Следует помнить и тот факт, что в процессе полимеризации в светоотверждаемом композите остается 20-30% неотвержденного материала, способного оказывать токсическое воздействие на пульпу зуба.
Поэтому качество реставрации, которое складывается из многих составляющих, будет выше, если мы используем современные адгезивные системы, которые надежно защищают пульпу и мощные полимеризационные лампы, полимеризующие максимальный процент (70-80%) композита.
На полимеризацию влияют не только интенсивность светового потока и длина волны. Большое значение имеют расстояние от источника света, состав композитов и их цвет. Темный композитный материал затвердевает на меньшую глубину, чем светлый. Интенсивность света обратно пропорциональна квадрату расстояния от кончика световода до поверхности пломбы. Поэтому световой поток следует направлять как можно ближе к пломбировочному материалу.
Реставрация может занять несколько рабочих часов, поэтому пациент должен быть об этом предупрежден, а врач - спланировать свой график работы так, чтобы избежать ненужного стресса из-за нехватки времени.
Работа с композитными материалами имеет основополагающие принципы и определенную последовательность, знание которых поможет уверенно себя чувствовать во всем разнообразии композитных материалов, внося незначительные коррективы, согласно инструкции к конкретному материалу.
Последовательность этапов реставрации зависит от выбранного метода изоляции операционного поля, т.е. будет врач накладывать коффердам или ограничится ретракционными нитями и ватными валиками. Если врач работает без коффердама, а в России это, скорее, правило, нежели исключение, тогда первым этапомудаляют зубной налет.
Удаление зубного налета, определение цвета композита
Эту процедуру проводят механическими зубными щетками и резиновыми чашечками с использованием специальных паст, не содержащих фтор и масла, например, Zirkate (Dentsply).
Очистив зуб от налета, приступаем к процедуре определения цвета композита. Цвет композита легче определить в кабинете, где весь дизайн, как мы уже говорили, выполнен в пастельных тонах. Лучшим считается время от 10.00 до 12.00 часов в ясную солнечную погоду. Конечно, в условиях наших географических поясов и климатических условий это трудновыполнимая задача, но мы должны хотя бы знать эту важную особенность.
В подборе цвета материала должны принимать участие три человека: пациент, ассистент стоматолога и сам врач. Важная роль отводится в этом процессе ассистентке. Считается, что женщины-ассистентки в возрасте до 35 лет обладают, как правило лучшей, цветовосприимчивостью. Зубы пациента в процессе определения цвета должны все время увлажняться, так как при высушивании эмаль становится светлее, а если учесть, что при полимеризации материал может как бы посветлеть на полтона, ошибка может оказаться существенной.
При подборе цвета врач начинает с того, что дает расцветку VITA и зеркало пациенту, и он в течение 5 минут «играет в доктора» (как правило, цвет выбирает более светлый, чем это необходимо), а затем совместно делается окончательный выбор. Следует помнить, что стандартная расцветка VITA отвечает только на 80 % требованиям эстетической реставрационной стоматологии.
В настоящее время разработаны электронные приборы для определения цвета, но работать с ними сложно, при этом они имеют значительные погрешности.
В клинике мы поступаем часто следующим образом. Определив подходящий цвет, берем порцию композита, наносим ее на прозрачную разделительную матрицу и полимеризуем материал. Конечно, при такой методике увеличивается расход материала, но возможность ошибки сводится к минимуму. Теперь можно приступать к обезболиванию.
Обезболивание, препарирование твердых тканей зуба
Используем, как правило, местную анестезию; препараты выбираем с учетом сопутствующей патологии и принадлежности зуба. Чаще других используем Ultracain DS forte, Ultracain DS (Hoechst) или Septonest 1:100000, 1:200000 (Septodont).
Слизистую оболочку предварительно обрабатываем анестетиками в виде XYLOGEL, Xylonor gel (Septodont) или аэрозолями: xylonor spray, peryl-spray (Septodont). По показаниям используем премедикацию, как правило, аподиазепам (С.А. Рабинович, 2000 г.).
В том случае, если врач работает с коффердамом, последовательность данных этапов будет следующей: обезболивание, изоляция операционного поля (наложение коффердама), удаление налета, определение цвета композита. Следующий этап как в первом, так и во втором случае - препарирование твердых тканей зуба.
