Строение внутренней капсулы
 Скачать 61.62 Kb.
|
1 2 Задача 19. Больная 22 лет обратилась к врачу в связи с резким снижением зрения. Объективно: амблиопия, острота зрения правого глаза — светоощущение, левого — 0,9. На глазном дне — атрофия правого зрительного нерва, слева — застойный сосок. Определите синдром, Поставьте топический диагноз. Атрофия зрительного нерва справа (возможно, объемный процесс в передней черепной ямке – тогда объясним застой диска зрительного нерва слева, но это не точно). Поражение зрительного нерва справа Задача 20. Больной 42 лет обратился к врачу с жалобами па двоение в глазах. Объективно: ощущение левого века, расширение левого зрачка, левый глаз повернут кнаружи и книзу. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Поражение глазодвигательного нерва Поражение левого глазодвигательного нерва Задача 21. Больной 40 лет обратился к врачу в связи с тем, что последние 2-3 недели стали беспокоить ощущения неприятного запаха (не существующего в действительности). Объективно: левосторонняя квадрантная гемианопсия. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Подозрение на объемное образование височной доли Поражение височной доли справа Поражение височной доли На поверхности височной доли находятся участки коры, связанные с функцией понимания речи (зона Вернике в верхней височной извилине), а также с окончанием центральных слухового и обонятельного путей. Задние отделы относятся к лимбической системе. Здесь заканчиваются ассоциативные волокна от сенсорных отделов коры и энтероцептивные афферентные пути вегетативной нервной системы. В задних отделах височной доли проходит также зрительный путь, содержащий волокна от задней половины сетчатки. При поражении височной доли наблюдаются: • Неврологические нарушения в виде гомонимного выпадения путей зрения, особенно верхняя квадрантная гемианопсия. Центральных нарушений функции обоняния юти слуха (при одностороннем поражении) не обнаруживается. При процессах, распространяющихся в глубину до бледного шара, нарушается координация движений и развиваются непроизвольные хореоатетоидные движения. • Эпилептические припадки часто носят характер психомоторных, возможна вторичная генерализация. Бывают также приступообразные слуховые галлюцинации (при поражении поперечной извилины Гешля), а также вкусовые или обонятельные галлюцинации (поражение крючка). • Психопатологические и нейропсихические расстрой ства в виде нарушения внимания при процессах в средненижних отделах височной доли (гиппокамп), при этом может особенно страдать вербальная память. В дальнейшем развиваются нарушения настроения в виде дисфории и раздражительности, иногда имеют место расторможенность и амнестико-афатические расстройства. Описано также снижение музыкальных способностей и нарушение ощущения времени. Среди этиологических причин поражения височной доли на первом плане стоят: • опухоли, прежде всего глиобластома, реже менингеомы, например боковая менингеома крыла основной кости; • черепно-мозговая травма, особенно сотрясение при воздействии удара спереди или сзади; • нарушения кровообращения, причем аноксия, в том числе в дородовом периоде, может поражать наиболее чувствительную парагиппокампальную извилину и спустя многолетний латентный период вызывать височные эпилептические (психомоторные) припадки; • абсцессы мозга могут развиваться в височной доле после перелома пирамиды височной кости; • среди атрофических процессов в начале болезни Пика наблюдается более или менее изолированное поражение коры височной доли. Задача 22. Больной 12 лет жалуется на снижение слуха на левое ухо, постоянный шум в нем, периодическое головокружение, сопровождающееся тошнотой и пошатыванием при ходьбе. Объективно: гипакузия слева, нистагм, в позе Ромберга и при ходьбе отклоняется влево. 2 Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Поражение левого преддверно-улиткового нерва Задача 23. Больной жалуется на двоение в глазах, особенно при взгляде в стороны. Объективно: движения правого глазного яблока полностью отсутствуют, правое верхнее веко опущено, правый зрачок шире левого, на свет, аккомодацию и конвергенцию не реагирует. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Поражение глазодвигательного нерва Поражение правого глазодвигательного нерва Задача 24. Больной 62 лет жалуется на слабость в правых конечностях и двоение в глазах. Объективно: слева отмечается опущение верхнего левого века, расширение зрачка, расходящееся косоглазие левого глаза. Справа гемиплегия с повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, положительные рефлексы Бабинского и Россолимо. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. СиндромВебера (hemiplegia alternans oculomotoria). Характеризуется параличом мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом (III) на стороне поражения, контралатерально – спастической гемиплегией или гемипарезом конечностей, а также центральными нарушениями лицевого (VII) и подъязычного (XII) нервов. Возможно присоединение гемианопсии при вовлечении в патологический процесс наружного коленчатого тела. Задача 25. Больная 65 лет. Внезапно «отнялись» правые конечности и появилось двоение в глазах. Объективно: сходящееся косоглазие левого глаза, движения левого глазного яблока кнаружи ограничены; со стороны правых конечностей типичная картина центрального гемипареза. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. У данного синдрома нет названия (подтвердил автор задачи ) Верхние отделы поперечного сечения моста слева (затронуто ядро 6 пары ЧМН, tractus corticospinalis) Задача 26. У больного 48 лет на фоне физического перенапряжения появились резкая слабость и онемение в правых конечностях. Объективно: глазные яблоки отведены влево, в правых конечностях активные движения резко ограничены, мышечная сила 3 балла, повышены сухожильные рефлексы; справа расстройство всех видов чувствительности по гемитипу. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Синдром поражения внутренней капсулы Очаг поражения – внутренняя капсула слева Задача 27. У больного сирингобульбомиелией отмечено диссоциированное расстройство чувствительности слева в наружных зонах Зельдера. В центральной части лица чувствительность сохранена. Где располагается патологический процесс? Каудальные отделы чувствительного ядра тройничного нерва (мост, продолговатый мозг) Задача 28. У юноши 16 лет после переохлаждения перекосило лицо, перестал закрываться правый глаз, обострился слух на правое ухо («не мог ухом слушать телефон»), перестал ощущать вкус пищи. Объективно: при наморщивании лба справа лобные складки не образуются, лагофтальм справа, рот перетянут влево, правый угол рта опущен. Агейзия на передних 2/3 языка справа, гипаракузия и слезотечение справа. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Периферический парез лицевого нерва «Высокое» поражение лицевого нерва справа (поражается наружное колено лицевого нерва до отхождения nervus petrosus majar, nervus stapedius, chorda tympani) Задача 29. Больная поступила с жалобами на снижение слуха и шум в правом ухе, головокружение. При обследовании установлено снижение чувствительности на правой половине лица, отсутствие правого корнеального рефлекса, паралич мимических мышц на этой же стороне. В позе Ромберга — пошатывание вправо, интенционное дрожание при выполнении пальце-носовой пробы справа. Определите синдром, Поставьте топический диагноз. Синдром мосто-мозжечкового угла справа Поражение корешков тройничного, лицевого и преддверно-улиткового нервов справа Синдром мосто-мозжечкового угла - представляет собой сочетанное поражение лицевого (VII), преддверно-улиткового (VIII), тройничного (V) и отводящего (VI) нервов с ипсилатеральными мозжечковыми симптомами. Этиология: Проявляется при невриноме улиткового корешка преддверно-улиткового нерва, холестеатомах, гемангиомах, кистозном арахноидите, лептоменингите мостомозжечкового угла, аневризме базилярной артерии.  Мосто-мозжечковый угол- это углубление, в котором средняя ножка погружается в вещество мозжечка. Здесь у основания средней ножки мозжечка в боковой цистерне моста проходят VIII, VII, VI и корешки V черепных нервов.Задача 30. У ребенка 12 лет на фоне дифтерии на 15 день болезни появилось поперхивание при еде, гнусавость и осиплость голоса иногда жидкая пища попадает в нос. Объективно: экскурсии мягкого неба при фонации ограничены, небные и глоточные рефлексы отсутствуют, тахикардия. Определите синдром. Бульбарный синдром Бульбарный и псевдобульбарный параличи Бульбарный паралич клинически складывается из симптомов, обусловленных поражением ядер, корешков и стволов XII, IX и X пар черепных нервов. Бульбарный паралич включает признаки периферического паралича (атрофии, атонии, фасцикулярные подергивания, реакция перерождения). Бульбарный паралич включает в себя нарушения глотания (дисфагия), расстройства артикуляции (дизартрия, анартрия) и звукообразования (дисфония, афония); также возможны дыхательные нарушения и расстройства сердечной деятельности, выпадение или снижение нёбного и глоточного рефлексов. Двустороннее надъядерное поражение XII, IX и X пар черепных нервов приводит к развитию псевдобульбариого паралича, протекающего по типу центрального (отсутствие атрофии, фасцикуляций, реакции перерождения). Симптомы при нем проявляются всегда симметрично. Как и при бульбарном параличе, расстраиваются функции глотания, артикуляции и фонации, однако последние обычно выражены менее интенсивно и не сопровождаются нарушением дыхания и сердечной деятельности. Имея