ЭКГ. Список сокращений авблокада атриовентрикулярная блокада
![]()
|
Глава 6 Электрокардиограмма при нарушениях проводимости 6.1. Синоатриальная блокада Синоатриальная блокада (СА-блокада) характеризуется замедлением и периодически наступающим прекращением распространения на предсердия и желудочки отдельных импульсов, вырабатываемых СА-узлом. Механизмы: Нарушение проведения в области СА-соединения, т.е. в пограничной зоне между СА-узлом и миокардом предсердий. Причины: 1. Органическое повреждение предсердий (острый ИМ, хроническая ИБС, миокардиты, миокардиодистрофии, пороки сердца и др.). 2. Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка β - адреноблокаторов, антагонистов кальция. 3. Выраженная ваготония. ЭКГ-признаки (рис.6.1): 1) ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRST); 2) удлиненные интервалы Р—Р во время пауз (блокирование импульса) равны или чуть короче по продолжительности, чем 2 интервала Р-Р (реже 3—4 интервала Р-Р); 3) после длинных пауз интервал Р—Р постепенно укорачивается; 4)во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов. 6.2. Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий. 57 Механизмы: замедление или прекращение проведения по пучку Бахмана (от СА- узла к ЛП). 1 степень блокады — замедление проведения; 11 степень — пери- одически возникающее блокирование проведения импульса к ЛП; III степень (пол- ная блокада) — полное прекращение проведения и разобщение активации обоих предсердий (предсердная диссоциация) Причины: см. п.6.1 (кроме ваготонии). ЭКГ-признаки: I степень блокады (рис. 6.2, а): 1) постоянное (в каждом сердечном цикле) увеличение длительности зубца Р в отведениях от конечностей больше 0,11 с; 2) расщепление или зазубренность зубцов Р (не всегда); II степень блокады (рис. 6.2, б). 1) постепенное нарастание продолжительности и расщепления зубца Р в отве- дениях от конечностей; 2) периодическое исчезновение левопредсердйой фазы зубца Р в отведении VI. I II степень блокады встречается редко. 58 6.3. Атриовентрикулярные блокады Атриовентрикулярные блокады — это нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (рис. 6.3). Механизмы: Проксимальные блокады — нарушение проведения импульса 1) по предсердиям, 2) по АВ-узлу или 3) по стволу пучка Гиса. Дистальные блокады — нарушение проведения импульса одновременно по трем ветвям пучка Гиса. 1степень АВ- блокады (неполной) — это замедление проводимости на любом уровне проводящей системы сердца. II степень АВ- блокады (неполной) —это постепенное или внезапное ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2—3-х) электрических импуль- сов. Ill степень АВ-блокады (полной) — полное прекращение АВ-проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка. Причины: 1) Органические заболевания сердца: хроническая ИБС, кардиоск- лероз, острый ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии. 2) Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка р-адреноблокаторов, верапами- ла и других противоаритмических препаратов. 3) Выраженная ваготония (для АВ- блокады I степени). 59 6.3.1. Атриовентрикулярная блокада I степени При всех формах АВ-блокады I степени 1) сохраняется правильный синусовый ритм и 2) имеется увеличение интервала P—Q(R) более 0,20 с (больше 0,22 с — при брадикардии или больше 0,18 с — при тахикардии). Узловая проксимальная форма (около 50% всех случаев АВ-блокад I степени) (рис. 6.4,б): 1) продолжительность интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет сегмента P-Q(R); 2) продолжительность зубцов Р и комплексов QRS нормальная. Предсердная проксимальная форма (рис. 6.4, а): 1) продолжительность интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет длительности зубца Р (более 0,11 с); 2) зубец Р нередко расщеплен; 3) длительность сегмента P—Q(R) не больше 0,10 с; 4) комплексы QRS нормальной формы и продолжительности. Дистальная (трехпучковая) форма блокады (рис. 6.4, в): 1) продолжительность интервала P—Q(R) увеличена; 2) продолжительность зубца Р не превышает 0,11 с; 3) комплексы QRS уширены (более 0,12 с) и деформированы по типу двухпуч- ковой блокады в системе Гиса (см.ниже). 60 6.3.2. Атриовентрикулярная блокада II степени При всех формах АВ-блокады II степени 1) сохраняется синусовый, но в боль- шинстве случаев неправильный, ритм и 2) периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (по- сле зубца Р отсутствует комплекс QRST). I тип, или тип I Мобитца (чаще встречаетсяпри узловойформеблокады). ЭКГ- признаки (рис. 6.5, а): 1) постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение длительности интер- вала P—Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р); 2) после выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P—Q(R). Далее все повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха). Соотношение Р и QRS — 3:2, 4:3 и т.