ЭКГ. Список сокращений авблокада атриовентрикулярная блокада
 Скачать 5.93 Mb.
|
|
Глава 3 Формирование нормальной электрокардиограммы 3.1. Деполяризация предсердий (зубец Р) Зубец Р ЭКГ отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. На рисунке 3.1, а показано формирование зубца Р во фронтальной плоскости при нормальном положении среднего результирующего вектора Р. В этом случае вектор Р расположен параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на положительные части осей отведений II, aVF, I и III, где формируется положительный зубец Р (максимум — во II стандартном отведении). В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, а в aVL — низкоамплитудный или отсутствует во- 13 обще. В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением оси грудного отведения V 4 и проецируется на положительные части осей отведений V 2 —V 6 , где в норме всегда регистрируются положительные зубцы Р (рис. 3.1 ,б). Зубец Р V1 ( может быть положительным или (чаще) двухфазным (+—). Первая (положительная) фаза зубца Р V1 , обусловлена возбуждением правого и частично левого предсердия, а вторая (отрицательная) фаза отражает сравнительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая, отрицательная, фаза зубца Р V1 ( слабо выражена, и зубец Р V1 , положительный. Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5 — 2,5 мм, а продолжительность — 0,1 с 3.2. Сегмент P-Q(R) Сегмент P—Q(R) измеряется от окончания зубца Р до начала комплекса QRS (зубца Q или R). Он соответствует времени распространения возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Величина разности потенциалов, возникающая в сердце в этот период, очень мала. Поэтому на ЭКГ обычно записывается изоэлектрическая линия (рис. 3.2). Не следует путать сегмент P—Q(R) и интервал P—Q(R), который измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (рис. 3.2). Длительность интервала P—Q(R) у здорового человека зависит от частоты сердечных сокращений и в норме колеблется от 0,12 до 0,20 с. Длительность сегмента P-Q(R) не превышает 0,1 с. Рис. 3.2. Формирование сегмента P—Q(R). 14 3.3. Деполяризация желудочков Начальный моментный вектор деполяризации желудочков (0,02 с), в норме отражающий возбуждение левой половины МЖЛ, проецируется на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF, V 4 -V 6 , что ведет к появлению в этих отведениях зубцов q (рис. 3.3). Их амплитуда не превышает 1/4 амплитуды зубцов R в этих отведениях, а продолжительность — 0,03 с. В отведениях aVR, V 1 и V 2 вектор 0,02 с проецируется на положительные части осей отведений и участвует в образовании небольших зубцов r. Зубцы r aVR и r V1 могут быть слабо выражены или отсутствовать. Второй средний моментный вектор деполяризации желудочков (0,04 с) отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду ЛЖ и ПЖ. Он проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF и V 3 —V 6 , принимая участие в образовании зубцов R (рис. 3.4). При нормальном положении электрической оси сердца максимальным является зубец R II , при вертикальном — зубец R aVF , а при горизонтальном — зубец R I В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V 1 к V 4 , а затем уменьшается в V 5 и V 6 В отведении aVR вектор 0,04 с проецируется на отрицательную часть оси отведения и образует отрицательный зубец S или Q (QS). 15 Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ определяют интервал внутреннего отклонения. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины R. В норме интервал внутреннего отклонения в V 1 не превышает 0,03 с, а в V 6 - 0,05 с. Конечный моментный вектор деполяризации желудочков (0,06 с) отражает процесс возбуждения базальных отделов МЖП, ПЖ и ЛЖ и проецируется на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVF, V 1 — V 6 , где под его влиянием формируются зубцы S. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V 1 и V 2 до V 4 , а в отведениях V 5 , V 6 имеет малую амплитуду или отсутствует совсем (рис-3.5). В отведении aVR вектор 0,06 с, проецирующийся на положительную частьосиэтого отведения, ведет к образованию небольшого дополнительного зубца r,. В грудном отведении V 3 зубцы R и S обычно равныпо амплитуде.Это так называемая «переходная зона». Общая продолжительность комплекса QRS составляет 0,08—0,09 с. 3.4. Сегмент RS - Т Сегмент RS— Т измеряется от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т (рис. 3.6). Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS—T обозначается как точка соединения (точка}). Сегмент RS—T соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы очень мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных отведениях от конечностей сегмент RS—T расположен на изолинии (± 0,5 мм). В грудных отведениях V 1 —V 3 может наблюдаться небольшое смещение сегмента вверх от изолинии, а в отведениях V 5 и V 6 — вниз (но не более 0,5 мм). 16 3.5. Реполяризация желудочков Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 ТМПД), т.