психиатрия. Стр. 1 Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Стр. 47 пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория), множеством генов (полигенная теория) или множественным мутированием. Наибольшую популярность поэтому имеет гипотеза генетической неоднородности шизофрении, в которой, среди прочих, могут быть также варианты, сцепленные с полом. Кроме того, средний интеллект здоровых детей у больных шизофренией родителей выше, чем популяционный для аналогичных возрастов. Конституциональные факторы принимают участие в формировании степени выраженности и реактивности процесса. Согласно нейрогенетическим теориям продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. Биохимические исследования связали шизофрению с избытком допамина. Теории психологии объясняют развитие болезни с точки зрения оживления архаического (палеолитического, мифопоэтического) мышления, воздействия депривационной ситуации, селективно расщепленной информации, которая вызывает семантическую афазию. Патопсихологи обнаруживают у пациентов разноплановость и амбивалентность суждений, эгоцентрическую фиксацию, при которой суждения осуществляются на основании собственных мотивов, "латентные" признаки в суждениях. Психоаналитические теории объясняют заболевание событиями детства: воздействием шизофреногенной, эмоционально холодной и жестокой матери, ситуацией эмоциональной диссоциации в семье, фиксацией или регрессом на нарциссизме или скрытой гомосексуальностью. Экологические теории объясняют факт преимущественного рождения больных шизофренией в холодное время года воздействием пренатального дефицита витаминов, мутагенного воздействия в период весеннего зачатия ребенка. Эволюционные теории рассматривают генез шизофрении в рамках эволюционного процесса либо как "плату" за увеличение среднего интеллекта популяции и технологический прогресс, либо как "скрытый потенциал" прогресса, который пока не обрел своей ниши. Биологической моделью болезни считается реакция застывания — бегства. 5.Особенности наследования при шизофрении. Наиболее признанной является генетическая природа шизофрении, которая обоснована в результате исследований риска развития болезни у моно- и дизиготных близнецов, у сибсов, родителей и детей, а также в результате изучения приемных детей от родителей, страдающих шизофренией. Однако существуют одинаково убедительные данные о том, что шизофрения обусловлена одним геном (моногенная теория) с варьирующей экспрессивностью и неполной пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория), множеством генов (полигениая теория) или множественным мутированием. Наибольшую популярность поэтому имеет гипотеза генетической неоднородности шизофрении, в которой, среди прочих, могут быть также варианты, сцепленные с полом. Вероятно, в основе шизофрении лежит шизотип —носитель маркеров шизотаксии, который, будучи нейтральным интегративным дефектом, проявляется под воздействием факторов среды как процесс. Одним из маркеров шизотаксии является нарушение медленных движений глаз при наблюдении маятника, а также особые формы вызванных потенциалов головного мозга. 6.Значение психологических и социальных факторов в патогенезе шизофрении. Социально-психологические факторы играют провоцирующую роль. Среда и общество в подростковом возрасте начинают предъявлять новые требования; меняются нормы поведения; сильнее, чем в детстве, сказываются особенности личности, проявляющиеся прежде всего подростковыми поведенческими реакциями — стремлением к эмансипации от опеки старших, группированием со сверстниками, заполнением жизни увлечениями (хобби), пробуждающимся и еще малодифференцированным сексуальным влечением Значение социо-психологических факторов ярче всего выступает при манифестации вялотекущей (психопатоподобной и неврозоподобной) шизофрении. Стр. 48 Психологические факторы: -замкнутость-погружённость в себя -склонность к отвлечённым рассуждениям -сложности в контактах с окружающими -затруднения в формулировании мыслей -трудности в преодолении стресса -большая чувствительность к нему -пассивность, неряшливость -мнительность -упрямство -своеобразная ранимость: мелочь может сильно огорчить, а утрата близкого человека не тронуть. Социальные факторы: -Урбанизация (заболеваемость шизофренией в городах выше, чем в сельской местности). -Семейные отношения (отмечается, что экспрессивная, чрезмерно эмоциональная и доминантная мать) может провоцировать обострения шизофрении у ребенка; - Стресс. 7.Шизофрения, определение. Расстройства мышления при шизофрении. Шизофрения-эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами. Практически при любой форме течения шизофрении к числу наиболее ярких нарушений можно отнести нарушения мышления. Они наблюдаются на всем протяжении течения болезни. Они остаются даже на фоне хорошей ремиссии и служат важным критерием диагностики шизофрении. Классификация нарушения мышления Б.В. Зейгарник: 3 основных группы нарушений: 1.Нарушения мыслительных операций 2. Нарушение динамики мышления: - Инертность мышления - Лабильность мышления 3.Нарушение мотивационного аспекта мышления: 1- некритичность мышления,2- разноплановость мышления, 3- Резонерство. Искажение мыслительных операций, искажение обобщений прежде всего. Больным шизой доступно выполнение очень сложных мыслительных операций (обобщение, абстрагирование), при решении задач самого разного типа больные шизой опираются не на наиболее частотные закрепившиеся в опыте явления, социальные стереотипы, они опираются на несущественные, малозначимые, латентные признаки и по этим признакам совершают операции обобщения, абстрагирования – это им доступно, но протекают по особу варианту. Нарушение динамики мышления – нехарактерно для шизофреников. Инертность - сложность переключения с программы на программу. Лабильность – непоследовательность, облегченность переключений с одного элемента на другой, связана с истощаемостью, неравномерность. Мотивационный аспект деятельности: Нарушения критичности мышления – проявляется в трудностях, неспособности больных к планированию деятельности при решении задачи, и контроля при ходе решения задачи. Пример некритичности мышления: пример, голуби и галки. Больной: рассказ про галку, или про ворону, и каких -то еще птиц, про их сложные отношения, галка хотела есть, полетела к ним, они накормили и прогнали. Разноплановость мышления-нарушение не отдельных операций, а нарушение логического хода суждений. Резонерство выражается в аффективной потребности говорить, "что- то поведать миру". В этом случае пациент занимает по отношению к собеседнику претенцизно оценочную позицию, позицию свысока, человека "вещающего". В резонерстве больного шизофренией обнаруживается неадекватный выбор предмета обсуждения (задачи, ситуации и др.). Чаще склонность к высоким абстракциям по отношению к мелкому предмету обсуждения; Особая интонация, с которой произноится текст: многозначительная форма высказывания, "вещания миру"; Особая лексика: я думаю, я смею заметить, я полагаю и т.д. ; Необязательность присутствия собеседника; Стр. 49 8.Шизофрения, определение. Расстройства эмоционально-волевой сферы и психомоторики. Апатико-абулический синдром. Шизофрения–эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами. Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности. Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Эмоционально - волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам. Эмоционально - волевое оскудение сопровождается безволием - абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются. Эмоциональные и волевые нарушения обычно взаимосвязаны в клинической картине шизофрении и сопутствуют друг другу. При шизофрении довольно часто встречаются два сходных симптома - амбивалентность и амбитендентность, а также негативизм. Амбивалентность - двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных. Амбитендентность - аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т.д. Негативизм - стремление больного совершать действия противоположные предлагаемым. В основе негативизма лежат механизмы парадоксального торможения в различных сферах психической деятельности. Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся, как к чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение. АПАТИКО- АБУЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ проявляется выраженными -эмоциональной тупостью, абулией. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами Стр. 50 находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В 6ecejде выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулш являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома — органическое поражение лобных долей мозг, (травма, опухоль, атрофия и др.). 9.Шизофрения, основные формы и типы течения. Шизофрения – эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами. Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют следующие формы шизофрении: •параноидную (параноидальную) – для данной формы характерно наличие бредовых идей преследования, отношения, величия, истинных слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, могут быть зрительные, обонятельные и тактильные галлюцинации; •гебефренную (гебефреническую) – развивается в подростковом возрасте, для нее характерны нарушения поведения, гримасничанье, манерность, непредсказуемость, разорванность мышления и речи; •кататоническую – отмечается негативизм, мутизм (молчание), застывание в одной позе, кататонический ступор или возбуждение, копирование чужих высказываний, движений, мимики; •недифференцированную – имеются симптомы шизофрении, без выраженного преобладания каких-либо из них; •постшизофреническую депрессию – вследствие развития шизофрении возникает депрессивное состояние, кроме того присутствуют некоторые шизофренические симптомы; •простую – больные замкнуты, безразличны по отношению к себе и окружающим, склонны к бродяжничеству и неадекватному поведению, мышление паралогичное, амбивалентное (расщепленное); •остаточную (резидуальную) – течение шизофренического процесса хроническое, имеются негативные симптомы (эмоциональное уплощение). Выделяют 2 основных типа течения: 1) непрерывно-прогредиентный тип шизофрении, при котором симптомы заболевания, достигнув своей максимальной выраженности, удерживаются на этом уровне или их выраженность немного уменьшается (но в целом сохраняются). Так заболевание может длиться годами. По мере сглаживания продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций) нарастают собственно-шизофренические симптомы (эмоциональная тупость, Стр. 51 нарушения мышления); 2)приступообразно-прогредиентный тип течения, для которого характерно наличие приступов заболевания, завершающихся ремиссией (улучшается состояние больных, ослабевает симптоматика). Однако через некоторое время все равно развивается шизофренический дефект. 10.Простая и гебефренная шизофрения, характеристика, прогноз. Простая форма шизофрении. Начало в подростковом возрасте. Течение обычно непрерывное. Отмечается постепенное, прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Негативные признаки (уплощение аффекта, утрата побуждения и т.п.) развиваются без предшествующих психотических симптомов. Больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели, нарастает социальная бедность, речь становится бедной. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове. Определяются гипомии. Сужается круг интересов, которые могут стать вычурными. Начало заболевания от 14 до 20 лет. В инициальном периоде обсессивно- фобические, неврастенические или аффективные эпизоды. В манифестном периоде можно отметить формальные расстройства мышления (аутистическое, символическое, резонерское, паралогическое), дисморфопсии и сенестопатии. Обнаруживаются негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере, снижается активность, возникает эмоциональная холодность. Нарушается целеполагание, в результате амбивалентности возникает пассивность. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове, речь бедная. Гипомимия, иногда парамимии. Утрачиваются прежние знакомые и друзья. Сужается или стереотипизируется круг интересов, которые могут стать вычурными. Аутистическое мышление может активно проявляться и предъявляться окружающим (аутизм наизнанку), но чаще оно скрыто от окружающих внешней самопоглощенностью, пребыванием в мире фантазий, не имеющих точек соприкосновения с миром. Близкие часто считают пациента ленивым, поглупевшим. Диагностика. Для данного типа характерны: • Изменение преморбидной личности. • Эмоционально-волевые проявления шизофрении как при резидуальной шизофрении. • Регресс поведения и социальное снижение (бродяжничество, самопоглощенность, бесцельность). Гебефреническая форма шизофрении. Начало в подростковом возрасте. Течение приступообразно- прогредиентное или непрерывно-прогредиентное. Обладает наибольшей злокачественностью течения из-за быстрого развития негативных симптомов. Выражены эмоциональные изменения, грубая разлаженность поведения с тенденцией к изоляции, бесцельности, безответственности и непредсказуемости в результате утраченности влечений. Аффект неглубокий, неадекватный, сопровождается хихиканьем, самодовольством, гримасами, манерностью. Поведение регрессированно – речь нецензурная, сексуальное поведение с преобладанием перверзий. Веселость гебефренного больно, в отличие от веселости маниакального больного не «заражает», протекает без истинной веселости. Выражен регресс в других инстинктивных формах поведения – поедание несъедобного, дромомания, неряшливость и т.п. Определяется грубый распад мышления и речи с преобладанием разорванности и резонерства. Характерна триада, включающая в себя бездействие мыслей, непродуктивную эйфорию, гримасничанье. Могут быть отрывочные, нестойкие бредовые идеи, галлюцинации. В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаше всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна |