Россинская суд экспертиза. Судебная экспертиза типичные ошибки
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
19 июня 2008 г. Ф. оформила завещание на все свое имущество и квартиру в пользу М., она же 4 июля 2008 г. оформила договор безвозмездного временного пользования квартирой с правом регистрации с М. 30 июня 2008 г. и 22 августа 2008 г. при осмотре поликлиническим врачом Ф. беспокоили слабость, одышка, отеки нижних конечностей, она лежала в кровати, садилась с посторонней помощью, с трудом передвигалась, жаловалась на головные боли, головокружение, потерю аппетита, плохой сон. Сознание было ясным, на заданные вопросы отвечала. 28 августа 2008 г. Ф. умерла. Племянница Ф. подала исковое заявление о признании сделок от 19 июня 2008 и 4 июля 2008 г. недействительными. В исковом заявлении истец утверждала, что Ф. после перенесенного в апреле 2008 г. инфаркта стала раздражительной, абсолютно неподвижной", часто заговаривалась, говоря непонятные фразы и давая абсолютно несуразные поручения, "кричала противоестественно", "ее поведение было неадекватным". Соседи по дому в своих показаниях сообщали, что Ф. после выписки из больницы была "в нормальном состоянии", никто из них не замечал "ее неадекватности", она "была физически немощна, но психически здорова, радовалась, что зашли ее навестить". Нотариус, заверявший сделку, показала, что волеизъявление Ф. было выявлено "в процессе длительных бесед". Комиссия судебно-психиатрических экспертов пришла к выводу, что Ф. страдала органическим психическим расстройством в связи с сосудистым заболеванием головного мозга, в апреле 2008 г. у нее наблюдалось ухудшение психического состояния с дезориентировкой, психомоторным возбуждением, идеями отношения, неадекватным поведением. После выписки из стационара у Ф. не отмечалось положительной динамики ее состояния, нарастали социальная дезадаптация и инвалидизация (не контролировала функции тазовых органов... не встает, физиологические отправления в памперсы). Анализ данных медицинской документации в сопоставлении со свидетельскими показаниями, с учетом прогредиентности течения органического психического расстройства у Ф. позволяет сделать вывод о том, что изменения психики у Ф. на фоне отсутствия положительной динамики в соматическом состоянии были необратимыми, поэтому в юридически значимый период при подписании завещания 19 июня 2008 г. она не могла понимать значения своих действий и руководить ими. В заключении утверждается, что имеющееся у Ф. органическое психическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга отличалось "прогредиентным течением" и после начавшегося в апреле 2008 г. ухудшения психического состояния "положительной динамики в ее состоянии не наблюдалось". Однако: 1) при выписке из больницы отмечено, что у Ф. "состояние стабильное, жалоб нет, ориентирована, адекватна"; 2) Ф. выписана из больницы "под наблюдение участкового терапевта, кардиолога, невролога", при этом врачи стационара не рекомендуют ни наблюдения, ни консультации у психиатра; 3) несмотря на наблюдавшийся у Ф. во время последней госпитализации в больницу кратковременный психотический эпизод делириозной структуры, консультирующий ее врач психиатр ни в период госпитализации, ни при выписке из больницы не назначается курсовое лечение психотропными средствами по поводу имеющегося у нее органического психического расстройства; 4) после выписки из больницы Ф. дважды была осмотрена врачом, который в своих дневниковых записях отметил жалобы, отражающие тяжелое физическое состояние Ф. в связи с имеющимся у нее тяжелым соматическим заболеванием, но ни в одной записи не отмечено каких-либо психических расстройств, более того, указано, что "сознание было ясным, на заданные вопросы отвечала". Все это свидетельствует о том, что имеющееся у Ф. органическое психическое расстройство в связи с сосудистым поражением головного мозга имело волнообразный характер и возникновение состояния декомпенсации психического состояния в апреле 2008 г. было связано с ухудшением соматического состояния. Однако после терапии основного (соматического) заболевания психическое состояние Ф. улучшилось, осматривавшие ее врачи не отмечали у нее никаких психических расстройств, в том числе и психотических, констатировалось, что она была стабильно в сознании и адекватна. Такое улучшение психического состояния Ф. может быть объяснено тем, что сосудистые расстройства отличаются волнообразным течением, периоды ухудшения психического состояния часто возникают на фоне утяжеления соматического и неврологического состояния <1>. В период пребывания в больнице на фоне объективно тяжелого соматического состояния в связи с развившимся инфарктом миокарда Ф. перенесла состояние декомпенсации имеющегося у нее органического психического расстройства сосудистого генеза в форме кратковременного абортивного психотического состояния. -------------------------------- <1> Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. М.: ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 2000. С. 127 - 128. Экспертный вывод о том, что Ф. в период экспертно значимой сделки не понимала значения своих действий и не могла ими руководить, экспертной комиссией совершенно необоснованно подтверждается