д. II тип, или тип II Мобитца (чаще встречаетсяпридистальной фэрме блокады). ЭКГ-признаки (рис. 6.5, б): 1) регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р); 2) наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) без прогрессирующего его удлинения; 3) иногда — расширение и деформация комплекса QRS. 61 АВ-блокада 11 степени типа2:1 (рис. 6.6, а): 1) выпадение каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма; 2) интервал P—Q(R) нормальный или удлиненный; 3) при дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желу- дочкового комплекса QRS (непостоянный признак). Прогрессирующая АВ-блокада II степени (рис. 6.6, б): 1) выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRST при сохра- нении на месте выпадения предсердного зубца R Выпадения могут быть регулярны- ми (потипуАВ-блокады 3:1, 4:1, 5:1, 6:1 и т.п.) или беспорядочными; 2) наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) (в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован); 3) расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак); 4) при наличии выраженной брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов (непостоянный признак). В большинстве случаев АВ-блокада II степени типа 2:1 и прогрессирующая АВ- блокада обусловлены тяжелым органическим заболеванием сердца (за исключением выраженной тахикардии, когда блокаду типа 2:1 можно рассматривать как функциональную блокаду). 62 6.3.3. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная) При проксимальной форме АВ-блокады III степени эктопический водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады. ЭКГ-признаки (рис. 6.7, а): 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; 2) интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р; 3) снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) до 40—60 в мин; 4) желудочковые комплексы QRS не изменены (узкие). При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ-блокады III степени источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса. ЭКГ-признаки (рис. 6.7, б): 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; 2) интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р; 3) снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40 — 60 в мин и меньше; 4) желудочковыекомплексы QRS уширены и деформированы. 63 6.4. Синдром Фредерика Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или тре- петанием предсердий. Механизмы: Полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам. Последние возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ- соединении или в проводящей системе желудочков. Имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Причины: Тяжелые органические заболевания сердца, сопровождающиеся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиомиопатии, миокардиты). ЭКГ-признаки (рис. 6.8): 1) на ЭКГ отсутствуют зубцы Р и вместо них регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий. 1) ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный); 2) интервалы R—R постоянны (правильный ритм); 3) число желудочковых сокращений не превышает 40—60 в мин; 64 6.5. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называют замедление или полное пре- кращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса. Раз- личают следующие виды блокад (рис. 6.9): Однопучковые блокады — поражение одной ветви пучка Гиса: а) блокада правой ножки (ветви); б) блокада левой передней ветви; в) блокада левой задней ветви. Двухпучковые блокады — сочетанное поражение двух ветвей: а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей); б) блокада правой ветви и левой передней ветви; в) блокада правой ветви и левой задней ветви пучка Гиса. Трехпучковые блокады — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса. Механизмы: При блокаде ветвей пучка Гиса проведение наджелудочковых им- пульсов — синусовых или эктопических (суправентрикулярных), через одну, две или три ветви пучка Гиса замедлено {неполная блокада) или прервано (полная блокада). Вследствие этого резко изменяется последовательность охвата возбуждением одного из желудочков или его части. 65 6.5.1. Полная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса Механизмы: Полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются необычным пу- тем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, воз- буждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охва- тывает миокард ПЖ Причины: Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца), хроническая ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, острый ИМ (чаще задне- диафрагмальный и верхушечный). Очень редко встречается у лиц без признаков за- болевания сердца ЭКГ-признаки (рис 6 10): 1) наличие в правых грудныхотведениях V 1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR' или rsR', имеющих М-образный вид, причем! R'>r; • | 2) наличие в левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; 3) увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с; 4) депрессия сегмента RS—T и отрицательный или двухфазный (—+) асимметричный зубец Т в отведении V 1 (реже в отведении III). 