шпора. Становление и развитие системы специального образования, современное состояние специальной (коррекционной) педагогики. 2
 Скачать 355.28 Kb.
|
Структура и методы обследования детей и подростков с психопатологическими синдромами.Перед врачом-психиатром в ПМПК стоит одна из самых ответственных задач - установление первичного диагноза. Схема обследования
Обязательным условием, предшествующим обследова нию психиатром, является знакомство с жалобами, историей развития ребенка, его анамнезом. Психопатологическое об следование дает сведения для диагностики психического за болевания. Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливают определенную возрастную спе цифику психопатологического обследования. Эта специфи ка тем выраженнее, чем младше ребенок. Так, у детей до школьного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалобы на нарушения в нервно-психичес ком состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие близкие родственники, которые неред ко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, связанными с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотноше ниями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль, основанная на завышенных требованиях к ребенку и чрез мерных притязаниях. Особенно это характерно для родите лей, страдающих неврозами или имеющих личностные осо бенности. Анамнез. Анамнестические сведения могут помочь в выборе соответствующих методик и индивидуального подхо да к ребенку. Детальный анамнез может оказаться важной частью диагноза. В отдельных случаях при анализе анамнес тических данных можно поставить предположительный диа гноз. Для того, чтобы при выявлении анамнестических дан ных не пропустить ничего существенного, целесообразно использовать стандартизированные опросники. Качество полученного анамнеза зависит и от врача, его вопросы долж ны быть ясными и точными, он должен быть уверен, что его правильно понимают. Одновременно врачу приходится оце нивать правдивость и качество памяти того, кто сообщает анамнез, что особенно важно в семьях детей с интеллекту альными нарушениями, где вероятность того, что родители могут быть психически неполноценными, довольно высока. Очень важно учитывать и внутрисемейные отношения, куль турные и экономические особенности обследуемой семьи. При составлении семейного анамнеза необходимо обра тить внимание на наличие среди родственников обследуемого ребенка умственно отсталых, больных эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабе том, сифилисом и другими передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями. Для диагностики очень важными являются сведения о возрасте, образовании, профессиональном и экономичес ком статусе отца и матери. Особенностью семейного анам неза является детальное выяснение внутрисемейных отно шений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родите лей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня, и самое главное - определение типа воспитания в семье. Если ребенок воспитывается в детском учреждении, следует выяснить, в каком возрасте он был оторван от матери, ка ковы продолжительность и условия пребывания в детском коллективе. Для выяснения риска поражения развивающегося орга низма в пренатальный период очень важны сведения о его нарушениях. В связи с тем, что ЦНС плода активно фор мируется в период беременности, вредности, действующие во время внутриутробного развития, могут вызвать ее ано малии. Важным для последующего развития ребенка явля ется процесс родов. Нередко причинами различных психи ческих расстройств детей являются затяжные роды, преж девременное отслоение плаценты. В анамнезе должны быть отмечены все нарушения при родах: низкая масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки поврежде ний, нарушение дыхания и т. д. При выяснении анамнеза периода новорожденности и раннего возраста следует обратить внимание на наличие неврологических симптомов, активность сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний. По этим сведениям можно судить о неблагоприятных факто рах, на фоне которых впоследствии могут развиваться мно гие психические заболевания. Анамнез первых лет жизни должен включать также све дения о болезнях и травмах, темпах психомоторного разви тия ребенка, о посещении им детских учреждений и адап тации в них. Необходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нем, на частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие хронических заболеваний), на условия жизни и воспитания ребенка. О школьном периоде жизни ребенка, как правило, све дения можно получить как от родителей, так и от учителя (или из его характеристики). Следует обратить внимание на школьную успеваемость, особенности поведения, взаимо отношений со взрослыми и сверстниками. Тщательный и грамотный анамнез является очень важной частью психиатрического обследования ребенка и во многом может определить диагноз и выбор коррекционных мер. Обследование ребенка с различными психическими нарушениями должно сочетаться с оценкой его общего раз вития и сомато-неврологического статуса. Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные клинические особенности, этиоло гические и социальные аспекты адаптации ребенка. Диагностичес кое значение и содержание отдельных разделов статуса за висит от характера нарушений и возраста. У детей с психическими нарушениями довольно часто отмечаются речевые нарушения. В процессе общения не обходимо оценить понимание ими чужой речи, степень бег лости собственной речи, ее грамматическую структуру, ло гические связи, словарный запас и т.д. Специальные во просы помогут расширить представление о понятийной стороне речи, о том, в какой мере она руководит поступ ками и действиями ребенка. Особенности речи находятся в зависимости от уровня мышления, а также от нарушений слуха и речевого аппарата. При обследовании мышления следует обратить внима ние на способность детей устанавливать связи между пред метами и явлениями, способность к обобщениям. Выявле ние уровня мыслительных процессов требует специальных вопросов врача: о самом ребенке, о его родителях и семей ном окружении; о происхождении пищевых продуктов (хле ба, молока, масла), одежды, обуви и временах года, о животных и т. п. Ответы на эти вопросы дают представление о знаниях, которыми владеет обследуемый. Характеристике развития мышления и речи в психоло гическом статусе способствует описание особенностей иг ровой деятельности: преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, состоя ние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие элементов внутренней речи. Трудной задачей является выяснение в детском возрасте таких нарушений мышления, как патологическое фантази рование и т. п. При обследовании детей (особенно младшего и старше го дошкольного возраста) с преобладанием аффективного уровня психического реагирования особое внимание нужно уделить состоянию эмоциональной сферы. Отмечаются яр кость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоцио нальных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостнос ти, дифференцированность эмоций. Опреде ленное диагностическое значение имеют высшие (нравст венные) чувства и их нарушения. Так, необходимо обратить внимание на наличие и выраженность чувства ответствен ности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к по хвале и порицанию), а с другой - извращения (стремление делать назло, изводить, получать удовольствие от чьих-либо физических или моральных страданий и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений. Особенности волевой активности обследуемых видны во время их игровой или какой-либо другой деятельности. Не обходимо обратить внимание на борьбу мотивов, выбор ре шений, самостоятельность, импульсивный характер дея тельности. В некоторых случаях отмечаются нарушения и извращения влечений - агрессивность, склонность к само повреждениям, повышение аппетита, повышенное сексу альное влечение и онанизм. Эти данные могут быть полу чены как в процессе обследования, так и в беседе с членами семьи, воспитателями. Самым серьезным следствием несформированных во левых механизмов является нарушение произвольного внимания. Судить о состоянии внимания можно по тому, как ребенок интересуется предложенными игрушками, картинками, книгами, как долго он сосредоточивается на них, с какой легкостью он от них отвлекается. Наблюдая за ребенком, можно сделать вывод о целенаправленнос ти внимания, его стойкости, истощаемости и отвлекаемости. О состоянии памяти обследуемого ребенка позволяют судить ответы на вопросы об именах его родителей, адресе, о названии окружающих предметов или явлений природы. Для оценки кратковременной памяти можно предложить ребенку запомнить несколько слов и цифр. Более точное обследование памяти следует проводить с помощью психо логических методик. Очень важны данные о характерологических особеннос тях ребенка, так как от них в значительной степени зависит выбор коррекционно-педагогических, а порой и лечебных мер. Уже в раннем возрасте у детей наблюдается большое разнообразие характеров. Они могут быть беззаботными, легкомысленными, вспыльчивыми, самолюбивыми и вну шаемыми, злобными, назойливыми, тревожными, ласковы ми, приветливыми и т.д. Выявление характерологических особенностей - дело трудное и нередко требует специаль ного психологического исследования. Однако опытный врач всегда может составить впечатление о характере об следуемого. В результате обследования необходимо составить интегративный поведенческий портрет ребенка. У большинства детей он зависит от их познавательных возможностей, ха рактера психических нарушений и воспитания, поэтому одни дети периодически суетливы, беспокойны, с трудом со средоточиваются на игрушках, играх или учебных занятиях. Другие очень шумливы, подвижны, склонны к аффектив ным вспышкам, их внимание поддается сосредоточению на короткое время, с трудом подчиняются общепринятым нор мам поведения. Третьи - вялы, пассивны, бездеятельны, не проявляют достаточного напряжения для участия в играх и занятиях. Психиатрический диагноз должен быть многосторон ним, отражающим различные клинические и социальные аспекты жизни ребенка и его семьи. Исчерпывающе полные сведения о психическом развитии ребенка могут быть получены лишь в результате всестороннего обследования его познавательной деятельности. В связи с этим при проведении обследования ребенка используются следующие основные методы:
|