е. восстановление прежнего (положительного) потенциала миокардиальной клетки. В норме этот процесс начинается в субэпикардиальных отделах, поэтому волна реполяризации в стенке желудочков распространяется от эпикарда к эндокарду. Суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор Т) обычно имеет почти такое же направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей ЭКГ-отведений (рис. 3.7). Наибольшему зубцу R соответствует максимальный по амплитуде зубец Т и наоборот. В зависимости от положения электрической оси сердца в отведениях III, aVL и V 1 зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным, но всегда T I > Тш, a T V6 > Т V1 В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превы- шает 5—6 мм, а в грудных отведениях — 15—17 мм. В норме зубец Т имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено. 17 18 3.6. Электрическая систола желудочков (интервал Q—T) Интервал Q—T измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т (рис. 3.8). Его продолжительность в первую очередь зависит от частоты ритма: чем больше ЧСС, тем короче интервал Q—T. Нормальная продолжительность интервала Q—T определяется по таблицам, рассчитанным по формуле Базетта: Q — Т=К • √ R— R ,где К— коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин. Иногда на ЭКГ сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно. 19 Глава 4 Анализ электрокардиограммы Общая схема (план) расшифровки ЭКГ I . Анализ сердечного ритма и проводимости: 1) оценка регулярности сердечных сокращений; 2) подсчет числа сердечных сокращений; 3) определение источника возбуждения; 4) оценка функции проводимости. II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей: 1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; 2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси; 3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. III. Анализ предсердного зубца Р. IV. Анализ желудочкового комплекса QRST: 1) анализ комплекса QRS; 2) анализ сегмента RS—Т; 3) анализ зубца Т; 4) анализ интервала Q—T. V. Электрокардиографическое заключение. 20 4.1. Анализ сердечного ритма и проводимости Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжи- тельности интервалов R—R между последовательно зарегистрированными сердеч- ными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R—R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интерва- лов R—R (рис. 4.1,а). В остальных случаях диагностируется неправильный (нере- гулярный) сердечный ритм (рис.4.1 ,б,в). Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме определяют по таблицам (см. табл.4.1) или подсчитывают по формуле: ЧCC= 60 : (R-R). При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистри- рованных за какой-то определенный отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с : 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При не- правильном ритме можно ограничиться также определением минимального и мак- симального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наи- большего интервала R—R, а максимальное — по наименьшему интервалу R—R. Таблица 4.1. Число сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от длительности интервала R—R интервала R—R, с ЧСС в мин интервала R—R, с ЧСС в мин 1,50 40 0,85 70 1,40 43 0,80 75 1,30 46 0,75 80 1,25 48 0,70 86 1,20 50 0,65 82 1,15 52 0,60 100 1,10 54 0,55 109 1,05 57 0,50 120 1,00 60 0,45 133 0,95 63 0,40 150 0,90 66 0,35 172 21 22 Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зуб- цов Р к желудочковым комплексам QRS (рис. 4.2). 1. Синусовый ритм (а): а) зубцы Р II положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS; б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова. 2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (б): а) зубцы Р II и Р III отрицательны; б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS. 3. Ритмы из АВ- соединения (в, г): а) если эктопический импульс од-новременно достигает предсердий и желудоч- ков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS; б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные Р II и Р III , которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS. 4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (д): а) все комплексы QRS расширены и деформированы; б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует; в) число сердечных сокращений не превышает 40—45 уд. в мин. 23 Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 4.3) необходимо из- мерить: 1) длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с); 2) длительность интервалов P—Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с); 3) длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 до 0,10 с; Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца. После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V 1 и V 6 , косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого и левого желудочков. Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R. 24 4.2. Определение положения электрической оси сердца (во фронтальной плоскости) Электрическая ось сердца — это проекция среднего результирующего вектора QRS (A QRS ) на фронтальную плоскость. Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца во фронтальной плос- кости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. Положение электрической оси сердца в шестиосевой системе Bayley количественно выражается углом а, кото- рый образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 4.4): 1) нормальное положение, когда угол α составляет от +30° до +69°; 2) вертикальное положение — угол α от +70° до +90°; 3) горизонтальное — угол α от 0°до +29°; 4) отклонение оси вправо — угол α от +91° до ±180°; 5) отклонение оси влево — угол α от 0° до —90°. 