Препарирование кариозных полостей под композитные материалы имеет свои особенности, которые, в свою очередь, за последние годы претерпели некоторые изменения.
В истории стоматологии 1962 год, когда R.L.Bowen создал первый композитный материал, состоящий из БИС-ГМА и сиаланизированной кварцевой муки в качестве наполнителя (несколькими годами раньше в 1955 г. году M.G. Buonocore открыл возможность резкого увеличения силы сцепления между композитом и тканями зуба после обработки последних фосфорной кислотой), стал эпохальным, и, наконец, 1977 год - получены первые светоот-верждаемые композитные материалы, полимеризующиеся под действием видимого спектра ультрафиолетового излучения.
Экспериментально было доказано, что срезав призмы по краю эмали под углом 40-42° (создав скос, фальц), затем обработав эту поверхность кислотой, удалив тем самым органический матрикс из межпризменных пространств, мы создаем условия для затекания в межпризменные пространства адгезивной системы, образуя своеобразные микросцепления между зубом и композитом опосредованно через адгезивную систему. Удивительно, но факт: затекая в межпризменные пространства, адгезивная система как бы охватывает каждую эмалевую призму, увеличивая площадь сцепления в 1000 раз.
Увеличение площади поверхности контакта между зубом и композитом делает возможным отступление от классического препарирования кариозных полостей по Блеку.
Более того, в настоящее время постулат, относящийся к созданию скоса по краю эмали, сохранился только для фронтальных зубов; в области жевательных зубов при препарировании кариозных полостей скоса делать не нужно, но это мнение большинство специалистов не разделяет.
Используя передовые технологии в эстетической консервативной стоматологии, ведущие стоматологи, работающие в области реставрации твердых тканей зубов, при препарировании все меньше используют турбинные наконечники и все больше - механические, сохраняя максимально твердые ткани зуба. Основываясь на этом положении, собственно, и была разработана методика туннельного препарирования, которая, в свою очередь, базируется на свойстве композитов как бы дополнительно укреплять нависающие или ослабленные структуры зуба.
Заканчивать препарирование кариозных полостей следует обработкой краев и стенок финишными борами, что уменьшает возможность образования впоследствии так называемых "микропротечек" на границе эмаль-пломба. И еще одно замечание: препарированная полость не должна иметь коробчатой формы, что обусловлено напряжением при полимеризации.
Препарировав кариозную полость с учетом вышеизложенных рекомендаций, представим себе, что мы "уложились" в рамки первично поставленного диагноза - "средний кариес".
Это важный момент перед следующим шагом - кислотным протравливанием кариозной полости. Мы хотим подчеркнуть, что современные технологии с применением новейших адгезивных систем, таких как: Optibond Solo Plus -Керр; Single Bond Adhesive - 3M; Gluma Comfort Bond - Heraeus Kulzer и др. не нуждаются в предварительном применении (при диагнозе "средний кариес") каких-либо изолирующих или лечебных прокладок. Все эти адгезивные системы мы используем в своей лечебной практике.
Кислотное протравливание или кондиционирование
твердых тканей зуба
История развития кислотного протравливания сводится к следующим этапам. Вначале предлагалось протравливать эмаль в течение минуты, не нанося кислоту на дентин, затем время протравливания эмали уменьшили до 30с., еще позднее появилась технология так называемого тотального протравливания эмали и дентина, когда эмаль протравливали 30с., а дентин - 15с.
Наконец, появились материалы и технологии, когда кислоту (кондиционер) наносят одновременно на эмаль и дентин на 15с., а затем смывают водой. Это, конечно, упрощает работу. Рассматривая ниже подробнее методику тотального протравливания, хотим только обратить внимание на следующее обстоятельство. Нельзя при протравливании эмали слепо руководствоваться только рекомендуемым количеством секунд для протравливания.
Критерием того, что эмаль действительно протравлена полноценно, служит появление белой (матовой) полосы после смывания кислоты и высушивания эмали. Надо помнить, что эмаль может быть настолько резистентна, что 15 и даже 30 с. экспозиции кислоты может оказаться недостаточно для создания условий микросцепления композита с зубом. В этом случае следует повторно нанести кислоту только на эмаль. К счастью, такие клинические случаи встречаются все реже.
Ортофосфорная кислота концентрации 30-40% обладает постоянным протравливающим действием. Если концентрация кислоты меньше 30%, то на эмали зуба откладывается труднорастворимый брушит (СаНРО4х2Н2О). Это соединение плохо удаляется водяной струей и препятствует связыванию композита с эмалью зуба.
