композиты. Спользования композитных материалов и адгезивных систем в клинике терапевтической стоматологии
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ТЕХНИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ И АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов по специальности 060201.65 – стоматология Ставрополь, 2014 УДК 615:616.31.002.3(07.07) ББК 56.61 я 73 С 56 Современная концепция техники использования композиционных материалов и адгезивных систем в клинике терапевтической стоматологии. Учебное пособие. Под редакцией профессора К.Г. Каракова – Ставрополь.– с. ISBN 978-5-89822-374-8 Составители: д.м.н., проф. Караков Карен Григорьевич; д.м.н. Саркисов Армен Акопович; д.м.н. Порфириадис Михаил Павлович; д.м.н. Золоев Родион Владимирович; д.м.н., проф. Хачатурян Эмилия Эдуардовна; асс. Мордасов Николай Александрович; к.м.н., асс. Оганян Артур Вейганович; к.м.н., доц. Власова Татьяна Николаевна; к.м.н., доц. Ерёменко Алла Владимировна. Учебное пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, врачей-ординаторов и стоматологов практического здравоохранения. Содержит информацию об современных стоматологических пломбировочных материалах и адгезивных системах, необходимых для успешной и качественной реставрации твердых тканей зубов. Рецензенты: Заведующий кафедрой стоматологии общей практики с курсом обучения зубных техников Московского государственного медико-стоматологического университета, д. м. н., профессор Арутюнов С.Д. Заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета, д. м. н., профессор Герасимова Л.П. ISBN 978-5-89822-374-8 УДК 615:616.31.002.3(07.07) ББК 56.61 я 73 С 56 Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СГМУ © Ставропольский государственный медицинский университет, 2014 СОДЕРЖАНИЕ Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ КОМПОЗИЦИОННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ……………………………. ............................................ . Классификация материалов, требования и свойства .Свойства композитов в зависимости от размера частиц наполнителя Глава 2. АДГЕЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ……………………………….. 2.1. Понятие адгезии, ее виды и механизмы 2.2. Классификация адгезивных систем. Адгезивные системы для эмали и дентина Глава 3. О РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ И КРАСОТЕ УЛЫБКИ………. 3.1. Реставрация: показания, противопоказания 3.2. Подготовка пациента к реставрационному лечению. Методологические принципы и последовательность работы с композиционными материалами Глава 4. ФОТОПОЛИМЕРИЗАЦИЯ…………………………………. Глава 5. ПРИМЕНЕНИЕ КРАСИТЕЛЕЙ В ПОЛИХРОМНЫХ ПЛОМБАХ Литература ................................................................................. Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ КОМПОЗИЦИОННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ 1.1.Классификация материалов, требования и свойства Прямое пломбирование с использованием композиционных материалов является неотъемлемой составной частью современной стоматологии и проводится практически в каждой клинике. Современные композиционные материалы существенно расширили показания к применению реставрационной методики в стоматологии. Сегодня нет необходимости в соблюдении принципов препарирования по Блеку. Прогресс в области химии позволил создать адгезивные системы с силой сцепления с тканями зуба, сопоставимыми с естественными показателями. Постоянно выходят новинки композиционных материалов со все меньшей полимеризационной усадкой, а также улучшаются качественные показатели самих материалов: тиксотропность, пластичность, цветовые характеристики, прочность на истирание, сжатие и разрыв. Эти показатели разработчики стремятся приблизить к природным характеристикам естественных структур зуба. Происходящие перемены позволяют на более высоком качественном уровне выполнять реставрацию зубов. Композиты – полимерные пломбировочные материалы, состоящие из трех компонентов: • органической матрицы (акриловые и эпоксидные смолы), • неорганического наполнителя – не менее 50% по массе, • поверхностно - активного вещества силана. Используются с адгезивными системами IV, V,VI,VII поколений. Классификация композиционных материалов 1. По размеру частиц наполнителя композиты делятся на: • макронаполненные (размер частиц – 8-12 мкм и более); • мининаполненные (размер частиц – 1-5 мкм); • микронаполненные (размер частиц – 0,04-0,4мкм); • макрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 8-12 мкм); • микрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 1-5 мкм); • гибридные тотально выполненные композиты (смесь частиц различного размера: 8-5 мкм; 1-5 мкм; 0,01-0,1 мкм); • наногибридные (смесь частиц размером от 0,004 до 3 мкм). 