эхинококк. Строение половозрелой и личиночной форм паразита
 Скачать 49.2 Kb.
|
NB! Стадии СЕ4 и СЕ5 (неактивные, неживые) подлежат только динамическому наблюдению в течение 5 лет. Химиотерапия и хирургическое лечение не рекомендуются [10]. При развитии осложнений показано хирургическое вмешательство. Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении |
| Альбендазол (Albendazole) |
| Бифенилдиметилдикарбоксилат |
| Мебендазол (Mebendazole) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Эссенциальные фосфолипиды (Essential phospholipids) |
Тактика лечения:
При необходимости проведения консервативного стационарного лечения госпитализация проводится в инфекционный (при отсутствии последнего - терапевтический) стационар.
При отсутствии эффекта от лечения альбендазолом (нет уменьшения размеров кисты и переход стадий СЕ1 и СЕ2; СЕ3а и СЕ3b в С4-С5 при УЗИ-контроле), развитии осложнений дальнейшая лечебная тактика должна быть определена в пользу хирургического лечения после консультации хирурга.
Все малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства при цистном эхинококкозе печени должны проводиться в условиях хирургического стационара.
Хирургическое лечение с указанием показаний для оперативного вмешательства проводится согласно соответствующему клиническому протоколу диагностики и лечения.
NB! При развитии осложнений на стадиях СЕ4 и СЕ5 (неактивные, неживые) показано хирургическое вмешательство.
Немедикаментозное и медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
Перечень дополнительных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
Хирургическое лечение:
Показания:
чрескожная пункция кисты под контролем УЗИ или КТ;
лапароскопическое вмешательство.
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• анафилактическая реакция (шок);
• острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• острая печеночная недостаточность;
• острый ДВС-синдром;
• сепсис.
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
• отсутствие патологических образований по данным лучевых методов исследования;
• нормализация физикальных показателей организма.
Диагностические критерии постановки диагноза**:
Жалобы и анамнез:
В первой стадии болезни, когда имеются не вскрывшиеся, медленно растущие, неинфицированные кисты, самочувствие больных изменяется мало, жалоб нет.Нарушение нормального самочувствия происходит при больших кистах, которые вызывают давление на грудную стенку, сдавливают крупные сосуды, бронхи и органы средостения.
При нагноении кист состояние больных резко ухудшается.
Неспецифические жалобы:
· небольшое недомогание;
· крапивница;
· зуд;
· затрудненное дыхание и кровообращение.
Типичные жалобы:
· боли в грудной клетке (на стороне расположения кисты и вначале бывают периодическими, а затем становятся постоянными, усиливающимися при кашле и физическом напряжении.Характер болей колющий, щемящий или ноющий. Интенсивные локальные боли наблюдаются при вторичном. Иррадиация болей различна - в спину, область сердце, молочную железу, подложечную область;
· упорный кашель (при кистах, расположенных в области корня легкого и диафрагмы. По мере прогрессирования болезни сухой кашель может смениться кашлем с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
· кровохарканье (первый симптом, заставляющим больного обратиться к врачу);
· одышка (у больных с большими и множественными кистами, особенно в случаях их быстрого роста).
Физикальное обследование:
· при осмотре больных эхинококкозом легкихвыпячивание грудной стенки, сглаживание межреберных промежутков, застой в подкожных венах и даже отек грудной стенки или верхних конечностей (кисты больших размеров), выпячивание грудной стенки чаще бывает у детей и молодых лиц при локализации кист в верхних долях легких;
· узурация ребер и позвонковпри кистах, расположенных в нижних долях легкого (узурация ребер это неровный контур на рентгенограмме нижнего края ребер. Узурация ребер может наблюдаться у некоторых пациентов с коарктацией аорты и развивается вследствие хронического компенсаторного расширения межреберных артерий, коллатеральный кровоток по которым при этом заболевании может резко увеличиться. Чаще всего узурация выявляется в IV-VIII ребрах. Очень важно вовремя распознать этот рентгенологический феномен, поскольку коарктация аорты является курабельным состоянием и лечится путем чрескожной процедуры или с помощью открытого хирургического вмешательства)
· болезненность при пальпации межреберных промежутков (при межреберных невритах и вовлечении в воспалительный процесс реберной плевры);
· дыхание на стороне пораженного легкого может быть нормальным везикулярным, ослабленным, жестким, бронхиальным и даже амфорическим, с сухими и влажными хрипами, при больших кистах и ателектазах дыхание может не прослушиваться;
· может выслушиваться шум трения плевральных листков (в случае вовлечения в воспалительный процесс плевры).
Паразитарные заболевания легких Эхинококкоз легких
Эхинококкоз легких представляет собой кистозную стадию развития ленточного глиста Echinococcus granulosus. Окончательный хозяин паразита - домашние (собаки, кошки) и дикие (лисы, песцы) животные. Промежуточные хозяины, т.е. носители пузырной стадии эхинококка, - крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек (см. «Эхинококкоз печени»).
