опиаты. Опиаты. Срс злоупотребление препаратами опийных групп
 Скачать 1.44 Mb.
|
СРСЗлоупотребление препаратами опийных группВыполнил: Абдуганиев Хамид 309-Стом Проверила: Шамарданова О.М НАО «Медицинский университет Астана» Кафедра психиатрии и наркологи Нур-Султан 2021г. Эпидемиология опиоидной зависимостиГероин является наиболее широко употребляемым в мире запрещенным опиатом.Героин получают из опия, который также может быть незаконно употреблен как наркотик. Две трети опия, не переработанного в героин, употребляют лишь в пяти странах: в Исламской Республике Иран (42%), Афганистане (7%), Пакистане (7%), Индии (6%) и Российской Федерации (5%). Также встречается злоупотребление другими опиатами, в том числе всевозможными отварами из опийного мака и опиоидами, отпускаемыми по рецепту; однако героин по-прежнему остается одним из наиболее проблемных опиатов во всем мире.UNODC, 2010 ОпределениеПонятие опиатов в узком смысле подразумевает вещества, непосредственно полученные из снотворного мака (Papaver somniferum), а также первично обработанные растительные продукты, например ацетилированный опий.Под опиоидами понимают вещества сходного фармакологического действия полученные полусинтетическим и синтетическим путем.В соответствии с современной систематикой ПАВ все лиганды опиоидных рецепторов носят название опиоидов.Систематика опиоидовЭндогенные
Экзогенные
Эндогенные опиоидыОтдельные семейства эндогенных опиоидов происходят от собственных полипептидных предшественников, распределены в стуктурах ЦНС и других системах организма и имеют различное физиологическое предназначение. Энкефалины обнаруживаются в нервных окончаниях органов пищеварительной системы, симпатических ганглиях и корковом веществе надпочечников, в структурах ЦНС, участвующих в восприятии и регуляции боли, формирующих «систему вознаграждения», в гиппокампе, области миндалины, околоводороводном сером веществе. Β-эндорфин проявляет максимальную среди эндогенных опиоидов активность и участвует в восприятии боли. Эндорфины находятся в промежуточной и дистальной частях гипофиза, дугообразном ядре гипоталамуса, в ядре одиночного тракта, в гиппокампе, околоводороводном сером веществе.Динорфины обнаруживаются в тех же отделах ЦНС, физиологическое их действие пока не до конца ясно.Экзогенные опиоидыПриродные опиоиды. Опий, омнопон, морфин, кодеин, тебаин.Опий содержит более 20 алкалоидов, в химическом отношении они подразделяются на две группы: производные фенантрена: морфин, кодеин и тебаин и производные бензилизохинолона: носкапин и папаверинПолусинтетические. Героин, гидрокодон, оксикодон, бупренорфин, эторфин, оксиморфон.Синтетические. Меперинидин, метадон, фентанил, суфентанил, пентазоцин, леворфанол, буторфанол, налбуфин.Опиоидные рецепторыМаксимальная концентрация рецепторов отмечается в структурах ЦНС, осуществляющих болевую, эмоциональную, температурную регуляцию, регуляцию уровня сознания, пищевого и сексуального поведения, сосудистого тонуса, иммунной защиты, а также в функционировании «системы вознаграждения». μ-рецепторы играют важную роль в восприятии боли и ее регуляции, воздействием на этот тип рецепторов объясняются психотропные и наркогенные свойства многих опиоидов. Среди других эффектов: супрессия внешенего дыхания, угнетение гемодинамики, подавление перистальтики кишечника.κ-рецепторы также принимают участие в процессах восприятия и регуляции боли, воздействие на них вызывает седацию и подавление перистальтики кишечника.δ –рецепторы тоже участвуют в восприятии боли и обезболивании, с их участием осуществляется межнейронная передача дофамина.Классификация экзогенных опиоидов по типу взаимодействия с рецепторамиАгонисты. Действуют по принципу активации опиоидных рецепторов. Типичные представители морфин и метадон.Антагонисты. Связываются с опиоидными рецепторами по типу конкурентного ингибирования и препятствуют связыванию с ними агонистов. Представитель - налтрексонЧастичные (парциальные) агонисты. Обладают субмаксимальным действием на рецепторы. Агонистическое действие проявляется при изолированном введении или с малыми дозами полных агонистов.На фоне действия больших доз полных агонистов проявляют себя как антагонисты. Представитель – бупренорфин. Препараты смешанного агонист-антагонистического действия. Проявляют агонистическую в отношении одних рецепторов и антагонистическую активность в отношении других. Представитель – налбуфин. (агонист κ-рецепторов и антагонист μ-рецепторов). Психотропное действие. Изменение аффекта в виде эйфории, изменение восприятия, снижение уровня сознания в виде сонливости. При этом снотворно-седативное действие характеризуется некоторой обратимостью при константности анальгезирующего эффекта, что принципиально отличает опиоиды от средств для наркоза.Анальгезирующее действие. Проявляется на спинальном и супраспинальном уровне.Действие на желудочно-кишечный тракт. Опиоиды подавляют перистальтику тонкого и толстого кишечника, значительно повышают тону гладкой мускулатуры желчных путей, могут вызывать тошноту и рвоту.Действие на дыхательную систему. Опиоиды подавляют реакцию дыхательных центров ствола озга, моста и прологоватого мозга на увеличение парциального давления углекислого газа в крови и урежение дыхательных циклов.Глазные эффекты. Патогномоничный симптом опийного опьянения – миоз. Смена миоза мидриазом – важный признак передозировки.Действие на сердечно-сосудистую систему. Опиоиды вызывают брадикардию и гипотензию.Экскреторная система. Опиоиды уменьшают почечную перфузию и снижают диурез.Нейроэндокринное действие. Опиоиды подавляют секрецию гонадотропин-рилизинг фактора и кортикотропин-рилизинг-фактора, а также концентрацию лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, соматотропного и адренокортикотропного гормонов и повышают продукцию мнтидиуретического гормона, пролактина и кальцитонина.Кроме того экзогенные опиоиды подавляют содержание эндогенных опиоидных пептидов.Токсические эффекты опиоидовБольшинство официнальных опиоидов обладает сравнительно низкой токсичностью.Спектр примесей в запрещенных («уличных») наркотиках достаточно широк. Одни из них появляются при изготовлении по технологическим причинам, другие добавляются с целью увеличение товарной массы или пролонгации седативного эффекта. В США в наркотики добавляют кофеин, лактозу, тальк маннитол, в России - дифенгидрамин (димедрол). Высокой токсичностью обладают стрихнин и хинин.Загрязняющие примеси увеличивают частоту и тяжесть поражений внутренних органов и вызывают тяжелые флебиты.Наркогенные свойства опиоидовНаркогенный потенциал – показатель, определяемый темпом развития и тяжестью зависимости, возникающей при повтороном употреблении ПАВ.Ниже приведены некоторые опиоиды в порядке убывания их наркогенного потенциала:Героин=ОскиморфонФентанил=МетадонМорфин=ГидроморфонОксикодонМеперидин=ТримеперидинБупренорфинГидрокодонКодеин=ПропоксифенНалбуфин=ПентазоцинТрамадолОпиоиды могут приниматься внутрь (перорально), респираторно и парентерально.В начальных стадиях героиновой наркомании, а также при эпизодическом и перемежающемся употреблении героин часто употребляется респираторно: посредством вдыхания через нос (инсуффляции) или курения (ингаляции). Коллективный способ курения «shotgunning» («стрельба из дробовика»), когда дым после затяжки выдыхают в рот другому курильщику, получивший распространение в США способствует распространению респираторных инфекций, в том числе и туберкулеза.Употребление паров разогретого в металлической емкости «коричневого героина» - «chasing the dragon» в Юго-Восточной Азии служит причиной развития острой лейкоэнцефалопатииПо мере формирования и углубления наркотической зависимости в большинстве случаев переходят на внутривенное введение. Внутривенное введение позволяет добиться более выраженного и быстрого эйфоризирующего эффекта при тех же дозах.Групповое внутривенное введение наркотиков носит характер ритуала и зачастую практикуются даже при наличии широких возможностей для обмена игл, созданных во многих странах.При злоупотреблении ацетилированными препаратами снотворного мака достаточно быстр происходит развитие диффузных флебитов и склерозирование вен.При недоступности венозного русла пациенты вводят наркотик подкожно и внутримышечно, что приводит к развитию абсцессов и флегмон.Внутрь употребляют обычно кодеин и трамадол.Сравнительно редко для приема внутрь используют препараты мака. Действие при энтеральном приеме отсрочено и имеет неявное начало, что повышает возможность передозировки.Первая фаза действия опиатов.Первые несколько секунд в области поясницы или живота возникает чувство тeпла и приятного раздражения, поднимающееся волной вверх, сопровождаемое кожными ощущениями легкого «воздушного поглаживания». Лицо краснеет. Зрачки сужаются, появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. В гpуди «распирает от радости», голова стaновится «легкой » , появляется чувство кaкoгo-тo прозрения, все вокpyг ясное и «блестящее». «мыслей нет, есть только ощущения». Сознание в этой фазе сужено, опьяненный «отключен», сосредоточен на телесных ощущениях. Двигательно в этот период он заторможен, «замирает». Это состояние, длящееся до 5 мин, больные называют «приходом», «подьемом».Вторая фаза действия опиатов.На жаргоне наркоманов нaзывается «кайф», «волокуша», «таска». Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и нoгax появляется чувство тяжести и тепла. Какие либо желания, стремления, даже интенсивно выраженные перед инъекцией (голод, жажда, усталость), исчезают. Появляются гpезоподобные фантазии. По словам больного, гpезы быстро сменяют одна другyю, но об этом объективно судить трудно, так как восприятие времени искажается. Внешние раздражители, за исключением резких, сильных, не воспринимаются или воспринимаются искаженно, как подкрепляющие, а не противоречащие фантастическим представления.Oтмeчаются бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов, миоз. Аффект благодушный, легкий, ускорены смена ассоциаций.Третья фаза действия опиатов.Сон в состоянии морфинной и опийной интоксикации поверхностный, часто прерываемый даже легкими раздражителями, длится 2-3 ч.Четвертая фаза действия опиатов.Наблюдается незакономерно. эту фазу последействия наркотика можно выделить лишь у некоторых лиц. Она характеризуется плохим caмочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Реже наблюдаются тошнота, головокружение, рвота, мелкий тремор рук, языка, век. Если сравнить среднюю степень опьянения различными опиатами (опиоидами), то можно видеть, что при опийном и морфийном опьянении преобладает седативная симптоматика, при героиновом выражены и активация, и седация, а кодеин и метадон дают картину активации. Физиолоrическое действие наркотика в 1 стадии заболевания не изменено, каждое введение вызывает описанную выше картину опьянения. В достаточно короткие сроки (при употреблении морфина и и героина - в течение 1 месяца, кодеина - в течение 1,5-2 мес) происходит yгасание психическогo действия прежней дозы. Дозы начинают начинают повышаться, что пока дает качественно прежний эффект.При регyлярном приеме наркотика ритм наркотизации еще не выработался.Отсутствие наркотика сказывается на состоянии больного лишь через 1-2 суток психическими расстройствами: чувством напряженности, психического дискомфорта, целенаправленным стремлением к введению наркотика.Влечение уже настолько интенсивно, что нарушаются отношения с близкими, обязанностями пренебрегают.Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней; при простудах отсутствует кашель. Каждый прием нaркотика сопровождается зудом, который постепенно становится все более кратковременным и исчезает к концу 1 стадии. Длительность І стадии различна: при приеме морфина 2-3 месяца, героина - 1-2 месяца, опия - 3-4 месяца, кодеина - до полyгода, при опиофагии или опиокурении - до нескольких лет; особенно длительна І стадия при опииофагии. Прием наркотика становится регулярным, образуется индивидуальный ритм введения. Толерантность, продолжая постепенно повышаться, достигает необычайных величин. Больной переносит морфин в дозах, в 100-200-300 раз превышающих терапевтические, героин – 15-20 раз. При перерыве в наркотизации толерантность снижается. Форма опьянения меняется. Вначале падает интенсивность 1 фазы опьянения. Начинает качественно меняться и вторая фаза действия наркотика. Постепенно эффект блаженного покоя, coпровождавшийся двигательной вялостью и гpезоподобными фантазиями, заменяется эффектом стимуляции. Психическое влечение интенсивно. Влечение при опиизме отличается более высокой интенсивностью, чем при алкогoлизме, гашишизме и злоупотреблении снотворными. Влечение возникает только вне интоксикации в отличие от алкоголизма.Hopмализуются диурез и стул, при простудах наркоман кашляет, исчезает зуд.Постепенно формируется абстинентный синдром.Абстинентный синдромАбстинентный синдром формируется фазно (Пятницкая И.В., 2009) и эти же фазы закономерно сменяют друг друга в клинической картине полностью развившегося абстинентного синдрома.1 фаза представлена неудовлетворенностью, напряженностью, стремлением к наркотику, расширением зрачков, слезотечение, зевотой насморком с чиханием.2 фаза представлена чувством озноба, сменяющегося чувством жара, потливостью, иногда субфебрильной лихорадкой, напряженностью в мышцах, двигательным беспокойством.Абстинентный синдром3 фаза представлена мышечными болями, мышцы спины, конечностей «сводит», «тянет», «крутит». Пациенты не могут найти себе места, ложатся, встают и вновь ложатся. Настроение снижено до уровня депрессии с оттенком безнадежности или становится дисфорическим.4 фаза представлена диспептическими явлениями: возможна рвота и диарея до 10-15 раз в сутки с тенезмами.Обычно развертывание всех фаз занимает около 3 суток, при отсутствии вмешательства после этого абстиненция длится от 5 до 10 суток. Больные не могут спать, теряют в весе 10-12 кг, не спят и испытывают отвращение к курению.Тяжесть абстиненции пропорциональна давности заболевания.Остаточные явления сохраняются еще 2-3 недели.Длительность 2 стадии при употреблении морфина и кодеина – 5-10 лет, героина – 5 лет.Развитие болезни. 3 стадияВ третьей стадии происходит снижение толерантности примерно на одну треть от прежней дозы.Действие наркотика становится слабо тонизирующим. После приема наркотика больной торопится закурить и поесть.Вне приема наркотика больной анергичен. Некоторое количество наркотика купирует абстиненцию, но для работоспособности и нормализации настроения нужно дополнительное количество.В 3 стадии как правило дают о себе знать последствия хронической интоксикации.Абстиненция тяжелая и наступает скорее, чем во 2 стадии.3 стадия. Абстинентный синдромАбстинентный синдром разворачивается также пофазно.Депрессия достигает еще большей глубины. Больные часами лежат в одной позе, отвернувшись к стене. Мышечные боли практически отсутствуют. Наблюдаются анорексия и бессонница. Брадикардия и гипотензия повышают вероятность коллапса.Последствия хронической интоксикацииПсихические нарушения
Соматические и неврологические расстройстваРасстройства влечений и стойкие изменения личностиСтойкие личностны изменения можно охарактеризовать как аддиктивную деформацию личности.Под этим понимают: 1) гипертрофированную потребность в удовольствиях, 2) резкое снижение переносимости дискомфорта, 3) снижение порога восприятия, 4) стремление к модуляции своего состояния с помощью ПАВ, 5)выраженный эгоцентризм, смещение нравственных ориентиров, 6) мотивационный коллапс.Ежедневная рутинная работа не приводит к удовлетворению субъективной потребности в удовольствиях у больных, в связи с чем успешность этой деятельности быстро регрессирует.Интолерантность к дискомфорту создает условия для опережающего употребления наркотиков.Изменения личности формируются на ранних этапах заболевания и затем существенно не усугубляются.Тяжесть этих нарушений не коррелирует с тяжестью заболевания, а скорее зависит от преморбидных особенностей личности.Расстройства невротического спектра
Аффективные расстройства
Героин способен вызвать дистрофические изменения миокарда и как следствие снижение сердечного выброса. Кардиотоксическим действием обладает хинин (нередко используется в качестве примеси в США).4. Поражения дыхательной системы. Встречаются не очень часто. В основе респираторных расстройств лежат:
Биологическая терапияНесмотря на широкое применение в России (в западных странах практически не используется) до настоящего времени не подтверждена серьезными научными исследованиями в плане безопасности для жизни и здоровья пациентов, что в целом позволяет отнести ее к резервным методам, граничащим с областью экспериментальной медицины.Атропиновый делирийИнсулинокоматозное лечениеЭлектросудорожная терапияКриотерапия и др.Противорецидивная терапияГлавная цель лечения героиновой наркомании и других форм опиоидной зависимости – полное прекращение употребления наркотиков больным.В связи с тем, что это достигается не всегда и частота стойкой ремиссии невелика, врач в своей практической деятельности должен стремиться хотя бы к частичному результату: достижению кратковременных перерывов в употреблении наркотиков, уменьшению частоты их употребления, снижению дозы. Отсутствие истинной ремиссии, «срывы» и рецидивы не должны служить причиной прекращения малейших попыток лечения и отказа больным во врачебной помощи при наличии у них мотивации к лечению, пусть даже эта мотивация является слабой и декларативной.Противорецидивная терапия терапия опиоидной зависимостиАнтагонисты опииодных рецепторовНалтрексон
Заместительная терапияОсновной принцип заместительной терапии – замещение наркотика вызвавшего зависимость официнальными опиоидами.Известна с начала ХХ века: зависимость от морфина пытались лечить с использованием героина и кокаина, но высокий наркогенный потенциал последних заставил отказаться от их применения.В 1964 г. V.P. Dole и M.E.Nyswander предложили метадон для заместительной терапии опиодной зависимости.Заместительная терапияПо продолжительности разделяют:краткосрочную заместительную терапию, основной задачей которой является литическая отмена опиоидов;долгосрочную заместительную терапию, задачами которой является прекращение употребления уличных наркотиков, снижение вреда от наркотиков.Конечной целью, к которой стремится заместительная терапия является полный отказ от употребления наркотиков.Краткосрочная заместительная терапияОсновные принципы:
Для краткосрочной терапии могут быть использованы метадон, бупренорфин, пентазоцин.Безусловное достоинство заместительной терапии – ее максимально щадящий характер, недостаток – существенное увеличение времени продолжительности отвыкания от опиоидов.Заместительная поддерживающая терапияОсновные принципы заместительной терапии
|