характер центрального паралича, псевдо-бульбарный паралич сопровождается рефлексами орального автоматизма, оживлением нижнечелюстного рефлекса, появлением насильственных эмоций (плач, реже смех). В клинической практике нередко встречаются сочетания бульбарного и псевдобульбарного параличей, при которых, в зависимости от степени тяжести церебрального патологического процесса, характерным двигательным нарушениям часто сопутствуют слабодушие, расстройство внимания и прогрессирующее снижение интеллектп Задача 31. У больного 43-х лет в течение последних 1,5 — 2 месяцев развились затруднения при глотании твердой пищи, жидкая пища выливается через нос, изменился голос (стал глухим и гнусавым), речь нечеткая смазанная. Объективно: правая половина мягкого неба свисает при фонации; небный и глоточный рефлексы справа отсутствуют, дисфагия, дисфония, дизартрия. Язык при высовывании отклоняется вправо, правая половина языка атрофична. 1. Определите синдром. 2. Поставьте топический диагноз. Бульбарный синдром Поражение корешков девятой, десятой и двенадцатой пары ЧМН справа Задача 32. Больной 2 недели тому назад после работы в лесу снял в области шеи клеща. В настоящее время беспокоят головные боли, слабость, особенно в руках, свисание головы. Объективно: плечи опущены, нижние углы лопаток отходят от позвоночника, не может поднять руки выше горизонтальной линии, голова свисает на грудь. 1. Определите синдром. 2. Поставьте топический диагноз. Синдром двустороннего поражения добавочного нерва При поражении добавочного нерва или его ядра в стволе головного мозга развивается периферический паралич грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. В результате больной испытывает затруднения при повороте головы в здоровую сторону и при необходимости поднять плечо. Ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии. На стороне поражения наблюдается опущение плеча. Нижний угол лопатки отходит от позвоночника. Задача 33. У больной 55 лет после охлаждения появились приступообразные боли в области левой щеки с иррадиацией в ухо. Боль интенсивная, стреляющая, ничем не снимается и провоцируется жеванием, разговором, глотанием, охлаждением. При объективном исследовании, кроме болезненности при надавливании в области подбородочного отверстия других неврологических симптомов не обнаруживается. 1. Определите синдром. 2. Поставьте топический диагноз. Невралгия тройничного нерва Невралгия третьей ветви тройничного нерва слева В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с невралгией тройничного нерва. Клинически это проявляется в приступообразных интенсивных болях в проекции ветвей V нерва (чаще I или II). При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности в зоне, иннервируемой данной ветвью, угасают соответствующие рефлексы. Например, при нарушении проводимости n. ophthalmicus исчезает корнеальный рефлекс. При поражении тройничного узла или корешка V нерва на основании мозга наблюдаются расстройства чувствительности в проекции всех трех ветвей нерва. Кроме того, при герпетическом поражении тройничного узла возникает высыпание пузырьков herpes zoster на лице, а также характерны интенсивные боли – прозопалгии. При этом определяется болезненность при пальпации точек выхода нервов на лице. Обилие симпатических волокон в составе тройничного нерва также определяет наличие вегетативно-трофических расстройств, вплоть до keratitis neuroparalytica. Задача 34. Больной 50 лет доставлен машиной скорой помощи. Во время работы почувствовал себя плохо, была кратковременная потеря сознания. При осмотре определяются высокие цифры кровяного давления, больной активно реагирует на окружающее. Понимает обращенную к нему речь, выполняет простую инструкцию (сжать руку), однако ответить не может. Произносит только звуки «да-да». Определите синдром поражения. Поставьте топический диагноз. Синдром моторной афазии Поражение нижних отделов премоторной зоны левого полушария (у правшей) При поражении нижних отделов премоторной зоны коры левого полушария нарушения движений распространяются и на речевую моторику. В случае грубых поражений возникает развернутая эфферентная моторная афазия с грубыми нарушениями речевых моторных актов (афазия Брока), когда больной не может произнести ни одного слова, кроме «эмболов» (затверженных слов типа «это», «вот», «так» и т. п.). Динамическая афазия, нарушения нейродинамики, интеллектуальная деятельность нарушается в следствие интеллектуальных персевераций. Задача 35. У женщины 30 лет ревматический порок сердца. Проснувшись утром, обнаружила, что не может понять речь окружающих. Не понимает, как показать части тела. Не дифференцирует фонемы. Говорит много, но слова непонятны. Речь может быть охарактеризована как «словесный салат». Определите синдром поражения. Поставьте топический диагноз. Синдром сенсорной афазии Поражение задней половины верхней височной извилины левого полушария (у правшей) Височная доля. При поражении левой височной доли у правшей (доминантного полушария), в частности заднего отдела верхней височной извилины (зоны Вернике), отмечается сенсорная афазия. При этом утрачивается понимание как устной речи, в том числе и собственной, так и письменной. Речь больного становится непонятной в той же мере, как будто он говорит на неизвестном иностранном языке. Утратив контроль над собственной речью, больной часто отличается излишней болтливостью, речь его представляет бессмысленный набор слогов и слов («салат из слов»). Дефект чаще всего не осознается, и больной досадует на людей, которые не могут его понять. Выполнить команды врача больной не в состоянии, что помогает отличить сенсорную афазию от моторной. В более легких случаях отмечается замена букв в слове или вместо нужного слова ошибочно произносится другое. Такие больные могут выполнять односложные команды, но неправильно выполняют усложненные пробы. Функция чтения и письма утрачивается. При поражении заднего отдела височной доли и нижнего отдела теменной доли доминантного полушария отмечается амнестическая афазия. Больной теряет способность называть предметы, хотя и понимает их предназначение. Если название подсказать, больной подтверждает его правильность, однако вскоре забывает название предмета и при показе описывает его функции. Например, если больному показать карандаш, то он говорит: «Это – чтобы писать». Поражение теменно-височной области доминантного полушария может приводить к семантической афазии, при которой нарушено понимание смыслового значения порядка слов в предложении (например, отец брата и брат отца и др.). Симптомом, характерным для поражения обеих долей, является височная атаксия. Как и лобная, она резче выражена в туловище и проявляется в виде расстройства стояния и ходьбы с тенденцией к падению назад и в сторону, противоположную пораженному полушарию. В конечности, противоположной очагу, наблюдается промахивание кнутри при пальце-молоточковой пробе. Явления височной атаксии нередко сочетаются с приступами вестибулярно-коркового головокружения. Оно сопровождается ощущением нарушения пространственных соотношений больного с окружающими предметами (корковое представительство вестибулярного аппарата находится в височной доле). При очагах в глубинных отделах височной доли может наблюдаться квадрантная гемианопсия. Причина ее возникновения – неполное поражение зрительной лучистости (radiatio optica). Прогрессирование процесса может привести к полной гомонимной гемианопсии противоположных полей зрения. В коре височных долей определяются представительства слухового, вкусового и обонятельного анализаторов. Одностороннее разрушение этих зон не вызывает заметных расстройств слуха, обоняния и вкуса в связи с тем, что каждое полушарие связано с воспринимающими аппаратами с обеих сторон – своей и противоположной. Задача 36. Больной, бухгалтер по профессии, стал отмечать затруднения при чтении (забыл буквы) не справлялся со счетом, не всегда определял нужное направление, когда сходил с автобуса. При осмотре выяснилось, что больной не узнает правой рукой предметы на ощупь, с трудом может зашнуровать ботинки, не справляется с устным счетом, забывает буквы. Определите синдром поражения. Поставьте топический диагноз. Синдром зрительной и кожной агнозии Поражение наружных поверхностей затылочных долей, поражение теменных долей Теменная доля. При поражении левой теменной доли у правшей (доминантного полушария) в области краевой извилины (gyrus supramarginalis) возникает моторная апраксия: больной теряет способность производить сложные целенаправленные движения в отсутствие параличей и при сохранности элементарных движений. Так, больной не может самостоятельно застегнуть пуговицы, путает последовательность действий, беспомощен в обращении с различными предметами и инструментом. Могут также утрачиваться навыки символических движений: жесты угрозы пальцем, воинского приветствия и др. Обычно апраксия захватывает обе руки, хотя при поражении мозолистого тела может возникать изолированная апраксия в левой руке. Подсказка (показ) мало помогает больному. Очаги в нижнетеменной доле слева у правшей могут проявляться конструктивной апраксией (пространственной апраксией). Больной не может сконструировать целое из частей (фигуру из спичек или кубиков). Апраксия может сочетаться с сенсорной афазией. Поражение угловой извилины (gyrus angularis) доминантного полушария может приводить к алексии – утрате способности понимать написанное. Одновременно утрачивается и способность писать, не достигающая уровня полной аграфии, как при поражении лобной доли. Больной при письме неправильно пишет слова, а иногда и буквы, вплоть до полной бессмысленности написанного. Алексия является одним из видов зрительной агнозии. Результатом поражения области, расположенной кзади от задней центральной извилины, является астереогнозия. В чистом виде при этом расстройстве больной может ощутить и описать свойства предмета (вес, форму, величину, свойства поверхности), находящегося в противоположной очагу руке. Однако он не может создать суммированный образ предмета и узнать его. При поражении задней центральной извилины неузнавание предмета будет полным: из-за утраты всех видов чувствительности даже отдельные свойства и качества предмета не могут быть установлены. Очаги, расположенные кзади от нижнего отдела постцентральной извилины, могут проявляться в виде афферентной моторной афазии, обусловленной блокадой афферентных проприоцептивных импульсов из речедвигательных отделов постцентральной извилины. При ней, как правило, наблюдаются элементы оральной апраксии. Управление артикулярным актом сбивчиво, теряет свою четкость и избирательность, вследствие чего больной не сразу находит нужные положения языка и губ. Нарушается словоразличение, вместо одного слова выскакивает созвучное ему или исковерканное другое, извращающее смысл (горб-гроб, рога-гора, гора-кора). Грубо нарушается повторная речь, вторично нарушается в какой-то мере и понимание речи, отчего больной не замечает своих словесных ошибок. Редкой формой агнозии является аутотопоагнозия – неузнавание частей собственного тела или искаженное восприятие его. При аутотопоагнозии больной путает правую сторону с левой, ощущает наличие третьей руки или ноги (псевдомелия), кисть может казаться ему непосредственным продолжением плеча, а не предплечья. Поражения правой теменной доли могут приводить к сочетанию аутотопоагнозии с анозогнозией – отсутствием осознания своего дефекта, паралича. Поражения теменной доли на стыке с височными и затылочными долями в доминантном полушарии приводят к развитию синдрома Герстмана – Шильдера (акалькулия – расстройство счета, пальцевая агнозия и нарушение право-левой ориентации). При очагах, расположенных в глубинных отделах теменных долей, может развиваться нижнеквадрантная гемианопсия Задача 37. Больная-пианистка стала отмечать затруднения при быстром темпе игры; иногда не могла произнести длинных слов, ошибалась при письме. 1.Определите характер двигательных и речевых расстройств. Кинетическая апраксия Кинестетическая афферентная апраксия возникает при поражении средне-нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий. В этих случаях при сохранности внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая -афферентная основа движения. Вследствие дефицита информации о положении частей тела в пространстве, движения становятся неуверенными, недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»). Особенно затрудняет движения, требующие значительной сложности. У больных нарушается возможность правильного воспроизведения различных поз руки апраксия позы – (рис 20); они не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (например, как закуривают папиросу), у них затруднено одевание без зрительного контроля. При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать. При поражении левого полушария кинестетическая апраксия обычно носит двусторонний характер, при поражении правого полушария возможна кинестетическая апраксия только в одной левой руке. Одной из частых причин кинестетической апраксии является болезнь Альцгеймера, сосудистые поражения мозга, опухоли. Вариантом кинестетической апраксии является оральная апраксия, проявляющаяся нарушением функции мышц, участвующих в обеспечении речи, что ведет к нарушению речи по типу афферентной моторной афазии. При оральной апраксии больной не может по заданию положить язык между губой и верхней челюстью, положить язык за правою и левую щеку. Не может показать, как смеются, свистят. Локализацию очага при оральной апраксии связывают с поражением нижних отделов центральных извилин. Для выявления кинестетической апраксии проводят следующие тесты: выполнение простых инструкций в горизонтальной и вертикальной плоскости (перебор пальцев, сжимание в кулак правой и левой руки); определение праксиса позы кисти (воспроизведение правой рукой позы пальцев кисти левой руки и наоборот; эту позу называют также переносом позы с одной руки на другую); Для исследования орального праксиса по подражанию и по инструкции: проверяют праксис губ (оскал зубов, вытягивание губ в трубочку); языка (поднять язык к верху, высунуть, убрать, повернуть вправо, влево); щек (надуть, вытянуть их); других лицевых мышц (поднять брови, нахмурить брови); пациенту также предлагают сделать условные оральные движения – посвистеть, поцокать языком, показать как плюют, целуются. Кинетическая эфферентная апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6-го, 8-го полей), ответственных за серийную организацию и автоматизацию движений. Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т.е. протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций. Проявляется в виде распада "кинетических мелодий", т.е. нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Движения становятся более медленными и неловкими. Больной вынужден сознательно контролировать выполнение даже привычных движений. Для этой формы апраксий характерны двигательные персеверации, проявляющиеся в бесконтрольном повторении раз начавшегося движения. Кинетическая апраксия проявляется в нарушении различных двигательных актов - предметных действий, рисования, письма, особенно при серийной организации движений. Поэтому она получила еще одно название -динамическая апраксия. Задача 38. У больной 30 лет в течение года изменилось поведение: стала неопрятной, появилась наклонность к плоским шуткам, неадекватные действия, ухудшилось зрение. Объективно: отсутствие обоняния слева и снижение зрения, на глазном дне слева — атрофия зрительного нерва, справа — застойный сосок, выражены хватательные рефлексы. При ходьбе и в позе Ромберга пошатывание вправо. При разговоре испытывает затруднение в подыскивании слов. Определите основные синдромы. Поставьте топический диагноз. Синдром передней черепной ямки (поражение лобной доли, зрительных нервов), моторная афазия Поражение нижних отделов левого (у правшей) полушария Синдром передней черепной ямки 1. Аносмия, снижение остроты зрения, атрофия диска зрительного нерва на стороне поражения 2. Битемпоральная, биназальная гемианопсия; 3. Односторонний экзофтальм. Задача 39. Больной 38 лет обратится к врачу с жалобами на приступы проваливания, сопровождающиеся вращением окружающих предметов, лиц. Беспокоит ощущение неприятных запахов, извращение вкусовых ощущений. Объективно: Правосторонняя квадрантная гемианопсия, неустойчивость в позе Ромберга, при ходьбе пошатывание вправо. Плохо понимает смысл пословиц и сложных фраз. Определите основные синдромы. Поставьте топический диагноз. Периферическое головокружение, синдром поражения височной доли (обонятельные галлюцинации, верхняя квадрантная гемианопсия) Височная доля Задача 40. Больная 43 лет жалуется на периодически возникающие неприятные ощущения светящихся точек, искр, пламени перед глазами; формы знакомых предметов представляются искаженными, уродливыми, перестала узнавать лица знакомых. Объективно: острота зрения равна 1,0; правосторонняя квадрантная гемианопсия. Назовите симптомы. Поставьте топический диагноз. Синдром раздражения затылочной доли (фотопсии, макро- и микропсии, зрительная агнозия) Раздражение шпорной борозды Затылочная доля. При поражении затылочной доли могут возникать зрительные и дискоординаторные расстройства. Так, при очагах в области шпорной борозды на внутренней поверхности затылочной доли возникает выпадение противоположных полей зрения – гомонимная гемианопсия. Частичные поражения зрительного проекционного поля выше sulcus calcarinus приводят к квадрантной гемианопсиипротивоположных нижних квадрантов; поражения ниже шпорной борозды – язычной извилины – приводят к выпадению полей противоположных верхних квадрантов. Возникновение мелких очагов в области зрительного проекционного поля может привести к появлению скотом (от греч. skotos – темнота) – островковых дефектов зрения в обоих одноименных противоположных квадрантах. Более легкие степени поражения приводят к выпадению цветовых ощущений в противоположных полях зрения и понижению зрения – гемиамблиопии. Особенностью расстройств зрения при поражении коры является сохранность макулярного зрения даже при обширных двусторонних поражениях коры, что и позволяет отличить трактусовую гемианопсию от корковой. Поражение наружной поверхности левой затылочной доли у правшей (доминантного полушария) может приводить: – при легких поражениях – к метаморфопсии, нарушению правильного узнавания контуров предметов; они представляются больному изломанными и исковерканными; – при более грубых поражениях – к зрительной агнозии, потере способности узнавать предметы по их виду. При этом больной не теряет зрения и способности узнавать предметы при ощупывании или по характерным звукам, ими издаваемым. Полная зрительная агнозия, когда мир представляется больному наполненным рядом незнакомых предметов, встречается реже, чем случаи частичной зрительной агнозии (агнозия на цвета, лица и т. п.). Дискоординаторные расстройства проявляются в виде контралатеральной атаксии (нарушается функция затылочно-мостомозжечкового пути) Задача 41. К врачу обратился больной 30 лет (инженер), жалуется на появившуюся в последнее время «рассеянность» (неправильно застегивает пуговицы, затрудняется отпереть свою дверь ключом), не справляется с арифметическими действиями, читает с трудом (забывает буквы). Объективно: не узнает предметов на ощупь, не может самостоятельно правильно одеться, затруднен устный счет в пределах 20, неправильно называет пальцы, право-левая ориентация нарушена. 1. Определите основные синдромы. 2. Поставьте топический диагноз. Синдром поражения теменной доли (акалькулия, чувствительная агнозия, аутотопагнозия) Поражение теменной доли Задача 42. У больного 57 лет на фоне чрезмерного эмоционального напряжения внезапно развилась слабость и онемение в правых конечностях. Объективно: правосторонняя гемианопсия, слаженность правой носогубной складки, язык при высовывании отклоняется вправо, правосторонний гемипарез с повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и наличием патологических рефлексов справа. Отсутствие всех видов чувствительности справа. Определите основные синдромы. Поставьте топический диагноз. Центральный гемипарез, центральный парез лицевого и подъязычного нервов, гемигипестезия Поражение внутренней капсулы слева Внутренняя капсула (capsula interna) представляет собой полосу белого вещества, расположенную между подкорковыми ганглиями основания (см. рис. 55). Она делится на три основных раздела: переднее бедро, заднее бедро и колено (genu capsulae internae). Переднее бедро расположено между nucleus caudatus и nucleus lenticularis, заднее — между thalamus opticus и nucleus lenticularis. Внутренняя капсула является весьма важным образованием, где на сравнительно небольшом участке компактно располагаются проводники, как идущие к коре, так и из коры к нижележащим отделам центральной нервной системы. Здесь расположены следующие проводники. 1. Tractus corfico-bulbaris — путь центральных двигательных нейронов из коры к ядрам черепномозговых нервов, располагающийся в колене внутренней капсулы (см. рис. 55, IV). 2. Tractus cortico-spinatis — волокна Центральных двигательных нейронов из коры к передним рогам спинного мозга, проходящий в передних двух третях заднего бедра: кпереди — пути для верхней, кзади — для нижней конечности (см. рис. 55, V). 3. Tractus thalamo-corticalis — третьи нейроны чувствительности от зрительного бугра к коре головного мозга, располагающиеся в заднем отделе заднего бедра сзади от tractus cortico-spinalis (см. рис. 55, VII}. 4. Зрительные пути, следующие от подкорковых или первичных зрительных центров (corpus geniculatum laterale) в затылочные доли (radiatio optica, пучок Грасьоле). 5. Слуховые проводники от подкорковых или первичных слуховых центров (corpus geniculatum mediale) в височные доли. Оба последних проводника располагаются в самом заднем отделе внутренней капсулы, позади от путей общей чувствительности (см. рис. 55, VIII и IX). 6. Лобный путь моста (tractus fronto-pontinus) из лобной доли к мосту и мозжечку, занимающий переднее бедро внутренней капсулы (см. рис. 55, X}. 7. Затылочно-височный путь моста (tractus occipito-temporo-pontinus) из затылочной и височной долей, следующий в том же направлении и проходящий через заднее бедро капсулы (см. рис. 55, VI). 8. Пути из коры головного мозга к зрительному бугру, проходящие и в переднем и в заднем бедре (tractus cortico-thalamici). Поражения в области внутренней капсулы, прерывая проходящие здесь пути, вызывают двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела (чувствительные проводники подвергаются перекресту в спинном и продолговатом мозге, пирамидные — на границе их). Для очагов в области внутренней капсулы характерен половинный тип расстройств, так ка к расположение волокон здесь, как уже было указано выше, весьма тесное. При полном поражении внутренней капсулы наблюдается так называемый «синдром трех геми»: гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне тела и гемианопсия противоположных полей зрения. Гемиплегия, понятно, имеет все черты центрального паралича. Обычно в равной мере наблюдается поражение как верхней, так и нижней конечностей; одновременно имеется центрального типа парез языка и нижней лицевой мускулатуры. Для капсулярной гемиплегии особенно характерна контрактура типа Вернике — Манна (см. главу о расстройствах движений). Гемианестезия хотя и имеет половинный тип, но резче всего выражена в дистальных отделах конечностей. Так как очаг располагается выше зрительного бугра, то выпадают больше только некоторые виды чувствительности (суставно-мышечная, тактильная, стереогнозия, тонкое болевое и температурное чувство и т.