2. По составу частиц композиты делятся на: • однородные (макрофильные, микрофильные); • неоднородные (микрофильные, гибридные, микрогибридные). 3. По степени наполнения неорганическим наполнителем композиты делятся на: • сильнонаполненные (более 70% по весу); • средненаполненные (66-75% по весу); • слабонаполненные (66% и меньше) 4. По способу отверждения выделяют композиты: • химического отверждения; • светового отверждения; • двойного отверждения (химического и светового). 5. По консистенции композиты бывают: • обычной консистенции; • текучие; • пакуемые (конденсируемые). 6. По назначению производятся композиты: • для пломбирования жевательной группы зубов; • для пломбирования фронтальной группы зубов; • универсальные композиты. Современные восстановительные методы в терапевтической стоматологии базируются на использовании композитных материалов, обладающих хорошими физико-химическими, эстетическими свойствами и высокой адгезией к твердым тканям зуба. Свойства композиционных материалов Композиционные материалы химического отверждения Положительные свойства: 1. равномерность полимеризации; 2. простота применения; 3. высокая скорость изготовления реставрации; 4. экономичность (низкая стоимость). Отрицательные свойства: 1. требуют смешивания компонентов, вследствие этого возможна пористость материала; 2. сложны в приготовлении и в работе – сложно рассчитать количество материала, необходимое на реставрацию, меняют вязкость в процессе работы; 3. реставрация с течением времени темнеет («аминовое окрашивание» из-за остающихся в материале непрореагировавших активаторов); 4. низкая износостойкость; 5. невысокие эстетические качества. Композиционные материалы светового отверждения Положительные свойства: 1. высокая степень готовности к использованию, не требуют замешивания; 2. хорошие рабочие характеристики: • не меняют вязкости в процессе работы; • возможность послойного внесения пломбировочного материала и моделирования пломбы длительное время; • контролируемое отверждение; • надежная полимеризация; 3. более прочные и эстетичные по сравнению с композитами химического отверждения; 4. высокая цветостабильность (на характеристику влияет качество полирования). Отрицательные свойства: 1. увеличение времени реставрации; 2. при недостаточной плотности мощности светового потока фотополимеризатора возможность увеличения полимеризационной усадки пломбировочного материала, возникновение полимеризационного стресса – появление напряжений на границе пломбы с зубом в процессе полимеризации, возникновения эффекта «дебондинга» (нарушения связи между пломбой и зубом); 3. высокая стоимость пломбировочного материала и фотополимеризационных устройств. Основные требования, предъявляемые к композитным материалам Универсальность Для того, чтобы обеспечить функциональную эффективность и эстетическое совершенство реставраций для жевательных и передних зубов, универсальные пломбировочные материалы должны обладать достаточно высоким пределом прочности на сжатие и на изгиб, а также совершенно определенным набором оптических свойств. Подавляющее большинство современных пломбировочных материалов позволяет изготовить реставрации любого оттенка цвета классической палитры «Vita», а также в достаточно широких пределах варьировать такие параметры, как насыщенность цвета и прозрачность реставрации. В то же время, благодаря оптимизации состава, структуры и концентрации наполнителей, большинство композитных материалов с легкостью выдерживают повышенные функциональные нагрузки, характерные для жевательных зубов. Низкая величина усадки при полимеризации Благодаря уплотнению структуры и образованию внутренних химических связей в процессе полимеризации происходит уменьшение объема пломбировочного материала, средняя величина которого составляет от 2 до 5%. Такая усадка является основной причиной образования краевых трещин, а, следовательно, и возникновения вторичного кариеса. Для того, чтобы компенсировать усадку при полимеризации, пломбировочный материал следует наносить очень тонкими слоями, толщиной не более 2 мм, или небольшими порциями. Засвечивание каждого слоя проводится в течение 20 – 40 секунд в зависимости от цвета материала, срока хранения и его типа. Направление усадки происходит в сторону источника излучателя, т.