ЭКГ. Список сокращений авблокада атриовентрикулярная блокада
 Скачать 5.93 Mb.
|
|
Глава 7 Электрокардиограмма при гипертрофии предсердий и желудочков Гипертрофия миокарда — это компенсаторная приспособительная реакция сердечной мышцы, выражающаяся увеличением массы миокарда того или иного отдела сердца. ЭКГ-изменения, выявляемые при компенсаторной гипертрофии любого отдела сердца, обусловлены: 1) увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца; 2) замедлением проведения по нему электрического импульса; 3) ишемическими, дистрофическими, метаболическимии склеротическими изменениями в гипертрофированной сердечной мышце. 7.1. Гипертрофия левого предсердия Причины: Митральный стеноз, реже — митральная недостаточность аортальные пороки сердца с митрализацией, гипертоническое сердце и др. ЭКГ-признаки (рис. 7.1.): 1) Раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL,V 5 ,V 6 (P-mitrale), 2) увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V 1 (реже V 2 ); 3) увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с. 77 7.2. Гипертрофия правого предсердия Причины: Заболевания, сопровождающиеся повышением давления в легочной артерии (чаще хроническое легочное сердце). ЭКГ-признаки(рис 7.2) 1) наличие в отведениях II, III, aVF (иногда в V 1 ) высокоамплитудных, с заостренной вершиной, зубцов Р (P-pulmonale), 2) длительность зубцов Р не превышает 0,10с 7.3. Острая перегрузка предсердий Острая перегрузка предсердий характеризуется увеличением их электрической активности, развивающимся в ответ на кратковременное, но значительное повыше- ние пред- или постнагрузки. Причины- Приступ бронхиальной астмы, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, острый ИМ, гипертонический криз и т д. ЭКГ-признаки: 1) преходяшие изменения амплитуды, формы и продолжительности зубцов Р, напоминающие таковые при гипертрофии ЛП и ПП, 2) сравнительно быстрая положительная динамика ЭКГ при нормализации состояния больного. 78 7.4. Гипертрофия левого желудочка Механизм: По мере прогрессирования гипертрофии суммарныйвектор QRS от- клоняется влево и назад, в сторону гипертрофированного ЛЖ. Причины: Аортальные пороки сердца, недостаточностьмитральногоклапана, артериальные гипертензии, кардиомиопатии, ИБС и др. ЭКГ-признаки (рис.7.3): 1) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V 1 , V 2 ). При этом R V4 ≤ R V5 или R V4 < R V6 ; R V5,6 > 25мм или R V5,6 + S V1,2 ≥ 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и ≥ 45 мм (на ЭКГ молодых лиц); 2) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (см. выше); 3) смещение электрической оси сердца влево. При этом R 1 > 15 мм, R aVL ≥ 11 мм или R 1 + R 111 ≥ 25 мм; 4) смещение сегмента RS—T в отведениях V 5 , V 6 , I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (—+) зубца Т в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 ; 5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) более 0,05 с. 79 7.5. Гипертрофия правого желудочка (rSR'-mun) Механизмы: Этот тип ЭКГ-изменений наблюдается при умеренной гипертрофии ПЖ, когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее. Начальный моментный вектор (0,02 с) направлен в сторону активного электрода V? средний моментный вектор (0,04 с) — в сторону ЛЖ, электрическая активность которого преобладает в этот момент, а конечный моментный вектор (0,06 с) — вновь в сторону V 1 Причины: Митральный стеноз, хроническое легочное сердце и другие заболева- ния, сопровождающиеся длительной перегрузкой ПЖ. ЭКГ-признаки (рис. 7.4.): 1) появление в отведении V 1 комплекса QRS типа rSR'; 2) увеличение амплитуды зубцов R' V1 и S V5 , 6 . При этом амплитуда R'V 1 ≥ 7 мм или R' V1 +S V5 , 6 ≥ 10,5 мм; 3) поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; 4) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения вправом грудном отведении (V 1 ) более 0,03 с; 5) смещение сегмента RS—T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отве- дениях III, aVF, V 1 и V 2 ; 6) смещение электрической оси сердца вправо (угол α > +100°). 80 7.6. Гипертрофия правого желудочка (qR-mun) Механизмы: Этот тип ЭКГ-изменений наблюдается при выраженной гипертро- фии ПЖ, когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ. Начальный моментный вектор (0,02 с) направлен в сторону от активного электрода V 1 (за счет значительной гипертрофии правой половины МЖП), а средний и конечный момент- ные векторы (0,04 с и 0,06 с) ориентированы в сторону ПЖ и активного электрода отведения V 1 Причины: Те же. ЭКГ-признаки (рис. 7.5): 1) появление в отведении VI комплекса QRS типа QR или qR; 2) увеличение амплитуды зубцов R VI и S V5,6 . При этом амплитуда R VI > 7 мм или R VI + S V5,6 > 10,5 мм. 3) признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смеще- ние переходной зоны влево, к отведениям V 5 —V 6 , и появление в отведениях V 5 , V 6 комплекса QRS типа RS); 4) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V 1 ) более 0,03 с; 5) смещение сегмента RS—T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отве- дениях III, aVF, V 1 и V 2 ; 6) смещение электрической оси сердца вправо (угол α > +100'). 81 7.7. Гипертрофия правого желудочка (S-mun) Механизмы: Этот тип ЭКГ-изменений наблюдается у больных с выраженной эмфиземой легких и хроническими легочными заболеваниями, когда гипертрофиро- ванное сердце резко смещается кзади, преимущественно за счет эмфиземы. Вектор деполяризации желудочков проецируется на отрицательные части осей грудных от- ведений и отведений от конечностей (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади). Причины: Хроническое легочное сердце у больных с эмфиземой легких. ЭКГ-признаки (рис. 7.2): 1) во всех грудных отведениях от V 1 до V 6 комплекс QRS имеет вид rS или RS с выраженным зубцом S; 2) в отведениях от конечностей часто регистрируется синдром S I -S II -S III (признак поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади); 3) признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смеще- ние переходной зоны влево, к отведениям V 5 —V 6 , и появление в отведениях V 5 , V 6 , комплекса QRS типа RS); 4) признаки гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III и aVF; 5) вертикальная позиция электрической оси сердца вправо. 82 7.8. Комбинированная гипертрофия желудочков 7.8.1. Умеренная гипертрофия правого желудочка на фоне преобладающей гипертрофии левого желудочка Причины: Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточ- ности, комбинированный аортально-митральный порок, хроническое легочное сердце на фоне артериальной гипертензии, ИБС и т.п. ЭКГ-признаки(рис. 7.7): а) отчетливо выраженные признаки гипертрофии ЛЖ, например: 1) увеличение амплитуды зубцов R V5,6 ; 2) смещение электрической оси сердца влево; 3) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V 5 и V 6 более 0,05 с и другие признаки. б) отдельные признаки сопутствующей гипертрофии ПЖ. например: 1) увеличение амплитуды R более 7 мм в отведениях V 1 и V 2 ; 2) комплекс QRS типа rSr' в отведениях V 1 и V 2 ; 3) поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; 4) наличие признаков гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale) в от- ведениях II, III, aVF. 83 7.8.2. Умеренная гипертрофия левого желудочка на фоне преобладающей гипертрофии правого желудочка Причины: Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза комбинированный митрально-аортальный порок, артериальная гипертензия или ИБС на фоне хронического легочного сердца и т.д. ЭКГ-признаки (рис. 7.8): а) отчетливо выраженные признаки гипертрофии ПЖ, например: 1) увеличение амплитуды R более 7 мм в отведениях V 1 и V 2 ; 2) комплекс QRS типа rSr' или qR в отведениях V 1 и V 2 ; 3) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в отведении V 1 более 0,03 с и другие признаки. б) отдельные признаки сопутствующей гипертрофии ЛЖ, например: 1) увеличение амплитуды R в отведениях V 4 —V 6 или изменение соотношения R в этих отведениях (R V4 ≤ R V5 > R V6 или R V4 < R V5 ≤ R V6 ); 2) углубление S в отведениях V 1 или V 2 , если комплекс QRS в этих отведениях имеет вид rS или rSr'; 3) отклонение электрической оси сердца влево; 4) наличие признаков поворота сердца вокруг продольнойоси против часовой стрелки (комплекс QRS в V 6 типа QR). 84 7.9. Острая перегрузка желудочков Острая перегрузка желудочков характеризуется увеличением их электрической активности вследствие преходящей гиперфункции, развивающейся в ответ на крат- ковременное, но значительное повышение пред- или постнагрузки. Часто сочетается с признаками острой перегрузки предсердий. Механизмы и причины: 1) острое увеличение постнагрузки, или систолическая перегрузка желудочков,— повышение давления в большом или малом круге кровообращения (приступ бронхиальной астмы, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, острый ИМ, гипертонический криз и т.д.); 2) острое увеличение преднагрузки — увеличение притока крови и/или уве- личение остаточной крови. ЭКГ-признаки острой систолической перегрузки желудочков: 1) депрессия сегмента RS—T и инверсия зубца Т в левых (V 5 и V 6 ) или правых (V 1 и V 2 ) грудных отведениях, возникающая на фоне острых клинических ситуаций, ведущих к острой гемодинамической перегрузке соответственно левого или правого желудочков; 2) сравнительно быстрая положительная динамика ЭКГ при нормализации со- стояния больного. 85 Глава 8 Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца 8.1. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда Крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 8.1). В отведениях, активный электрод которых расположен непосредствено над областью ИМ, каждая из этих зон участвует в формировании следующих ЭКГ-изменений: 1) Зона некроза — патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R (при нетрансмуральном ИМ) или комплекс QS и исчезновение зубца R (при трансмуральном ИМ). 2) Зона ишемического повреждения — смещение сегмента RS—T выше (при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы). 3) Зона ишемии — коронарный (равносторонний и остроконечный) зубец Т (вы- сокий положительный при субэндокардиальном ИМ, а отрицательный — при суб- эпикардиальном или трансмуральном ИМ). 86 ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ, в течение которого различают: 1) острую стадию — от нескольких часов до 14— 16 сутокот начала ангинозного приступа, 2) подострую стадию, длящуюся примерно от 15—20 суток от начала инфаркта до 1,5—2 мес, 3) рубцовую стадию. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рисунке 8.2. Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1—2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS—T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии, а на 2-й неделе заболевания становится изоэлектричным. Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным (повторная инверсия зубца Т) В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20—25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS—T расположен на изолинии. Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет па- тологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сгла- женного или положительного зубца Т. 87 8.1.1. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка Прямыми признаками острой стадии ИМ передней стенки ЛЖ являются: 1) патологический зубец Q (или комплекс QS), 2) элевация (подъем) сегмента RS—T и 3) отрицательный (коронарный) зубец Т. В зависимости от локализации ИМ и его распространенности эти изменения обнаруживаются в следующих отве- дениях (рис. 8.3—8.5): 1. Переднеперегородочный ИМ — V 1 —V 3 ; 2. Передневерхушечный ИМ — V 3 , V 4 ; 3. Переднебоковой ИМ — I, aVL, V 5 , V 6 ; 4. Распространенный передний ИМ — I, aVL, V 1 —V 6 ; 5. Высокий передний ИМ — V 2 4 —V 2 6 и/или V 3 4 —V 3 6 . Диагностика высоких передних ИМ, как правило, возможна только при использовании дополнительных отведений V 2 4 —V 2 6 и/или V 3 4 —V 3 6 , электроды которых располагают на 1 —2 межреберья выше обычного уровня V 4 —V 6 При распространенном переднем ИМ в отведениях III и aVF нередко встречаются так называемые реципрокные( «зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS—T и высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец Т. 88 89 8.1.2. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка Прямые признаки острой стадии ИМ задней стенки ЛЖ( патологический зубец Q или комплекс QS, элевация (подъем) сегмента RS—T и отрицательный (коронар- ный) зубец Т) обнаруживаются в следующих отведениях: 1. Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ — III, aVF,II; 2. Заднебазальный ИМ — V 7 — V 9 ; 3. Заднебоковой ИМ – V 5 , V 6 , III, aVF; 4. Распространенный задний ИМ - III, aVF, II, V 5 , V 6 , V 7 -V 9 При заднебазальном ИМ типичные изменения можно выявить лишь в допол- нительных отведениях V 7 —V 9 (не всегда). Предположение о наличии заднебазального ИМ возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V 1 —V 3 реципрокных изменений ЭКГ: увеличения амплитуды зубцов R, выраженной депрессии сегмента RS—T и формировании высоких положительных зубцов Т. Реципрокные изменения ЭКГ в грудных отведениях V 1 —V 3 нередко встречаются и при других локализациях ИМ задней стенки ЛЖ (особенно при распространенном заднем ИМ). ЭКГ при ИМ задней стенки ЛЖ представлены на рисунках 8.6-8.8. 90 91 8.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда Мелкоочаговый ИМ характеризуется развитием в сердечной мышце мелких очагов некроза, а также участков ишемического повреждения и ишемии, вызванных преходящим, но достаточно длительным нарушением коронарного кровотока. Механизмы: В отличие от крупноочагового ИМ мелкие очаги некроза не нарушают процесс распространения возбуждения по сердцу. Поэтому патологический зубец Q или комплекс QS, характерные для крупноочагового ИМ, при мелкоочаговом инфаркте отсутствуют. Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента RS—T и во время конечной реполяризации желудочков (зубец Т). ЭКГ-признаки (рис. 8 9-8.10)- 1) смещение сегмента RS—T выше или (чаще) ниже изолинии; 2) разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный симметричный и заостренный коронарный зубец Т), 3) появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болевого приступа и их сохранение в течение 2—5 недель. Диагностика локализации мелкоочагового ИМ основана на техже принципах, что и крупноочагового ИМ (см. выше). 92 Глава 9 Электрокардиограмма при некоторых заболеваниях сердца и синдромах 9.1. Электрокардиограмма при перикардитах ЭКГ-изменения при перикардитах заключаются в характерном смещении сег- мента RS—T выше изоэлектрической линии, изменении формы и полярности зубца Т, появлении синусовой тахикардии, различных нарушений ритма и проводимости, а также в уменьшении общего вольтажа ЭКГ. Механизмы: Подъем сегмента RS—T и инверсия Т при перикардитах обуслов- лены сопутствующим повреждением субэпикардиальных слоев миокарда. При этом имеет место значительно большая, чем при остром ИМ, площадь поражения, затра- гивающая почти все участки сердечной мышцы. Причины: Острые перикардиты различной этиологии (бактериальные, вирусные, вторичные — при туберкулезе, остром ИМ, коллагенозах и др.). ЭКГ-признаки (рис. 9.1): 1) конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента RS—T во многих ЭКГ- отведениях; 2) отсутствие патологического зубца Q; 3) инверсия зубца Т во многих отведениях; 4) значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата в полости перикарда). |