композиты. Спользования композитных материалов и адгезивных систем в клинике терапевтической стоматологии

• Название: Спользования композитных материалов и адгезивных систем в клинике терапевтической стоматологии
• Анкор: композиты
• Дата: 05.05.2021
• Размер: 1.68 Mb.
• Имя файла: kompozity.docx
• Тип: Учебное пособие; #201812
• страница: 2 из 4

Глава 2. АДГЕЗИВНЫЕ СИСИТЕМЫ
2.1. Понятие адгезии, ее виды и механизмы
С целью улучшения сцепления материала с тканями зуба в последние годы особое внимание уделяется адгезивным средствам, улучшающим фиксацию пломбировочного материала не только с поверхностью эмали, но и дентина. Работы по применению адгезивных методов при реставрации зубов ведутся уже почти пятьдесят лет.

Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «прилипание», слипание поверхностей двух разнородных твердых или жестких тел. Термины «адгезия» и «адгезивная система» в дентальной терминологии характеризуют материалы, которые при наложении на поверхность могут соединяться вместе, сопротивляясь разъединению и передавая нагрузку через поверхность связывания. Сила присоединения или сила адгезии измеряется силой, которую способен выдержать адгезив без разрушения.

В стоматологии выделяют два вида адгезии:

Механическую – за счет микромеханического сцепления материала с тканями зуба;

Химическую – за счет образования химической связи материала с дентином и эмалью.

Химической адгезией обладают только СИЦ. Все остальные материалы, используемые в стоматологии, обладают механической и микромеханической адгезией.

Механическая адгезия - соединение материалов с твердыми тканями зуба за счет механической ретенции с участием микромеханических пор и шероховатостей на их поверхности.

В 1955 г. Буонкоре обнаружил, что поверхность эмали зуба становится шероховатой после протравливания фосфорной кислотой, и при этом усиливается адгезия метакрилового пломбировочного материала к поверхности зуба. Рождённая таким образом 40 лет тому назад техника травления эмали кислотой лежит в основе современных адгезивных методик реставрации зубов. Невыполнение этого этапа работы приводит к нарушению сцепления композиционного материала с твердыми тканями зуба, что проявляется возникновением краевой щели, микробной инвазией, окрашиванием краев пломбы, постоперационной чувствительностью и др.

Необходимо отметить, что сила адгезии к эмали и дентину существенно отличается. Таким образом, главная проблема обеспечения эффективной адгезии к твердым тканям зуба заключается в различном анатомическом строении эмали и дентина.

Механизмы сцепления композитов с поверхностью эмали

Эмаль состоит в основном из неорганических веществ, кроме того, в состав эмали входит незначительное количество органических веществ и воды. Под воздействием кислот происходит селективное растворение периферических и центральных зон эмалевых призм на глубину до 5-10 нм и преобразование поверхности эмали, которая становится под электронным микроскопом похожа на пчелиные соты или на форму подковы или же на сочетание обеих форм.

В результате механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композиционными материалами и улучшается возможность обволакивания поверхностного слоя эмали гидрофобными и вязкими адгезивами. Они проникают из-за высокой вязкости медленно на всю глубину протравленной эмали. После полимеризации адгезива образуются в межпризменных участках отростки, сцепляющиеся механически с поверхностью эмали и способствующие, таким образом, микроретенционному сцеплению композита с поверхностью эмали.

Протравка эмали

При протравливании эмали кислотой с поверхности удаляется слой толщиной 10 мкн. и образуются микропоры глубиной 5-50 мкн.

Эффект кислотного протравливания эмали зависит от нескольких факторов:

вида применяемой кислоты;

концентрации кислоты;

формы применения кислоты (гель или жидкость);

времени протравливания;

времени смывания водой;

способов, которыми активируется протравливание;

инструментальной обработки поверхности эмали перед протравливанием;

химического состава и состояния эмали;

эмаль молочных или постоянных зубов;

степени минерализации эмали.

Чаще всего в современной стоматологии для кислотного травления тканей зуба используют ортофосфорную кислоту. Наиболее оптимальная концентрация кислоты – 30-40%. В ряде случаев для протравливания дентина рекомендуется использование слабых растворов органических кислот.

Чтобы не допустить растекания ортофосфорной кислоты на перефокальные участки зуба, кислотное травление которых нежелательно, протравки изготавливают в виде окрашенных гелей.