Если концентрация кислоты превышает 40%, то происходит быстрое осаждение кальцийфосфатных соединений, препятствующих кондиционированию эмали. При протравливании 30-40% ортофосфорной кислотой тоже происходит осаждение кальцийфосфата на эмаль (но в меньшем количестве), и его следует тщательно удалить водяной струей.
Тщательно омывать зуб водяной струей необходимо и для того, чтобы не оставить на эмали остатков кислоты, которые могут препятствовать связыванию адгезива с твердыми тканями зуба.
После протравливания вследствие разной степени растворимости эмалевых призм и межпризменного вещества образуется микроудерживающий рельеф (неодинаковая пространственная ориентация).
Различают три типа протравливания эмали:
I тип протравливания, если преимущественно растворяются эмалевые призмы.
II тип протравливания, если преимущественно протравливается межпризменное вещество.
III тип протравливания - смешанный, при котором протравливаются эмалевые призмы и межпризменное вещество. Смешанный тип протравливания обладает более слабым удерживающим действием на композит.
Таким образом, в результате кондиционирования мы увеличили площадь поверхности за счет создания микроудерживающего рельефа - микроретенции. Если измененную таким образом поверхность эмали зуба обработать адгезивной системой, то она, проникая в губчатые структуры, микромеханически сцепляется с эмалью зуба вследствие реологического эффекта.
Именно вследствие конденционирования эмали зуба и применения адгезива происходит микромеханическое сцепление, которое обеспечивает плотное краевое прилегание пломбы.
Рассмотрим методику нанесения кислоты на твердые ткани зубов.
Если в инструкции написано, что эмаль необходимо протравливать 30с., а дентин - 15, поступаем следующим образом: 1. Наносим кислоту на эмаль из шприца с игольчатой насадкой. 2. Через 15с. наносим кислоту на дентин и выжидаем еще 15с., затем смываем кислоту сначала несильной струей воды при работающих слюноотсосе и пылесосе и, только убедившись, что вся кислота утилизирована, начинаем обработку кариозной полости аэрозольно, т.е. смесью воды и воздуха в течение 30с. В противном случае кислота может быть распылена по всей слизистой оболочке полости рта (при отсутствии коффердама), что чревато серьезными последствиями. Реставрация - процесс долгий, и на слизистой оболочке может образоваться впоследствии кислотный некроз.
В настоящее время появились материалы, например, POINT 4 (KERR), в которых кислотное протравливание эмали и дентина осуществляется одновременно в течение 15с., что очень удобно в работе.
Хотелось бы предостеречь коллег от того, что совершенно недопустимо для удаления кислоты использовать метод полоскания полости рта из стакана. Уже с первой порцией воды белки слюны, смешавшись с водой, закроют протравленные ниши в межпризменном пространстве, и никакого микросцепления между композитом и эмалью зуба не произойдет. Более того, остатки кислоты в межпризменных пространствах, закрытые белковой пленкой, впоследствии неблагоприятным образом скажутся на состоянии твердых тканей зуба.
Что делать, если у Вас сломался пистолет вода-воздух и не работает слюноотсос с пылесосом? Есть два пути. В первом случае после протравливания кислотой на язык положите марлевую салфетку или ватный тампон. Возьмите пятиграммовый шприц с иглой и стакан с водой. Набирая в шприц воду (лучше дистиллированную), смывайте кислоту из шприца; 0,5 стакана воды будет достаточно. За это время смените 1-2 раза мокрые марлевые салфетки. Во втором случае просто следует использовать достаточно хорошие адгезивные свойства композитных материалов, исключив этап протравливания кислотой. По крайней мере, Вы не навредите, а при классическом препарировании полости пломба простоит долго.
В нашем случае, смыв кислоту, начинаем сушить кариозную полость. Это очень ответственный этап (как, впрочем, и предыдущие), при выполнении которого мы должны высушить эмаль и оставить увлажненным дентин - не пересушить дентин. Иначе может возникнуть постоперационная боль.
После высушивания край эмали теряет блеск, поверхность приобретает матовый оттенок. При пересушивании дентина (такое случается и у нас) мы берем чистый аппликатор (бранш), смачиваем его в дистиллированной воде, слегка промокаем о чистую бумажную салфетку для удаления избытка воды и осторожно губочкой на аппликаторе смачиваем дентин. Смоченный дентин заблестит при увлажнении. Следовательно, мы добились того, что у нас высушена эмаль и слегка увлажнен дентин. Можем приступать к следующему этапу.
Нанесение адгезивной системы
Адгезивная система состоит из праймера и адгезива. Открывшиеся после протравливания (кондиционирования) коллагеновые волокна и дентинные трубочки взаимодействуют с праймером. Праймер по сути является дентинным герметиком. Праймер просачивается через обнаженные коллагеновые волокна и образует после затвердевания так называемый гибридный слой между композитом и поверхностью дентина. Одновременно праймер проникает в дентинные трубочки, образуя после затвердевания выступы.
Праймер герметизирует дентин, выполняя тем самым роль изолирующей прокладки, и защищает пульпу зуба от температурных раздражителей и токсического воздействия остаточного мономера в композите.
Праймер вносят аппликатором или кисточкой на протравленный дентин и в течение 30 с. легкими мазками в него втирают, затем слегка обдувают воздухом (но не высушивают!), помогая проникнуть в более глубокие слои. Следующий шаг - это внесение второго компонента адгезивной системы, который так и называется - адгезив.
Адгезив вносят в полость новым аппликатором (нельзя использовать аппликатор после праймера). Адгезив вносят в небольшом количестве, достаточном для покрытия дентина и протравленной кислотой поверхности эмали. Для лучшего распределения и образования более тонкого слоя адгезива его слегка раздувают несильной струей воздуха двумя короткими импульсными нажатиями на кнопку воздушного пистолета, предварительно убедившись в наличии только воздуха в пистолете, и полимеризуют согласно инструкции к конкретному композиту в течение 10-30 с.
Так работают с двухкомпонентной или двухшаговой адгезивной системой, состоящей из отдельного флакона, содержащего праймер, и флакончика с адгезивом.
На смену двухкомпонентным системам в настоящее время пришли однокомпонентные системы, когда в одном флакончике находятся праймер и адгезив. В такие дентинные адгезивы стали вводить соединения фтора и наполнители - измельченное стекло. Получили, таким образом, наполненный, фторсодержащий, однокомпонентный адгезив, типичным представителем которого является Optibond Solo plus фирмы KERR.
Создатели адгезивных систем "два в одном" одним из достоинств такой формулы считают экономию времени и более простую технологию нанесения адгезива. Все вроде бы так, если опустить факт, что в инструкциях по методу использования однокомпонентных адгезивов некоторые фирмы предлагают наносить их дважды. Тогда получается, что экономии времени нет.
Мнение ведущих стоматологов мира, работающих в области реставрации твердых тканей, свидетельствует о негативном отношении к одношаговым адгезивным системам. Можно сослаться на высказывания по этому вопросу проф.G.Valletta из Италии, проф. Уллы Паллесен из Дании, д-ра Хаака из Германии и проф. Нормана Фейгенбаума - президента эстетической стоматологии США.
В своих выступлениях Н.Фейгенбаум всегда подчеркивает мысль о том, что уж если приходится использовать одношаговые адгезивные системы, то они должны быть стеклонаполненными, как Optibond Solo plus или Perma Cwik.
Методика нанесения одношаговой адгезивной системы
1. На аппликатор наносят адгезивную систему.
2. 30 с. легкими мазками втирают адгезив в увлажненный дентин.
3. Воздухом слегка раздувают.
4. Полимеризуют в течение 20-30 с., согласно инструкции к конкретному
композиту.
Внесение композита в кариозную полость
Перед внесением композита в кариозную полость следует уменьшить яркость освещения операционного поля, так как светильник стоматологической установки имеет галогеновую лампочку, и композитный материал может затвердеть под действием этого света и не поддаваться моделировке. К сожалению, в стоматологической литературе (даже изданной в 2000г.) есть утверждения о том, что "светоотверждаемые композиты, вследствие отсутствия временного ограничения при работе с ними, имеют преимущество по сравнению с материалом химического отверждения, поскольку позволяют врачу моделировать пломбу в течение необходимого количества времени для получения желаемого результата". Конечно же, это не совсем верная трактовка возможностей светоотверждаемых композитов.
Для того, чтобы несколько увеличить время на моделирование композита, следует фокус стоматологического светильника сместить в сторону, т.е. использовать как бы рассеянный свет. Правило такое: при работе на зубах верхней челюсти фокус света должен находиться на зубах нижней челюсти или на подбородке, при этом светильник стоматологической установки должен быть расположен на расстоянии вытянутой руки врача-стоматолога.
Хорошо, если для работы с композитным материалом в кабинете имеются специальные наборы инструментов с титановым покрытием, но это не обязательное условие. Обязательным и основополагающим является следующее положение: в целях максимального предотвращения неизбежной усадки композита при полимеризации следует использовать только технологию с поэтапной полимеризацией материала слоями. В глубоких полостях их количество может доходить до пяти-семи слоев.
|
Основные принципы реставрации
Восстановленный зуб должен отвечать функциональным и эстетическим требованиям. Воспроизведение индивидуальных признаков зуба, их возрастных особенностей иногда воспринимается пациентом как излишество, якобы искажающее "благополучную" картину как отдельно взятых зубов, так и зубных рядов в целом. В этом случае необходимо донести до сознания пациента всю необходимость манипуляций, проводимых стоматологом.
Передняя группа зубов верхней челюсти
Для центральных резцов характерны 3 основные формы: прямоугольная, треугольная, овальная. Как правило, эти формы прямо пропорциональны контурам лица человека. Пренебрежение этими признаками, как правило, приводит к нежелаемому эстетическому эффекту даже при удачном воспроизведении цвета зуба. Нельзя забывать об оптическом обмане, который может дать отрицательный результат при воссоздании любых групп зубов, особенно фронтальной группы. Например, если сравнить два прямоугольника одинаковой ширины между собой, то высокий прямоугольник выглядит уже. Или более острый угол режущего края зуба убедит окружающих, что одиннадцатый зуб уже двенадцатого при абсолютно равной их ширине.
Рассмотрим более подробно три основные формы фронтальных зубов.
Различия в них существуют не только при осмотре с вестибулярной поверхности.
Вестибулярные впадины, разделяющие одноименные продольные валики, на поверхности зуба обычно имеют контуры, совпадающие с основной формой зуба.
Линии режущего края (вид со стороны режущего края) имеют разную конфигурацию во всех трех типах зубов. У прямоугольных зубов линия с тенденцией изгиба в вестибулярную сторону. У треугольных - либо прямая, либо вогнута в оральную, у овальных - ярко вогнута к вестибулярной стороне.
Линия режущего края с вестибулярного обзора также различна (у прямоугольных прямая, треугольных вогнутая, у овальных выпуклая). Не следует воспринимать вестибулярную поверхность зуба как гладкую и ровную площадку при осмотре с апроксимальных сторон. Это касается не только фронтальных, но и жевательных зубов.
В пришеечной части зуба обязательно располагается пришеечный поперечный валик, воссоздание которого при реставрации обеспечит эффект аэродинамичного перехода от шейки зуба к его коронковой части. Пришеечный валик должен иметь форму эмалевого наплыва, нисходящего от подэкваторной впадины зуба.
Зачастую терапевт делает ошибку при желании выразить экватор зуба, пользуясь холодными теоретическими знаниями. При этом форма зуба становится бочкообразной, иногда вытесняющей верхнюю губу вперед. Необходим плавный переход из области режущего края, сходящий на нет в апроксимально - пришеечной области. На 13-м и 23-м зубах в первую очередь взору предстает медиально-апроксимальная область, которая не должна иметь никаких прямых углов по продольной линии. Апроксимальная поверхность клыка должна мягко переходить в медиальный продольный валик, придавая зубу более хищную форму в отличие от других зубов. Рвущий бугор клыка, как правило, с возрастом стачивается, принимая форму небольшой площадки со скосом в оральную сторону.
Моделирование анатомической формы жевательных зубов
Верхние 1. При осмотре с апроксимальной стороны имеют форму раскрывающегося цветочного бутона (утро).
2. Язычные бугры премоляров не намного меньше щечных. На вторых премолярах по одному небному бугру.
3. С окклюзионной стороны моляры имеют вытянутость по диагонали от щечно-медиального до дистально-небного бугра.
Окклюзионные валики гребнями сходятся к центру. На язычной поверхности шестых зубов чаще бывает маловыраженный рудиментированный бугорок Карабелли.
Нижние 1. Имеют вид закрывающегося (вечернего) бутона.
2. Язычные бугры премоляров значительно меньше щечных. На вторых премолярах чаще по два язычных бугорка, слабо разделенных между собой.
3. С окклюзионной стороны имеют трапециевидную форму с тенденцией к расширению на щечных буграх.
Окклюзионные валики сходятся попарно друг к другу. Шестые зубы почти всегда имеют пять режущих бугров.
При моделировке жевательной поверхности зуба необходимо понимать, что соответствующий рельеф обеспечивает функции по размельчению и пережевыванию пищи. Нужно научиться улавливать признаки возрастных стираний зубов.
Отреставрированный зуб должен иметь эстетичный вид не только как одиноко стоящий, но и органически вписываться в общую картину зубного ряда, не нарушая его целостности.
Предварительная очистка поверхности зуба от налета обеспечивает достоверность результатов определения основного цвета зуба, а следовательно, и естественность цвета реставрации. Поскольку определение цвета проводят до препарирования зуба, это также повышает в дальнейшем достоверность цвета реставрации, так как после препарирования и подготовки к пломбированию ткани зуба могут быть пересушены, и цвет их изменялся. Препарирование зуба позволяет выровнять повреждённую поверхность зуба, очистить её от налёта до естественного цвета, что также в дальнейшем обеспечивает естественность цвета реставрации. Нанесение на препарированную поверхность бондинговой системы благодаря её связующим способностям обеспечивает надёжную адгезию композиционного материала с твёрдыми тканями зуба. Кроме того, бондинговая система обладает и дополнительными свойствами: полностью снимает "масляный" слой с контактной поверхности и одновременно декальцинирует поверхностный слой дентина, возвращая дентину, тем самым, его истинный цвет, что в предлагаемом изобретении используют для получения естественного цвета реставрации. Моделирование анатомической формы зуба посредством композиционных материалов благодаря их физическим свойствам и многообразию оттенков позволяет воссоздать форму и цветовые особенности искусственного зуба с образованием прочной пространственной структуры в относительно небольшой промежуток времени. Контрольное просвечивание сформированного зуба - контроль качества реставрации при яркости освещения, превышающей яркость естественного освещения не менее чем в два раза, - обеспечивает возможность сравнения полученного цвета реставрации с основным тоном зуба, определённым предварительно. Всё вышеперечисленное в совокупности также позволяет сформировать цвет реставрируемой части зуба, максимально близкий к естественному цвету зуба.
Для формирования луча проходящего света и для контрольного отсвечивания может быть использована лампа накаливания. Для снижения влияния на определение цвета зубов окраски стен и интерьера кабинета врача следует избегать насыщенных, кричащих цветов. Идеальной является комбинация нейтрального цвета стен с дневным освещением соответствующего уровня яркости. Наилучшие результаты даёт спонтанное определение основного цвета при первом осмотре пациента. Индивидуальные детали зуба могут отвлечь внимание. Во избежание этого рекомендуется изучать зуб не более 10-20 секунд. При изучении строения зуба осмотр необходимо проводить с нёбной стороны и со стороны режущего края для получения наиболее достоверной информации. При определении цвета эмалевой массы для формирования придесневой области коронки зуба с вестибулярной и оральной сторон и для определения распределения прозрачного слоя по поверхности зуба зуб просвечивали изнутри. Контроль реставрации также осуществляется просвечиванием лампой изнутри. Завершающим этапом реставрации являются шлифовка и полировка поверхности зуба. При этом сформированные на поверхности зуба выпуклости и неровности сохраняются.
Шлифование и полирование реставрированной поверхности
Этапу окончательной обработки поверхности реставрации придают большое значение потому, что на этом этапе врач может или существенно продлить срок службы реставрации или сократить его, не говоря уже о том, насколько повышается эстетическое восприятие реставрации в целом после грамотно выполненного этапа шлифования и полирования.
Ведущие фирмы-производители светоотверждаемых материалов разработали целые программы для окончательной обработки пломб, но, строго говоря, принцип остается единым: вначале удаляют излишки материала, формируя анатомическую форму. Этот этап можно осуществлять с помощью алмазных боров, на хвостовике которых имеется красное маркировочное кольцо. Необходимо с особой осторожностью работать на границе перехода реставрации в эмаль, чтобы не повредить здоровую эмаль.
