психиатрия. Стр. 1 Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Стр. 99 сочетании с нейролептиками тимолептического действия (тиоридазин, терален). Для купирования легких и средней тяжести абстинентных явлений можно использовать препараты анаболического действия (пирацетам, пиридитол), карбамазепил, пирроксал или бутироксан, а также немедикаментозные методы - электропроцедуры, оксигенотерапию и особенно иглорефлексотерапию. Из нейролептических препаратов для купирования абстинентного синдрома и препсихотических состояний можно использовать галоперидол, производное бутирофенона, не оказывающий столь отрицательных побочных действий, как производные фенотиазина (аминазин, левомепромазин, трифтазин): 1-2 мл. 0,5% раствора галоперидола вводят внутримышечно 2-3 раза в день, лучше в сочетании с 2-4 мл. 0,5% раствора седуксена или антигистаминными препаратами - 1-2 мл 1% раствора димедрола, 2,5% раствора дипразина, 2% раствора супрастина или 1-2 мл. тавегила в ампулах внутримышечно (их не рекомендуется применять больным в состоянии алкогольного опьянения, можно только в абстиненции), одновременно кордиамин, коразол. Через 2-4 дня парентерального введения препаратов, по миновании острых абстинентных явлений, можно назначить нейролептические препараты (в том числе и производные фенотиазина) внутрь, одновременно проводить интенсивную дезинтоксикационную терапию (сульфат магния, тиоловые препараты, большие дозы витаминов, гепатотропные препараты и др.). У больных, которым противопоказаны нейролептические препараты (тяжелые заболевания печени, почек, сердечнососудистой системы и др.), абстинентные явления и препсихотические состояния купируют снотворными препаратами: смесь Е.А. Попова с 0,3-0,4 г. фенобарбитала или барбамила на ночь 2-4 дня подряд, 10 мл. 5% раствора барбамила внутримышечно, 0,2-0,3 г. барбамила или 1 г. хлоралгидрата в клизме, а также внутрь, например, 0,15 г. барбамила с 0,15 .г бромизовала, 0,3-0,6 г барбитал-натрия (мединал) с 0,1-0,2 г. этаминал-натрия (нембутал), а также микстуру (по И.Г. Равкину) следующего состава: настоя травы пустырника 15 г. на 200 мл. воды, бромида натрия 5 г., кофеина 1 г., барбитала-натрия 3 г. по 1 столовой ложке на ночь или днем и на ночь. №12 Лечение алкогольного делирия Алкогольный делирий в большинстве случаев протекает относительно благоприятно и завершается выздоравлением.15-20% случаев делирий протекает в тяжелой форме и имеет реальную угрозу для жизни больного. При гиперкинетическом делирии терапию начинаем с купирования психомоторного возбуждения- 20-40 мг судуксена или реланиума, или 10-15 мг галоперидола в/м. если возбуждение остается,то дополнительно вводим 30-40 мг 20 оксибутирата натрия в/в медленно или капельно на 5% глюкозе.также используют 100мг димедрола,гексенал 10мл 10% в/м. в некоторых случаях используют ингаляционный или в/в наркоз(закись азота,пентотал). В дальнейшем проводим массивную дезинтоксикационную терапию (400 мл полиглюкина,гемодез ,полиионные растворы содержащие нарий,калий,магний,карбонаты. Витамины С, В1, В6. Ноотропы (пирацетам 20% -30 мл/сут ). Под контролем диуреза и состояния водно-электролитного баланса назначаем лазикс 20-40 мг в/в,маннитол 60-100 г на физ. Растворе. При снижении АД и опасности отека мозга назначаем кортикостероиды- преднизолон 50-150 мг в/м. Назначаем сердечные средства (кордиамин, верапамл, строфантин, кокарбоксилаза, панангин, эуфиллин , анаприлин). Ингаляции кислорода, антибиотики при повыш.температуры тела. Продолжительность делирия может составлять несколько дней и не стоит купировать продуктивную симптоматику в одномоментно, т.к. избыток седативных ЛС может усугубить состояние больного. №13 Купирование опийной комы •Специфическая (антидотная) терапия является основным методом лечения. Стр. 100 Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием. Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин. В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора). •Кислородотерапия- Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация (указывается на возможность выхода из комы при проведении только кислородотерапии). •Патогенетическая терапия - Показано применение аналептиков (кордиамина 5,0), дыхательных аналептиков (этимизола 3,0 или 5,0; лобелина 0,5-1,0 и др.) внутривенно, внутримышечно, подкожно. Целесообразно внутривенное капельное введение глюкозы, цитофлавина, мексидола, ноотропов, тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, аскорбиновой кислоты, натрия оксибутирата. •Дезинтоксикационная терапия - Форсированный диурез. При пероральном приеме, а также, учитывая экскрецию опиатов слизистой желудка при парентеральном введении, рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно, в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном применяется детоксикационная гемосорбция. •Синдромальная терапия- Вазоактивные средства, противошоковая терапия. Глюкокортикостероиды. Лечение некардиогенного отека легких. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра, начиная с ранней токсикогенной стадии. Лечение позиционной компрессии тканей. Гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, гемодиализ. Согревание тела. При оказании неотложной помощи этому контингенту больных, следует тщательно соблюдать меры защиты персонала от контакта с кровью и биологическими жидкостями, ввиду возможности заражения гепатитом и ВИЧ-инфекцией. 14 Купирование абстинентного синдрома при опийной наркомании. Стр. 101 Абстине́нтный синдро́м— группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема психоактивного вещества, либо снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления. Для опийного абстинентного синдрома характерны быстрое появление общих нейровегетативных и аффективных расстройств: анергии, напряженности, раздражительности, пугливости, тоски, злобности, тревоги, анорексии, диссомнии, желудочно-кишечных расстройств, гипоталамических нарушений (температура, озноб, пилоэрекция, гипергидроз), ринореи, слезотечения, слюнотечения, гиперпатии а также болей в мышцах и суставах, снижение АД, неврологических нарушений, тремора, панических состояний, гипергликемии, депрессии, спутанности сознания, компульсивного влечения к наркотику. Выделяют несколько основных направлений, использующихся на раннем этапе терапии опиоидной наркомании: 1. симптоматическое дезинтоксикационное и психофармакотерапевтическое лечения, примененяют ненаркотические анальгетики , при длительном злоупотреблении дезинтоксикацию проводят (тиосульфатом натрия , унитиол, сульфат магния, глюкоза), используют различные методы , направленные на убеждение пациента прекратить, злоупотребление 2. патогенетическое лечение (клонидин, нейропептиды и др.). Достоинства этих методов определяются избирательной клинико-нейрохимической ориентацией в терапии, более специфической и продуманной тактикой лечения абстинентного синдрома. К недостаткам можно отнести частое отсутствие клинически ожидаемых эффектов в результате терапии, в сопоставлении с теоретическими данными о влиянии этих препаратов на нейрохимическом уровне. В связи с этим по клиническим показаниям часто применяются дополнительные психофармакологические средства, которые действуют менее дифференцированно и перекрывают патогенетические эффекты специфических препаратов. 3. Методы заместительной терапии с применением наркотических анальгетиков. Достоинство данных методов заключается в щадящем режиме преодоления зависимости, вызываемой отменой опиоидов. Можно также выделить малую токсичность официальных наркотических аналгетиков, улучшение самочувствия, социальную адаптацию, уменьшение незаконного употребления наркотиков, снижение количества правонарушений, связанное с нелегальным потреблением наркотических средств. К недостаткам следует отнести формирование зависимости к опиоидам- заместителям, паллиативность метода (запрещено в РФ) 4. Ускоренная и сверхускоренная дезинтоксикация. Достоинства метода заключаются в форсированных изменениях опиоидного метаболизма с быстрой редукцией толерантности к опиоидам-антогонистам, практически полное устранение клинических проявлений синдрома отмены в течение 1-3 суток. К недостаткам метода следует отнести низкий уровень безопасности в связи с необходимостью премедикации, вероятность возникновения дыхательной недостаточности и утяжеления соматических расстройств, травматичность интубационного наркоза и его длительность, невозможность клинического контроля за степенью тяжести проявлений абстинентного синдрома и его коррекции. Ксенон Предлагаемый метод использования лечебного наркоза ксенона обосновывается тем, что данный инертный газ может облегчить нейроинтоксикацию при опиатном синдроме отмены, связанную с нарушением нейротрансмиттерного равновесия дофаминергической, серотонинергической, холинергической и других нейромедиаторных систем за счет способности изменять функциональное состояние пресинаптических мембран, снижать продукцию гуморальных трансмиттеров и блокировать синаптическую передачу, без нарушения метаболизма в нейронах. Для ксенона также характерно быстро восходящее процессом наркотического неспецифического торможения от чувствительных волокон проводящих путей спинного мозга до высших отделов ЦНС, включая ядра таламуса, гипоталамуса и кору головного мозгаксенон можно использовать в комплексной терапии Стр. 102 опиатной абстиненции благодаря : высокой скорости достижения субнаркотических стадий наркоза; приятные ощущения на ранних стадиях наркоза без возникновения зависимости в условиях врачебного контроля; отсутствие клинически значимой стадии возбуждения при ингаляции; очень высокая скорость восстановления сознания после прекращения ингаляции ксенона - 2-3 мин; отсутствие явлений постнаркозной депрессии; сохраняющейся эффект анальгезии после восстановления сознания; сохранение в течение 15-20 часов хорошего настроения, энергии и бодрости после ингаляции ксеноном. В 50-60% наблюдений повышается способность концентрировать внимание; возможность комбинации ксенона с любыми ингаляционными и неингаляционными анестетиками, анальгетиками, психотропными препаратами без дополнительной метаболической нагрузки на печень. 15. Мероприятия при кататоническом ступоре. Кататония -психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства, то есть это расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами; полярные психомоторные расстройства могут перемежаться. Бензодиазепины являются препаратами выбора при кататонии. Пациенты, которые не реагируют или недостаточно реагируют на бензодиазепины, нуждаются в электросудорожной терапии (ЭСТ). Больным с кататонией резистентных к бензодиазепином и электросудорожной терапии, пременяют следующие группы препаратов: • Стабилизаторы настроения: особенно карбамазепин. • Антипсихотические препараты. • Антагонисты NMDA: амантадин и мамантин. • Агонисты дофамина (например, бромкриптин) и миорелаксанты (например, дантролен), особенно при подозрении на злокачественный нейролептический синдром. Неотложная помощь при кататоническом возбуждении включает назначение внутрь или внутримышечно одного из производных фенотиазина: аминазина, этаперазина, трифтазина. Физически крепким пациентам вводят до 250-500 мг аминазина (хлорпромазина). Можно назначить галоперидол (внутримышечно по 4 мл 0,5% раствора и более), триседил в дозе 5-10 мг/сут или трифтазин (стелазин до 20-40 мг/сут), терапевтический эффект оказывает клопиксол- акуфаз в индивидуальной дозе 50-150 мг внутримышечно. 16.Мероприятия при фебрильной шизофрении. Фебрильная шизофрения — особая разновидность приступов шизофрении, проявляющаяся кататоническим синдромом, помрачением сознания и вегетативной дисфункцией и сопровождающаяся гипертермией и лихорадочным синдромом в целом, кровоподтёками и иногда кахексией, выраженными в разной степени. Фебрильные приступы шизофрении сопровождаются выраженные изменения в других системах организма – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, приводящие к нарушению гомеостаза (гомеокинеза) и развитию эндотоксикоза. Из нейролептиков необходимо использовать только аминазин и терален, которые обладают не только антипиритической активностью, но и мощным антистрессовым действием. Особенно противопоказаны трифтазин, стелазин, галоперидол, тизерцин, которые способствуют росту температуры. Аминазинотерапию рекомендуется сочетать с в/в введением седуксена Для устранения её побочных эффектов применяют глюкокортикоиды, которые в данном случае не только Стр. 103 стабилизируют сосудистую стенку, но и меняют реактивность организма. Преднизолон назначают в/в до 120-150 мг на 5% растворе глюкозы. Для борьбы с отеком мозга назначается в/в эуфиллин лазикс, антигистаминные препараты, а также большие дозы аскорбиновой кислоты. Вводятся литические смеси, содержащие хлорид натрия 500,0, новокаин 0, 5% - 50,0,1% раствор димедрола 2,0, аскорбиновую кислоту 5% раствор 10,0. Также используется метод экстракорпоральной гемосорбции. Для борьбы с гипоксией головного мозга у больных с фебрильной шизофренией широко и эффективно используют гипербарическую оксигенацию (ГБО), которая оказывает стабилизирующее действие на АД и систему показателей свертывания крови. 17. Мероприятия при неврастеническом неврозе. Неврастения или астенический невроз - самая распространенная форма неврозов. Она характеризуется повышенной раздражительностью, быстрой утомляемостью и истощаемостью. Возникает на фоне нервного перенапряжения, при переутомлении, перегрузке на работе или в учебе. Неврастения — состояние выраженного ослабления деятельности центральной нервной системы, которое возникает при постоянном эмоциональном напряжении, сочетающемся с тяжелой или трудновыполнимой физической или умственной работой и физиологическими лишениями. При начальных признаках неврастении достаточно упорядочения режима труда, отдыха и сна. Больного при необходимости следует перевести на другую работу, устранить причину эмоционального напряжения. При показаны общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, из физиотeрапевтических процедур - теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном. При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. Рекомендуется психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол). Доза подбирается индивидуально. 18. Мероприятия при остро возникшем истерическом расстройстве. Истери́ческое расстройство личности — расстройство личности, характеризующееся неиссякающей потребностью в получении внимания, неустойчивой самооценкой, переоценкой значимости пола, наигранным поведением и др. Люди с этим расстройством, в отличие от лиц с большинством других расстройств личности, достаточно часто обращаются за помощью. Однако работа с ними может быть очень трудной, поскольку такие клиенты могут привносить в процесс лечения свои требования, капризы и приемы обольщения. Другая проблема состоит в следующем: лица с истерическим расстройством личности могут заявлять, что они сделали для себя важные открытия или что с ними произошли изменения в период лечения, только для того, чтобы сделать приятное терапевту. Когнитивные терапевты пытаются помочь людям с этим расстройством изменить взгляд на свою беспомощность и выработать у них более совершенные, более рациональные приемы мышления и решения проблем. Используется также психодинамическая и групповая терапия. Во всех этих подходах терапевты рассчитывают на то, что люди осознают свою чрезмерную зависимость, найдут способ получать внутреннее удовлетворение и станут более самостоятельными. Клинические отчеты показывают, что каждый из этих подходов оказывается полезным в определенных ситуациях. |