Длительность травления эмали кислотой обычно составляет 30 секунд. Экспериментальные исследования показали, что значимых различий в степени пористости поверхности здоровой эмали при экспозиции 30 секунд и 60 секунд нет. Кроме этого, было доказано, что время воздействия кислоты более 60 секунд приводит к разрушению эмалевых призм и ухудшению адгезии.

В зависимости от резистентности эмали рекомендуется изменять время аппликации травильного геля: при низкой резистентности эмали оно сокращается до 15 секунд, а при повышенной увеличивается до 60 секунд.

Длительность удаления протравки струей проточной воды в среднем должна быть равной длительности воздействия кислоты, т.е. 30 секундам.

Для повышения силы адгезии рекомендуется создание скоса эмали, что позволяет увеличить площадь соприкосновения композита с эмалью. Сила этого соединения увеличивается при его формировании по поперечному сечению эмалевых призм, так как в этом случае растворяется при протравливании межпризменное вещество, образуя более широкие и глубокие поры.

Механизмы сцепления композитов с поверхностью дентина

Основной проблемой при обеспечении эффективной адгезии к дентину является его структура. Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно высокой адгезивностью к эмали зуба, однако по отношению к дентину они себя ведут как гидрофобные вещества, плохо прилипающие к его поверхности, что связано с особенностями структуры дентина.

Дентин состоит на 45% из минерализованных составных частей, на 30% - из органических структур, 25% составляет вода. Природа живого дентина такова, что его поверхность всегда влажная, а высушивание в клинических условиях практически невыполнимо. Из-за скорости движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности дентина неоднократно происходит полное обновление влаги. В клинических условиях даже после высушивания кариозной полости наблюдается незаметная остаточная влажность, которая может влиять на прочность соединения дентина с композитом. В связи с этим дентинные адгезивные системы должны быть гидрофильными, т.е. водосовместимыми.

Еще одной проблемой в механизме сцепления композита с дентином является смазанный слой “smear layer”, образующийся вследствие инструментальной обработки дентина и состоящий из частиц гидроксиапатитов, разрушенных остатков одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой достигает в зависимости от вида препарирования толщины до 5 нм, он закупоривает дентинные канальцы и покрывает, как прокладкой, интертубулярный дентин. Если вначале он рассматривался как изолятор, предотвращающий проникновение микроорганизмов в дентинные канальцы, то в настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что он мешает адгезии композита с поверхностью дентина и, соответственно, формированию прочного адгезивного соединения.

В связи с указанным возникла необходимость поиска совершенно новых механизмов сцепления композитов с дентином, отличающихся от механизмов сцепления с эмалью.

Анализируя различные адгезивные системы для дентина и их механизмы сцепления, принципиально различают два подхода. В первом случае смазанный слой полностью сохраняется на поверхности дентина, пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами и непосредственно используется как связующий слой между дентином и композитом.

При втором варианте происходят растворение смазанного слоя и поверхностная декальцинация дентина. Этот подход является наиболее распространенным в настоящее время.

Протравливание дентина (кондиционирование)

В 1979 году японский врач Фузаяма впервые применил протравливание дентина, и с тех пор эта процедура была широко внедрена в практику в Японии. В Европе это произошло позже, когда было доказано, что пульпиты после протравливания вызваны не повреждающим действием кислоты на пульпу, а микроподтеканием и разгерметизацией пломб. Кроме того, адгезивные системы старшего поколения были несовместимы с дентином.

Современные системы адгезивов для дентина включают обязательную предварительную обработку поверхности дентина так называемыми дентиновыми кондиционерами, способствующими проникновению гидрофильных мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому сцеплению с гидрофобными мономерами композита.

Кондиционирование дентина – это химическое изменение поверхности дентина при помощи кислот, таких как лимонная, полиакриловая, молочная и т.д. При этом смазанный слой удаляется полностью или частично, также полностью или частично раскрываются дентинные канальцы. Кроме этого, происходят деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активации ионов и апатитов дентина.

Кондиционеры в ряде адгезивных систем необходимо удалять при помощи струи проточной воды. Поверхность дентина необходимо после этого слегка просушить. Одним из основных условий качественной адгезии является степень влажности дентина после удаления травильного раствора. Это связано в первую очередь с гифрофильностью праймера. Так, сила адгезии резко уменьшается при пересушивании дентина. При этом отмечаются коллапс, спадение коллагеновых волокон, что ухудшает проникновение праймера между ними для образования прочной связи. Слишком влажный дентин также не обеспечивает достаточной адгезии. Основным критерием степени влажности дентина является «искрящийся» дентин, на котором отсутствуют «мокрые лужи».