25 Для определения положения электрической оси сердца можно воспользоваться) простым способом визуальной оценки угла α. Метод основан на двух принципах, изложенных выше: 1. Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том ЭКГ-отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (или соот- ветственно на отрицательную) часть оси этого отведения. 2. Комплекс типа RS или QR, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпенди- кулярна электрической оси сердца. На рисунке 4.5. приведен пример визуального определения угла α по форме желудочкового комплекса в шести отведениях от конечностей. В таблице 4.2 обозначены отведения, в которых, в зависимости от значений угла α, имеется максимальная положительная, максимальная отрицательная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и алгебраическая сумма зубцов, равная нулю. На рисунках 4.6—4.12. в качестве примера приведены ЭКГ при различном по- ложении электрической оси сердца. 26 Таблица 4.2. Зависимость алгебраической суммы зубцов в отведениях от конечностей от величины угла α Угол α Максимальные значения алгебраической суммы зубцов R и S (S+Q) Комплекс QRS типа RS (QR ) (алгебраическая сумма зубцов равна нулю) Положит. Отрицат. +30° +60° +90° +120° +150° +180° 0° -30° -60° -90° I и II II aVF III III aVR I aVL aVL aVL и aVR aVR aVR aVL и aVR aVL aVL I aVR III III aVF III aVL I AVR II AVF aVF II I и II I 27 28 29 30 4.3. Определение поворотов сердца вокруг продольной оси Для определения поворотов сердца вокруг продольной оси в горизонтальной плоскости необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости: 1) переходная зона с одинаковыми по амплитуде зубцами R и S расположена в отведении V 3 ; 2) в отведении V 6 комплекс QRS имеет форму qRs (рис.4.13,а). Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки): 1) переходная зона смещается в область отведения V 4 ; 2) в отведении V 6 комплекс QRS имеет форму RS (рис.4.13,б). Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: 1) переходная зона смещается вправо к отведению V 2 ; 2) в отведении V 6 комплекс QRS принимает вид qR (рис.4.13,в). Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки — с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево. На рис. 4.14 и 4.15 приведены ЭКГ, на которых определяются повороты серДЦ 3 вокруг продольной оси против и по часовой стрелке. 31 32 33 4.4. Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением вер- хушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При по- вороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qR I qR II , qR III . Наоборот, при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад комплекс QRS имеет форму RS I , RS II , RS III 4.5. Анализ предсердного зубца Р Анализ предсердного зубца Р включает: 1) измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм); 2) измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с); 3) определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III; 4) определение формы зубца Р. При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз) зубцы Р I,II,III положительные, а при направлении движения волны возбуждения снизу вверх — отрицательные. Расщепленные с двумя вершинами зубцы Р I,aVL,V5,V6 характерны для выраженной гипертрофии левого предсердия, а заостренные высокоамплитудные зубцы P II,III,aVF — для гипертрофии правого предсердия (см. ниже). 4.6. Анализ комплекса QRS Анализ желудочкового комплекса QRS включает: 1) оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, которое позволяет оп- ределить повороты сердца вокруг трех осей (см.выше); 2) измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении; 3) измерение амплитуды зубца R, определение его возможного расщепления, а также появления второго дополнительного зубца R' (r'); 4) измерение амплитуды зубца S, определение его возможного уширения, за- зубренности или расщепления. 4.7. Анализ сегмента RS—T Анализируя состояние сегмента RS—T, необходимо: 1) измерить положительное (+) или отрицательное (—) отклонение точки соединения j от изоэлектрической линии; 2) измерить смещение сегмента RS-T на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j; 3) определить форму смещения сегмента RS-T горизонтальнйе, косонисходящее или косовосходящее смещения. 34 4.8. Анализ зубца Т При анализе зубца Т следует: 1) определить полярность зубца Т, 2) оценить его форму и 3) измерить амплитуду зубца Т. 4.9. Анализ интервала Q—T Интервал Q-T измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнивается с должной величиной, рассчитанной по формуле Базетта: Q – T= K• √ R–R (см. выше). 4.10. Электрокардиографическое заключение В электрокардиографическом заключении указывают: 1) основной водитель ритма: синусовый или несинусовый ритм; 2) регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм; 3) число сердечных сокращений (ЧСС); 4) положение электрической оси сердца; 5) наличие четырех ЭКГ-синдромов: нарушений ритма и проводимости, гипер- трофии миокарда желудочков или/и предсердий, а также повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов и т.п.). |