е. от стенок пломбируемой полости. Поэтому первый слой материала следует отсвечивать с противоположной стороны, как бы «приваривая» пломбировочный материал к стенке зуба. При этом для изготовления протяженных реставраций лучше всего использовать высоконаполненные композитные материалы с пониженной величиной усадки. Хорошее краевое прилегание Композиты должны хорошо соединяться с твердыми тканями зуба и в то же время не приклеиваться к поверхности моделировочного инструмента. Одной из основных задач, которые необходимо решить при изготовлении композитных пломб, является оптимальная адаптация ко всем стенкам и краям препарированной полости. Успешное выполнение этой задачи позволяет гарантировать высокую плотность краевого прилегания и долговечность пломб. По своей консистенции в неотвержденном состоянии большинство композитных материалов больше всего похожи на сливочное масло. При этом оптимальная плотность краевого прилегания достигается только в том случае, если нанесение материала осуществляется в направлении от центра полости к ее краю. Кроме того, желательно, чтобы материал немного выходил за границы полости. Основная сложность заключается в том, что это должно происходить во всех направлениях и на всех участках внешнего края полости. Порционное нанесение материала значительно облегчает выполнение этих требований, однако при этом резко возрастает опасность образования пустот и воздушных пузырей, что крайне не желательно. В некоторых случаях, например, при пломбировании прямоугольных полостей, для обеспечения высокой плотности краевого прилегания пломбы к боковым стенкам полости на эти участки рекомендуется наносить жидкотекучие композитные материалы. Совместимость композита с адгезивными материалами Для того, чтобы гарантировать достижение оптимальной прочности соединения между композитом и адгезивом, лучше всего использовать материалы одного производителя, если это невозможно, то при выборе пары пломбировочный материал – адгезив следует стремиться к тому, чтобы они относились, по крайней мере, к одному типу композитов. Это означает, что если адгезив представляет собой нанонаполненный композит, то для изготовления реставрации лучше всего использовать аналогичный нанонаполненный пломбировочный материал. Низкая чувствительность к дневному свету Низкая чувствительность к дневному свету замедляет процесс самопроизвольной полимеризации композита, т.е. увеличивает рабочее время пломбировочного материала, что значительно облегчает его практическое применение, в частности, моделирование тонких элементов структуры поверхности окклюзии. Стабильность формы Консистенция пломбировочных материалов в неотвержденном состоянии должна обеспечивать моделирование тонких элементов структуры реставрации, а также стабильность их формы и геометрических размеров, вплоть до окончательной полимеризации. Тиксотропность Тиксотропность – это способность пломбировочного материала при приложении физического воздействия (например, встряхивание) становиться текучим (равномерно заполнять объем и воспроизводить заполняемую форму отпрепарированной полости) и затем восстанавливать свои физико-химические свойства. Отсутствие постоперационной гиперчувствительности зубов Для выполнения этого требования достаточно всего лишь тщательно соблюдать технологию нанесения компонентов адгезивной системы, а также раздельного нанесения и полимеризации небольших порций пломбировочного материала. Хорошая полируемость Полируемость композитных материалов напрямую зависит от размера частиц наполнителя. Чем они меньше, тем более плотной и гладкой становится поверхность реставраций в процессе их полировки. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что формирование гладкой поверхности является одним из основных гигиенических требований, предъявляемых к стоматологическим реставрациям. Выполнение этого требования позволяет замедлить образование и закрепление бактериального налета и, как следствие этого, значительно снизить вероятность возникновения вторичного кариеса. Рентгеноконтрастность Высокая рентгеноконтрастность значительно облегчает контроль качества и плотности краевого прилегания изготовленных реставраций, особенно в области жевательных зубов. Прозрачность Цвет и прозрачность эмали зубов зависит от того, на каком участке поверхности она располагается, и от оптических свойств дентина. Например, так называемый эффект гало на кромке режущего края. При отсутствии дефектов зубного ряда на границе между эмалью и дентином происходит отражение света, и эмаль кажется более светлой и непрозрачной. Это объясняется тем, что свет, отраженный от поверхности дентина, снова проходит сквозь эмаль, рассеивается в ней и частично излучается наружу. По мере удаленного дентина количество отраженного света уменьшается, в результате чего создается впечатление, что эмаль становится все более и более прозрачной. Истинную прозрачность эмали можно оценить только на тех участках, где ее призмы расположены вертикально по отношению друг к другу, например, в непосредственной близости от кромки режущего края. Благодаря развитой микроструктуре при взаимодействии света с твердыми тканями зубов образуется еще целый ряд