Эхинококкоз легкого встречается в виде гидатидной (однокамерной) формы. Поражения легких по частоте занимают второе место (15-20%) после поражени печени (80%).
Клиническая картина и диагностика
Обычно различают три стадии развития заболевания.
• Стадия I - бессимптомная. Эта стадия может тянуться многие годы с момента заражения. Эхинококковая киста растет медленно, не причиняя расстройств. Заболевание обнаруживают случайно при КТ.
• Стадия II - стадия клинических проявлений. В этом периоде больных беспокоят тупые боли в груди, иногда одышка, кашель. Симптомы болезни развиваются при значительных размерах кисты.
• Стадия III - стадия развития осложнений. У больных возникают инфицирование и нагноение кисты, прорыв содержимого ее в бронх (около 90%), реже - в плевральную, брюшную полости, желчные пути, полость перикарда.
При прорыве нагноившейся кисты в бронхи откашливаются гнойное содержимое, обрывки хитиновой оболочки кисты, мелкие дочерние пузыри. Попадание в бронхи эхинококковой жидкости, оболочек пузырей и мелких дочерних кист может вызвать асфиксию. Прорыв кисты в бронхи сопровождается тяжелым анафилактическим шоком вследствие всасывания токсичной жидкости из кисты и воздействия ее на рецепторный аппарат. Нередко появляются уртикарные высыпания на коже. Излившаяся из полости кисты жидкость содержит зародышевые сколексы, которые при попадании в плевральную полость могут вызвать обсеменение плевры и появление новых пузырей.
При эхинококкозе легких нередко возникает повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением. При нагноении кисты температура тела повышается до 38-39 °С и держится длительно.
При осмотре грудной клетки при больших кистах иногда определяют ее выбухание на стороне поражения, расширение межреберных промежутков. В области прилежания эхинококкового пузыря выявляют притупление перкуторного звука. Аускультативные данные весьма разнообразны: при перифокальном воспалении выслушиваются хрипы; при наличии опорожнившейся полости и заполнении ее воздухом - бронхиальное, иногда амфорическое дыхание. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не сопровождаются указанными симптомами.
При рентгенографии органов грудной клетки выявляется наличие кистозного образования с четким контуром, наличие капсулы, оценивается камерность кисты, определяется коэффициент абсорбции от - 20 до + 20 единиц и отсутствие связи с органами средостения.
· КТ органов грудной клетки:наличие кистозного образования с наличием многослойной капсулы с различной степенью развития кальцинации, перегородчатых структур, отображающих внутренние дочерние кисты.
В анализе периферической крови: повышение СОЭ у 52% больных, реже отмечаются лимфоцитоз (39%) и эозинофилия (24%). Степень эозинофилии связана с интенсивностью размножения паразита и всасыванием эхинококковой жидкости.
· Серологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, но не определяющее значение. Чувствительность теста 50-60%.
При рентгенологическом исследовании в легком обнаруживают одну или несколько гомогенных теней округлой или овальной формы с ровными четкими контурами (рис. 6-11). Иногда определяют обызвествление фиброзной капсулы. Вследствие перифокального воспаления контуры тени кисты становятся менее четкими. Сдавление прилежащих бронхов большой кистой может вызвать ателектаз легочной ткани.
При гибели паразита и частичном всасывании жидкости в промежуток между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии визуализируется в виде серпа воздуха (симптом отслоения). При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования).
При прорыве нагноившегося эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична наблюдаемой при абсцессе легкого, т.е. визуализируется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости.
клиническом анализе крови выявляют эозинофилию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Постановке диагноза помогают реакция непрямой гемагглютинации (РНГА: достоверный диагностический титр 1:200-250 и выше; иммуноферментный анализ (ИФА): реакция считается положительной при оценке в 2-3 плюса. Выявление округлой тени с ровными контурами на рентгенограмме легкого, КТ или МРТ, сочетающееся с положительными серологическими реакциями (РНГА, ИФА), дает возможность точно диагностировать заболевание.