66 6.5.2. Неполная блокада правой ножки (ветви) пучка Тиса Механизмы: Некоторое замедление проведения импульса по правой ветви пучка Гиса. Причины: 1) Заболевания, сопровождающиеся поражением ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, легочная гипертензия и др.) или ЛЖ (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокар- диты, гипертоническое сердце и др.). 2) Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка β - адреноблокаторов, электролитные нарушения. 3) Гипертрофия ПЖ (в этих случаях признаки неполной блокады часто отражают не истинное нарушение проведения по правой ветви пучка Гиса, а связаны с за- медлением распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду ПЖ). 4) Нередко комплекс rSr' в отведениях V 1 — встречаются у молодых здоровых лиц (вариант нормы). ЭКГ-признаки (рис.6.11): 1) наличие в правом грудном отведении VI комплекса QRS типа rSr' или rsR', a в отведениях I и V 6 — слегка уширенного зубца S; 2) небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09—0,11 с; 67 6.5.3. Блокада левой передней ветви пучка Гиса Механизмы: Нарушено проведение возбуждения к переднебоковой стенке ЛЖ,. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются МЖП и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — переднебоковая стенка ЛЖ (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки ЛЖ распрост- раняется, таким образом, снизу вверх. Причины: Передний или переднебоковой ИМ, кардиосклероз, заболевания, со- провождающиеся выраженной гипертрофией ЛЖ (АГ, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана и др.), дефект межпредсердной перегородки, идиопатический кальциноз проводниковой системы, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии различной этиологии. ЭКГ-признаки (рис. 6.12): 1) резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α от —30° до —90°); 2) комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, II и aVF — ти- па rS; 3) общая длительность комплексов QRS от 0,08 с до 0,11 с. Иногда при отклонении электрической оси сердца от —30° до —60° говорят о неполной блокаде, а при отклонении от —60° до —90° — о полной блокаде левой передней ветви. 68 6.5.4. Блокада левой задней ветви пучка Гиса Механизмы: При блокаде левой задней ветви пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам ЛЖ. Вначале по левой передней ветви пучка Гиса быстро возбуждается миокард передней и переднебоковой стенки ЛЖ, а затем (через 0,02 с) — задненижние отделы ЛЖ (по анастомозам системы волокон Пур- кинье). Волна активации передней стенки ЛЖ распространяется, таким образом, сверху вниз. Изолированная блокада левой задней ветви пучка Гиса встречается значительно реже, чем блокада левой передней ветви. Чаще она сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса. Причины: Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ, атеросклеротический кардио- склероз, миокардиты и кардиомиопатии различной этиологии, идиопатический склероз и кальциноз проводниковой системы. ЭКГ-признаки (рис. 6.13): 1) резкое отклонение электрическойоси сердца вправо (угол α +120° или больше); 2) QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF — типа qR; 3) общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08—0,11 с. 69 6.5.5. Полная блокада левой ножки пучка Гиса Механизмы: Прекращение проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или одновременное поражение левой передней и ле- вой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖЛ и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократи- тельным волокнам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено. Причины: Распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты и др.). ЭКГ-признаки(рис. 6.14): 1) наличие в отведениях V 5 , V 6 , I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной; 2) наличие в отведениях V 1 , V 2 , III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной; 3) увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с; 4) наличие в отведениях V 5 , V 6 , I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS—T и отрицательных или двухфазных (—+) асимметричных зубцов Т; 5) отклонение электрической оси сердца влево (не всегда). 70 6.5.6. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса Механизмы: Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется выра- женным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и ле- вой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде воз- буждение по левой ножке медленно распространяется на ЛЖ или его часть. Значи- тельная часть ЛЖ возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево. Причины: Те же (см. 6.5.5). ЭКГ-признаки (рис.6.15): 1) наличие в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец q V6 отсутствует); 2) наличие в отведениях III, aVF, V 1, V 2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS); 3) увеличение длительности QRS до 0,10—0,11 с; 4) отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак). 71 6.5.7. Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Ги Механизмы: Нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задненижние отделы ЛЖ, а затем, по анастомозам с левой передней ветвью,— переднебоковые его отделы. Только после этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам), медленно распространяется на ПЖ. Причины: Один из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад. Встречается при хронической ИБС, остром ИМ, в частности при поражении МЖП, пороках сердца и других диффузных воспалительных, склеротических и дегенеративных поражениях ЛЖ и ПЖ, а также при болезни Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы) и болезни Леви (фиброз МЖП). ЭКГ-признаки (рис. 6.16): 1) наличие Э КГ-признаков блокады правой ножки пучка Гиса: а) комплексы rSR', rsR' или rSr' в отведениях V 1,2 ; б) уширенный зазубренный зубец S в отведениях V 5 , V 6 ; в) длительность комплекса QRS больше 0,11—0,12 с; 2) имеется резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α от -30' до -90'). 72 6.5.8. Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса Механизмы: Нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую переднюю ветвь пуч- ка Гиса, возбуждаются переднебоковые отделы ЛЖ, а затем, по анастомозам с левой задней ветвью,— задненижние его отделы. После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам), медленно распространяется на ПЖ. Причины: Данный вид двухпучковой блокады встречается при тех же патоло- гических состояниях, которые описаны выше (см. раздел 6.5.7), в большинстве случаев свидетельствуя о наличии глубоких и распространенных изменениях миокарда. ЭКГ-признаки (рис. 6.17): 1) наличие ЭКГ-признаков блокады правой ножки пучка Гиса: а) в отведениях V 1,2 (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR', rsR' или rSr'; б) в отведениях V 5 , V 6 , иногда I и aVL фиксируется уширенный, нередко; ренный зубец S; в) длительность комплекса QRS больше 0,11—0,12 с; 2) отклонение электрической оси сердца вправо (угол α равен или больше +120°). 73 6.5.9. Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада) Механизмы: Неполная блокада: электрический импульс проводится из пред- сердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные им- пульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени). Полная бло- када: ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ-блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (эктопического замещающего) ритмов. Причины: Хроническая ИБС, АГ, острый ИМ и другие заболевания, сопровож- дающиеся распространенными патологическими процессами в сердце, а также бо- лезнь Ленегра и болезнь Леви (см. выше). ЭКГ-признаки: Неполная блокада (рис. 6.18, а): 1) ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады — см. выше); 2) ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени. Полная блокада (рис. 6.18, б): 1) ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (дистальной формы); 2) ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады. 74 6.6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков 6.6.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (синдром WPW) Синдром WPW — это комплекс ЭКГ-изменении, обусловленных наличием до- полнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсер- дий к желудочкам (пучков Кента). Механизмы: Почти сразу после деполяризации предсердий электрический им- пульс проводится по аномальному пучку Кента и вызывает активацию части мио- карда одного из желудочков. Остальные участки желудочков возбуждаются за счет импульса, распространяющегося по обычному пути (по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям). Причина: Синдром WPW является врожденной аномалией, но клинически может проявиться в любом возрасте, спонтанно или после какого-либо заболевания. Нередко при синдроме WPW развивается пароксизмальная суправентрикулярная тахиаритмия. ЭКГ-признаки (рис. 6.19): 1) интервал P—Q(R) меньше 0,12 с; 2) в составе комплекса QRS имеется дополнительная волна возбуждения — Δ- волна; 3) увеличение продолжительности и деформация комплекса QRS. 75 6.6.2. Синдром укороченного интервала P-Q(R) (синдром CLC) Синдром CLC (Клерка—Леви—Кристеско) обусловлен наличием дополнительного аномального пути проведения электрического импульса (пучка Джеймса) между предсердиями и пучком Гиса. Иногда этот синдром называют синдромом LGL (Лауна—Ганонга—Левине). Механизмы: Дополнительный пучок Джеймса как бы шунтирует АВ-узел, по- этому волна возбуждения, минуя последний, быстро, без нормальной физиологиче- ской задержки, распространяется по желудочкам и вызывает их ускоренную актива- цию. Причины: Синдром CLC является врожденной аномалией. У больных с этим синдромом имеется повышенная склонность к возникновению пароксизмальных та- хиаритмий. ЭКГ-признаки (рис. 6.20); 1) укорочение интервала P—Q(R), продолжительность которого не превышает 0,11с; 2) отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - Δ- волны; 3) наличие неизмененных (узких) и недеформированных комплекса QRS (за ис- ключением случаев блокады ножек и ветвей пучка Гиса). |