уникальных эффектов, в частности, поляризация и преломление света, а также эффект распространения рассеянного света внутри зуба. Основной причиной образования эстетических дефектов прямых реставраций является не неправильный подбор цвета, а их недостаточная или, напротив, слишком высокая прозрачность. К сожалению, с этой точки зрения, все существующие системы композитных материалов требуют значительного усовершенствования, поскольку сегодня в состав большинства систем входят материалы различных оттенков цвета и одинаковой прозрачности. На самом деле, если бы в состав таких систем входили материалы с различной прозрачностью, то это значительно расширило бы наши возможности. Несмотря на то, что уже сегодня на рынке можно найти несколько систем материалов различной прозрачности, например, Miris или Gradia, использовать их в ежедневной практике достаточно сложно. Во-первых, набор таких материалов достаточно ограничен. Во-вторых, их можно использовать только в сочетании с технологией послойного изготовления прямых реставраций, что неизбежно влечет за собой возникновение других, не менее серьезных проблем. «Эффект хамелеона» В полости рта композит ведет себя, как хамелеон. Это означает, что его цвет самопроизвольно адаптируется к цвету окружающих твердых тканей. «Эффект хамелеона» возникает за счет выравнивания показателей преломления плотно соединенных материалов (эффект контактных линз) и проявляется только в том случае, если внешний материал прозрачен. Кроме того, благодаря диффузному рассеиванию света в твердых тканях зуба часть падающего света излучается наружу, в результате чего цвет естественных тканей как бы просвечивается сквозь слой пломбировочного материала. Степень проявления «эффекта хамелеона» напрямую зависит от прозрачности композита и оптических свойств твердых тканей зуба, поэтому заранее предсказать, какое влияние он окажет на эстетические характеристики реставрации, практически невозможно. Зачастую это приводит к искажению первоначального цвета зуба. Кроме того, степень и характер (положительный или отрицательный) влияния «эффекта хамелеона» очень сильно зависят от типа и размеров реставрации. Чем меньше дефект и чем больше здоровых твердых тканей располагается вокруг и под реставрацией, тем более сильным и положительным становится влияние «эффекта хамелеона». Если дефект имеет протяженную обнаженную поверхность, а площадь поверхности контакта с твердыми тканями зуба значительно меньше площади поверхности пломбы, «эффект хамелеона» практически не проявляется. В таких случаях эстетические характеристики реставрации напрямую зависят от того, насколько точно цвет и другие оптические свойства пломбировочного материала совпадают с аналогичными параметрами твердых тканей зуба. Хотя по своим оптическим свойствам современные композитные материалы очень похожи на твердые ткани естественных зубов, между ними по-прежнему имеются весьма существенные различия. Все композиты изотропны, т.е. их свойства не зависят от направления, в то время как оптические свойства твердых тканей зубов отличаются ярковыраженной анизотропностью. Это связано с тем, что и эмаль, и дентин имеют уникальную пространственную структуру, в которой в произвольном порядке чередуются и прозрачные, и опаковые области. В результате не только прозрачность, но и все остальные оптические свойства естественных зубов очень зависят от угла зрения и направления проходящего света. Своеобразная природа структуры зуба имеет оптические характеристики, придающие ей индивидуальность, поэтому реставрационный материал тоже должен обладать этими качествами: • Светопроницаемость – часть структур зуба является проницаемыми для света, а другие обладают опаковостью и свет не пропускают; • Опалесценция – некоторые структуры зуба, такие как эмаль, испускают бледные мерцающие цвета; • Флюоресценция является способностью зубов поглощать волны УФ - диапазона и испускать видимый, главным образом, синеватый свет. Однако практический опыт работы с традиционными реставрационными материалами доказывает, что одного оттенка обычно недостаточно для достижения истинного «эффекта хамелеона». Для достижения оптимальных результатов и приемлемой эстетики требуется нанесение других дополнительных оттенков. В настоящее время основными направлениями усовершенствования существующих пломбировочных материалов и разработки материалов нового поколения являются оптимизация их физико-механических, химических и оптических свойств, а также снижение величины усадки при полимеризации. В ближайшем будущем на рынок должен быть выпущен первый представитель принципиально нового класса пломбировочных материалов, изготовленных на основе так называемых силоранов – соединений силоксанов и оксиранов, которые согласно результатам тестовых исследований, обладают чрезвычайно низкой величиной водопоглощения и усадки при полимеризации. Еще одним достаточно перспективным направлением является использование эпоксидных полимерных материалов, которые обладают значительно более высокой механической прочностью. Согласно данным производителей, основной причиной задержки выпуска этих новых композитов является необходимость разработки достаточно широкого ассортимента материалов различного цвета и прозрачности, состав которых должен полностью соответствовать номенклатуре существующих систем пломбировочных материалов. 