критериями социальной адаптации: "Нарастала социальная дезадаптация и инвалидизация (не контролировала функции тазовых органов... не встает, физиологические отправления в памперсы)". Данные вывод и подтверждающие его корреляции абсолютно неправомерны, поскольку нет жесткой связи между тяжестью психического и соматического состояния, а также между социальной дезадаптацией и психическим состоянием. В рассматриваемом экспертном случае социальная дезадаптация была связана с тяжелым соматическим заболеванием, на что и указывают эксперты, при этом никаких данных о наличии после выписки психического расстройства, которое лишало бы Ф. способности понимать значение своих действий и руководить ими, ни в представленной медицинской документации, ни в показаниях свидетелей нет. Более того, наоборот, указано, что она ориентирована, поддерживает адекватный контакт с окружающими. Посмертные судебно-психиатрические экспертизы по гражданским делам требуют от психиатра-эксперта и от суда, который выносит решение по данному делу, чрезвычайной щепетильности при оценке доказательств несделкоспособности лица. С одной стороны, это связано с тем, что в этих случаях оспаривается волеизъявление гражданина, выраженное им при жизни, и гражданин после своей смерти не может свое волеизъявление отстоять. С другой стороны, при доказывании неспособности лица в период совершения им юридически значимой сделки понимать значение своих действий и руководить ими сторонами предъявляются негативно характеризующие или даже компрометирующие и унижающие достоинство умершего лица сведения, и это лицо не может их опровергнуть и себя защитить. При этом нарушается одно из основных христианских правил: после смерти о человеке можно говорить или хорошо, или ничего. Возможно, именно поэтому во многих европейских странах все иски о признании сделок недействительными принимаются судами только при жизни гражданина и никогда после его смерти. Придерживаясь такой позиции в отношении исков о признании сделок недействительными, зарубежный законодатель, возможно, также учитывает и морально-нравственную сторону доказывания по такого рода делам. Поскольку ущемленными в результате оспариваемых по суду завещаний и дарений являются самыми близкими родственниками умершего, его наследниками по закону, именно они (дети, внуки, племянники) вынуждены предоставлять суду доказательства неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими или, иными словами, всю возможную компрометирующую умершего гражданина информацию. 8. ОШИБКИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ Д.В. СУНДУКОВ Большинство недостатков и ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами в своей практической деятельности, возникает в результате: 1) недостаточной полноты исследований; 2) использования неполного набора исследуемых объектов (одежда пострадавших, материалы дела, медицинские документы, орудия травмы и др.); 3) неправильного выбора объекта для лабораторного исследования; 4) нарушения методики исследования; 5) обоснования выводов материалами дела, а не результатами исследования. Практика показывает, что одним из главных источников, порождающих экспертные ошибки, является недостаточная подготовка экспертных кадров. Значительная часть проблем производства различных видов экспертиз обусловлена слабым знанием основ методологии их выполнения и неумением применять на практике ее теоретические положения. Судебно-медицинская экспертиза механической травмы является одним из наиболее частых видов экспертиз и представляет большие трудности, связанные с необходимостью решения многочисленных вопросов, возникающих в практической деятельности органов следствия и суда в случаях причинения вреда здоровью или наступления смерти в результате повреждений. Среди этих вопросов основными являются не только определение причины смерти и характера телесных повреждений, но и установление травмирующего орудия, механизма травмы и давности ее нанесения. При наличии нескольких повреждений требуется выяснить последовательность их возникновения и какое из них привело к наступлению смерти. При экспертизе трупа нередко приходится решать вопросы о прижизненном или посмертном происхождении повреждений, механизме наступления смерти, качестве и полноте оказания медицинской помощи и др. При экспертизе живых лиц необходимо определить тяжесть вреда здоровью, размер утраты трудоспособности, длительность расстройства здоровья, изгладимость или неизгладимость телесных повреждений и многие другие вопросы. Для объективного решения этих и других экспертных задач необходимы знания не только морфологических проявлений самой травмы в зависимости от ее вида, но и методик производства экспертиз, нарушения которых всегда влекут за собой многочисленные экспертные ошибки и создают условия для неправильной оценки полученных результатов. При расследовании дорожно-транспортных происшествий судебно-медицинская экспертиза имеет исключительно важное значение для следственных органов, поскольку позволяет объективно воссоздать картину происшествия и в совокупности с другими доказательствами установить степень виновности участников происшествия. В этих случаях необходимо установить вид автомобильной травмы, взаимное положение человека и частей транспортного средства в момент происшествия, направление переезда и положение тела пострадавшего при этом, кто находился за рулем и др. Успешное разрешение этих задач обеспечивается тщательностью и полнотой исследования, применением лабораторных методик, комплексной оценкой полученных результатов с учетом материалов дела. Автомобильная травма характеризуется образованием множественных повреждений на различных частях тела. Однако подобные повреждения могут возникать и при других видах механического воздействия, например при падении с высоты. Поэтому одной из важнейших задач судебно-медицинской экспертизы является установление факта автомобильной травмы. Диагностика автомобильной травмы основывается на обнаружении комплекса свойственных ей повреждений и следов. Для автомобильной травмы вообще характерно образование повреждений на двух и более анатомических областях, расположение их на противоположных поверхностях тела и одежды, преобладание внутренних повреждений над наружными и несоответствие их по локализации. После доказательства факта автомобильной травмы устанавливается ее вид. При этом большое значение имеет не только совокупность наружных и внутренних повреждений, выявленных при судебно-медицинской экспертизе трупа, но и изучение материалов дела. Примером этому может служить случай судебно-медицинской экспертизы трупа, проведенной в Бюро СМЭ Московской области <1>. -------------------------------- <1> Кузнецова Т.Г. Значение изучения материалов дела и осмотра автомашины для определения вида автомобильной травмы // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. М., 1999. С. 60 - 61. При исследовании трупа гр-ки М. были установлены горизонтальные ссадины на коже соответственно левой лопатки, перелом левой лопатки и соответствующее ему массивное кровоизлияние в мягких тканях, переломы II - X ребер слева по лопаточной линии с разрывами плевры, полной поперечный разрыв левого главного бронха, кровоизлияние в левую плевральную полость. И вторая группа повреждений на передней поверхности трупа - ссадины на выступающих частях лица и на тыльной поверхности обеих кистей. Отсутствие повреждений ниже центра тяжести тела, массивные повреждения на задней поверхности левой половины грудной клетки давали основание считать, что видом автомобильной травмы было столкновение грузовой автомашины с пешеходом. Однако уже из собеседования со следователем выяснилось, что повреждения у гр-ки М. образовались в результате столкновения с нею автомашины "Москвич-408". Для выяснения причины такого расхождения были запрошены материалы уголовного дела. Из справки о ДТП стало ясно, что гр-ка М., шедшая по правой стороне шоссе в направлении движения автомашины "Москвич-408", неожиданно изменила направление влево и была сбита автомашиной. При ознакомлении с протоколом осмотра места происшествия было обращено внимание на веерообразную россыпь крупной соли в направлении движения автомашины. Возникла мысль, что первичный удар бампером автомашины пришелся по сумке, в которой находилась соль и, следовательно, на сумке могут быть следы от действия передних частей автомашины, в связи с чем следователю было предложено представить на экспертизу сумку, которая находилась в руках потерпевшей. При осмотре на поверхности сумки из дерматина на фоне горизонтальной полосы загрязнения был обнаружен горизонтальный разрыв ткани, по высоте соответствующий бамперу автомашины "Москвич-408". Таким образом, при изучении материалов дела и вещественных доказательств было установлено, что первичный удар автомашины пришелся по сумке с солью, а в результате последовавшего за первичным ударом падением тела на капот автомашины и ударе о него образовались повреждения на задней поверхности левой половины грудной клетки, ссадины на лице и тыльной поверхности кистей возникли от скольжения по полотну дороги после падения на него потерпевшей с автомашины. Изложенное позволило прийти к выводу, что видом автотравмы было столкновение легковой автомашины с пешеходом, находившимся в вертикальном положении, обращенным к движущейся автомашине левой заднебоковой поверхностью тела, что совпадало с материалами уголовного дела. Приведенный случай интересен тем, что эксперт мог бы ввести в заблуждение правоохранительные органы, если бы автомашина была неизвестна. Ведь по первоначальному заключению эксперта пришлось бы искать грузовую автомашину, а не легковую. Итог таких поисков был бы очевиден, автомашину никогда бы не нашли. Нередко, решая вопрос о механизме возникновения травмы, эксперт ограничивается суждением о возможности возникновения повреждений при обстоятельствах, указанных в постановлении. Если такому суждению не предшествует методически правильно проведенное исследование, оно не может быть признано в достаточной степени обоснованным. При обосновании механизма возникновения повреждений необходимо дать экспертную оценку не только отдельно выявленных повреждений, но и провести их группировку по виду травматического воздействия и механизму возникновения, а также установить последовательность образования повреждений. Ошибки экспертов при проведении судебно-медицинских экспертиз механической травмы часто обусловлены тем, что при детальном описании