Последующая аппликация адгезивной системы для дентина (праймера) обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентинные канальцы, пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление с его обнажёнными коллагеновыми волокнами с образованием гибридной зоны. Гидрофильные смолы, входящие в состав дентинного адгезива, проникают в дентинные канальцы; пространства, занятые ранее гидроксиапатитом, инкапсулируют коллагеновые волокна. После полимеризации адгезива образуется тонкий слой нового вещества, состоящего из адгезивных компонентов и коллагеновых волокон дентина. Он и называется гибридным слоем.

Гибридный слой не только обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, но также является эффективным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение ликвора в дентинных канальцах и предупреждает постоперативную чувствительность.

Такой механизм действия используется, например, в дентинных адгезивах: Gluma(Bayer), Denthesive(Kulzer) и Scotchbond Multi Purpose(3M).

Данный механизм сцепления может быть достигнут также при обработке дентина так называемыми самокондиционирующими праймерами, в состав которых, наряду с гидрофильными мономерами, входит та или иная органическая кислота. Под воздействием этих праймеров частично растворяется смазаный слой дентина, и также частично раскрываются дентинные канальцы. Поверхностный слой интертубулярного дентина деминерализуется и одновременно пропитывается гидрофильными мономерами. Смазаный слой при этом не смывается, а распыляется, и его осадок выпадает на поверхность дентина. Сцепление композита с дентином достигается за счёт проникновения полимеров в дентинные канальцы и образования полимерных отростков и за счёт импрегнирования поверхностного слоя дентина мономерами. Данный механизм лежит в основе следующих адгезивных систем: A.R.T. – Bond (Coltene), Scotchbond (3 M) и Syntac (Vivadent).

Таким образом, адгезивная система для эмали и дентина должна обладать следующими свойствами:

обеспечивать хорошую начальную и долговременную прочность соединения с эмалью и дентином;

обладать хорошей биосовместимостью;

сводить к минимуму краевую проницаемость;

предотвращать вторичный кариес и краевое окрашивание (как следствие краевой проницаемости);

быть удобной и простой в использовании;

иметь продолжительный срок годности;

быть совместимой с широким диапазоном реставрационных материалов;

не должна быть токсичной и вызывать сенсибилизацию у персонала и пациентов;

должна изолировать поверхность зуба от ротовых жидкостей.

Для дентинного адгезива добавим еще три требования:

проникать в протравленный дентин;

обладать гидрофильными свойствами;

по возможности удалять смазанный слой.
2.2. Классификация адгезивных систем. Адгезивные системы для эмали и дентина
1) Адгезивные системы для эмали

2) Адгезивные системы для дентина (праймеры)

Адгезивные системы для эмали

Эмалевые адгезивные системы (адгезивы) состоят из гидрофобных жидких мономеров композиционных материалов, которые за счет микромеханической адгезии обеспечивают адгезию к эмали зуба. Необходимо отметить, что эти адгезивы не обеспечивают адгезии к дентину, поэтому необходимо либо изолировать дентин от токсического воздействия изолирующей прокладкой, либо использовать адгезивную систему для дентина (праймер).

В наборы композиционных материалов химического отверждения входят только адгезивы для эмали, и они имеют химическую полимеризацию.

Этапы работы с адгезивными системами для эмали:

протравливание поверхности эмали в течение 30 секунд при помощи 37% ортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей;

удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд;

высушивание эмали и контроль качества протравки (протравленная эмаль имеет матовый оттенок);

смешивание компонентов адгезивной системы в соотношении 1:1;

внесение адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленную эмаль и изолирующую прокладку);

распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;

внесение композиционного материала.

Адгезивные системы для эмали, входящие в состав наборов композиционных материалов светового отверждения однокомпонентны. Кроме них, в набор входит адгезивная система для дентина (праймер). Этапы работы с данными системами будут рассмотрены несколько позже.

Адгезивные системы для дентина (праймеры)

За достаточно короткий промежуток времени сменилось несколько поколений адгезивных систем для дентина, при этом развитие шло по двум направлениям – упрощение процедуры использования и улучшение собственно адгезии. Термин “поколение” не имеет по большому счету под собой никакой научной основы, тем не менее он позволяет определенным образом структурировать все многообразие адгезивных систем, присутствующих сегодня на рынке. Принадлежность к тому или иному поколению определяется химическим составом, механическими показателями адгезии и простотой использования.