1.2. Свойства композитов в зависимости от размера частиц наполнителя Макронаполненные композиты Содержат частицы неорганического наполнителя большого размера (8—45 мкм; иногда — до 100 мкм). Наполнителями обычно служат кварц, молотое стекло, керамика. Положительные свойства макронаполненных композитов: - высокая прочность; - приемлемые оптические свойства; - рентгеноконтрастность. Однако в процессе длительных клинических наблюдений выявился ряд отрицательных свойств этой группы композитов: - трудность полирования, отсутствие «сухого блеска»; - высокая шероховатость поверхности; - выраженное накопление зубного налета; - плохая цветостойкость. Все эти недостатки связаны с большим размером и «нерегулярностью» формы частиц наполнителя. Шероховатость поверхности приводит к быстрому абразивному износу органической матрицы. При этом неорганические частицы становятся свободными и выпадают из матрицы, еще больше увеличивая ее шероховатость. Абразивный износ пломбы приводит к изнашиванию жевательной поверхности, потере межзубных и окклюзионных контактов. Это влечет за собой горизонтальное и вертикальное смещение (миграцию) зубов за счет феномена Попова-Годона, деформацию окклюзионной плоскости. Наиболее существенным недостатком макронаполненных композитов являются их неудовлетворительные эстетические свойства, связанные с большими размерами частиц наполнителя. В связи с перечисленными выше недостатками и появлением новых, более эффективных материалов в настоящее время макронаполненные композиты в практической стоматологии почти не применяются и представляют интерес, скорее, с исторической точки зрения. Хотя следует признать, что эти композиты по-прежнему остаются наиболее прочными из композитных материалов, что связано в большим размером частиц наполнителя (высокая прочность на изгиб). Учитывая относительную дешевизну и доступность этих материалов, их вполне целесообразно применять на «бесплатном» и малобюджетном приеме. Если в клинике применяются макронаполненные композитные материалы, то их использование показано в следующих ситуациях: 1. Пломбирование полостей I и II классов. 2. Пломбирование полостей V класса в жевательных зубах. 3. Пломбирование полостей в передних зубах, если не требуется эстетический эффект (например, при локализации кариозной полости на язычной поверхности). 4. Восстановление очень разрушенных коронок фронтальных зубов с последующей облицовкой вестибулярной поверхности более эстетичным, например, микронаполненным композитом. 5. Моделирование культи зуба под коронку («Coradent», Vivadent; «Rebilda», VOCO). Мининаполненные композиты Обычно имеют размер частиц наполнителя, равный 1—5 мкм. По своим свойствам они занимают промежуточное положение между микро- и макронаполненными композитами. Эти материалы обладают удовлетворительными эстетическими и физико-механическими свойствами. Предназначены композиты этой группы для реставрации жевательных (небольшие полости) и фронтальных зубов. Однако из-за невысокой прочности и недостаточной полируемости широкого распространения они не получили. Мининаполненные композиты в настоящее время практически не производятся. Микронаполненные композиты К их созданию привели запросы практических врачей-стоматологов, которых не устраивали эстетические свойства макрофильных композитов, в первую очередь — трудность полирования, отсутствие «сухого блеска» и высокая шероховатость поверхности. При создании микронаполненных композитов основное внимание было обращено на улучшение эстетических свойств. Кроме широкой цветовой гаммы и различных степеней прозрачности, была решена проблема такой важной эстетической характеристики, как полируемость до сухого блеска и стойкость глянцевой поверхности (стойкость сухого блеска). Эти качества композита позволяют проводить эстетическую реставрацию фронтальных зубов, не только восстанавливая их цветовые характеристики, но и имитируя естественный блеск эмали. Проблема полируемости и стойкости сухого блеска была решена путем использования в качестве наполнителя двуокиси кремния (SiO2; пирогенная силика) с очень маленьким размером частиц (0,04 