Работать необходимо только с водяным охлаждением, периодически используя копировальную бумагу для контроля. Затем переходим к следующему этапу и специальным финишным алмазным борам различной формы, хвостовик которых помечен желтым маркировочным кольцом.
Этими борами можно создавать характерные анатомические особенности строения восстанавливаемого зуба. Этот этап, который иногда называют "контурированием реставрации", можно дополнить применением хорошо зарекомендовавших себя набора полировочных дисков с различной зернистостью абразива - Sof-Lex (3M) или полировочнымх силиконовых головок (kenda, vivadent).
Контактные поверхности полируются специальными абразивными штрипсами, которые имеют различную степень зернистости. Для облегчения ввода штрипса в межзубной промежуток посередине штрипса имеется участок, свободный от абразива. Работать ими необходимо с осторожностью только в области шейки зуба и ближе к режущему краю, всячески оберегая от травмы десневой сосочек и стараясь сохранить контактный пункт. Реставрация не должна иметь нависающих краев, что определяют с помощью зонда.
Если при осуществлении первых двух этапов вскроется скрытая пора, то необходимо ее поверхность слегка обработать алмазным бором соответствующего размера, произвести кондиционирование, промыть, просушить, нанести адгезив, заполнить композитным материалом и заполимеризовать.
Третий этап - полирование, осуществляют с помощью резиновых чашечек и полировочных паст, которые могут содержать и соединения фтора, в отличие от паст, используемых для механической очистки поверхности зуба перед определением цвета материала.
Полирование проводят на небольших оборотах. Эффективность и правильность полирования определяются наличием зеркального блеска высушенной поверхности реставрации, сравнимой с блеском здоровой эмали зубов.
Для достижения данного эффекта полирования разработана система финирования композитных реставраций фирмой Кегг. Эта система основана на использовании в определенной последовательности специальных карбидных 12 - и 30-насечковых боров, полировочных головок и алмазной пасты с размером частиц 0,2 мкм. Преимущество карбидных боров перед алмазными заключается в следующем.
Карбидные боры, в отличие от алмазных, практически не повреждают эмаль.
Шлифование карбидными борами позволяет достигнуть идеально ровной поверхности композитной реставрации.
Карбидные боры имеют верхушку, не травмирующую маргинальную десну.
Форма боров разработана с учетом анатомии зубов. При работе с карбидными борами необходимо использовать водную струю, которая будет предупреждать нагревание композитной поверхности и одновременно способствовать очистке бора. В случае крайней необходимости возможна и сухая обработка композита, которую осуществляем очень легкими, осторожными прикосновениями (без малейшего давления), чтобы избежать перегрева композитного материала, в результате которого можно получить феномен "белой линии" на границе эмаль-композит.
Чтобы значительно продлить срок службы карбидных боров, для их предварительной очистки следует использовать только жесткие нейлоновые щетки; затем боры очищают ультразвуком, предварительно поместив их в специальный блок или штатив, чтобы исключить возможность соприкосновения боров друг с другом или любыми другими твердыми поверхностями, которое приведет к их повреждению.
Следующий этап реставрации - так называемое финишное (или финальное) отсвечивание полимеризатором всех поверхностей реставрации после ее окончательного полирования - является дискуссионным. Специальных исследований по этому вопросу, подтверждающих обоснованность проведения этой процедуры, нет, но существует концепция, по которой финальную стадию полимеризации проводят для уверенности полного отверждения композитов на поверхности реставрации. Дело в том, что шлифование для придания анатомической формы и последующее полирование удаляют несколько сот микрон, а иногда и миллиметров материала, поэтому еще один шаг полимеризации может дать полноценную полимеризацию нового верхнего слоя материала.
Обработка поверхности реставрации силантами
Заключительный этап реставрации состоит из покрытия поверхности реставрации специальными силантами типа optiguard (kerr) или fortify (bisco). Применение данных материалов позволяет "герметизировать" поверхностные микротрещины, которые могут появиться после шлифования и полирования пломбы. Применение силанта придает уверенность, что реставрация будет меньше подвержена окрашиванию. Карл Лейнфелдер провел исследования, показавшие достоверное уменьшение стирания поверхности пломбы в течение нескольких лет после обработки реставрации Fortify.
Успех реставрации
Основным условием для успешной реставрации является наличие у врача - стоматолога позитивной мотивации к проведению этой методики тем или иным способом. Именно осознанное, сформированное убеждение врача в необходимости осуществления реставрации для решения имеющихся у пациента проблем, причем не только в полости рта, будет иметь решающую роль в дальнейшей судьбе реставрации и позволит повысить эффективность лечения поражений твердых тканей зуба.