отдельных групп повреждений их рассматривают как самостоятельные, не связанные между собой по механизму образования. Кроме того, при решении вопроса о возможности возникновений повреждений в конкретных условиях часто не проводится дифференциальная сравнительная оценка обнаруженных телесных повреждений применительно к другим видам травмы. Проиллюстрируем это на примере. При судебно-медицинской экспертизе трупа неизвестного мужчины были обнаружены следующие повреждения: кровоизлияния в мягких тканях грудной клетки справа и слева, соответственно которым выявлялись "прямые" переломы IV - VII ребер справа по передней подмышечной линии с повреждениями правого легкого, 820 мл крови в правой плевральной полости, "прямые" переломы VIII, IX, X ребер по средней и задней подмышечным линиям с повреждениями левого легкого, 550 мл крови в левой плевральной полости. Выраженная подкожная эмфизема, наличие воздуха в плевральных полостях, спадение легких. Указанные повреждения, по мнению эксперта, образовались от ударных, ударно-сдавливающих воздействий на боковую поверхность грудной клетки справа и на заднебоковую поверхность грудной клетки слева. Наличие двух кровоизлияний в мягких тканях грудной клетки (справа и слева) и соответственно им "прямые" переломы ребер свидетельствуют о двух воздействиях тупым твердым предметом, каким могли быть обутая нога или другие предметы домашнего обихода, такие как табуретка. По ходатайству адвоката специалисты в области судебной медицины произвели анализ данного заключения эксперта и пришли к следующим выводам: повреждения в области груди представляют собой единый комплекс относительно механизма их образования: - обширные двусторонние кровоизлияния в мягких тканях груди: справа 19 x 12 x 3 см на уровне IV - VIII ребер между средней ключичной и задней подмышечной линиями, слева 18 x 10 x 2,5 см на уровне VII - XI ребер сзади от передней подмышечной линии ("с переходом на спину"); - двусторонние переломы ребер (всего 22 перелома 7 ребер): справа IV - VII по анатомическим линиям - средней ключичной, передней и задней подмышечной, слева VIII - X по передней подмышечной, VII - по средней подмышечной, VIII - X - по задней подмышечной, VIII - по средней подмышечной, VIII - X - по задней подмышечной, VIII - по лопаточной, IX, X - по околопозвоночной; - разрывы пристеночной плевры и легких: справа отломками V - VII ребер по передней подмышечной линии с образованием участка 6 x 3,5 x 2 см размозжения легочной ткани в нижней доли легкого, скопление воздуха и жидкой крови (820 мл) в правой плевральной полости с поджатием ими правого легкого; слева отломками VIII, IX, X ребер по средней и задней подмышечным линиям с повреждением нижней доли легкого на участке 4 x 2,5 x 1 см, скопление воздуха и жидкой крови (520 мл) в левой плевральной полости с поджатием ими левого легкого. Двустороннее расположение массивных кровоизлияний в мягких тканях груди соответственно нижним отделам ее правой переднебоковой и нижним отделам ее левой заднебоковой поверхности при наличии в проекции отмеченных кровоизлияний множества переломов ребер, представленных как "разгибательными", так и "сгибательными" (по механизму образования) переломами, с учетом того, что сломались нижние ребра, формирующие наиболее объемную часть грудной клетки, а также отсутствие каких-либо локальных повреждений (типа ссадин, кровоподтеков) на коже груди однозначно указывает на то, что повреждения груди образовались одновременно при сдавлении нижних отделов груди в близком к поперечному направлении, приведшем к общей деформации этих отделов груди, между двумя массивными твердыми тупыми предметами с широкой поверхностью. Ситуационно такое сдавление обычно наблюдается или при падении пострадавшего нижними отделами груди в пространство между двумя массивными неподвижными предметами (что может наблюдаться при падении с небольшой высоты, например ступеней лестничного марша или при сдавлении груди между высокой боковой поверхностью движущегося транспортного средства и неподвижной преградой, какой могут быть стена, забор, припаркованное транспортное средство и т.п.) в условиях дорожно-транспортного происшествия. Изложенным полностью исключается образование вышеуказанного комплекса повреждений в области груди от удара рукой, ногой или табуретом, которые не являются массивными тупыми предметами, при нанесении ими ударов не происходит общей деформации нижних отделов груди и тем более настолько выраженной, чтобы вызвать образование 22 переломов, "цепочкой" охватывающих нижние отделы грудной клетки на уровне VII - X ребер. Сдавление его грудной клетки произошло при практически неизменяющемся расстоянии между находящимся в движении транспортным средством и неподвижной преградой, при движении транспортного средства параллельно, а не перпендикулярно к ее поверхности (и в касательном направлении по отношении к грудной клетке). Мера сближения в данном случае была такой, что в зоне сдавления располагались только наиболее объемные, нижние отделы груди. В дальнейшем на основании вышеуказанного письменного заключения специалистов судом была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, которая полностью подтвердила факт причинения травмы в результате дорожно-транспортного происшествия. При судебно-медицинской экспертизе автомобильной травмы наряду с тщательным исследованием трупа, необходимо широко применять специальные лабораторные методы для выявления следов металлов, смазочных материалов и других веществ на теле и одежде пострадавшего. Они нередко повторяют в той или иной степени части и детали автомобилей, от воздействия которых произошли, и оказываются пригодными для последующего сопоставления с экспериментальными при проведении сравнительного исследования. Наибольшие возможности для установления конкретного автомобиля по выявленным следам предоставляются при столкновении автомобиля с пешеходом, переезде тела колесами, травме внутри кабины и при сдавлении тела между автомобилем и другими преградами. При определении вида транспорта или конкретного автомобиля следует учитывать возможность расхождений формы и размеров сравниваемых деталей автомобиля и изменений в отображении следов, обусловленных эластичностью кожных покровов, наличием одежды, позой пострадавшего, скоростью движения и другими причинами. Недостатком организации данного вида экспертизы является то, что эксперт часто не принимает участия в осмотре транспортного средства, не знакомится с материалами дела, использует не все методики исследования для выявления следов повреждений на теле и одежде. В результате выводы эксперта не всегда соответствуют фактическим данным, полученным при расследовании дорожно-транспортных происшествий. Результаты проведенных исследований и построенные на их основе выводы должны быть сформулированы таким образом, чтобы они однозначно оценивались всеми лицами, изучающими экспертное заключение. При проведении судебно-медицинской экспертизы автомобильной травмы и в оформлении ее материалов часто встречаются серьезные недостатки, которые заключаются в следующем. 1. Во вводной части заключения сведения об обстоятельствах происшествия либо не указываются вообще, либо сообщаются в сокращенном варианте, что иногда искажает ход установленных следствием событий преступления. 2. Часто эксперты не используют предоставленное им УПК право на ознакомление с материалами дела, необходимыми для производства экспертизы и дачи заключения. 3. Не в полном объеме описываются незначительные повреждения, такие как ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, которые нередко важны для установления механизма и вида автотравмы. 4. Часто описание носит произвольный характер, вследствие чего однотипные повреждения описываются по-разному. 5. Слабо используются возможности лабораторных методов исследования для выявления повреждений и их следов. 6. Недостаточно полно исследуется одежда пострадавших. 7. Материал для лабораторных исследований изымается в неполном объеме. 8. В выводах эксперта не всегда производится группировка повреждений в той последовательности, в которой развиваются фазы различных видов автотравмы. 9. Выводы эксперта иногда базируются на обстоятельствах дела, а не на результатах исследования трупа. При решении вопросов о давности возникновения повреждений и последовательности их образования судебно-медицинский эксперт в основном ориентируется на результаты гистологического исследования тканей трупа в зоне травматизации, что нередко является причиной ошибочных заключений. Гистологический метод исследования является одним из дополнительных методов, и его результаты должны оцениваться только в сочетании с другими данными, что объясняется, в частности, зависимостью наличия или отсутствия клеточной реакции не только от времени образования повреждений, но и от динамики формирования кровоизлияний в окружающих повреждения мягких тканях и правильности взятия кусочков для исследования. Кроме того, использование для этой цели только лишь изменений, возникающих в месте непосредственного контакта травмирующего орудия или окружающих тканях, является односторонним и недостаточно эффективным подходом. Хорошо известно, что в ответ на травму организм реагирует как единое целое, отвечая комплексом многих взаимосвязанных патологических реакций, которые проявляются не только в очаге повреждения, но и во внутренних органах и системах организма, оказывая существенное влияние на течение местных процессов и сроки их развития. Поэтому динамика изменений в зоне травматизации нередко бывает такой, что при повреждении многочасовой давности, даже при правильном взятии кусочков клеточная реакция отсутствует. Примером ошибочного заключения о времени причинения травмы может быть случай смерти в результате тупой травмы грудной клетки с образованием обширных разрывов легких, осложнившихся массивной кровопотерей, приведшей к малокровию внутренних органов. В выводах эксперта на основании результатов гистологического исследования, не выявившего клеточную реакцию в поврежденных мягких тканях, было указано о причинении травмы грудной клетки не более чем за 45 - 60 минут до наступления смерти потерпевшего. При проведении повторной судебно-медицинской экспертизы было обращено внимание на наличие таких объективных данных, как большой объем кровоизлияний в плевральной полости - около 1,5 л (при отсутствии повреждений крупных кровеносных сосудов и наличии других источников кровопотери: наружной - из ран и внутренней - в мягкие ткани), массивность и инфильтрирующий характер кровоизлияний в мягких тканях груди, выраженность и распространение подкожной эмфиземы мягких тканей грудной клетки, "поджатия" легких, которые противоречат заключению эксперта о давности травмы. Развитие подобных изменений за 45 - 60 минут до наступления смерти невозможно, так как при быстром нарастании кровопотери (прежде всего у мужчин, которым не свойственны компенсаторные механизмы, вырабатывающиеся у женщин в связи с ежемесячными физиологическими кровопотерями) смерть наступает значительно ранее достижения кровопотерей таких размеров, какие зафиксированы в данном случае. В дальнейшем при сопоставлении указанного в материалах дела времени нанесения ударов потерпевшему с результатами степени развития ранних трупных изменений в протоколе осмотра трупа было установлено, что продолжительность жизни потерпевшего после причинения травмы составила не 45 - 60 минут, а около 7 - 9 часов. Решая вопрос о причине смерти при механической травме, в частности, наличии шока, эксперты нередко руководствуются тяжестью самой травы, а не поиском каких-либо значимых для его развития макро- и микроскопических признаков. Часто при давности травмы, не превышающей 30 минут, в качестве причины смерти указывается травматический шок, что свидетельствует о незнании экспертами механизмов его развития. Травматический шок относится к некардиогенному варианту шока и по механизму развития является гиповолемическим. Для развития шока необходимы следующие условия: 1) существование достаточного промежутка времени для развития общей ответной реакции организма (гораздо более 30 минут); 2) уменьшение объема циркулирующей крови и перфузии в микроциркуляторном русле; 3) возникновение расстройств клеточного метаболизма. Для травматического шока характерны тяжелые гемодинамические, гемореологические и метаболические расстройства, развивающиеся в связи с переломами, размозжением мягких тканей, плазмо- и кровопотерей и др., приводящими к гиповолемии, нарушению микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма. В основе гиповолемии лежит уменьшение объема крови в результате кровотечения, дегидротации, периферическая вазодиллятация, приводящая к уменьшению сердечного выброса. Патологическая анатомия шока характеризуется следующими признаками. Отмечается перераспределение крови, характеризующееся возрастанием содержания крови в микроциркуляторном русле. Кровь в полостях сердца отсутствует, в сосудах кровь находится в жидком состоянии. При гистологическом исследовании отмечается дилятация венул, отек, множественные кровоизлияния, агрегация эритроцитов в капиллярах, микротромбы, сладжи. Наиболее яркие изменения регистрируются в почках и легких. При шоке корковый слой почек бледный, увеличен в объеме. Напротив, пирамиды имеют буровато-красный цвет в результате полнокровия сосудов, что является следствием шунтирования крови. При микроскопическом исследовании регистрируется малокровие коркового слоя, некроз эпителия извитых канальцев, интерстициальный отек. В просвете канальцев выявляются белковые цилиндры, пигменты, фрагменты эпителиальных клеток. Морфологические изменения почек лежат в основе развития острой почечной недостаточности. В легких морфологические изменения соответствуют признакам острого респираторного дистесс-синдрома. Обнаруживается повреждение эндотелия, базальных мембран капилляров, эпителия бронхиол, развивается интерстициальный и альвеолярный отек, кровоизлияния, микротромбы, формируются гиалиновые мембраны. Клинически это проявляется острой дыхательной недостаточностью. В печени развиваются дистрофические изменения и некроз гепатоцитов. В миокарде мышечные клетки утрачивают гликоген, в субэндокардиальных отделах возможно формирование очагов некроза. В слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта обнаруживаются кровоизлияния, изъязвления слизистой оболочки. Отсутствие представлений о механизмах развития тех или иных состояний, возникающих после причинения травмы, а также признаках, подтверждающих их наличие, может привести к экспертным ошибкам при установлении причины смерти. В судебно-медицинской практике нередко приходится сталкиваться с состояниями, связанными с недостаточным поступлением кислорода в организм или нарушениями его усвоения тканями. Такие состояния возникают как при различных патологических изменениях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и системы крови, так и при некоторых видах насильственной смерти (отравления кровяными ядами, кровопотеря, электротравма). Однако наибольшее значение в судебной медицине имеет механическая асфиксия, которая по частоте встречаемости среди других видов насильственной смерти занимает второе место, уступая только механической травме. При судебно-медицинской экспертизе механической асфиксии необходимо установить причину смерти, вид механической асфиксии (повешение, удавление петлей или руками, закрытие просвета дыхательных путей инородными телами, утопление, сдавление груди и живота), прижизненность странгуляционной борозды, тип петли, материал и рельеф поверхности петли или травмирующего предмета, время пребывания трупа в воде и др. При решении вопроса о причине смерти необходимо выявить морфологические признаки, возникающие при быстроразвивающихся нарушениях поступления кислорода в организм. Каждому эксперту необходимо иметь представление обо всех функциональных изменениях, происходящих в организме в условиях дефицита кислорода, поскольку они приводят к возникновению общих морфологических признаков асфиксии. При остром затруднении острого дыхания вначале происходит учащение и углубление дыхательных движений, особенно вдоха, для устранения нарушенного кислородного баланса в организме. При этом резко расширяется грудная клетка, понижается давление в плевральных полостях, что затрудняет отток крови из легких в левую половину сердца. Происходит переполнение кровью малого круга кровообращения, правой половины сердца и венозной системы, падает артериальное давление. Уже к концу первой минуты наступает помрачение и потеря сознания, синюшность и одутловатость лица, мышечная слабость. Затем преобладают выдыхательные движения, нарастает мышечная слабость, происходит полная потеря сознания, появляются судороги, непроизвольное выделение мочи, кала, семенной жидкости. После этого происходит кратковременная остановка дыхания, полное падение артериального давления, затем возникают терминальные дыхательные движения судорожного характера и полная остановка дыхания. При асфиксии любого происхождения обычно наблюдаются следующие признаки: обильные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с множественными внутрикожными кровоизлияниями, цианоз кожных покровов лица, шеи и видимых слизистых оболочек, отек мягких тканей лица, точечные кровоизлияния в конъюнктивах век и соединительной оболочки глаз, признаки непроизвольного мочеиспускания, дефекации, семяизвержения у мужчин и выталкивание слизистой пробки из шейки матки у женщин, следы кровотечения из носа и наружных слуховых проходов, жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правой половины сердца, точечные кровоизлияния под легочную плевру и эпикард. Большинство из перечисленных признаков встречаются не только при механической асфиксии, но и при других видах быстро наступившей смерти. Поэтому они могут иметь диагностическое значение лишь в сочетании с доказательствами, характеризующими конкретные виды механической асфиксии (странгуляционная борозда, инородное тело в просвете дыхательных путей и др.). Имеются также некоторые отличительные особенности этих морфологических изменений, связанные с видом механической асфиксии и скоростью ее развития. Так, при неполном закрытии просвета дыхательных путей увеличивается время умирания и наблюдаются более выраженные признаки нарушения кровообращения выше уровня сдавления шеи. В то же время при сдавлении сосудисто-нервных пучков шеи смерть от рефлекторной остановки сердца может возникнуть уже в первые секунды затягивания петли. Иногда смерть от рефлекторной остановки сердца наступает и при попадании в просвет дыхательных путей мелких предметов. В таких случаях картина умирания не сопровождается асфиктическими явлениями, а признаки, которые характеризуют данный вид смерти, могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Значительные трудности в подобных случаях возникают при решении вопроса о причине смерти и наличии причинно-следственных связей между выявленными повреждениями и наступлением смерти. Для правильной оценки случаев повреждений органов шеи, особенно незначительных, необходимо иметь представление о возможных механизмах наступления смерти, а также особенностях иннервации органов шеи и их взаимосвязи с другими органами. Это позволит эксперту правильно определить тактику вскрытия трупа и наметить необходимые дополнительные исследования для подтверждения вывода о причине смерти. В качестве примера можно привести случай, иллюстрирующий вышесказанное <1>. Студентка медицинского училища С., 30 лет, во время занятий была вызвана к доске. Вставая, она поперхнулась леденцом "Холс". Сразу упала, потеряла сознание, была зафиксирована остановка дыхания и сердечной деятельности. Присутствующими начаты реанимационные мероприятия, во время которых, примерно через 1 минуту, во время очередного надавливания на грудную клетку изо рта практически вылетела "злополучная конфета". После этого дыхание восстановилось, но через 30 секунд вновь наступила остановка дыхания и сердечной деятельности, уже окончательно. -------------------------------- <1> Емелин В.В. О некоторых механизмах наступления смерти при повреждениях органов шеи тупыми предметами и воздействиях на рефлексогенные зоны // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. М., 1999. С. 210 - 213. Продолжительные реанимационные мероприятия, проводившиеся бригадой скорой помощи, в том числе внутрисердечное введение адреналина и дефибрилляция, эффекта не имели. Была констатирована биологическая смерть. При исследовании трупа отмечались интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна. Соединительные оболочки глаз были без кровоизлияний. При внутреннем исследовании установлено, что вход в гортань и пищевод свободен. На слизистой надгортанника обнаружено очаговое темно-красное кровоизлияние диаметром 0,5 см, в области голосовых связок выявлены множественные сливающиеся темно-красные кровоизлияния размерами