мкм). Микронаполненные композиты имеют ряд свойств, как полезных для клиники, так и ограничивающих их клиническое применение. Положительные свойства микрофильных композитов: - отличная полируемость; - стойкость глянцевой поверхности; - высокая цветостойкость; - хорошие эстетические качества; - низкий абразивный износ. В то же время микронаполненные композиты имеют серьезные недостатки: - низкая механическая прочность; - высокая полимеризационная усадка; - высокий коэффициент температурного расширения. Наиболее существенным недостатком микрофильных композитов является низкая механическая прочность. Это обусловлено очень маленьким размером частиц наполнителя. Высокая полимеризационная усадка и высокий коэффициент температурного расширения микрофильных композитов связаны с более низким, чем у других композитов, содержанием наполнителя (до 30-60% массы и только 20—35% объема). Кроме того, установлено, что мелкие частицы наполнителя плохо взаимодействуют с органической матрицей композита и имеют тенденцию к агломерации (слипанию). В результате ультрамелкие частицы наполнителя распределены в микрофильном композите неравномерно, образуя трехмерные агломераты размером 0,1—0,4 мкм (Грютцнер А., 2004). Чтобы уменьшить эти недостатки, были созданы негомогенные микронаполненные композиты. При их производстве к основной композитной массе добавляются предварительно полимеризованные частицы размером 10—20 мкм с повышенным содержанием наполнителя. Благодаря использованию этой технологии достигается более высокое насыщение композита наполнителем (до 80% по массе). Однако решить проблему принципиального улучшения свойств этой группы материалов негомогенные микронаполненные композиты не смогли. Одно время была сделана попытка создать микронаполненные композиты для пломбирования жевательных зубов. Модифицированная полимерная матрица обеспечивала этим материалам более высокую механическую прочность, а микрофильный наполнитель - полируемость и малый абразивный износ. Однако недостаточная прочность и нестабильность формы ограничивали их применение, особенно в полостях II класса по Блеку. Как показал клинический опыт, ни один микронаполненпый композит не может длительное время выдерживать нагрузки, возникающие в процессе функционирования пломбы в полости рта. Поэтому применяться эти материалы могут только в полостях, где пломба не будет подвергаться функциональным нагрузкам, либо участки повышенных функциональных нагрузок восстанавливаются более прочными гибридными или макронаполненными композитами, а микрофильным композитом восстанавливаются участки, где требуются хорошие эстетические характеристики и нет окклюзионных нагрузок. Показания к применению микронаполненных композитов: - пломбирование полостей III класса; - пломбирование полостей V класса; - пломбирование дефектов при некариозных поражениях зубов (эрозии эмали, гипоплазии, клиновидных дефектах и т.д.); - изготовление эстетических адгезивных облицовок (виниров) без перекрытия режущего края зуба; - эстетическое пломбирование полостей IV класса, а также восстановление коронки зуба при травматическом повреждении — в сочетании с гибридными или макронаполненными композитами и парапульпарными штифтами (пинами). В настоящее время в связи с появлением прочных и эстетичных композитов, созданных на основе нанотехнологий, интерес стоматологов к микронаполненным композитам значительно уменьшился. В последние годы отмечается тенденция значительного снижения спроса на эти материалы. Многие фирмы-производители даже отказались от их производства, предложив стоматологам в качестве альтернативы нанонаполненные и наногибридные композиты. Микрогибридные композиты Эти материалы являются модификацией гибридных композитов. Они имеют ультрамелкий гибридный наполнитель с размером частиц от 0,04 до 1 мкм (средний размер — 0,5—0,6 мкм) и модифицированную полимерную матрицу. Микрогибридные композиты сочетают высокие прочностные характеристики и расширенные эстетические возможности. Свойства микрогибридных композитов, обеспечивающие им качества универсальных реставрационных материалов: - хорошие эстетические качества; - хорошие физическо-механические свойства; - хорошая полируемость; - хорошее качество поверхности; - высокая цветостойкость. До последнего времени микрогибридные композиты были наиболее распространенными реставрационными материалами. Сейчас они постепенно вытесняются композитами, созданными с применением нанотехнологий, которые имеют улучшенные эстетические и манипуляционные характеристики. Показания к применению микрогибридных композитов: - пломбирование полостей всех пяти классов по Блеку во фронтальных и жевательных зубах; - изготовление вестибулярных эстетических адгезивных облицовок (виниров); - починка (реставрация) сколов фарфоровых коронок. Микрогибридные композиты представлены на стоматологическом рынке очень широко. Практически каждая фирма-производитель стоматологических материалов выпускает один, два, а иногда три микрогибридных композита. В настоящее время универсальные микрогибридные композиты являются важной составной частью российской эстетической стоматологии (и не только российской). Современным направлением развития стоматологических реставрационных материалов является совершенствование именно этой группы композитов. С одной стороны, им пытаются придать эстетичность, с другой стороны, — высокую прочность. Однако, несмотря на то, что процесс совершенствования универсальных композитов не прекращается уже более десяти лет, «идеального» композита до сих пор не создано. Опыт клинического применения показал, что микрогибридные композиты имеют ряд недостатков, которые затрудняют работу, не позволяют добиться желаемого эстетического результата, а зачастую приводят к развитию осложнений. Не идеальное качество поверхности — одна из наиболее серьезных проблем, с которой сталкиваются врачи-стоматологи, работающие с микрогибридными композитами. Отполировать пломбу из микрогибридного композита до «сухого блеска» довольно трудно, а если это и удается, то стойкость такого полирования непродолжительна, и через 3—6 месяцев высушенная поверхность композита вновь выглядит матовой. Поэтому реставрацию из микрогибридного композита рекомендуется шлифовать и полировать примерно каждые полгода. Недостаточная прочность и пространственная стабильность — второй недостаток композитов этой группы. Особенно это проявляется при пломбировании обширных полостей, в которых пломба испытывает значительные нагрузки при жевании. Недостаточно плотная консистенция большинства универсальных микрогибридных композитов значительно затрудняет моделирование пломбы. Также довольно сложной манипуляцией является заполнение таким композитом каких-либо «проблемных» участков кариозной полости, особенно когда нет возможности поддерживать в кабинете температуру воздуха 21—23°С. Если в кабинете становится жарко, композит «начинает течь», и это создает дополнительные неудобства в работе. Высокая полимеризационная усадка - один из наиболее серьезных недостатков микрогибридных композитов. У различных материалов она колеблется от 2 до 5%. Полимеризационная усадка является одной из наиболее серьезных проблем практической терапевтической стоматологии. Все стоматологи-практики сталкивались с так называемой постоперативной чувствительностью, когда после наложения пломбы из светоотверждаемого композита у пациента появляются боли в зубе от температурных раздражителей, болезненность при накусывании на пломбу, а иногда через какое-то время развивается пульпит или периодонтит. Как правило, это связано с так называемым дебондингом, то есть отрывом композита от дна полости в результате полимеризационной усадки. Другим негативным эффектом полимеризационной усадки, с которым стоматологи встречаются довольно часто, является «полимеризационный стресс» — возникновение напряжений на границе пломбы с тканями зуба в процессе полимеризации. Это явление, кроме развития «постоперативной чувствительности», может приводить к возникновению микротрещин в эмали и нарушению краевого прилегания пломбы. Особенно часто это происходит в депульпированных зубах, эластичность бугров которых нарушена, но и в «живых» зубах такое осложнение наблюдается довольно часто. Недостаточная эластичность микрогибридных композитов - еще одна проблема, с которой столкнулись стоматологи. Низкая эластичность этих материалов приводит к нарушению краевого прилегания пломб, разрушению пломб и облицовок в области шеек зубов. Это связано с тем, что дентин, как известно, — ткань более эластичная, чем микрогибридный композит. При жевательных нагрузках, особенно при «жесткой» окклюзии, за счет микроизгибов зуба происходит растрескивание композитной пломбы или винира в пришеечной области с образованием дефекта. Перечисленные недостатки микрогибридных композитов привели к тому, что стоматологам в процессе пломбирования приходится применять довольно сложные методики и приспособления: технику послойного внесения и отверждения материала, направленную полимеризацию, полимеризацию в режиме «Soft Start», комбинировать материалы различных групп. Обязательным считается применение светопроводящих клиньев и прозрачных матриц. Проблема оптимального соотношения эстетических и прочностных характеристик универсальных микрогибридных композитов не решена до сих пор. Нанонаполненные композиты Основным направлением улучшения качества универсальных композитных материалов в настоящее время является создание нанонаполненных композитов — материалов, наполнитель которых изготовлен с использованием нанотехнологий. Термин «нанотехнологии» (от греч. nanos — карлик) предложен в 1974 году и используется для описания процессов, происходящих в пространстве с линейными размерами от 0,1 до 100 нм (0,001—0,1 микрона). Нанотехнологии предполагают манипулирование материей и построение структур на атомном уровне. При этом размер частиц, с которыми происходят управляемые, целенаправленные превращения, составляет несколько нанометров, что соответствует размерам атомов и молекул. Впервые нанотехнологии при создании материалов для терапевтической стоматологии были использованы в производстве нанонаполненных адгезивов. Создание композитных реставрационных материалов с использованием нанотехнологий в настоящее время идет двумя путями: 1. Совершенствование микрогибридных композитов путем модифицирования их структуры нанонаполнителем. 2. Создание истинных нанокомпозитов на основе нанонаполнителей различных типов. Необходимость модификации «традиционных» микрогибридных композитов обусловлена особенностями пространственной организации ультрамелких частиц наполнителя. Наполнитель микрогибридных композитов состоит из смеси крупных (до 1 мкм) и мелких (около 0,04 мкм) частиц. Крупные частицы обеспечивают высокую наполненность и прочность материала. Мелкие частицы, заполняя промежутки между крупными, обеспечивают композиту высокую эстетичность, полируемость и устойчивость к абразивному износу. Однако мелкие частицы (размером менее 0,05 мкм) плохо взаимодействуют с органической матрицей композита и имеют тенденцию к агломерации (слипанию). В результате ультрамелкие частицы наполнителя распределены в композите неравномерно, образуя трехмерные агломераты размером 0,1—0,4 мкм. Нанотехнологии были использованы, чтобы добитъся гомогенного распределения и полного смачивания смолой ультрамелких частиц наполнителя в микрогибридном композите (наночастицы — размер 20-70 нм = 0,02—0,07 мкм). Работа в этом направлении привела к созданию микрогибридных композитных материалов, модифицированных нанонаполнителем, — наногибридных композитов. Следует отметить, что эти композиты имеют улучшенные, по сравнению с «традиционными» микрогибридными композитами, прочностные и эстетические характеристики. Однако в связи с тем, что в состав наногибридных композитоввходят частицы наполнителя большого размера (более 0,5 мкм), их поверхность в процессе абразивного износа так же, как поверхность «традиционных» микрогибридных композитов, неизбежно будет терять сухой блеск, хотя происходить этот процесс будет медленнее. Более перспективным направлением представляется создание композитов на основе только лишь нанонаполнителя различных типов. Эти материалы получили название «истинные нанокомпозиты». Их наполнитель также изготовлен на основе нанотехнологии. Концепция наполнителя истинных нанокомпозитов основана на использовании наномеров — частиц наноразмера от 20 до 75 нм (0,02—0,075 мкм). Часть наномеров при помощи нанотехнологий агломерирована в нанокластеры — относительно крупные частицы величиной до 1 мкм. Пространства между нанокластерами равномерно заполнены свободными наномерами. Крупные монолитные частицы размером более 0,1 мкм при производстве истинных нанокомпозитов не используются. Истинные нанокомпозиты иногда называют нанокластерными композитными материалами. В результате объединения в одном материале ультрамелких наномеров и нанокластеров большого размера получается материал с высокой наполненностью (78,5%). Такая структура обеспечивает высокую прочность материала. Механическая прочность истинных нанокомпозитов сопоставима с прочностью лучших микрогибридных композитов. С другой стороны, истинные нанокомпозиты имеют высокую эстетичность. Им присущи отличная полируемость и стойкость блеска реставрации, сопоставимые с аналогичными характеристиками микронаполненных композитов. Полируемость и стойкость сухого блеска обеспечиваются свободными наномерами. Кроме того, принципиальное отличие истинных нанокомпозитов от материалов других групп состоит в том, что в процессе полирования, а затем в процессе абразивного износа нанокластеры не «выбиваются» из поверхности материала, а медленно разрушаются и стираются с такой же скоростью, что и полимерная матрица (наномер за наномером). В результате этого процесса материал легко полируется до сухого блеска и, что особенно ценно, сохраняет этот блеск в течение длительного времени. В настоящее время большинство ведущих фирм-производителей стоматологических реставрационных материалов предлагает стоматологам композиты, созданные с использованием нанотехнологий. Представители: «FiltekSupreme ХТ», «Ceram-Х» и «Grandio», «HerculiteXRVUltra», «Premise» и «NanoPaq». |