психиатрия. Стр. 1 Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Стр. 52 манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестном периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость). Диагностика В структуре гебефренного синдрома: • Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории,бесцельность и нецеленаправленность. • Эмоциональная неадекватность. • Формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность. • Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений. 11.Фебрильная шизофрения, клиника, течение Фебрильная кататония лишь традиционно рассматривается в рамках шизофрении, так как, по- видимому, представляет собой сборную группу различных по этиологии болезней, проявляющихся острейшим психотическим состоянием, протекающим с разными видами нарушения сознания. Чрезвычайная острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание психопатологических и соматических нарушений, взаимно усиливающих друг друга, нередко приводят к летальному исходу. Своевременная диагностика и правильная тактика неотложной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больному. Клиника. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего шизофренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда она диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях развиваются ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее аментиформный характер. Важнейшим симптомом является гипертермия. У одних больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повышается до фебрильных цифр, вплоть до гиперпирексии. В других случаях температурная кривая неправильная, причем фебрильные и гиперпирексические температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в промежутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка сопровождается выраженной тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной реакцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострившимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными склерами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, запекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или коричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства (пролежни). Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и дыхание. В отсутствие адекватной терапии смерть наступает обычно на 7-10-й день болезни при картине острой сосудистой недостаточности на фоне отека мозга. Фебрильная шизофрения возникает чаще как обострение при приступообразно-прогредиентном и реккурентном течении шизофрении. 12.Особенности шизофренического дефекта личности Стр. 53 Шизофренический дефект – необратимые изменения психической сферы, личности и поведения, возникающие вследствие шизофрении. В качестве основных симптомов психического дефицита при шизофрении чаще всего рассматриваются: 1. аутизм (как дефицитарный, так и продуктивный), 2. нарастающее снижение активности (пассивность, гипобулия, редукция энергетического потенциала, динамическое опустошение), 3. прогрессирующее эмоциональное оскудение, 4. неуклонная регрессия личности, ее инфантилизация, отчуждение прежней своей жизни (по окончании болезни наступает значительное улучшение самочувствия и поведения - «вторичный надлом» личности, однако возврата на прежний, доболезненный уровень ее функционирования обычно не происходит). 4. расстройства мышления (разорванность, нецеленаправленность, разноплановость, символизм); 5. расстройства интеллекта (снижение креативного потенциала, неспособность интегрировать разнородные впечатления о происходящем в целостное представление ситуации, снижение критического отношения к происходящим психическим изменениям, снижение способности к планированию, прогнозированию). Кроме того, в структуре шизофренического дефекта наблюдаются оскудение речи, бедность невербальной коммуникативности, недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности. Не следует ожидать того, при шизофрении вообще не наблюдается симптомов органического повреждения головного мозга – эта гипотеза является сугубо умозрительной, основанной на представлении о существовании функциональных психических расстройств. В состоянии глубокого дефекта пациенты обнаруживают полное отсутствие критического отношения к проявлениям и последствиям болезни. Степень дефекта может варировать от относительно неглубоких его форм до тяжелого, глубоко инвалидизирующего состояния. Клиническая структура дефекта неоднородна и определяется различиями в конфигурации его симптомов. Различают ряд вариантов шизофренического дефекта: а) астенический вариант – относительно легкий и наиболее часто встречающийся. Выделение данного типа шизофренического дефекта явно противоречит глубоко укоренившемуся представлению о шизофрении, как о заболевании с фатальным исходом в слабоумие; б) параноидный вариант – таким пациентам особенно свойственны скрытность, подозрительность и агрессивность; в) психопатоподобный вариант – таких пациентов в первую очередь отличают эгоцентризм, диктаторские наклонности, жестокость; г) апато-абулический вариант - в данном случае преобладают вялость, отсутствие интересов и побуждений, апатия, но могут быть упрямство, своеволие; д) психорганический вариант – преобладают снижение памяти, умственных способностей, интеллекта, опустошение эмоционально-волевой сферы, как если бы был доказан факт отсутствия при шизофрении признаков органического нарушения головного мозга. 13.Маниакально-депрессивный психоз, течение, понятие фазности и периодичности, прогноз Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрессивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) — эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз). Клинические проявления. Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков, отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни. Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3—6 мес. Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность возникновения фаз. Известно, что Стр. 54 у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни. Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдаются в виде аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие о «симпатико-тонической направленности» вегетативной нервной системы. Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к началу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У большинства больных циклотимией удается поддерживать достаточно высокий социальный уровень в течение всей жизни. Частые и продолжительные приступы заболевания являются основанием для оформления инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно значительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвижению по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологического развития некоторых черт личности (нарастания замкнутости, чувства собственной неполноценности). При поздних дебютах заболевания (после 55—60 лет) обычно наблюдается большая продолжительность болезненных фаз, короткие и менее качественные ремиссии. 14.Соматические расстройства в клинике маниакально-депрессивного синдрома Депрессивный синдром, клиника, сравнительно-возрастные особенности. 1) Типичный депрессивный синдром – хар-ся депрессивной гипотимией - подавленным, грустным настроением, замедлением мышления. Для депрессивного синдрома характерны идеи самообвинения, греховности, виновности, которые тоже могут приводить к мысли о самоубийстве. Вместо переживания тоски при депрессии может возникнуть состояние «эмоционального бесчувствия». Такое состояние называется болезненным психическим бесчувствием, а депрессия анестетической. Депрессивный синдром обычно сопровождается выраженными вегетативно- соматическими нарушениями: тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления с тенденцией к гипертензии, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита, снижением массы тела, эндокринными расстройствами. ДЕПРЕССИВНАЯ ТРИАДА: тоска, тревога и апатия. Нарушения идеаторных и моторных компонентов депрессивной триады бывают представлены двумя вариантами расстройств: торможением и расторможенностью. 2) Тревожная депрессия – хар-ся тягостным мучительным ожиданием неизбежного несчастья, сопровождаются однообразным речевым и двигательным возбуждением, больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое, в чем они возможно виноваты. Такое состояние называется «ажитированная депрессия». 3) Апатическая депрессия – хар-но ослабление всех побуждений (больные вялы, безучастны, безразличны). 4) Маскированная депрессия – хар-но преобладание двигательных, чувствительных или вегетативных расстройств по типу депрессивных эксивалентов (периодически возникающее состояние, хар-ся разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного хар- ра, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе). Жалобы на расстройство ССС и органов пищеварения, сопровождающиеся нарушением сна и аппетита. При маскированной депрессии: больной длительно и упорно и безрезультатно лечится у врачей разных специальностей, при различных методах исследований не выявляется конкретное соматическое заб-е, но не смотря на неудачи в лечении больные продолжают посещать врачей. 15.Паническое и генерализованное тревожное расстройство, определение. Основные критерии диагностики панического расстройства Стр. 55 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)–одно из наиболее распространенных пограничных психических заболеваний, характеризующиеся рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), не связанные с какими- либо специфическими ситуациями или предметами, а, следовательно, непредсказуемыми и спонтанными. Необходимо подчеркнуть, что приступы паники - не связаны с проявлением опасности или угрозы; - не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией; - возникают при обстоятельствах, не вызывающих объективную тревогу; - отсутствует аура перед приступами; - имеются свободные от тревоги периоды между атаками; - не являются следствием прямых физиологических эффектов, опосредованных действием какими-либо веществ (например, лекарственных или наркотических); - не спровоцированы каким-либо общим медицинским расстройством (например, гипер- тиреоидизмом). Характерное начало симптомами во стороны сердечно-сосудистой системы - с внезапно начавшегося «сильного сердцебиениия», ощущении «перебоев», «остановки», Российское общество психиатров psychiatr.ru 10 дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления, цифры которого могут быть достаточно значительными. По мере развития заболевания цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства. Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре. Генерализованное тревожное расстройство – распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно каким- либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выра- женной дезадаптации и повышенному суицидному риску. 16.Соматизированное расстройство, определение, основные виды Соматизи́рованное расстройство — психическое заболевание, проявляющееся навязчивыми и катастрофическими жалобами пациента на соматические симптомы, которые не подтверждаются клиническими обследованиями. У пациентов возникают негативные реакции на попытки разъяснения природы их страдания психологическими причинами. Жалобы отличаются полиморфизмом и не типичностью. Для постановки диагноза заболевания необходимо учитывать длительность заболевания от двух лет, часто в сочетании с тревожными расстройствами и депрессивным фоном. Критерии соматизированного расстройства 1. Наличие множественных, меняющихся соматических симптомов в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить. 2. Постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе, при недоступности консультативной помощи по каким- либо причинам - многократное обращение к представителям парамедицины. 3. Упорный отказ принять медицинское заключение Стр. 56 об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель). 4. Наличие не менее 6 симптомов из двух и более различных групп: А. Сердечно-сосудистые симптомы 1.Одышка без нагрузки 2.Боли в грудной клетке Б. Желудочно-кишечные симптомы 1.Боли в области живота 2.Тошнота 3.Чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия 4.Дурной привкус во рту или необычно обложенный язык 5.Рвота или регургитация пищи 6.Понос В. Мочеполовые симптомы 1. Дизурия или учащенное мочеиспускание 2.Неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них 3.Необычные или очень обильные влагалищные выделения Г. Кожные и болевые симптомы 1.Появление пятен или изменение цвета кожи 2. Боли в конечностях и суставах 3.Онемение или парестезии При соматизированном расстройстве вышеперечисленные симптомы длятся не менее двух лет. 17.Уровни вовлечения в пьянство. Синдром алкогольной зависимости. В разных классификациях болезней понятие «алкоголизм» идентифицируется с понятиями «синдром алкогольной зависимости». Под этим подразумевается заболевание, возникшее в результате систематического злоупотребления алкоголем при повышенной или пониженной толерантности организма, являющееся следствием патологического влечения к нему и сопровождающееся признаками психической и физической алкогольной зависимости. В клинической картине алкоголизма наблюдаются признаки психо- и соматотоксического действия алкоголя. Стадии алкоголизма. Первая стадия проявляется патологическим влечением к алкоголю, у больных утрачивается контроль над количеством выпитого спиртного, возрастает толерантность к алкоголю. Можно видеть переход от эпизодического к систематическому пьянству. Абстинентный синдром в этой стадии еще не выражен. Психические расстройства проявляются в виде «неврастеноподобных» симптомов: отмечается вегето-сосудистая дистония, расстройства сна, аппетита. По мере нарастания интоксикации заостряются или деформируются личностные черты. При этом одновременно начинает проявляться снижение интересов к общественной жизни, работе, семье. Продолжительность начальной стадии алкоголизма различна — от одного года до 8-10 лет. Вторая (наркоманическая) стадия. Влечение к алкоголю становится более выраженным. Здесь уже четко проявляется аас и устанавливается максимальная толерантность к спиртным напиткам (от 500,0 до 1500,0 мл водки). На этой стадии алкоголизма в «светлые», свободные от употребления алкоголя промежутки времени у больных меняется психическое и физическое состояние. Им трудно сосредоточиться, наблюдается утомление при интеллектуальной нагрузке, появляются раздражительность, тревожность, различные неприятные соматические ощущения. Употребление в таком состоянии первой дозы спиртного дает чувство физического и психического комфорта, значительно улучшает трудоспособность и обусловливает постоянное стремление к повторным, частым и массивным алкогольным эксцессам, что приводит к изменению поведения, конфликтам в быту, на службе. При этом заметнее выступают личностные изменения, заметными становятся неуравновешенность, быстрая истощаемость, смена мотивов и побуждений, что свидетельствует о поражении волевой сферы. Это подтверждается и проявлением неодолимого влечения к алкоголю. Эмоции становятся легковесными, поверхностными, проявляется «алкогольный юмор». По мнению п. б. ганнушкина, подобный |