СРО Методы лабораторной и визуальной диагностики заболеваний органов пищеварения. План - ФЭГДС
- Колоноскопия
- Рентгенологические методы
- Виртуальная колоноскопия
- УЗИ
- Суточная рН-метрия
- МРТ
2.Лабораторные виды диагностики - Исследование крови
- Исследование кала
- Исследование желудочного содержимого
- Исследование дуоденального содержимого
- В последние десятилетия активно развивалась и совершенствовалась лабораторно-инструментальная база диагностики заболеваний пищеварительной системы. Это, в первую очередь, коснулось высокоинформативных исследований, используемых в гастроэнтерологии. В настоящее время окончательная верификация диагнозов практически всех заболеваний пищеварительной системы связана с проведением этих исследований.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия - это исследование пищевода, желудка,двенадцатиперстной кишки с использованием гибких эндоскопов. Используются эндоскопы с прямой, косой и боковой оптикой. К новому поколению эндоскопов относят видеоэндоскопы с вмонтированной телекамерой. - С диагностической целью рассматривают показания для выполнения эндоскопии пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия) при: - рвоте кровью и/или кофейной гущей (кровью – гематомезис) и/или мелене (дегтеобразном или черном стуле) с целью поиска источника кровотечения - анемии с целью поиска причины (геморрагии, эрозии, язва, полип, рак) - ранении (в том числе, огнестрельное, минно-взрывная травма) с целью поиска стрессовых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки – при состоявшемся или подозрении на желудочно-кишечное кровотечение - диспепсии необследованной (эпигастральная боль, тошнота, рвота) всегда у лиц старше 45 лет - дискомфорте в подложечной области у лиц, принимающих аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты - длительном применении аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (в анамнезе пациентов - язвы, желудочно-кишечные кровотечения для оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, определения НР) - нарушении акта глотания (дисфагия) - язвах желудка (контрольная эндоскопия) - для определения характера пилородуоденального стеноза (функционального или органического) - подозрении на наличие инородных тел (например, выявленных после рентгенографии желудка) - при пищеводе Барретта и хроническом атрофическом гастрите для множественной биопсии слизистой оболочки пищевода с целью ранней диагностики метаплазии, дисплазии - диарее с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки для подтверждения целиакии - вторичном дефиците массы тела - уточнении патологии с выполнением ЭФГДС и проведением ретроградной панкреатохолангиографии после канюлизации Фатерова соска в двенадцатиперстной кишке
- Экстренная эндоскопия пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки выполняется при: - подозрении на повреждение и/или перфорацию пищевода (при заболевании, ранении) - стенозах пищевода с целью проведения зонда в желудок для кормления больного - кровотечении (пищевод, желудок, 12-и перстная кишка) - подозрении на наличие предметов (иголка, после операционных лигатур и т.д.) с целью их извлечения из пищевода или желудка
- С лечебной целью рассматривают показания для выполнению эндоскопии пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки при: - варикозно расширенных венах пищевода и/или желудка с целью их лигирования и/или склеротерапии при их кровотечении, для профилактики кровотечения - повреждениях слизистой оболочки с кровотечением и выполнением лазерокоагуляции и/или диатермокоагуляции - стриктурах пищевода с выполнением дилатации - предраковых заболеваниях пищевода (пищевод Баррета и т.д.), желудка (аденоматозные полипы и т. д.) с целью эндоскопической резекции слизистой оболочки, полипэктомии - предраковых изменениях пищевода (дисплазии), желудка с целью эндоскопической резекции и/или множественной биопсии слизистой оболочки - раннем раке желудка с целью эндоскопической резекции или диссекции слизистой оболочки - раке пищевода с целью паллиативного лечения - извлечении конкремента через Фатеров сосок из холедоха (операция) - проведении манипуляций (установление стентов) на протоках (панкреатических, желчных) - состоянии пациента после хирургического лечения и/или лучевой терапии
- Рассматривают относительные противопоказания для выполнения эндоскопии пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия) при: - общем тяжелом состоянии больного с сопутствующими заболеваниями - острых респираторных заболеваниях (риниты, ринофарингиты, трахеобронхиты) - ишемической болезни сердца с нестабильной стенокардией - высокой гипертензии (перед ЭФГДС) - дивертикулах - кифосколиозах и остеохондрозах - выраженном зобе - тиреотоксикозе - глаукоме - беременности
- Рассматривают абсолютные противопоказания для выполнения эндоскопии пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия) при: - заболеваниях пищевода, когда нельзя ввести эндоскоп (в том числе, ожог пищевода, рубцовые структуры с выраженной деформацией входа в пищевод, флегманозный эзофагит, химические ожоги пищевода) - шоковом состоянии, а также при подозрении на перфорацию органа - дыхательной недостаточности (третья степень) - инфаркте миокарда (острый, осложненный); инсульте - сердечно-сосудистой недостаточности (острая) - вирусных гепатитах (C, В) и иных инфекционных состояниях (острые инфекции) - большой аневризме аорты (выявляют при УЗИ органов брюшной полости и других методах)
Метод колоноскопии (эндоскопия слизистой оболочки толстой кишки с помощью фиброколоноскопа и возможностью прицельной биопсии слизистой оболочки) используется с целью диагностики и лечения. - При выполнении колоноскопии следует учитывать: - показания и противопоказания к колоноскопии - согласие пациента к выполнению колоноскопии, в том числе на фоне медикаментозного сна (после внутривенного введения врачом анастезиологом лекарства, вызывающего кратковременный сон)
- Показания к колоноскопии с учетом согласия пациента при: - подозрении на опухоль толстой кишки (с учетом жалоб, пальпации, данных ректороманоскопии, ирригоскопии или компьютерной томографии толстой кишки, ранее проведенной колоноскопии) - семейной предрасположенности к развитию злокачественных новообразований в толстой кишке - хроническом абдоминальном болевом синдроме (при исключении патологии гинекологом) - хроническом запоре (после необходимого обследования) - хроническом диарейном синдроме (после необходимого обследования) - анемии (для поиска источника кровотечения и/или кровоточивости, обычно, после проведенной фиброгастродуоденоскопии) - хронические воспалительные заболевания толстой кишки (повторно) - других случаях (с целью дифференциальной диагностики)
- С лечебной целью рассматриваются показания к выполнению колоноскопии: - выполнение полипэктомии - другие случаи
- Противопоказания к выполнению колоноскопии у больных при: - тяжелом состоянии (шок, нарушения сердечного ритма и т.д.) - подозрении на перфорацию толстой кишки (при токсической дилатации кишки у больных с болезнью Крона, НЯК, острым девертикулитом) - выраженной ишемической болезни сердца (нестабильная стенокардия, нарушения сердечного ритма, гипертонический криз, в течение трех месяцев после инфаркта миокарда) - выявленном асците (у больных с кардиальным циррозом печени и иным этиопатогенезом заболевания) - других случаях
Метод ректороманоскопии Ректороманоскопия выполняется с использованием ректороманоскопа (жесткий эндоскоп) для осмотра слизистой оболочки прямой кишки (до 20-25 см) с учетом показаний и противопоказаний, согласия пациента. 2. Рентгенологические методы: - 2.1 Метод рентгеноскопии (-графии) желудка (после проглатывания бариевой взвеси) проводится с целью диагностики патологии в пищеводе (язвенный дефект, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и степень выраженности), в желудке и двенадцатиперстной кишке (язвенный дефект, рубцовая деформация, опухоль), опущения желудка (гастроптоз).
- 2.2 Метод рентгеноскопии тонкой кишки ( c бариевой взвесью) выполняется с целью выявления выраженных изменений (дивертикулы, опухоли, стриктуры, свищи и т.д.)
- 2.3 Метод обзорной рентгенографии брюшной полости назначается с целью выявления у больных с перфоративной язвой свободного газа, при кишечной непроходимости – чаш Клойбера. 2.4 Метод ирригоскопии (после заполнения толстой кишки бариевой взвесью через задний проход) проводится с целью изучения рельефа слизистой оболочки и моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, выявления дополнительных петель кишки, состояния Баугиниевой заслонки).
Метод компьютерной мультиспиральной томографии (КРТ) толстой кишки или виртуальная колоноскопия (ВКС). - Виртуальная колоноскопия выполняется (после предварительного очищения толстой кишки и введения воздуха через задний проход для расправления стенок толстой кишки и проводится без бариевой взвеси). Метод виртуальной колоноскопии проводится с помощью многосрезного томографа и проводится с целью полного изображения формы толстой кишки (вид извне), обнаружения опухолей, полипов до 1 см диаметром, дивертикулов. Показаниями для выполнения виртуальной колоноскопии с целью первичного обнаружения новообразований в толстой кишке могут быть: возраст пациента более 50 лет, обнаружение скрытой крови в анализе кала, анемия непонятного генеза, после выполнения эндоскопической колоноскопии пациенту не в полном объеме, пациенты с отягощенной наследственностью, обнаружение положительных тестов на онкомаркеры, другие случаи.
- Противопоказаниями могут быть: послеоперационный период (ранний), клиника острого живота, лактация и беременность, ущемленная грыжа толстой кишки, токсический мегаколон, клаустрофобия (абсолютная)
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ - С помощью УЗИ можно:
- 1. Определить форму, размеры, положение, структуру различных органов брюшной полости — печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.
- 2. Выявить опухоли, кисты, метастазы опухолей, конкременты, сосудистые расстройства, повреждения протоков.
- 3. Оценить структуру паренхимы печени, поджелудочной железы при их диффузном поражении.
- 4. Диагностировать даже малое количество (100–200 мл) свободной жидкости в брюшной полости, исследовать забрюшинное пространство.
- При подготовке больного к УЗИ за 2–3 суток пациенту необходимо отказаться от продуктов, способных вызвать газообразование: черного хлеба, газированных напитков, винограда, сырого молока, гороха. Скопившиеся в петлях кишечника газы препятствуют проникновению ультразвукового сигнала вглубь исследуемого органа, что не позволяет получить о нем полноценную диагностическую информацию. Пациентам, страдающим запорами с выраженным метеоризмом, могут быть рекомендованы отвары лекарственных трав, обладающих ветрогонным действием, а также активированный уголь по 1 г 3–4 раза в день. Следует помнить, что заключение УЗИ — это не диагноз
СУТОЧНАЯ ВНУТРИПИЩЕВОДНАЯ И ВНУТРИЖЕЛУДОЧНАЯ рН-МЕТРИЯ − определение базального уровня желудочного кислотообразования; − оценка естественного ритма желудочной кислотности в течение суток; − оценка действия антисекреторных препаратов на внутрижелудочную кислотность; − определение резистентности к антикислотным препаратам; − подбор индивидуальных схем приема антисупрессивных средств; − изучение влияния на желудочное кислотообразование различных факторов (прием пищи, голод, сон, изменение положения тела и др.); − регистрация в пищеводе кислых ГЭР; − оценка секреторной функции до и после оперативных вмешательств на желудке В зависимости от поставленной задачи выполняется суточная внутрипищеводная или внутрижелудочная рН-метрия. - При внутрипищеводной рН-метрии интраназальный зонд устанавливается таким образом, что датчики микро-рН-зонда располагаются в проекции тела желудка, кардиального отдела и в дистальной части пищевода на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.
- При проведении внутрипищеводной рН-метрии в течение суток регистрируется ряд показателей внутрипищеводного рН: общее время с рН < 4 %, общее число кислых ГЭР, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут и наиболее продолжительный рефлюкс в течение суток, а также в автоматическом режиме рассчитывается обобщенный кислотный показатель DeMeester, характеризующий среднюю величину рН внутрипищеводной среды. С помощью продолжительной внутрипищеводной рН-метрии имеется возможность не только определить наличие и выраженность ГЭР, но и оценить эффективность проводимой антисекреторной терапии. Отсутствие или значительное уменьшение длительных и частых падений рН в пищеводе на фоне лечения антисекреторными препаратами говорит об адекватности проводимой терапии и эффективном подборе дозировки и кратности приема лекарственных средств.
При выполнении суточной внутрижелудочной рН-метрии интраназальный рН-зонд устанавливается таким образом, что электроды (датчики) соответствуют проекции антрального, кардиального отделов и тела желудка. - Длительная внутрижелудочная рН-метрия позволяет определить уровень желудочного кислотообразования, изучить естественный ритм кислотной продукции в течение суток. Одной из основных задач проведения мониторинга внутрижелудочного рН является оценка действия и подбор индивидуальных схем приема антисекреторных препаратов при желудочных и дуоденальных язвах, эрозиях в гастродуоденальной зоне и других патологических состояниях слизистой желудка и 12-перстной кишки. С этой целью используются три стандартных параметра: продолжительность латентного периода антисекреторного препарата, продолжительность времени кислотосупрессивного действия лекарственного средства и процент времени с интрагастральным уровнем рН > 4 ед. за весь период обследования..
Противопоказания для проведения 24-часового мониторинга связаны, прежде всего, с выполнением трансназальной интубации: − обструкция носоглотки или пищевода; − кровотечения из верхних отделов ЖКТ; − наличие варикозно расширенных вен и стриктур пищевода; − недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ; − тяжелые формы коагулопатии; − декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Методы магнитно-резонансной томографии (МРТ). - МРТ органов брюшной полости (ОБП: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) позволяет получить отчетливые изображения тканей, сосудов, внутренних органов, используя только радиоволны и магнитное поле без ионизирующего излучения (рентген, гамма-излучение). Выполняется в большинстве случаев без введения контраста. МРТ дополняет УЗИ ОБП и КТ ОБП. Метод МРТ также может быть назначен для определения стадии рака в брюшной полости.
- Метод магнитно-резонансной холангиопанкреатографии назначается для оценки панкреатобилиарного тракта (с целью осмотра холедоха и протоков поджелудочной железы)является альтернативой проведению ЭРХПГ.
- Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (ОБП) для диагностики опухолевидных образований в печени, поджелудочной железе
- Метод магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) - позволяет увидеть панкреатические протоки и внепеченочные протоки без контрастирования
Лабораторные методы исследований - Исследования крови.
- Забор крови для исследований производится, как правило (в плановом порядке), в утреннее время до завтрака (натощак). Специальной подготовки к плановым общим клиническим исследованиям крови не существует. Во избежание даже небольших погрешностей в результатах анализов накануне дня забора крови категорически запрещается употребление спиртных напитков, а вечером, кроме того, следует избегать высококалорийной, особенно жирной, пищи.
Низкомолекулярные азотистые вещества
- Креатинин . Образуется в результате белкового обмена, выводится из организма с мочой. Низкие значения креатинина в крови могут свидетельствовать о голодании, снижении мышечной массы. Высокие — результат проблем с почками, заболеваний щитовидной железы, следствие лучевой болезни.
- Мочевая кислота . Образуется в печени, выводится почками. Скачок концентрации вверх — один из симптомов подагры, алкоголизма, патологий печени и почек. Уровень мочевой кислоты снижается при неправильном питании.
- Мочевина . Образуется после распада аммиака, который для организма токсичен. При почечной недостаточности и высокобелковом рационе концентрация мочевины в крови повышается, а при вегетарианском питании, циррозе печени и беременности — снижается.
- Пигменты
- Билирубин общий . Желтый пигмент, состоящий из прямого и непрямого билирубина. Высокие значения наблюдаются прежде всего при серьезных нарушениях работы печени. Билирубин прямой . Превышение говорит о тяжелых патологиях желчевыводящих путей и печени. Билирубин непрямой . Токсичный продукт распада гемоглобина, нарушающий нормальную работу клеток. Высчитывается как разность общего и прямого билирубина. Повышение непрямого билирубина бывает при анемиях, малярии.
- Ферменты
- Аланинаминотрансфераза (АЛТ) . Один из важных ферментов печени, необходимый для аминокислотного обмена. Более высокие показатели отмечаются во время серьезных проблем с печенью, сердцем, сосудами. Амилаза . Фермент, синтезируемый в слюнных железах для переваривания углеводов.. При нарушении работы ЖКТ показатели выходят за указанные пределы. Панкреатическая амилаза . Также участвует в переваривании углеводов. Если нарушена работа поджелудочной железы, показатель растет. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) . Фермент, который выбрасывается в кровь в существенных количествах только при повреждениях печени или сердечной мышцы. Гамма-глутамилтрансфераза (Гамма-ГТ) . Вырабатывается поджелудочной железой и печенью, ее концентрация растет при патологиях печени и алкоголизме. Креатинкиназа . Проверяется при подозрении на системные болезни соединительной ткани, инфаркт миокарда, почечную недостаточность. Лактат (молочная кислота) . Вырабатывается в ходе сжигания энергии. Повышается при физических нагрузках, сахарном диабете, алкогольных отравлениях, снижении функции печени и почек, передозировке аспирином. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) . Фермент, необходимый для образования лактата. У беременных женщин и новорожденных немного повышенный уровень ЛДГ не является патологией, для остальных он может быть одним из проявлений заболеваний кровеносной системы, печени, почек. Липаза . Помогает перевариванию жиров. Отклонение указывает на проблемы с поджелудочной железой. Близкие к нулю показатели — повод пересмотреть рацион питания и провериться на онкологические заболевания Фосфатаза щелочная . Помогает фосфорному обмену. Патологии почек, желчевыводящих путей, печени, проблемы с костной системой проявляются повышением уровня фосфатазы в крови. Холинэстераза . Вырабатывается печенью, требуется нервным и мышечным волокнам. Уровень холинэстеразы снижается при инфаркте миокарда, заболеваниях печени, злокачественных опухолях, а повышается при сахарном диабете, ожирении, артериальной гипертонии маниакально-депрессивном психозе.
Исследования кала - Клиническое исследование кала (копрограмма) имеет важное значение в диагностике заболевания кишечника, поджелудочной железы, желчевыделительной системы и косвенным образом - желудка. Оценке подлежат консистенция кала, запах, цвет, наличие и количество непереваренных остатков пищи (мышечные волокна, клетчатка, крахмал, жир и др.), присутствие в испражнениях слизи и крови.
- Для исследования кала на яйца глистов или присутствие простейших (амебы, инфузории и т. д.) необходимы свежие испражнения, сохраненные до момента доставки в лабораторию в теплом виде. В этих случаях для исследования необходимо взять кал из трех разных мест всего объема испражнений.
- Для исследования кала на примесь крови, особенно на скрытое кровотечение, пациента готовят в течение 3 дней. Из рациона в эти дни исключают мясные и рыбные продукты, а также лекарства, содержащие йод, бром и железо. На 4-й день отправляют кал в лабораторию.
Исследования желудочного сока. - Подготовка пациентов к проведению исследования желудочной секреции осуществляется следующим образом: вечером накануне исследования - легкий ужин не позднее 20 ч. Утром в день исследования нельзя завтракать, принимать жидкости, лекарственные препараты. Запрещается курение.
- Исследование желудочного содержимого включает определение его физических свойств, химическое и микроскопическое исследование. Чистый желудочный сок, полученный при фракционном зондировании, представляет собой бесцветную жидкость без запаха и видимых примесей. Количество. Измеряют объем каждой доставленной в лабораторию порции желудочного сока, в том числе полученной натощак, и рассчитывают так называемое часовое напряжение секреции в I и II ее фазах (базальная и стимулированная секреции). Эти два показателя представляют собой суммарный объем желудочного сока в мл, полученного за час базальной (2–5-я порции) и стимулированной секреции (6–9-я порции).
Дуоденальное зондирование - Важное значение при заболеваниях печени и желчных путей имеет исследование дуоденального содержимого (содержимого двенадцатиперстной кишки), поскольку одной из составных частей его является желчь. По данным исследования дуоденального содержимого можно судить о желчевыделении и о состоянии желчных путей.
- Содержимое двенадцатиперстной кишки - смесь следующих соков:
- желчи, выделяющейся в просвет кишки через общий желчный проток;
- секрета поджелудочной железы, попадающего в кишечник через вирсунгов проток;
- кишечного сока, вырабатываемого слизистой оболочкой кишки;
- желудочного содержимого, поступающего в двенадцатиперстную кишку через привратник.
- Исследования дуоденального содержимого может дать ценную диагностическую информацию при заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов. Оно может способствовать выяснению функции поджелудочной железы. Этот метод позволяет судить о характере концентрационной (всасывание воды из желчи, сгущение ее) и сократительной (перемешивание желчи и выведение ее в кишку) функций желчного пузыря, о функциональном состоянии сфинктеров Одди и Люткенса (жомы - запирательные устройства кольцевидной формы, располагающиеся в концевом отделе общего желчного протока и в шейке желчного пузыря), о характере деятельности желчных протоков, о наличии воспалительных элементов, болезнетворных микробов и возбудителей ряда заболеваний в желчных путях.
- Для получения дуоденального содержимого применяется специальный "дуоденальный" зонд - тонкая резиновая трубка длиной около 1,5 м с несколькими метками на ее поверхности для определения глубины введения зонда. На одном конце резиновой трубки находится металлический наконечник (олива) с многочисленными отверстиями для забора дуоденального содержимого. Выкачивание содержимого двенадцатиперстной кишки производится натощак. Пациент в сидячем положении глотает зонд до первой метки и ложится на правый бок на кушетку. Под таз подкладывают подушку или валик, чтобы зонд из желудка легче проходил в двенадцатиперстную кишку. Лежа на правом боку, пациент продолжает медленно и постепенно глотать зонд до третьей метки, что соответствует нахождению оливы в двенадцатиперстной кишке несколько ниже отверстия общего желчного и панкреатического протоков (фатеров сосок). Обычно это наступает через 1-1,5 часа, в редких же случаях для продвижения зонда достаточно 15-20 мин.
Использованная литература - Инструментальные методы диагностики в гастроэнтерологии : учеб.-метод. пособие / Н. В. Капралов, И. А. Шоломицкая. – Минск : БГМУ, 2015. – 24 с.
- Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения. Часть 1. Обследование больных с заболеваниями желудка: Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного факультета/ М.А. Бутов, П.С. Кузнецов; под ред. М.А. Бутова; Ряз. гос. мед. ун-т.- Рязань: РИО, РязГМУ, 2007.
- http://gastrohelp.od.ua/metody-issledovaniya-gastroenterologicheskoy-praktike-osnovnye-metody-issledovaniy-organov-pischevareniya-c-117_118.html
- https://unionclinic.ru/gastro/gastrolab
- https://unionclinic.ru/gastro/gastroinstr
|
Скачать 4.89 Mb.