Эхинококковую кисту следует дифференцировать от туберкулемы, периферической карциномы и других заболеваний, при которых выявляют шаровидные тени в легких. При подозрении на эхинококкоз округлую шаровидную тень в легком пунктировать не следует из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевральную полость с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменением плевральной полости зародышевыми элементами эхинококка.
| Нозология | Характерные синдромы/симптомы | Дифференцирующий тест |
| Эмпиема плевры | Боль колющего характера, тяжесть на стороне поражения, вынужденное положение тела, сухой кашель, фибрильная лихорадка, выделение гноя из свища на грудной стенке. | КТ - наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой. |
| Непаразитарные кисты | Затруднение дыхания, тупая боль в грудной клетке, акроцианоз. | Обзорная рентгенография легких – невыраженность поражения легких, стеснение легкого в здоровую сторону. |
| Туберкулез | Выражены синдром интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. температура тела до 39—40 °С, постоянная. Отмечаются также потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела. Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет или гнойный характер. | Ренгенологическая картина: поражает целую долю или целое легкое и процесс двусторонний, с наличием большого количества каверн, деструкция легкого, высокое стояние купола диафрагмы |
| Злокачественные и доброкачественные опухоли легких, плевры и средостения | боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мокроты | Рентгенография легких - обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. КТ - в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. Микроскопическое исследование мокроты: дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон. |
| Артериовенозные аневризмы | Боли острого характера, усиливаются при дыхании, физически нормального самочувствия, отсутствие выраженной клиники. | Рентгенография ОГК – наличие изменения структуры легких; При назначении аналгетиков – другая симптоматика отсутствует. Аускультативно шум в легких |
| Аневризма грудной аорты | Нарушение сердцебиения, ритма, пульса, холодный пот, тахикардия, сосудистый спазм, скачки АД. | ЭКГ, миография, исследование пищевода рентгеноконтрастным зондом или бариевой взвесью, ЭФГДС. ЭхоКГ. |
| Релаксация диафрагмы | На боли, самостоятельно купируются, лихорадка может отсутствовать, лейкоцитоз умеренный, без изменения формулы. | Обзорная рентгенография органов грудной клетки с захватом брюшной полости. КТ – указывает на точную локализацию патологического процесса по отношению к диафрагме и связь двух полостей. |
| Опухоли средостения, полости грудной клетки (Саркома Юинга, PNET, мезотелиома, МТС в плевру) | Боли могут быть нечастыми, летучими, купируются аналгетиками. Периодически наблюдается ДН при большом объёме опухоли со стеснением органов. Опухолевая интоксикация. Некупируемая лихорадка. | Биопсия – выявление опухолевых клеток при торакоскопии. Наличие патологических клеток в ОАК, Б/хАК – изменений уровня ферритина, ЛДГ, ЩФ |
Лечение
Традиционно применяют комбинированное лечение, которое включает операцию с проведением повторных курсов лечения гермицидами. При диссеминированных поражениях одного или нескольких органов и размерах кист до 3 см получены обнадеживающие результаты при проведении химиотерапии без операции. Наибольшее применение получили препараты карбоматимидазола (например, мебендазол). Препараты назначают в дозах 10-50 мг/(кгхсут). Курс лечения длительностью 3 нед с повторением через 4 нед необходимо начинать в ранние сроки после операции. При химиотерапии необходим контроль функций печени, красного и белого кровяных ростков.
Для оперативного удаления эхинококковых кист применяются следующие методики.
• Эхинококкэктомия. После торакотомии кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают содержимое. При отсутствии бронхиальных свищей в полость кисты водят такой же объем 80% водного раствора глицерина с экспозицией 5 мин. В некоторых клиниках вместо глицерина вводят 20-30% раствор натрия хлорида с экспозицией 25-30 мин. После вскрытия кисты удаляют хитиновую оболочку. Полость обрабатывают раствором глицерина, тщательно осматривают изнутри. При обнаружении открывающихся в нее бронхиальных свищей их отверстия ушивают. Затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачивая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж). При глубоких полостях, когда ушивание трудновыполнимо и резко деформирует легкое, целесообразнее максимально иссечь фиброзную капсулу и обшить ее края отдельными гемостатическими швами. После этого, повышая давление в системе наркозного аппарата, легкое раздувают до тех пор, пока оно не приходит в соприкосновение с париетальной плеврой.
• Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты). При этом способе эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости оболочек. После отгораживания кисты, расположенной в периферических отделах легкого, влажными марлевыми салфетками, смоченными 80% раствором глицерина или 20-30% раствором натрия хлорида, достаточно широко рассекают фиброзную оболочку (при необходимости и ткань легкого над ней). Легкое раздувают через интубационную трубку. При этом эхинококковая киста выдавливается из неповрежденной хитиновой оболочки через разрез в фиброзной капсуле. Затем бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком тщательно ушивают. Идеальная эхинококкэктомия выполнима при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления.
• Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия). Перицистэктомия - удаление паразита вместе с фиброзной капсулой. При этом максимально щадят легочную ткань, чтобы не повредить рядом расположенные крупные сосуды.
• Резекция легкого. Проводят операцию по строго ограниченным показаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другими заболеваниями, требующими резекции легкого. При двусторонних поражениях операцию на втором легком выполняют через 2-3 мес после первой. Летальность после операций составляет 0,5-1%, рецидивы наблюдают примерно у 1% оперированных.