д.). Грубые болевые и температурные раздражения вызывают резкое ощущение неприятного с иррадиацией, неточной локализацией, последействием, т. е. наблюдается гиперпатия. Гемианопсия возникает в результате поражения пучка Грасьоле, является гомонимной и наблюдается, понятно, в противоположных очагу полях зрения (см. главу о черепных нервах). Задача 43. Больной 60 лет жалуется на нестерпимо жгучие боли в правой половине туловища и в правых конечностях, неустойчивость при ходьбе. Объективно: правосторонняя гемианопсия, гемигипестезия с гиперпатией справа, при ходьбе отклоняется вправо, правая кисть согнута в лучезапястом суставе, пальцы то прижаты друг к другу, то принимают вычурные быстро меняющиеся позы. Определите основные синдромы. Поставьте топический диагноз. Синдром поражения (раздражения) таламуса Таламус слева При поражении таламуса наблюдается таламический синдром (Дежерина – Русси) – сочетание контралатеральных гемигипестезии, гиперпатии, дизестезии и таламических болей (на противоположной стороне). При этом наблюдается симптом «таламической руки» (предплечье согнуто и пронировано, кисть – в положении сгибания, пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах). В связи с выраженными расстройствами проприоцепции (вегетативные и трофические нарушения) возникают непроизвольные движения по типу псевдохореоатетоза (насильственный смех и плач). В случае обширного очага поражения одновременно возникают гемипарез, нестойкая гемианопсия, вегетативные расстройства. Кроме того, в контралатеральных конечностях возможны атаксия и интенционный тремор на противоположной стороне (верхний синдром красного ядра). 26. Альтернирующие синдромы.Задача 44. Больную 51 года в течение нескольких лет беспокоят беспорядочные непроизвольные подергивания в конечностях и в различных частях тела, мешающие целенаправленным произвольным движениям Объективно: быстрые, аритмичные, разбросанные, бессистемные насильственные движения в конечностях, туловище, мышцах лица, удержать в покое вытянутые руки, высунутый язык больная не может. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Задача 45. У больного 49 лет внезапно после бани развился паралич в правых конечностях, закрылся левый глаз. Объективно: расходящееся косоглазие и птоз слева, левый зрачок шире правого, сглаженность правой носогубной складки язык отклоняется вправо, справа — отсутствие движений сухожильные рефлексы и мышечный тонус справа выше, чем слева, правосторонняя гемигипестезия. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Задача 46. Больной 66 лет после сна утром внезапно обнаружил перекос лица влево и отсутствие движений в левых конечностях. Объективно: лицо «перетянуто» влево, правый глаз не закрывается, правые лобные складки отсутствуют, справа «симптом пapvca», правый угол рта опущен, язык отклоняется влево, левосторонний гемипаралич с высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов, гемианестезия слева. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Задача 47. У больного после тяжелой черепно-мозговой травмы развился паралич в правых конечностях, появилось двоение в глазах, перекосило лицо. Объективно: сходящееся косоглазие левого глаза, лобные складки слева не образуются, левый глаз не закрывается, рот перетянут вправо, левый угол рта опущен, справа гемиплегия с повышенными сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов, правосторонняя гемигипестезия. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Задача 48. У больного 66 лет в течение суток постепенно развился паралич в левых конечностях и появилось затруднение речи. Объективно: язык при высовывании отклоняется вправо, имеется атрофия мышц правой половины языка, артикуляция затруднена. В левых конечностях движения отсутствуют, сухожильные рефлексы повышены. Рефлекс Бабинского и рефлекс Оппенгейма слева. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Задача 49. У больной 46 лет в течение нескольких месяцев постепенно развилась слабость в левых конечностях, изменился голос (стал гнусавым) и появилось затруднение при глотании. Объективно: голос сиплый с гнусавым оттенком, правая половина мягкого неба свисает, глоточный и небный рефлексы справа снижены. В левых конечностях снижена мышечная сила до 3-х баллов, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа, рефлекс Бабинского и Тремнера слева. Определите синдром. Поставьте топический диагноз. Задача 50. У больного 59 лет во время работы в саду внезапно развился паралич в правых конечностях, появилось затруднение глотания, частое поперхивание при еде, охриплость голоса. Объективно: голос хриплый, экскурсия мягкого неба при фонации ограничена слева, парез левой голосовой связки, небный и глоточный рефлексы слева не вызываются, левый плечевой пояс опущен. В правых конечностях - отсутствие произвольных движений, мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены, патологические рефлексы справа. 1. Определите синдром. 2. Поставьте топический диагноз. 1 2 |