Методика эстетико-функциональной реставрации позволяет разрешать многочисленные проблемы, имеющиеся у пациента.
Эти проблемы можно разделить на следующие группы:
1. Психоэмоциональная реабилитация. Художественная реставрация зуба с учетом индивидуальных и возрастных особенностей позволит пациенту комфортно чувствовать себя в обществе и решать психологические проблемы, восстановление которых было невозможно ввиду прерванных коммуникативных связей.
2. Только качественная реставрация с воспроизведением мельчайших анатомических особенностей утерянных твердых тканей зуба позволит восстановить нарушенную окклюзионную плоскость и способствовать повышению эффективности лечения, а также профилактике заболеваний ВНЧС, особенно такой его патологии, как синдром болевой дисфункции. Естественно, что лечение данной патологии должно быть комплексным.
3. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний пародонта.
Немаловажным в лечении и профилактике воспалительных заболеваний пародонта является правильное восстановление контактных пунктов и анатомической формы жевательной поверхности с учетом убыли костной ткани при средней и тяжелой степенях пародонтита. Сочетание применения современной реставрационной системы с удобной и качественной матричной системой позволит исключить перегрузку пародонта и травму папиллярной и маргинальной десны, устраняет ретенционные пункты, затрудняющие гигиену полости рта.
4. Профилактика рецидивного кариеса.
Современные реставрационные системы, особенно при применении их в технике послойного нанесения, позволяют проводить реставрации при низкой резистентности эмали к кариесу. Низкая резистентность эмали к кариесу встречается достаточно часто и зависит от многих причин. Возможность применения материалов, которые повышают резистентность эмали путем насыщения ее ионами фтора, расширяет показания к реставрации с их применением даже при плохой гигиене полости рта.
5. Проблема непереносимости материалов для реставрации.
Все современные материалы, находящиеся на стоматологическом рынке России, сертифицированы и не оказывают никакого токсического влияния на органы ротовой полости, в том числе и на слизистую оболочку полости рта. При этом речь идет о материалах, которые подверглись фотополимеризации и не содержат, таким образом, свободных радикалов.
Использование декоративных элементов в эстетической стоматологии
Красоту лица во многом определяет привлекательная улыбка, очарование которой зависит от состояния зубов. Классическими компонентами, определяющими красоту самого зуба, являются форма, цвет, прозрачность и блеск. В последнее время люди стали обращать внимание на участки тела, ранее не используемые для украшений, в частности, изготавливать золотую коронку с рельефной печаткой или бриллиантами.
Ассортимент украшений для зубов уже достаточно широк. Золотые и платиновые, украшенные драгоценными камнями сердечки, полумесяцы, капли, дельфины, звездочки, подковы, знаки зодиака, инь-янь, якоря, доллары, скрипичные ключи и др. Есть и более традиционные варианты - изумруды, бриллианты, аквамарины, рубины. Все это небольших размеров и стоит недорого.
Драгоценные камни в полости рта, как и золото, не оказывают вредного влияния на организм. Они не вступают в химическую реакцию со слюной, пищей, алкоголем. Одним из важных моментов является то, что украшение должно быть достаточно плоским, чтобы не травмировать слизистую полости рта.
Драгоценность либо погружают в коронку зуба, или чаще наклеивают на зуб с помощью специального фторсодержащего клея, который не оказывает повреждающего воздействия на эмаль зуба и может удаляться с помощью специального растворителя. С зубным украшением по желанию пациента можно расстаться в любой момент.
Уход за драгоценностями обычный - их чистят зубной пастой вместе с зубами. Не рекомендуется употреблять пациентам с данными декоративными элементами жевательные резинки, жевательные конфеты, ириски, а также пользоваться электрической зубной щеткой, так как вибрация разрушает камень.
Украшением могут стать и брекетные системы, в частности, сапфировые брекеты. Они прозрачны и практически сливаются с зубами, но блестят в прямых лучах света. Изготавливают брекеты и из золота, но они менее востребованы. Брекеты могут быть и из пластика, а также светящиеся в темноте.
Таким образом, появился спрос на стоматологические услуги с применением декоративных элементов.
|
Скачать 1.68 Mb.