ЭКГ. Список сокращений авблокада атриовентрикулярная блокада
 Скачать 5.93 Mb.
|
1 А.В.Стругынский Электрокардиограмма: анализ и интерпретация Москва «МЕДпресс-информ». 2002 2 Предисловие Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врач, ведущее место справедливо принадлежит электрокардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца является незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и других заболеваний сердца. Подробное описание теоретических основ электрокардиографии, механизмов формирования электрокардиографических изменений при перечисленных выше заболеваниях и синдромах приведено в многочисленных современных руководствах и монографиях по электрокардиографии (В.Н.Орлов, М.И.Кечкер, А.Б. Де Луна, Ф.Циммерман, В.В.Мурашко и А.В.Струтынский и др.). Поэтому в настоящем учебном пособии мы ограничимся лишь общими сведениями о методике и технике традиционной электрокардиографии в 12 отведениях, основных принципах анализа ЭКГ и наиболее важных критериях диагностики вышеуказанных электрокардиографических синдромов и заболеваний сердца. Наша книга была задумана как своеобразное наглядное справочное руководство по практической электрокардиографии для студентов медицинских институтов. Однако мы надеемся, что оно окажется полезным и для практических врачей — терапевтов, кардиологов, врачей других специальностей, ежедневно сталкивающихся с необходимостью анализа и интерпретации электрокардиограмм. Хочется верить, -что знакомство с этой книгой поможет Вам быстрее овладеть техникой этого сложного инструментального метода исследования. Желаем успехов в Вашей работе! Список сокращений АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада; АВ-соединение — атриовентрикулярное соединение; АВ-узел — атриовентрикулярный узел; АГ — артериальная гипертензия; ЖКБ — желчнокаменная болезнь; ЖЭ — желудочковая экстрасистолия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ЛЖ — левое предсердие; МЖП — межжелудочковая перегородка; НЦЦ — нейроциркуляторная листания; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие; ПТ — пароксизмальная тахикардия; СА-блокада -— синоатриальная блокада; СА-узел — синоатриальный (синусовый) узел; СБ — синусовая брадикардия; ОТ — синусовая тахикардия; ТМПД — трансмембранный потенциал действия; ЧСС — число сердечных сокращений; ЭДС — электродвижущая сила; ЭС — экстрасистолия; ЯБЖ — язвенная болезнь желудка; mV — милливольт. 3 Глава 1 Биоэлектрические основы электрокардиографии 1.1. Трансмембранный потенциал действия (ТМПД) Наружная поверхность невозбужденной миокардиальной клетки заряжена положительно, а внутренняя — отрицательно (рис. 1.1). Возбуждение сердечной мышцы сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия (ТМПД) — изменяющейся разности потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны. Различают несколько фаз ТМПД миокардиальной клетки: Фаза 0-во время которой происходит быстрая (в течение 0,01 с) пере-зарядка клеточной мембраны: внутренняя ее поверхность заряжается положительно, а наружная — отрицательно. Фаза 1 — небольшое начальное снижение ТМПД от +20 mV до 0 или чуть ниже (фаза начальной быстрой реполяризации). Фаза 2 — относительно продолжительная (около 0,2 с) фаза плато, во время которой величина ТМПД поддерживается на одном уровне. Фаза 3 (конечной быстрой реполяризации), в течение которой восстанавливается прежняя поляризация клеточной мембраны: наружная ее поверхность заряжается положительно, а внутренняя — отрицательно (—90 mV). Фаза 4 (фаза диастолы). Величина ТМПД сократительной клетки сохраняется примерно на уровне —90 mV. Происходит восстановление исходной концентрации К + , Na + , Ca 2+ и Cl - , благодаря работе «Na + -K. + - кacoca». Рис 1.1 Трансмембранный потенциал действия (ТМПД). Объяснение в тексте. АРП иОРП - абсолютный и относительный рефрактерный периоды. 1.2. Основные функции сердца Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: функцией автоматизма, проводимости, возбудимости и др. Функция автоматизма — это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают только клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы предсердий и желудочков (пейсмекеры). Сократительный миокард лишен функции автоматизма. Различают три центра автоматизма (рис. 1.2): 1. Центр автоматизма первого порядка — это клетки СА-узла, вырабатывающие электрические импульсы с частотой около 60—80 в мин. 2. Центр автоматизма второго порядка — клетки АВ-соединения (зоны перехода АВ-узла в пучок Гиса и нижние отделы предсердий), а также пучка Гиса, которые продуцируют импульсы с частотой 40—60 в мин. 3. Центр автоматизма третьего порядка — конечная часть, ножки и ветви пучка Гиса. Они обладают самой низкой функцией автоматизма, вырабатывая около 25—40 импульсов в минуту. В норме единственным водителем ритма является СА-узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма. Функция проводимости — это способность к проведению возбуждения волокон проводящей системы сердца и сократительного миокарда. В последнем случае скорость проведения электрического импульса значительно меньше. 4 Рис. 1.2. Проводящая система сердца. В предсердиях возбуждение распространяется от СА-узла по трем межузловым трактам (Бахмана, Венкебаха и Тореля) к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана — на левое предсердие. Вначале возбуждается правое (рис. 1.3,а), затем правое и левое (рис. 1.3,б), в конце — только левое предсердие (рис. 1.3,в). Скорость проведения возбуждения 30—80 см • с -1 , время охвата возбуждением обоих предсердий не превышает в норме 0,1 с. В атриовентрик.улярном узле происходит физиологическая задержка возбуждения (скорость проведения снижается до 2—5 см • с -1 ). Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. АВ-узел в норме «пропускает» из предсердий в желудочки не более 180—200 импульсов в минуту. При большей частоте синусового или предсердного ритма даже у здорового человека развивается неполная атриовентрикулярная блокада проведения импульсов от предсердий к желудочкам. В норме АВ-задержка не превышает 0,1 с. Рис. 1.3. Распрост ранение возбуж дения по предсердиям. а — начальное возбуж дение правого предсердия; б — возбуж дение правого и левого предсердий; в — конечное возбуж дение левого предсердия. Р 1 , P 2 и Р 3 — момент ные вект оры деполяризации предсердий В желудочках возбуждение быстро распространяетсяпо пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье (скорость проведения от 100— 150 до 300—400 см • с'). Волна деполяризации распространяется от субэндокардиальных к субэпикардиальным участкам сердечной мышцы. В первые 0,02 с (рис. 1.4,а) деполяризуется левая половина межжелудочковой перегородки (МЖП), а также большая часть правого желудочка (ПЖ). Через 0,04— 0,05 с (рис. 1.4,6) возбуждается значительная часть левого желудочка (ЛЖ). Последними в период 0,06—0,08 с активируются базальные отделы ЛЖ, ПЖ и МЖП (рис. 1.4,в). При этом фронт волны возбуждения постоянно меняет свое направление, как это видно на рисунке. Общая продолжительность деполяризации желудочков составляет 0,08—0,09 с. Функция возбудимости — это способность клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда возбуждаться под влиянием внешних электрических импульсов. В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна (см. рис. 1.1). В начале ТМПД (фаза 0, 1,2) клетки полностью не возбудимы (абсолютный рефракторный период). Во время быстрой конечной реполяризации возбудимость частично восстанавливается (относительный 5 рефракторный период) . Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) рефрактерность отсутствует и миокарди-альное волокно полностью возбудимо. 1.3. Дипольные свойства волны возбуждения. Понятие об электрическом поле источника тока При распространении по сердцу волны деполяризации наружная поверхность клетки приобретает отрицательный заряд, а во время реполяризации — положительный. Согласно концепции В. Эйнтховена, сердце в каждый момент сердечного цикла можно рассматривать как точечный единый диполь, который создает в окружающей его среде электрическое поле (рис. 1.5). Положительный полюс диполя (+) всегда обращен в сторону невозбужденного, а отрицательный полюс (—)— в сторону возбужденного участка сердца. ЭДС, которая создает таким образом единый сердечный диполь, — векторная величина, которая характеризуется не только количественным значением потенциала, но и его направлением — пространственной ориентацией. Условно принято считать, что вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному (рис. 1.5 и 1.6). Помещая положительный и отрицательный электроды какого-либо отведения в любые точки электрического поля, можно зарегистрировать разность потенциалов, существующую между этими точками в каждый момент деполяризации и реполяризации сердца. Конфигурация такой ЭКГ прежде всего будет зависеть от направления вектора диполя по отношению к электродам данного отведения. Чтобы описать, как будет выглядеть форма ЭКГ при любых направлениях движения волны деполяризации и реполяризации, необходимо запомнить всего три. общих прав ила (рис. 1.6): 1. Если в процессе распространения возбуждения по сердцу вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭКГ мы получим отклонение вверх от изолинии — положительный зубец ЭКГ. 2. Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на ЭКГ мы зафиксируем отрицательное отклонение, вниз от изолинии, т.е. отрицательный зубец ЭКГ. 3. Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, на ЭКГ записывается изолиния или (чаще) регистрируются два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца (например, Ки5), алгебраическая сумма которых равна нулю. Оси электрокардиографических отведений могут располагаться в электрическом поле не только параллельно или перпендикулярно направлению диполя, но и под некоторым углом к нему. В этих случаях амплитуда и форма электрокардиографических комплексов определяется ееличиной и направлением проекции, реального вектора диполя (ЭДС источника тока)на ось данного отве- дения. 6 7 В сердце, одновременно (в каждый момент электрической систолы) происходит возбуждение многих участков миокарда, причем направление векторов деполяризации и реполяризации может быть различным и даже прямо противоположным (рис. 1.7). При этом электрокардиограф записывает некоторую суммарную, или результирующую, ЭДС сердца, величина и направление, которой интегрально отражает возбуждение всех участков сердечной мышцы в данный момент времени. Такой суммарный моментный вектор ЭДС сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих. На рисунках 1.7,б, в, г показаны три варианта суммирования векторов и получения результирующего вектора. Если два вектора источника тока направлены в одну сторону, то результирующий вектор представляет собой сумму векторов и направлен в ту же сторону. Если два вектора направлены в противоположные стороны, то результирующий вектор определяется 8 как их разность и ориентирован в сторону большего вектора. Если два вектора источника тока направлены под углом друг к другу, то результирующий вектор равен по величине и направлению диагонали параллелограмма, сторонами которого являются два данных вектора. Средний результирующий вектор деполяризации желудочков обозначается (AQRS), деполяризации предсердий — ( АР ), а реполяризации желудочков — ( AT ). В норме средний результирующий вектор деполяризации этих отделов сердца ориентирован влево вниз примерно под углом 30—70° к горизонтали, проведенной через электрический центр сердца. Поэтому пространственное расположение двух полюсов сердечного диполя таково, что положительный полюс диполя обращен к верхушке, а отрицательный — к основанию сердца. Устанавливая электроды на поверхности тела, можно зарегистрировать на ЭКГ изменения электрического поля сердца во время деполяризации и реполяризации миокарда, обусловленные изменениями величины и ориентации сердечного диполя на протяжении всего возбуждения сердца. Глава 2 Методика регистрации электрокардиограммы 2.1. Электрокардиографические отведения Электрокардиограмма — это запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или в окружающей сердце проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу. Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографов и различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды (рис. 2.1). Электроды подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод — к его отрицательному полюсу (отрицательный, или индиферентный, электрод отведения). В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений. 2.1.1. Стандартные отведения Электроды накладывают (рис. 2.2) на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка). Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов: I отведение — левая рука (+) и правая рука (—); II отведение — левая нога (+) и правая рука (—); . III отведение — левая нога (+) и левая рука (—). Как видно на рисунке 2.2, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник 9 (треугольник Эйнтховена), в центре которого расположен электрический центр сердца, или единый сердечный диполь. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-). 2.1.2. Усиленные отведения от конечностей Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 2.3). В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом: aVR — усиленное отведение от правой руки; aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — усиленное отведение от левой ноги. Как видно на рисунке 2.3, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически — с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Электрический центр, сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера 10 2.1.3. Шестиосевая система координат (по Bayley) Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости. При этом удобно пользоваться так называемой шестиосевой системой координат [Bayley, 1943]. Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные соответственно к активному (положитель- ному) или к отрицательному электроду (рис. 2.4). Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях, входящих в состав шестиосевой системы координат, можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0°) условно принимается радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, отведения aVF — под углом +90°, III стандартного отведения — под углом +120°, aVL — под углом —30', a aVR — под углом —150° к горизонтали. 2.1.4. Грудные отведения 11 Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки (рис. 2.5), и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю. Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активных электродов на грудной клетке: Отведение V 1 — в IV межреберье по правому краю грудины; Отведение V 2 — в IV межреберье по левому краю грудины; Отведение V 3 — между второй и четвертой позицией; Отведение V 4 — в V межреберье по левой срединно-ключичной линии; Отведение V 5 — на том же горизонтальном уровне, что и V 4 , полевой передней подмышечной линии. Отведение V 6 — по левой средней подмышечной линии на уровне V 4,5 Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Как показано на рисунке 2.5 ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода. 2.1.5. Дополнительные отведения Однополюсные отведения V 7 —V 9 используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка. Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V 7 ), лопаточной (V 8 ) и пара-вертебральной (V 9 ) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V 4 -V 6 (рис. 2.6). Двухполюсные отведения по Нэбу. Для записи этих отведений применяют электроды, обычно используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод с красной маркировкой провода помещают во II межреберье по правому краю грудины; электрод с зеленой маркировкой — в позицию грудного отведения V 4 , а электрод с желтой маркировкой — на том же горизонтальном уровне по задней подмышечной линии. Перемещая переключатель отведений электрокардиографа на I, II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения «Dorsalis» (D), «Arterior » (А) и «Interior» (I). Отведения по Нэбу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (D), переднебоковой стенки (А) и верхних отделов передней стенки (I). Отведения V 3R —V 6R , активные электроды которых помещают на правой половине грудной клетки, используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений ПЖ. 12 2.2. Техника регистрации электрокардиограммы 2.2.1. Условия проведения электрокардиографического исследования ЭКГ регистрируются в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5—2 м от проводов электросети. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена. Запись ЭКГ проводится обычно в положении пациента лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц. Предварительно фиксируют фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни. 2.2.2. Наложение электродов На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажимов накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску или ппиклеивающиеся одноразовые грудные электроды. Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения помех и наводных токов в местах наложения электродов необходимо предварительно обезжирить кожу спиртом и покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление. 2.2.3. Подключение проводов к электродам К каждому электроду присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый цвет; левая нога — зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) — черный цвет; грудной электрод - белый цвет. При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V 1 , подключают провод, имеющий красную маркировку наконечника; к электроду V 2 — желтую, V 3 — зеленую, V 4 — коричневую, V 5 — черную и V 6 — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардиографах. 2.2.4. Выбор усиления электрокардиографа Усиление каждого канала электрокардиографа подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «О» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV= 15 или 20 мм). 2.2.5. Запись электрокардиограммы Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V 1 —V 6 ). В каждом отведении регистрируют не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм • с -1 . Меньшую скорость (25 мм • с ) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма. |