Первое поколение

Первое поколение адгезивов появилось в конце 70-х годов прошлого века. Их характеризуют высокие показатели адгезии к эмали, но адгезия к дентину является крайне низкой – как правило, не больше 2МПа. Адгезия достигалась за счет взаимодействия бонда и кальция, содержащегося в дентине. Естественно, что проблема дебондинга стояла крайне остро – сложности возникали уже через несколько месяцев. Поэтому адгезивные системы этого поколения были рекомендованы для использования только с полостями классов III и V. При использовании в области жевательных зубов часто наблюдалась значительная постоперационная чувствительность.

Второе поколение

В начале 80-х годов прошлого столетия появилось второе поколение адгезивов. Здесь была сделана попытка задействовать смазанный слой для получения более высоких показателей адгезии к дентину. Результатом явилось увеличение этого показателя до 2-8 МПа, что, конечно же, абсолютно недостаточно для надежной фиксации. Кроме того, при использовании этих систем часто наблюдались микроподтекания, проблема постоперационной чувствительности также не была решена. Долговременная стабильность представителей этого поколения также была проблематичной – по истечении года до 30% реставраций оказывались несостоятельными именно по причине значительного ухудшения показателя адгезии.

Третье поколение

В конце 80-х годов XX столетия появились двухкомпонентные адгезивные системы, состоящие из праймера и адгезива. Это, а также значительное улучшение механических показателей сцепления (8-15 МПа) позволяют выделить их в отдельное поколение адгезивных систем – третье по счету. Их появление позволило в некоторых клинических ситуациях минимизировать препаровку зуба, открыв, таким образом, эру ультраконсервативной стоматологии. Кроме того, при их использовании наблюдалось значительное снижение постоперационной чувствительности. Адгезивы этого поколения впервые обеспечивали адгезию не только к зубу, но и к металлам, и керамике.

Основной же проблемой явилась недолговечность бондинговых агентов. Некоторые исследования продемонстрировали значительное снижение показателей адгезии уже через 3 года после выполнения реставрации. Тем не менее, именно с этого поколения началось рутинное применение адгезивов при реставрациях жевательных боковых зубов.

Четвертое поколение

Появление адгезивов четвертого поколения в начале 90-х годов преобразило стоматологию. Показатель адгезии к дентину достиг “современных” значений – 17-25 МПа, а постоперационная чувствительность при применении адгезивов этого поколения снизилась еще больше.

Революционным явилось появление гибридного слоя между дентином и композитом: после протравливания наносимый адгезив взаимодействует с коллагеновой матрицей дентина, формируя промежуточный слой, не являющийся ни дентином, ни адгезивом, который и получил название гибридного. Именно наличие этого слоя и отвечает за высокие прочностные показатели.

Основным своим успехом адгезивы четвертого поколения обязаны появившейся технике тотального протравливания и концепции влажного дентинного бондинга.

К недостаткам материалов этой группы можно отнести наличие двух или более компонентов, которые необходимо смешивать в точных пропорциях. Это кажется несложным в лабораторных условиях, но может представлять проблему в реальной жизни. Именно за счет неточностей при смешивании и возникали проблемы при применении адгезивов четвертого поколения.

Эти адгезивные системы содержат 3 компонента:

1) кондиционер (фосфорная кислота в виде геля для травления эмали и дентина);

2) праймер (смесь гидрофильных низкомолекулярных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывают его и образуют гибридный слой);

3) эмалевая адгезивная система (ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба).

Типы адгезивных систем 4 поколения:

Предусматривают частичное растворение смазанного слоя и частичное раскрытие дентинных канальцев при помощи слабых растворов органических кислот, входящих в состав праймера.

Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения - Тип 1:

1. протравливание поверхности эмали в течение 30 секунд при помощи 37% ортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей;

2. удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд;

3. высушивание эмали и контроль качества протравки (протравленная эмаль имеет матовый оттенок);

4. внесение праймера на дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 10 секунд);

5. распределение праймера при помощи слабой струи воздуха;

6. внесение эмалевой адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленную эмаль и дентин);

7. распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;

8. фотополимеризация адгезива и праймера;

9. внесение композиционного материала.
Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения - Тип 2:

Предусматривает полное растворение смазанного слоя путем протравливания дентина ортофосфорной кислотой.