слева 2 x 1 см, справа - 2,5 x 2 см. В просвете трахеи и крупных бронхах содержимого нет. Слизистая их розовая с множественными крупно-точечными кровоизлияниями. Легкие вздуты, полностью наполняют плевральные полости. Под легочной плеврой единичные, точечные темно-красные кровоизлияния. Ткань легких на разрезе красно-розовая, пестрая из-за чередования более темных и более светлых участков, с поверхности разрезов стекает небольшое количество сероватой пенистой жидкой и умеренное количество жидкой крови. Отмечалось полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца и сосудах. При гистологическом исследовании обнаружено: в гортани полнокровие сосудов, выраженный отек слизистой оболочки (при свежих мелкоочаговых кровоизлияниях) и межмышечных пространств. В выстилке гортани 2 небольших участка с отсутствием покровного эпителия. Больший из дефектов продолжается в виде протяженной с неровными краями щели, идущей параллельно выстилке и содержащей мелкие обрывки эпителиального покрова на его поверхности и в глубине щелевидного дефекта среди очаговых кровоизлияний, а также заносную аморфную правильных очертаний инородную частицу. В сердце полнокровие сосудов венозно-капиллярной сети, малокровие артериальной, очаговый отек стромы миокарда, отсутствие острых повреждений кардиомиоцитов. В легких резкое полнокровие сосудов, очаги острой везикулярной эмфиземы, интраинвеолярных кровоизлияний, в меньшей мере отека и дистелектаза, наличие крови в небольших количествах в расширенных просветах в мелких бронхах и бронхиол. Свежие мелкоочаговые кровоизлияния в коре и мозговом слое надпочечника при полнокровии сосудов. Полнокровие сосудов всех внутренних органов. На основании данных исследования трупа был сделан вывод о том, что смерь гр-ки С. наступила от рефлекторной остановки сердца, развившейся в результате попадания инородного тела в гортаноглотку и перераздражения рефлексогенной зоны слизистой оболочки гортани. Практика показывает, что при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа в случаях механической асфиксии уделяется недостаточное внимание выявлению и качественному описанию всех признаков, возникающих при этом виде смерти. Так, экхимозы отмечаются в основном в соединительных оболочках век, не указывается на одутловатость и синюшность лица. Редко упоминаются острая эмфизема легких и наличие кровоизлияний под плеврой легких и эпикардом. Недостаточное внимание уделяется описанию странгуляционной борозды. Не всегда указываются ее точная локализация, глубина и рельеф дна, верхний и нижний валики, наличие промежуточного валика ущемления при двойной борозде. При описании петли часто не отмечают особенности узла, степень ее затягивания и способ снятия петли с шеи. В заключении эксперта часто упоминается лишь о наличии переломов подъязычной кости и хрящей гортани без проведения их тщательно исследования и описания на выделенном, мацерированном препарате. Не всегда отмечается взаиморасположение повреждений на коже с кровоизлияниями в подлежащих тканях. Редко запрашиваются материалы дела, даже в случаях отсутствия обстоятельств наступления смерти в постановлении о назначении экспертизы трупа. Выводы о причине смерти и механизме возникновения повреждений отличаются излишней категоричностью и не сопровождаются необходимой аргументацией. Иногда эксперт приходит к выводу о сдавлении шеи руками только лишь по факту обнаружения переломов подъязычной кости или хрящей гортани без детального их описания и при отсутствии каких-либо повреждений на коже. Между тем известны различные варианты контактного взаимодействия рук нападавшего с шеей в зависимости от воздействия их травмирующих частей (кистью, кистями, предплечьем, плечом и предплечьем), каждый из которых характеризуется соответствующим комплексом повреждений мягких тканей, подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. Без тщательного исследования и описания этих повреждений невозможно определить, не только какой частью рук происходило сдавление шеи, но и сам факт ее сдавления и тем более направление и кратность внешних воздействий. Экспертные ошибки и недостатки, выявляемые при проведении судебно-медицинских экспертиз, в основном связаны с недостаточной квалификацией экспертных кадров. Многое зависит и от личных качеств самого эксперта, его способностей, опыта, желания и умения упорно трудиться и познавать новое. Задачи по повышению эффективности и качества судебно-медицинской экспертизы вытекают из отмеченных выше недостатков и обусловливающих их причин. Мероприятия по повышению эффективности и качества работы экспертов должны проводиться в следующих направлениях: - проведение научных исследований и совершенствование диагностических методов; - внедрение результатов исследований в экспертную практику; - повышение специальной подготовки судебно-медицинских экспертов на циклах усовершенствования врачей, семинарах, методических конференциях; - создание соответствующих условий работы экспертов (материально-техническая база, оснащение современной аппаратурой и приборами); - улучшение эффективности методического руководства и контроля со стороны руководства экспертных учреждений. 9. ОШИБКИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОБЪЕКТОВ |