эхинококк. Строение половозрелой и личиночной форм паразита
 Скачать 49.2 Kb.
|
|
. Строение половозрелой и личиночной форм паразита. ЭТИОЛОГИЯ Возбудителя гидатидозного эхинококкоза Echinococcus granulosus относят к типу Plathelminthes, классу Cestoda, семейству Taeniidae. Половозрелый E. granulosus — это ленточный гельминт белого цвета длиной 3–8 мм. Он состоит из головки с четырьмя присосками и двойной коронкой крючьев, из шейки и 2–6 члеников. Последний членик заполнен маткой, содержащей яйца (онкосферы), которые обладают инвазионной способностью и не нуждаются в дозревании в окружающей среде. Половозрелый гельминт паразитирует в тонкой кишке окончательного хозяина — плотоядных животных (собаки, волки, рыси, кошки и др.). Зрелые членики с фекалиями попадают в окружающую среду. Яйца обладают высокой устойчивостью во внешней среде, зимой сохраняют жизнеспособность до 6 мес. Личиночная стадия представляет собой пузырь, наполненный жидкостью. Стенка эхинококковой кисты (ларвоцисты) состоит из внутренней зародышевой (герминативной) и наружной (кутикулярной) оболочек. В результате реакции тканей хозяина вокруг эхинококковой кисты образуется плотная фиброзная оболочка. Из зародышевого слоя формируются выводковые капсулы, в которых развиваются сколексы. Зрелые сколексы выводятся из капсул и свободно плавают в жидкости, образуя так называемый гидатидный песок. В толще зародышевой оболочки из сколексов образуются дочерние пузыри; отрываясь, они также свободно плавают в жидкости. В полости дочерних могут образоваться внучатые пузыри, и все они содержат выводковые капсулы. Ларвоциста растёт в тканях промежуточного хозяина (овцы, крупный рогатый скот, лоси, северные олени, свиньи, зайцы и др). Человек, оказываясь в роли промежуточного хозяина, в жизненном цикле данного паразита становится биологическим тупиком. Заболевание вызывается личинкой - кистозной стадией развития ленточного глиста (Echinococcusgranulosus). Основной хозяин - собака (реже - волк, лисица), промежуточный - человек, овцы, крупный рогатый скот. Попадая в организм человека с водой, овощами, яйца гельминта внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным путям достигают печени. Здесь задерживается до 70-75% онкосфер. Если же им удалось миновать печеночный барьер, то еще 15-25% паразитов задерживаются в легких. В редких случаях, когда онкосферы попадают в большой круг кровообращения по артериовенозным шунтам легких, они могут задерживаться в любом органе или ткани человеческого тела. Источником E. granulosus для человека чаще всего служат домашние собаки, реже — дикие животные (волки, шакалы и др.). Основной фактор передачи — руки, загрязнённые онкосферами эхинококка, которые в обилии находятся на шерсти инвазированных собак. Заражение человека может происходить также при сборе ягод и трав, употреблении воды из источников, загрязнённых яйцами гельминта. Заболевание чаще встречается в определённых профессиональных группах: у работников скотобоен, пастухов, кожевенников, охотников, членов их семей, особенно детей. Существуют различные штаммы эхинококков, адаптированных к разным промежуточным и окончательным хозяевам. К некоторым штаммам у человека, в частности к «лошадиному штамму», распространённому в странах Западной Европы и Великобритании, отмечают определённую резистентность, в то время как «овечий штамм» высокопатогенен для человека. Гидатидозный эхинококкоз встречается на всех континентах. Чаще его регистрируют в странах с пастбищным скотоводством, особенно там, где традиционно для охраны овец и крупного рогатого скота используют собак. В южном полушарии интенсивность поражения особенно высока. В странах СНГ эхинококкоз распространён в регионах с развитым животноводством, главным образом овцеводством: в Закавказье, Казахстане и других странах Средней Азии, на Украине, в Молдове; регистрируют и в некоторых регионах России: на Северный Кавказе, в Поволжье, Западной Сибири, Бурятии, республике Саха (Якутия), горно-таёжной зоне Дальнего Востока. Из-за гематогенного пути распространения онкосферы эхинококка могут быть занесены в любой орган, но чаще всего эхинококковые кисты локализуются в печени (30–75%) и лёгких (15–20%), значительно реже в ЦНС (2–3%), селезёнке, поджелудочной железе, сердце, в трубчатых костях и почках (до 1%). Превращение онкосферы в ларвоцисту у инвазированного человека длится около 5 мес; за это время она достигает в диаметре 5–20 мм. Патологическое воздействие эхинококка обусловлено механическим и сенсибилизирующим факторами. У большинства пациентов поражается единственный орган одной солитарной кистой, но может развиваться и множественный эхинококкоз. Паразит имеет ряд приспособительных механизмов, обеспечивающих его длительное развитие в организме промежуточного хозяина. К ним относят потерю ларвоцистой части рецепторов в период формирования гиалиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую мимикрию за счёт включения белков хозяина в свою оболочку. Размеры кист варьируют от 1 до 20 см (и более) в диаметре. Эхинококковая киста растёт медленно в течение ряда лет, отодвигая ткани поражённых органов, где постепенно развиваются дистрофические изменения, склероз стромы и атрофия паренхимы. У 5–15% больных отмечают сдавление жёлчных протоков обызвествлёнными внутрипечёночными кистами. В лёгочной ткани вокруг погибшего паразита возникают ателектазы, очаги пневмосклероза, бронхоэктазы. Кисты, поражающие кости, постепенно разрушают структуру костной ткани, что приводит к патологическим переломам. При длительном течении болезни может происходить нагноение и разрыв эхинококковых кист. При вскрытии кисты (самопроизвольно или в результате повреждения её стенок) развиваются сильные аллергические реакции на антигены, входящие в состав жидкости; высвобождение многочисленных сколексов ведёт к диссеминации возбудителя. окончательными хозяевами эхнококка служат млекопитающие семейства собачьих: собаки, волки, лисицы, шакалы, у которых он паразитирует в тонком кишечнике в половозрелой стадии. Животные, зараженные эхинококком, выделяют с фекалиями зрелые членики, наполненные яйцами. Членики могут также активно выползать из анального отверстия зараженного животного. Яйца эхинококка могут находиться на шерсти собак, рассеиваться в помещении, попадать на овощи, в воду, продукты питания. Личинки эхинококка паразитируют у промежуточных хозяев — овец, крупного рогатого скота, свиней, оленей, диких парнокопытных животных, человека. Из яиц, попавших в организм человека или другого промежуточного хозяина, выходят онкосферы, которые проникают в кровеносную систему и оседают в печени, легких, реже в других органах, где превращаются в эхинококковые пузыри. Человек может заразиться во время снятия и разделки шкурок диких плотоядных животных. Клиническая классификация: I. Первичный · одиночный; · множественный II.Вторичный (метастатический) · гидатидозный: · бронхогенный; · гематогенный; · альвеолярный: · очаговый; · узловой; · полостной. По фазам: · фаза невскрывшейся кисты; · фаза вскрывшейся кисты. По размеру кисты: · мелкие (до 2 см); · средние (2-4 см); · крупные (4-6 см); · гигантские (>6 см). По количеству кист: · одиночные; · множественные. По конфигурации: · шаровидные; · деформированные. По строению: · сплошные; · с уровнем жидкости. По наличию осложнения: · неосложненный; · осложненный (нагноение, ателектаз, пиопневмоторакс и др.).Классификация эхинококкоза печени (адаптированная к запросам практического здравоохранения) [1,3,5,6]: По патогенезу: • первичный цистный эхинококкоз; • рецидивный цистный эхинококкоз (с указанием сроков рецидивов); • резидуальный цистный эхинококкоз (с указанием даты операции, проведенной по поводу эхинококкоза печени); • диссеминированный цистный эхинококкоз (с указанием даты операции, проведенной по поводу эхинококкоза печени). По количеству кист: • солитарный цистный эхинококкоз (с указанием доли, сегмента печени); • множественный цистный эхинококкоз (с поражением одной доли, с поражением обеих долей). По наличию сочетанного поражения других органов: • изолированное поражение печени; • сочетанное поражение других органов. В зависимости от выраженности клинических проявлений: • бессимптомная (доклиническая) стадия; • клиническая. В зависимости от наличия осложнений: • неосложненная форма; • осложненная форма (с указанием осложнения): · абсцедирующая эхинококковая киста; · гнойно-деструктивный холангит, перихолангит; · разрыв эхинококковой кисты; · механическая желтуха; · сдавление соседних органов, тканей; · портальная гипертензия; · прорыв эхинококковой кисты; · желчные свищи. В зависимости от сонографической классификации стадий развития эхинококковой кисты [4]: • CL (cystic lesion) – кистозное образование; • СЕ1 и СЕ2 (active) – активные стадии, кисты с наличием жизнеспособных паразитов; • СЕ 3а и СЕ3b (transitional) – переходные, промежуточные; • СЕ4 и СЕ5 (inactive) – неактивные стадии, кисты с наличием нежизнеспособных паразитов. Клиническая картина Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются симптомы болезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре груди и живота при больших кистах можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалию). При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых кист в передне-нижних отделах печени). Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и т.п. При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой частичной непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии. Осложнения Наиболее частые осложнения эхинококкоза - механическая желтуха, разрыв, нагноение кисты с прорывом жидкого содержимого и оболочек в соседние и анатомические образования. Желтуха (обтурационная) связана со сдавлением кистой магистральных желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных протоков и последующей их обтурацией при частичном разрыве хитиновой оболочки и фиброзной капсулы. Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее содержимого в свободную брюшную полость, просвет пищеварительного тракта, желчные протоки, в плевральную полость. Наиболее серьезное осложнение - перфорация кисты в свободную брюшную полость. При этом возникают симптомы тяжелого анафилактического шока и распространенного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфорация кисты в брюшную полость приводит к диссеминации паразита с развитием в ней множественных кист. Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации. Клиническая стадия (неосложненная): • слабость; • недомогание; • снижение работоспособности; • головная боль; • повышение температуры с ознобом (периодически); • субфебрилитет (периодически); • тошнота (периодически); • вздутие и увеличение живота; • чувство дискомфорта, тяжести в правом подреберье/эпигастрии; • кратковременный кожный зуд, крапивница; • желтушность кожных покровов и склер преходящего характера; • умеренно интенсивные тупые/острые боли в правом подреберье; • пальпируемое опухолевидное безболезненное образование в правом подреберье. Осложненная стадия: • боль различной интенсивности в правом подреберье/области живота; • повышение температуры тела до 40 - 41°С; • озноб, проливные поты; • тахикардия; • желтушность кожных покровов и видимых слизистых; • кожный зуд, крапивница (при разрыве эхинококковой кисты). Эпидемиологический анамнез: • учет природной очаговости эхинококкоза (эндемичные южные регионы Казахстана); • уточнение места жительства на протяжении всей жизни больного (эндемичные регионы, сельская местность); • профессия, род деятельности в течение жизни; • контакт с собаками (приотарные, охотничьи, дворовые, служебные и домашние); • контакт с сельскохозяйственными животными; • скармливание собакам сырых внутренних органов животных; • употребление немытых ягод (земляника, клубника и др.); • привычка брать в рот и надкусывать дикорастущие травы и др.; • работники животноводческих ферм, мясоперерабатывающих предприятий, убойных пунктов, объектов утилизации и захоронения животных и члены их семей; • разделка и продажа мяса, внутренних органов; • владельцы собак и члены их семей; • чабаны, охотники, егери и члены их семей; • работники мастерских по переработке пушно-мехового сырья и члены их семей; • ветеринарные работники и члены их семей; • работники звероферм, заповедников и зоопарков и члены их семей; • лица, занимающиеся обработкой шкур и животноводческого др.сырья. Физикальное обследование При неосложненном течении: • гепатомегалия; • пальпируемое опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости (в положении стоя, сидя, лежа на спине и на правом боку). При осложненном течении:
Диагностика Диагностике эхинококкоза помогают сведения о проживании больного в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию; обнаружение в клиническом анализе крови эозинофилии (до 20% и выше); положительные серологические реакции на эхинококкоз: реакция агглютинации с латексом, РНГА, ИФА. Последние две пробы чувствительны в 95% случаев и более. При обзорной рентгенографии отмечают высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты. Наиболее достоверные данные могут быть получены при УЗИ и КТ (рис. 12-2). При УЗИ выявляют одиночное или множественные гипоэхогенные образования с ровными, четкими контурами, чаще всего округлой или овальной формы. Также хорошо видны и дочерние пузыри в просвете крупной материнской. При гибели материнской кисты можно выявить отслоившуюся хитиновую оболочку, а также петрификацию фиброзной капсулы. Лабораторные исследования [1,2,3,5,6]: Основные: • ОАК: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия (непостоянная), повышение СОЭ; при осложненных формах – гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, относительная/абсолютная лимфопения; • БАК: повышение уровня общего белка и диспротеинемия (при обширных поражениях); билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АСаТ и АЛаТ; • Серологическая диагностика: (ИФА) обнаружение антител класса IgG к антигенам эхинококка (в клинической практике результаты ИФА являются дополнительным подтверждающим тестом к комплексу клинико-эпидемиологических и инструментальных данных); Инструментальные исследования [1,3,4,5,6]: Инструментальные методы исследования являются основными при диагностике эхинококкоза различных органов, их чувствительность составляет 85-99%. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости [4] Лучевая семиотика эхинококкоза: • кистозное образование; • капсула – не визуализируется, четко визуализируется, многослойная, кальцинированная; • форма - круглая, овальная, неправильная; • размер – малый – до 5 cм, средний - 5-10 см, большой – больше 10 см; • содержимое – однородное, неоднородное (зависит от состояния паразита). ентгенография органов грудной клетки: позволяет исключить или выявить сопутствующий эхинококкоз легких (высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности). Дополнительные (по показаниям): КТ признаки (общие) эхинококкоза различной локализации кистозное образование: · многослойная капсула с различной степенью развития кальцинации; · внутренние перегородчатые структуры, отображающие внутренние дочерние кисты; · плотность содержимого кисты – 10-42 ед. Н; · появление воздуха в эхинококковой кисте легкого с ее последующим уменьшением указывает на прорыв кисты в бронхиальную систему; · Компьютерная томография с контрастированием – для дифференциальной диагностики позволяет уточнить наличие эхинококковой кисты, их размеры и локализацию кист, визуализировать кисты небольших размеров, не определяющиеся на УЗИ, взаиморасположение кистозных структур с кровеносными и инкреторными сосудами печени. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - информативный метод диагностики эхинококкоза головного мозга органов брюшной полости, забрюшинного пространства, позволяет уточнить размеры и локализацию кист, визуализировать кисты небольших размеров, не определяющиеся на УЗИ. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) позволяет уточнить взаиморасположение кистозных структур с билиарной системой. Диагностическая лапароскопия (по назначению хирурга): при этом в печени обнаруживаются кистозные образования, а также в брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости с частицами хитиновой оболочки и перитонит. Диагностический алгоритм:
Очень редко происходит самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок. Высокая частота развития серьезных осложнений диктует необходимость хирургического лечения, особенно при крупных кистах. Обязательный метод интраоперационной ревизии - УЗИ, позволяющее выявить мелкие эхинококковые кисты, не обнаруженные при дооперационном обследовании. Наиболее простой и наименее травматичный способ лечения - эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее просвета, применяют редко - при небольших размерах кисты, краевом расположении. Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, аспирации ее содержимого и последующей обработки полости противопаразитарными средствами. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при выделении и тем самым предотвратить диссеминацию зародышей паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабатывают концентрированным раствором глицерина (85%) или 30% раствором натрия хлорида. Затем полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. Необходимо подчеркнуть, что иногда в стенках плотной и толстой фиброзной капсулы остаются зародышевые элементы паразита (ацефалоцисты). Именно поэтому при благоприятных анатомических условиях рекомендуют проводить перицистэктомию, т.е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, но более трудной и опасной для выполнения. В редких случаях при монолобарном поражении выполняют резекцию печени. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции, оставшуюся полость дренируют. При прорыве паразитарной кисты в желчные пути с развитием механической желтухи необходимо вначале ликвидировать препятствие для нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии или выполнить наружное желчеотведение (холангиостомию под контролем УЗИ или КТ) и лишь в последующем прибегнуть к операции на самой кисте. После удаления хитиновой оболочки кисты необходимо тщательно ушить цистобилиарный свищ. |