1. протравливание поверхности эмали в течение 15 секунд при помощи 37% фортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей, добавление геля на дентин на 15 секунд;

2. удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд;

3. высушивание эмали и дентина (контроль качества протравки-протравленная эмаль имеет матовый оттенок, дентин должен быть не пересушенным, а влажным, блестящим);

4. внесение праймера на дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 10 секунд);

5. распределение праймера при помощи слабой струи воздуха;

6. внесение эмалевой адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленные эмаль и дентин);

7. распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;

8. фотополимеризация адгезива и праймера;

9. внесение композиционного материала.

Пятое поколение

В адгезивах пятого поколения удалось устранить проблему смешивания – была реализована концепция “одной бутылочки”, т.е. адгезив и праймер были помещены в одну емкость (стали однокомпонентными).

Применение однокомпонентных систем также предусматривает тотальное травление эмали и дентина. Механизм их соединения аналогичен механизму адгезии систем 4 поколения. Эти материалы имеют хорошие показатели адгезии к эмали, дентину, керамике и металлу (на уровне 20-25 МПа), но самое главное их достоинство – это отсутствие этапа смешивания компонентов, некачественное выполнение которого и приводило к снижению показателей адгезии в системах четвертого поколения.

Адгезивные системы пятого поколения до сих пор являются наиболее популярными, так как они просты в использовании и дают предсказуемый результат. Постоперационная чувствительность при их применении также невысока.


Этапы работы с адгезивными системами 5 поколения:

1. протравливание поверхности эмали в течение 15 секунд при помощи 37% фортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей, добавление геля на дентин на 15 секунд; 

2. удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд;

3. высушивание эмали и дентина (контроль качества протравки - протравленная эмаль имеет матовый оттенок, дентин должен быть не пересушенным, а влажным, блестящим);

4. внесение адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 15 секунд);

5. распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;

6. фотополимеризация адгезивной системы;

7. внесение композиционного материала.

Шестое поколение

Очередной задачей разработчиков при совершенствовании адгезивных систем явилась необходимость удаления из перечня выполняемых процедур этапа протравки. В системах шестого поколения эта проблема решена.

Адгезивные системы 6 поколения являются одношаговыми самопротравливающими системами, которые находятся в 2 бутылочках и требуют смешивания непосредственно перед применением. Затем система наносится на эмаль и дентин. При этом одновременно обеспечиваются протравливание, диффузия в ткани зуба и образование гибридной зоны.

По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколений они проще в применении, работа с ними требует меньше времени за счет сокращения количества этапов, уменьшается риск технической ошибки.

Однако адгезия к дентину (18-23 МПа) со временем практически не меняется, тогда как адгезия к эмали ухудшается.

Этапы работы с адгезивными системами 6 поколения:

1. вне полости рта производится смешивание компонентов адгезивной ситемы (внутри одноразовой упаковки или в специальной ячейке); 

2. внесение адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 15 секунд);

3. распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;

4. фотополимеризация адгезивной системы;

5. внесение композиционного материала.

Седьмое поколение

Строго говоря, вести речь о появлении нового поколения пока рано хотя бы потому, что на данный момент существует только один его представитель – это система iBond от Heraeus Kulzer. В этом поколении упрощены этапы клинического применения адгезивов шестого поколения путем объединения их в единый комплекс, т.е. в систему, помещенную в один флакон.

I-Bond (Heraeus Kulzer) - это умеренно кислотная самопротравливающая адгезивная система 7 поколения.

В отличие от методов тотального протравливания и тотальной адгезии самопротравливающая адгезия, ставшая возможной благодаря i-Bond, не открывает полностью дентинные канальцы. Смазанный слой растворяется, и благодаря высокогидрофильным свойствам i-Bond появляется возможность проникновения адгезива в канальцы и перитубулярный дентин, образуя структурные связи. В случае с эмалью i-Bond образует солидную структуру с упроченной поверхностью, способствующей улучшению сцепления адгезива с эмалью.

Этапы работы с адгезивными системами 7 поколения

1. внесение трех слоев адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 30 секунд);

2. распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;

3. фотополимеризация адгезивной системы;

4. внесение композиционного материала.

