. Вы- .деляют аллопсихическую дезориентировку, которая проявляется в нарушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; амнести- ческую дезориентировку” обусловленную расстройством памяти; аутопсихическую, при которой дезориентировка относится только к собственной личности и проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя, профессию и др.; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представлений об окружающем (все происходящее наполнено особым смыслом, имеющим отношение к больному); соматопсихическую,при которой дезориентировка относится к собствен- ному телу, его частям и внутренним органам. Особым видом дезориентировки является двойная ориентировка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуациях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а “специальный центр по подготовке космонавтов” или “лаборатория по переделке умов”, “школа обучения шпионов” и т. д. В. А. Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается переживанием симптомов положительного и отрицательного двойника. Слайд 31: Симптомы помрачения сознания: Анозогнозия — неузнавание или отрицание собственной болезни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Анозогнозия часто является симптомом при- нарушении критики при психических заболеваниях и алкоголизме. Симптом никогда не виденного (jamais-vu) характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспринимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые. При симптоме уже виденного (deja vu) новые, незнакомые явления и новые ситуации больной воспринимает как уже знакомые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее, хорошо знакомо. Растерянность (аффект недоумения) — это состояние острого бессмыслия, невозможность или затруднение понимания происходящих событий, мучительная неспособность разобраться в обстановке, последовательно воспринимать происходящее, понять ситуацию в целом, переживание чувства беспомощности, собственной измененно, в связи с этим аффект и мимика недоумения. Гиперметаморфоз — расстройство внимания в форме непроизвольного, кратковременного его привлечения к предметам и явлениям, обычно не замечаемым, сопровождающееся состоянием острой растерянности. Слайд 32: Синдромы выключения сознания К синдромам выключения сознания относят состояния оглушенности, сопора и комы. Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т. д., не реагируют на другие неудобства. Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Больной говорит односложно, так как психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется. Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифференцированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Так, больной в состоянии оглушения в процессе лечения инсулиновыми комами после купирования этого состояния говорил врачу: “Я помню, Вы ко мне подходили, что-то спрашивали, но что — не помню”. Обнубиляции (вуаль на сознание) — легкая степень оглушения. Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьянения. У него несколько рассеянно внимание, он не может сразу собраться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно восприятие событий, по- этому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется. Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты). Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъ- юнктивальные реакции. |