Стенозы гортани методы лечения. Стенозы гортани, методы лечения. Стенозы гортани, методы лечения
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» Кафедра болезней уха, горла, носа Реферат на тему: СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Студент: Смирнов Денис Александрович, лечебный факультет, группа 1402. Сакович Андрей Ренардович, дрцент кафедры болезней уха, горла, носа. Доктор медицинских наук. Минск, 2020 Стеноз гортани – сужение ее просвета, препятствующее поступлению воздуха в дыхательные пути и легкие. Стенозы гортани чаще являются симптомом или следствием какой-либо патологии, только в случае врожденной аномалии гортани стеноз можно считать самостоятельной нозологической единицей. Острый стеноз гортани развивается в срок до 1 месяца, может быть внезапным, молниеносным. Хронический стеноз развивается постепенно в течение месяцев и лет.  По локализации и протяженности стеноза выделяют: стеноз голосовой щели, стеноз подголосового пространства, протяженный (с распространением на трахею), передний (в области комиссуры), задний (межчерпаловидная область), круговой, тотальный. Независимо от причины стеноза, его клиническая картина однотипна и заключается в проявлении дыхательной недостаточности.   Продолжительность стадий варьирует в зависимости от течения стеноза. Так, они наиболее четко прослеживаются при хроническом стенозе, в то время как при молниеносном течении (например, в случае аспирации большого инородного тела) наблюдаются только III и IV стадии. РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ Рубцовый стеноз гортани – одно из частых осложнений неспецифических и специфических инфекционных заболеваний гортани (абсцессы, флегмоны, гуммы, туберкулиды, волчанка и др.), а также ее травматических повреждений (ранения, тупые травмы, ожоги). Рубцовый стеноз гортани сам по себе не является причиной острой дыхательной недостаточности, так как формируется от нескольких недель до 3-4 месяцев и представляет собой завершенную стадию инфекционновоспалительного процесса в гортани. Обычно рубцовый стеноз формируется в наиболее узких частях гортани, особенно на уровне голосовых складок и в подскладковом пространстве. Отмечено, что у взрослых пациентов уже в 1-е сутки ИВЛ в хрящах гортани и особенно трахеи на уровне раздувной манжетки развиваются дистрофические изменения перихондрия, причем к 4 – 5 суткам может наблюдаться уже секвестрация измененного хряща. В то же время у детей, особенно младшего возраста, длительность «безопасной» интубации больше, что связано с незрелостью хрящевой ткани, ее высокой гидрофильностью, гелеобразным матриксом и низким содержанием фиброзного компонента. Предрасполагающими факторами развития постинтубационных осложнений являются (B. Benjamin, 1993): длительная интубация у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой; интубация у детей, госпитализированных в стационар для взрослых (где отсутствуют нужные по размеру интубационные трубки); трахеотомия после продленной интубации у пациента, остающегося без сознания; интубация у пациента с множественными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и других систем; интубация у детей с врожденным подскладковым стенозом; продленная или повторная интубация у недоношенных детей с низкой массой тела при рождении; интубация у детей с дыхательным стенозом, вызванным острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом; интубация у пациентов с аномалиями строения гортани. Отмечено, что техника назотрахеальной интубация менее травматична для слизистой оболочки, чем оротрахеальная. ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ Паралитический (неврогенный) стеноз гортани развивается в результате поражения (центрального или периферического) блуждающих нервов (X пара ЧМН, n. vagus), или их ветвей – нижнегортанных (возвратных) нервов (n. recurrens). Центральные нарушения возникают при поражении ядер блуждающего нерва на уровне продолговатого мозга (дно IV желудочка, ромбовидная ямка), а также надъядерных структур, проводящих путей и корковых центров. Причиной центрального поражения блуждающего нерва могут стать опухоли основания мозга, кровоизлияния, интоксикация, специфические гуммы, множественный склероз, полиомиелит, клещевой энцефалит. У детей паралич гортани нередко обнаруживается в сочетании с другими врожденными аномалиями, или может быть следствием кровоизлияния в желудочки мозга, менингоэнцефалоцеле, гидроцефалии, перинатальной энцефалопатии и других заболеваний. Нижнегортанным (возвратным) нервом иннервируются все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной. При двустороннем повреждении возвратных нервов возникнет паралитический стеноз гортани той или иной степени, острый или хронический, парализованные голосовые складки занимают так называемую «трупную» позицию, среднюю между вдохом и фонацией. В случае постепенного развития стеноза такая ширина голосовой щели может длительное время поддерживать компенсацию дыхательной функции, однако со временем денервированные голосовые складки приближаются к срединной позиции, суживая голосовую щель, усугубляя стеноз. Наиболее частое ятрогенное повреждение возвратных нервов происходит при операциях на щитовидной железе. Если причина паралича не установлена – говорят об идиопатическом параличе гортани. ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗА ГОРТАНИ В наши дни применяют эндоскопические методы исследования, которые являются достаточно быстрыми, информативными, удобными и относительно безопасными. Однако существует опасность ларингоспазма при выполнении обследования у детей младшего возраста при негативном отношении ребенка к манипуляции и чрезмерном возбуждении. В связи с этим диагностическая значимость ларингоскопии при остром стенозе, особенно у детей, оспаривается. Следует также помнить о возможности травмирования слизистой оболочки голосовых складок и подскладкового пространства, особенно на фоне выраженного отека и спазма, что может стать причиной хронического рубцового стеноза гортани и трахеи. Дополнительным методом исследования является рентгенограмма гортани (в прямой и боковой проекции) и томограмма. Рентгенологическими признаками стеноза являются сужение и деформация воздушного столба на уровне гортани (симптом «шпиля»), исчезновение просветления в области гортанных желудочков. Томограмма гортани, выполненная на вдохе и фонации, позволяет визуализируется подвижность структур гортани, дифференцировать стеноз от функционального спазма, парез от анатомической асимметрии. Рентген-компьютерная томограмма (РКТ) гортани позволяет уточнить локализацию, степень и протяженность патологического процесса, в том числе стеноза гортани. В случае идиопатического паралича гортани пациент нуждается в тщательном обследовании по следующему алгоритму: 1. следует обратить внимание на наличие в анамнезе пациента травм (головы, шеи), операций (под общей анестезией, на органах шеи, грудной клетки, средостения или нейрохирургических), инфекций, интоксикаций, сопутствующую патологию; 2. обследование должно включать рентгенограмму легких, средостения или томограмму, УЗИ щитовидной железы, лимфоузлов шеи, ФГДС; 3. консультация эндокринолога, невролога, пульмонолога, онколога и других специалистов – по показаниям; 4. при наличии жалоб на снижение слуха, шум в ухе – аудиологическое обследование. ЛЕЧЕНИЕ Лечение стеноза гортани остается весьма трудной задачей в современной оториноларингологии. Выбор лечебной тактики зависит, прежде всего, от стадии стеноза и причины, его вызвавшей, а также возраста и состояния пациента, сопутствующей патологии и может быть консервативным или хирургическим. Независимо от причины стеноза, первым этапом лечения является обеспечение функции дыхания.   *В случае острого стеноза обеспечение дыхания, если возможно, следует начинать с оротрахеальной или назотрахеальной интубации трахеи. СКОРАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗЕ ГОРТАНИ В развитии острого стеноза гортани большинство авторов выделяет четыре стадии. 1. Стадия компенсации. Под влиянием регуляторных механизмов происходит перестройка акта дыхания. Избыток углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Появляется углубление и урежение дыхательных экскурсий. Сокращаются или выпадают паузы между вдохом и выдохом. Количество дыхательных движений уменьшается, изменяется соотношение их числа и ударов пульса (в норме 1:4, здесь же 1:6–7). К инспираторной одышке присоединяется легкий дыхательный шум. Пульс напряжен. Больной ощущает некоторое беспокойство. 2. Стадия неполной компенсации. Организм продолжает мобилизацию вспомогательных дыхательных механизмов: максимально возрастает сила дыхательных экскурсий, наблюдается втяжение выше рукоятки грудины, трепетание крыльев носа, возрастает беспокойство больного. 3. Стадия декомпенсации. Резкая инспираторная одышка. Организм мобилизует все вспомогательные дыхательные средства. Напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Отмечается выраженное втягивание надключичных и подключичных ямок, яремной впадины, межреберных промежутков, эпигастральной области. Вынужденное сидячее положение больного, видимые экскурсии гортани, гиперемия лица, потливость, выражение страха, возбуждение, акроцианоз, углубленное и уреженное дыхание с выраженным стридором сменяется поверхностным, нарушается сердечная деятельность, пульс становится учащенным. Больной проявляет большое беспокойство. 4. Терминальная стадия (асфиксия). Беспокойство больного сменяется апатией, сонливостью, отмечается снижение температуры тела, расширение зрачков, поверхностное дыхание, нитевидный пульс, бледно-серый цвет кожных покровов, обусловленный спазмом мелких артерий, лицо покрывается холодным липким потом, затем экзофтальм, потеря сознания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Дыхание типа Чейн-Стокса, наступает смерть. Оказание скорой помощи зависит от стадии стеноза. В первой стадии целесообразны проведения мероприятий, направленных на устранение непосредственной причины стеноза: удаление инородного тела, введение противодифтерийной сыворотки, противовоспалительные и отвлекающие мероприятия. При переходе процесса во вторую-третью стадии показана интубация или трахеотомия. Однако при ложном крупе приступ стеноза гортани может быть купирован применением консервативных методов лечения (отвлекающие, противовоспалительные, кортикостероиды, отсасывание мокроты, свежий воздух, покой).  |