Глава 3. О РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ И КРАСОТЕ УЛЫБКИ 3.1. Реставрация: показания, противопоказания Сегодня ровные белые зубы - неотъемлемая часть имиджа благополучного человека. Совершенная улыбка складывается из трех компонентов: ровные красивые зубы, здоровая десна и неповрежденная красная кайма губ, подчеркивающая белизну зубов. Однако понятие "ровные красивые зубы" дает лишь самое общее представление о деталях эстетики зуба. Конкретизировать эти детали можно с помощью таких критериев, как форма, цвет и прозрачность зуба. Цвет является очень важным фактором при проведении реставрации зуба. Имитировать цвет естественных зубов иногда бывает весьма сложно, так как естественный зуб состоит всего из двух цветов - цвета дентина и цвета эмали. Кажущееся изменение цвета эмали связано с ее различной толщиной и с близостью к более темному дентину. Таким образом, оттенок любого участка естественного зуба является комбинацией двух цветов, тогда как при реставрации врач должен воспроизвести этот оттенок одним цветом. Важную роль цвет играет для пациентов различного возраста. Известно, что с возрастом зубы становятся темнее. Врачу - стоматологу это важно помнить, так как иногда даже осветление зубов придает пациенту более молодой вид и наоборот - подобрав слишком темный оттенок, можно искусственно "состарить" пациента. Пол человека влияет не только на цвет его зубов, но и на их форму. Нередко, глядя только на фотографию улыбки, можно точно сказать, кому она принадлежит - мужчине или женщине. Еще одним критерием эстетики зуба является его форма. Идеальной считается форма зуба, не подверженного процессам естественной и патологической стираемости, с выраженным текстурным режущим краем, правильно расположенными зенитом шейки и "талией". Режущий край центральных резцов всегда опускается ниже режущего края боковых. В эстетике режущего края очень важно количество фестонов внутри прозрачного режущего края. Помимо формы зубов, необходимо рассматривать и форму их поверхностей. Форма поверхности чрезвычайно важна, особенно когда речь идет о вестибулярной или жевательной поверхности. Неправильное моделирование вестибулярной поверхности и экватора зуба нарушают отражение лучей от поверхности, что может привести к визуальному расширению или сужению зуба. Нельзя забывать о блеске, присущем здоровой эмали. Поверхность зуба обязательно должна блестеть. Для "омоложения" улыбки необходимо учитывать форму углов. Для женщин предпочтительно моделирование скругленных углов, тогда как мужчинам "идут" углы зубов, близкие к прямым. Если форма режущего края резцов важна в основном с эстетической точки зрения, то форма жевательной поверхности моляров и премоляров играет важную роль в функциональном плане. Выраженность бугров, глубина фиссур, угол наклона скатов влияют не только на способность зуба полноценно участвовать в акте жевания, но и на прочность конструкции, созданной при реставрации. Не все награждены голливудской улыбкой от природы, поэтому многие обращаются к стоматологу с просьбой восстановить или скорректировать цвет и форму зубов. Наиболее распространенным и популярным методом коррекции и восстановления эстетики зубов долгие годы являлось протезирование, а именно - изготовление металлокерамических и металлопластмассовых коронок. Основной и наиболее серьезной проблемой при изготовлении металлокерамики в России является практически 100 % необходимость депульпировать зубы. Отсюда вытекает еще одна проблема - вероятность развития периодонтита после пломбирования каналов, так как пломбирование каналов гуттаперчей методом латеральной конденсации и термафилами, гарантирующее отличные отдаленные результаты, пока не получило должного распространения в России. У пациентов молодого возраста, имеющих много металлокерамических коронок, нередко развивается рецессия десны в сочетании с кариесом цемента вестибулярной поверхности корня. Часто десна приобретает цианотичный цвет, что особенно бросается в глаза, если коронки без уступов изготовлены на фронтальные зубы. Проблемы, возникающие после протезирования, заставляют относиться к выбору метода восстановления и коррекции зубов с известной осторожностью, проанализировав как все возможные варианты лечения, так и материальные возможности пациента: после изготовления металлокерамических конструкций альтернативного метода не существует. Реставрация - это восстановление и коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта. В самом определении заложено отличие реставрации от пломбирования зубов: если при пломбировании в основном происходит восстановление функциональных характеристик зуба, то при реставрации утраченные ткани зуба восполняются материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму. Пломбирование - чисто лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы. Результатом реставрации является искусственный зуб или часть зуба, не отличающиеся от естественных зубов по таким показателям, как форма, цветовая гамма, прозрачность, блеск поверхности. Разумеется, искусственный зуб может полноценно участвовать в акте жевания. Основным показанием к проведению восстановления зубов светоотверждаемыми композитными материалами является необходимость коррекции эстетических параметров зуба, наличие кариеса и некариозных поражений или, проще говоря, желание пациента красиво вылечить зуб или улучшить его внешний вид композитом в одно посещение. Основным показанием к проведению реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами является необходимость коррекции эстетических параметров зуба или наличие дефекта твердых тканей зуба. Показаниями к проведению реставрации являются: 1. Коррекция эстетических параметров зуба - это улучшение внешнего вида зубов, как правило, не связанное с наличием кариеса или иного дефекта твердых тканей зуба: а) коррекция цвета зуба (зубов). Проблему изменения цвета зуба следует рассматривать в зависимости от того, о живом или мертвом зубе идет речь: коррекция цвета живых зубов, коррекция цвета мертвых зубов. На вестибулярную поверхность живого зуба можно изготавливать композитный прямой винир, корректирующий цвет; б) коррекция размеров и формы зуба. Идея коррекции размеров и формы привлекательна тем, что она проводится в одно посещение, и пациент сразу получает желанную красивую улыбку; в) коррекция положения зуба в зубном ряду. Несмотря на немедленный результат, "перемещать" с помощью композита можно только отдельные зубы. Заниматься переустройством зубных рядов с помощью композита не следует: композит далеко не так безобиден из-за наличия остаточного мономера. Корректировать положение зубов в ряду можно только в том случае, когда ортодонтическое лечение невозможно по каким-либо соображениям. 2. Лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений и последствий травм с восстановлением эстетических и функциональных параметров зуба: а) восстановление зубов при частичных отколах коронки вследствие травмы; б) пломбирование полостей I - V классов по классификации Блека с восстановлением цветовой гаммы, присущей естественному зубу, природной прозрачности и формы; в) изготовление искусственных зубов на основе фрагментов естественного зуба; д) изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации при дефектах малой протяженности. Противопоказания к проведению реставрации Абсолютных противопоказаний для проведения реставрации светоотверждаемыми композитами практически только три: 1. Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого "Pass-Maker", когда включение фотополимеризатора может вызвать нарушение частоты импульсов аппарата, и возможна остановка сердца. 2. Аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита, что встречается крайне редко. 3. Невозможность изолировать полость или зуб от влаги. Относительные противопоказания к проведению реставрации 1. Сочетание патологической стираемости зубов и прямого прикуса. В таких случаях реставрацию следует проводить после коррекции прикуса врачом - ортопедом. 2. Глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними зубами. В такой ситуации следует осторожно отнестись к работе по увеличению длины зубов, восстановлению режущего края, восстановлению зуба на основе корня. 3. Бруксизм. При бруксизме пациенты, особенно мужчины, сильно скрипят зубами по ночам. 4. Заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта. Если пациент упорно не соблюдает правил гигиены полости рта - не тратьте на него время: ему показаны металлическая конструкция или керамика. Гигиенический статус полости рта особенно важен, если в качестве пломбировочного материала выбран светоотверждаемый композиционный материал. Органические остатки способны к более быстрому прикреплению к поверхности реставрации, чем интактной эмали, поэтому зубная бляшка легче фиксируется и аккумулируется на поверхности реставрации по сравнению с прилегающей эмалью. Это связано с тем, что, несмотря на использование самых современных полировочных систем, достаточно трудно достигнуть качества полировки поверхности реставрации, соответствующей поверхности интактной эмали. При неудовлетворительной гигиене полости рта появление краевого окрашивания по границе реставрации и твердых тканей зуба встречается достаточно часто. Адсорбируя мягкий налет и пищевые красители, особенно на вестибулярных поверхностях, поверхности реставраций к концу первого года становятся тусклыми и матовыми. Особенно остро проблема краевого окрашивания возникает при восстановлении депульпированных зубов, поскольку в зубах с жизнеспособной пульпой существует естественное самоочищение зубной эмали, в депульпированных же зубах такой механизм отсутствует. Поэтому при прочих равных условиях гигиенический статус зубов с жизнеспособной пульпой всегда лучше, чем депульпированных. Важную роль в работе занимает так называемое условное лечение. Под условным лечением понимаются случаи, когда нет возможности дать гарантию на выполненную работу по ряду причин, однако технически выполнение реставрации возможно. Как правило, речь идет о следующих случаях: 1. Отсутствует круговая связка зуба. 2. Линия скола коронки частично локализуется ниже уровня десны. 3. После удаления некротического дентина из корневых каналов стенки крайне истончены, что делает невозможным использование штифтов или фиксацию литой вкладки. Технически восстановление таких зубов возможно, при этом срок их службы зависит не от врача - стоматолога, а от состояния тканей зуба и пародонта. Однако для проведения условного лечения должны соблюдаться следующие требования: отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях, нет активного воспаления в тканях пародонта, восстанавливаемый зуб не является единственным антагонистом, т.к. желательно распределение нагрузки при жевании не только на "условный" зуб, потому что композит истирается быстрее эмали, и возможно формирование зубоальвеолярного удлинения. 3.2. Подготовка пациента к реставрационному лечению. Методологические принципы и последовательность работы с композитными материалами Собрав анамнез и осмотрев пациента, врач в доступной форме должен подготовить пациента к адекватной оценке возможностей реставрационной техники. Пациент должен знать все плюсы и возможные минусы данного метода лечения. Врач обязан внимательнейшим образом отнестись ко всем пожеланиям пациента и учесть их при реставрации, если они не противоречат медицинским показаниям; ответить на все заданные пациентом вопросы. Приступать к реставрации необходимо при полном доверии друг к другу врача и пациента, находящихся в статусе союзников, принимающих на себя определенные обязательства. Пациент должен отчетливо понимать, что окончательный косметический эффект будущей реставрации можно будет оценить только через 3-6 дней, таковы физиологические законы. Твердые ткани зубов должны "восстановиться" после стресса, который они испытывают от воздействия кислоты, находясь в пересушенном состоянии в течение нескольких часов. Огромное значение придается гигиеническому состоянию полости рта перед реставрацией и особенно после нее. Реставрацию можно относить к неотложной помощи в стоматологии, но она может и должна быть отсроченным лечебным мероприятием в случае неудовлетворительной гигиены полости рта. И пациент должен это понять, если хотите, понять свою ответственность. Поэтому в идеале реставрацию следует проводить только после удаления назубных отложений скейлером и профессиональной чистки зубов специальными щеточками с пастами, не содержащими фтора, а при необходимости, возможно - после короткого курса лечения у пародонтолога. Красивая улыбка складывается из неповрежденной красной каймы губ здоровой десны и интактных, правильно расположенных зубов. Следовательно, если врачу не удается скорректировать гигиеническое состояние полости рта пациента,или пациент не может понять важность этого этапа лечения, врачу следует вспомнить о врачебном долге и отказаться от реставрации, хотя это бывает, прямо скажем, нелегко сделать. Это элемент так называемой "техники направленной полимеризации" материалов. При хорошо сохранившихся стенках зуба (толстые стенки) необходимо произвести повторную полимеризацию со стороны кариозной полости. Последующие слои материала должны быть не толще 1,5-2 мм. И все время помним: чем больше слоев композита - тем меньше полимеризационная усадка. После взятия из шприца или унидозы порции материала необходимо немедленно закрыть их колпачком, чтобы не было контакта со светом и воздухом. Если по какой-то причине шприц пролежал некоторое время, не закрытый колпачком, то перед взятием следующей порции композита необходимо выдавить материал, "срезать" гладилкой 1,5-2 мм материала и удалить его. Следующее правило. Последний слой композита вносят с небольшим избытком, который впоследствии надо сошлифовать. Дело в том, что в момент полимеризации композит контактирует с воздухом, образуя на своей поверхности дисперсионный слой, его еще называют «слой, ингибированный кислородом». Толщина этого слоя равна 115 микронам, он позволяет последующим слоям композита соединяться между собой без использования адгезива, поэтому его нельзя повреждать (стирать, высушивать) во время реставрации. Если мы случайно нарушили целостность этого слоя или загрязнили (попала ротовая жидкость), его необходимо воссоздать. Для этой цели следует: 1. Обработать в течение 15с. поверхность композита кондиционером. 2. Смыть кондиционер. 3. Просушить поверхность композита. 4. Нанести аппликатором адгезив тонким слоем. 5. Воздухом слегка раздуть адгезив. 6. Полимеризовать адгезив в течение 20-30с., согласно инструкции к конкретному материалу. В то же время слой композита, ингибированный кислородом, не является полноценным, и если его оставить после полимеризации последнего слоя в реставрации, то он до того, как сотрется во время приема пищи и чистки зубов, успеет впитать в себя пищевые красители, которые негативным образом скажутся на эстетике реставрации. Поэтому любую реставрацию надо заканчивать шлифованием и полированием, чтобы предупредить это негативное явление. При использовании композитных материалов и полихлорвиниловых прозрачных колпачков для восстановления коронки зуба композит полимеризуется без доступа кислорода, образуя гладкую, блестящую поверхность, лишенную ингибированного кислородом слоя. Такая поверхность не требует шлифования и полирования, сохраняя долгое время глянец даже в композитах химического отверждения.