Судебная медицина
 Скачать 4.2 Mb.
|
Глава 55. Уголовные преступления медицинских работников55.1. Общие положения Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю и суду необходимо выяснить следующие обстоятельства: 1) неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания — были ли для этого уважительные причины и опасное для жизни состояние больного в момент неоказания помощи; 2) наступление смерти или причинение серьезного вреда здоровью пострадавшего; 3) причинную связь между перечисленными действиями (бездействием) медицинских работников и указанным неблагоприятным исходом; 4) наличие вины медицинского работника; 5) причины и условия, способствовавшие совершению преступления. Неправильность и несвоевременность оказания медицинской помощи определяют исходя из существующих в медицинской науке и лечебной практике правил, положений и инструкций. Достаточно трудно установить причинную связь между действием (бездействием) медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения даже в случаях, когда бесспорно доказана его неправильность или нeсвоевременность. Следовательно, прежде чем решать вопрос о причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непосредственную причину смерти или причинения вреда здоровью пострадавшего. Виновность медицинского работника в неблагоприятном исходе вытекает из существа перечисленных выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти данные должны дополняться сведениями о личности медицинского работника (его профессиональной квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей деятельности и т.п.). Естественно, что юридическая оценка неблагоприятного исхода зависит также от условий, которые могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода. К ним относятся различные недостатки в работе лечебно-профилактических учреждений, в частности отсутствие квалифицированного помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского персонала, отсутствие необходимой аппаратуры и т.п. Согласно Уголовному кодексу РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления: неоказание помощи больному; оставление в опасности; незаконное производство аборта; незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью; нарушение санитарно-эпидемиологических правил; служебный подлог; незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ; хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ; незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ; незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта; халатность. К профессиональным преступлениям медицинских работников относятся также стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хотя эти категории преступных действий специально не предусмотрены Уголовным кодексом РФ. Эти действия обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку утраты органом своей функции в случае стерилизации (ст. 111 УК РФ) или как злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях (ст. 285 УК РФ). Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступления по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям медицинских работников. Рассмотрим их более подробно. 52.2. Умышленные профессиональные преступления медицинских работников Как правило, умышленные преступления медицинских работников совершаются при наличии косвенного умысла, поскольку врачи и их помощники обычно сознательно не желают причинить вреда больному, но в таких случаях и не могут его исключить. Закон же предусматривает, что независимо от формы и характера умысла он при всех условиях включает осознание медицинским работником общественно опасных последствий своего действия или бездействия. Из всех умышленных преступлений медицинских работников наиболее антипрофессиональным и, по нашему мнению, значительно общественно опасным преступлением является отказ от оказания помощи больному. Неоказание помощи больному. Широко разветвленная сеть скорой и неотложной помощи, большое число медицинских работников в районах, где нет скорой и неотложной помощи, создают объективные условия, исключающие возможность неоказания помощи больному. В случаях, угрожающих жизни гражданина, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение (ст. 39 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»). Поэтому любой случай неоказания медицинской помощи больному всегда подвергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ. Вопрос о том, является ли причина неоказания помощи уважительной, решается следственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной причиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного. Под тяжкими последствиями неоказания помощи Уголовный кодекс РФ предусматривает тяжелую болезнь, тяжкий вред здоровью, причем уголовная ответственность за эти последствия, так же, как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда виновный в этом медицинский работник сознавал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, вызванных неоказанием ему медицинской помощи. Неоказание помощи больному чаще всего проявляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе госпитализировать его и организовать за ним наблюдение, в отказе оказать неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице и гл. Практика показывает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь для медицинского работника не составляло особого труда. Вместе с тем эффективность медицинской помощи зависит от своевременности ее оказания, а следовательно, и от времени обращения за ней со стороны больного, его родственников или окружающих лиц. Следует иметь в виду, что оказание помощи человеку, находящемуся в опасности, является не только моральным долгом, но и обязанностью каждого гражданина. Об этом, в частности, говорит ст. 125 УК РФ. Следовательно, к уголовной ответственности может быть привлечен любой гражданин, если он сам не оказал помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, или не сообщил надлежащим учреждениям или лицам о необходимости оказания такой помощи. Незаконное производство аборта. Наказание за это преступление предусмотрено ст. 23 УК РФ. Ответственность врача за производство аборта вне больницы или другого лечебного учреждения исключается, если врач действовал в состоянии крайней необходимости (например, беременную женщину нельзя было перевезти в больницу, а по медицинским показаниям аборт должен был быть произведен немедленно). В настоящее время имеются объективные условия полной ликвидации криминальных абортов. Однако встречаются случаи, когда женщина по тем или другим соображениям, чаще желая скрыть прерывание беременности, старается произвести аборт вне больницы. Следует подчеркнуть, что ответственность за незаконное производство аборта зависит не только от последствий, но и от всех обстоятельств совершения преступления, в частности поведения врача, когда он устанавливает наступление тяжких последствий (кровотечение, перфорацию матки, шок и др.). Судебно-медицинская экспертиза при смерти от незаконного производства аборта разрешает следующие основные вопросы: 1. Какова причина смерти? 2. Была ли женщина беременна, если да, то каков срок беременности? 3. Имело ли место прерывание беременности? 4. Есть ли признаки вмешательства с целью прерывания беременности и каким способом беременность была прервана? 5. Обнаружены ли повреждения в области половых органов, если да, то чем они могли быть причинены? 6. Могла ли умершая сама прервать свою беременность? 7. Имеются ли признаки введения в полость матки каких-либо предметов, веществ, жидкостей? 8. Не установлены ли при исследовании трупа признаки отравления, каким веществом могло быть вызвано отравление? Каким путем попал яд в организм? 9. Обнаружена ли на предметах, изъятых с места происшествия, кровь? Если да, то какова ее видовая, групповая и половая принадлежность? Кровь это плода или взрослого человека? Кроме того, на разрешение судебно-медицинской экспертизы в случаях аборта ставятся и такие вопросы: 1) в чем отличие искусственного прерывания беременности от самопроизвольного аборта; 2) какова давность аборта, т.е. время, прошедшее с момента производства аборта до экспертизы женщины; 3) в какой обстановке и каким способом произведен аборт; 4) какой ущерб здоровью женщины был причинен абортом и т.д. Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). С юридической точки зрения, незаконное врачевание может совершаться только с прямым умыслом, когда виновный осознает, что занимается частной медицинской или фармацевтической практикой как профессией и желает этим заниматься. По уголовному законодательству незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью является преступлением независимо от того, наступили или не наступили в результате этого вредные для больного последствия. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ). «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предусматривают проведение комплекса мер по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия граждан России. Контроль за их осуществлением осуществляют центры санитарно-эпидемиологического надзора. При нарушении санитарно-эпидемиологических правил предусмотрена уголовная ответственность. Ответственность по ст. 236 УК РФ наступает и в случае, когда нарушение названных в ней правил имело своим последствием распространение эпидемических и других заразных заболеваний, и в случае, когда в результате нарушения указанных правил возникла реальная угроза их распространения. Под распространением заболеваний следует понимать любое увеличение числа случаев заболевания однородной болезнью. Степень общественной опасности конкретного нарушения правил зависит не только от масштабов распространения заболевания, но и от характера болезни и ее исхода. Субъективная сторона этого преступления выражается в умысле или неосторожности в отношении возникших последствий. Служебный подлог. Противозаконное составление и выдача медицинскими работниками различных заведомо ложных официальных документов рассматривается органами следствия и судами как служебный подлог, предусмотренный ст. 292 УК РФ. С юридической точки зрения, подлог документов выражается в изменении содержания подлинного документа путем внесения в него ложных сведений (вместо содержащихся в нем правильных), поправок, подчисток и т.д. (например, изменение даты рождения, подделка подписи в официальном документе, ложный диагноз заболевания и т.п.), либо в составлении и выдаче документа, содержание которого не соответствует действительности (в частности, выдача ложной справки о трудовом стаже, о наличии беременности, какого-то заболевания при их отсутствии и др.). По закону официальным следует считать всякий документ, исходящий от государственного или общественного учреждения, организации или предприятия и свидетельствующий о фактах, имеющих юридическое значение. Официальный характер имеют также документы, исходящие от отдельных лиц, если они находятся в делах государственных или общественных учреждений, предприятий или организаций и имеют юридическое значение. Поэтому подделка таких документов должностным лицом, у которого они находятся в силу занимаемого им служебного положения (например, выдача ложной врачебной справки о заболевании лицу, которым тот заведомо не страдает), также карается по ст. 292 УК РФ. Закон предусматривает под служебным подлогом преступление, которое совершается с прямым умыслом. Мотивом его могут быть корысть, т.е. желание извлечь из подлога какую-либо материальную выгоду (например, получить взятку), или иные личные соображения (оказать услугу близким или знакомым и т.д.) независимо от того, удалось или не удалось достигнуть цели, ради которой был совершен служебный подлог. Судебная и экспертная практика показывает, что служебный подлог медицинских работников чаще связан с выдачей ложных свидетельств и справок о болезни, физическом состоянии, беременности, возрасте и т. д. Большинство подобных уголовных дел относится к выдаче заведомо ложных листков нетрудоспособности или результатов обследований (в том числе и при призыве в вооруженные силы). Среди других заведомо ложных медицинских документов в настоящее время встречаются случаи выдачи подложных справок о состоянии здоровья для оформления пенсии по болезни, для получения страховой премии при страховании от несчастного случая или болезни, ложные справки о беременности и т.п. Незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ. Поскольку применение наркотических или психотропных веществ может быть опасным для жизни и здоровья людей, производство их осуществляется только по специальному разрешению. Уголовная ответственность за нарушение такого разрешения предусмотрена ст. 228 УК РФ, а за хищение этих средств — ст. 229 УК РФ. К уголовной ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и должностные. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам. В новый Уголовный кодекс РФ введена ст. 233, предусматривающая ответственность за незаконную выдачу либо подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ. Статьей 234 УК РФ предусмотрена ответственность за незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта. Сильнодействующими признаются включенные Государственной фармакопеей в список «Б» вещества, которые могут при их употреблении в определенных дозах либо недозволенным путем причинить вред здоровью. Ядовитыми считаются вещества, которые оказывают отравляющее действие на человека и способны при их употреблении в определенных, даже небольших, дозах вызвать смерть человека или причинить тяжкий вред здоровью. Ядовитые вещества отнесены Государственной фармакопеей к списку «А». Правила производства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки или пересылки сильнодействующих и ядовитых веществ издаются компетентными государственными органами, в частности Министерством здравоохранения РФ. За нарушение этих правил установлена дисциплинарная, административная и уголовная ответственность. Оценка тяжести нарушения правил производится в каждом конкретном случае с учетом всех обстоятельств дела. В частности, принимается во внимание, в каком количестве, для каких целей и в отношении каких именно веществ допущены нарушения правил. 55.3. Преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности В этот разделе рассматриваются преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности. Этот вид преступлений предусматривается ст. 26 УК РФ. Следовательно, закон предусматривает две формы неосторожности: самонадеянность, когда совершивший неосторожность медицинский работник предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал предотвратить их, и небрежность, когда медицинский работник не предвидел возможности неблагоприятных последствий, хотя должен был и мог предвидеть их. При самонадеянности расчет на предотвращение неблагоприятных последствий является не только необоснованным, но и легкомысленным с надеждой на удачу, «везение». При небрежности виновный не предвидит возможности наступления опасных последствий своего действия или бездействия, не задумывается над тем, что это действие или бездействие может причинить вред коллективным интересам или интересам отдельных лиц. При решении вопроса о преступной небрежности прежде всего выясняют, должен ли был обвиняемый предвидеть возможность наступления опасных последствий своего действия или бездействия. Это в свою очередь зависит от объективных условий, в которых действовал обвиняемый, от служебного положения и занимаемой им должности и т.д. Например, возможны случаи, когда врач, который должен был предвидеть результаты своего действия или бездействия, не мог сделать это в связи с объективными обстоятельствами (неожиданно выключили электричество или испортилась аппаратура во время операции) или субъективным состоянием обвиняемого (болезненное состояние, неопытность врача). Вопрос о неосторожных действиях медицинских работников нередко связан с неоправданным и неправомерным риском в процессе оказания помощи больному. С юридической точки зрения, риск оправдан и правомерен, когда опасное действие предпринимается для достижения общественно полезной цели, когда научно доказано, что была объективная возможность достигнуть этой цели, и когда нерискованными средствами достичь ее было невозможно. При этом наступление неблагоприятных последствий лишь возможно, но не неизбежно. Подобные ситуации встречаются в медицинской практике. Однако больной или его родственники должны знать об определенном риске предстоящей операции или другой медицинской манипуляции и дать на это свое согласие. Естественно, что характер и степень ответственности медицинских работников за последствия своих неосторожных действий или бездействия зависят от степени проявленной самонадеянности или небрежности. В Уголовном кодексе РФ нет специальной статьи, предусматривающей уголовную ответственность медицинских работников за неосторожные действия. Этот вид профессионального преступления относится, как и в других профессиях, к должностным преступлениям, связанным с халатным выполнением должностным лицом своих обязанностей. Следует подчеркнуть, что уголовная ответственность за врачебную неосторожность зависит как от самих действий врача, так и от их последствий. Таким образом, для доказательства вины врача большое значение имеет установление причинно-следственной связи между неосторожными действиями и неблагоприятным исходом лечения. Неблагоприятный исход часто зависит не от действий врача, а от объективно случайных причин. Халатное, небрежное отношение к своим служебным обязанностям является наиболее частым поводом привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности (ст. 293 УК РФ «Халатность»). Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. Они могут проявляться в чрезмерно поспешном, невнимательном сборе анамнеза или даже в игнорировании его, в поверхностном, небрежном обследовании больного, что влечет за собой ошибочный диагноз и неправильное лечение. В ряде случае самонадеянность и небрежность врачей проявляется в недостаточной подготовке, небрежном проведении обезболивания, халатном выполнении оперативных вмешательств, невыполнении правил послеоперационного лечения и т.д. Относительно частым последствием халатности и небрежности врача-хирурга является оставление инородного предмета (марлевый тампон, салфетка, инструмент) в полостях тела во время операции. Неблагоприятные исходы заболеваний и оперативных вмешательств могут быть также следствием халатности, небрежности среднего и младшего медицинского персонала, не обеспечившего наблюдение и уход за больным ребенком или тяжелобольным взрослым. В ряде случаев халатность, небрежность врача связаны с неприменением имеющихся в его распоряжении различных технических средств, что приводит к грубым диагностическим ошибкам и неблагоприятным исходам (например, непроведение рентгенологического исследования в случае травмы головы может повлечь за собой ошибку в диагностике перелома костей черепа и смерть от сдавления мозга излившейся кровью). Наиболее часто небрежность медицинского персонала связана с применением другого лекарственного препарата вместо необходимого или передозировкой его, либо использованием очень концентрированных растворов медикаментов. Многие врачебные действия в процессе обследования и лечения регламентируются не только отдельными приказами министерства и других органов здравоохранения, но и специальными правилами и инструкциями (например, по введению сывороток). Несоблюдение требований этих правил и инструкций при лечении больных может расцениваться как отягчающее обстоятельство. В частности, при неблагоприятных исходах при переливании крови к таким обстоятельствам следует относить переливание несовместимой по группе, нестерильной, гемолизированной крови. Практика показывает, что несоблюдение определенных правил и инструкций часто связано с дефектами в организации лечебной помощи. Халатность врача иногда проявляется в недобросовестном ведении истории болезни или другой медицинской документации. Зная, что история болезни является также и юридическим документом, свидетельствующим о динамике заболевания, проведенных диагностических мероприятиях и лечении, в случае неблагоприятных исходов врачи иногда делают попытки исправления, дополнения и даже полного переписывания истории болезни. Необходимо подчеркнуть, что различные поправки, вставки между строк, вклейки и т.д. могут рассматриваться органами следствия и экспертными комиссиями как оформление истории болезни после происшествия, особенно в случаях, когда эти поправки не соответствуют другим медицинским документам. 55.4. Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных и должностных правонарушениях медицинских работников Расследование дел по привлечению к уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения в силу их специфики представляет большие трудности. Эти трудности объясняются отсутствием четкого разграничения определенных понятий как юристами, так и медиками, в частности: врачебной ошибки, несчастного случая, самонадеянности, небрежности, профессионального невежества, а также других проступков и преступлений медицинских работников. Каждое из названных понятий практически зависит не только от каких-либо неправильных действий медицинских работников, но и от условий, в которых они произошли. Одни и те же неправильные действия врача при одинаковых исходах должны оцениваться по-разному, в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Такое положение затрудняет объективную оценку уголовных дел при правонарушениях медицинских работников. Одним из наиболее сложных вопросов является установление непосредственной причинной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и неблагоприятным исходом заболевания. При разрешении этого вопроса необходимо учитывать определенные условия. Часть из них носит случайный характер и зависит от индивидуальных особенностей организма больного, которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть. Большое значение имеют характер и течение заболевания, учет современных возможностей медицины по его лечению, квалификация медицинского персонала, уровень медицинского обслуживания и т.д. Ввиду специфики и сложности этих дел в процессе их расследования всегда возникает необходимость в проведении квалифицированной и авторитетной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. В состав такой комиссии включаются авторитетные клиницисты по данному вопросу. Проведение комиссионной экспертизы обеспечивает объективность заключения, так как ее предметом является лечебная деятельность, в которой более компетентны врачи соответствующей специальности. Количественный состав комиссии в первую очередь зависит от сложности разбираемого дела, числа и характера использованных методов диагностики и лечения. В состав экспертных комиссий не могут входить специалисты, которые в какой-то степени заинтересованы в исходе уголовного дела. К ним относятся руководители и консультанты того лечебного учреждения, где произошел расследуемый случай или правонарушение. Во время и после сбора материалов по врачебному уголовному делу у следователя возникает много вопросов специального порядка, которые он в своем постановлении ставит на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значительно варьирует в зависимости от расследуемого случая. Составление и формулировка вопросов для экспертной комиссии в ряде случаев являются для следователя трудной задачей. Поэтому перед назначением экспертизы он вправе посоветоваться с начальником бюро судебно-медицинской экспертизы или другим судебно-медицинским экспертом по поводу их формулировки. Получив постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором поставлены конкретные вопросы, а также материалы следственного дела, начальник бюро поручает одному из экспертов ознакомиться с ним и подготовить доклад по обстоятельствам дела для заседания комиссии. Заслушав на заседании экспертной комиссии доклад, члены комиссии могут уточнить некоторые детали по имеющимся документам и у присутствующего на заседании следователя. При этом они должны учитывать не только медицинские документы, но и показания допрошенных по делу лиц и другие источники доказательств, свидетельствующие о характере оказанной медицинской помощи. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что медицинская документация не всегда полностью отражает все интересующие следователя вопросы. Кроме того, полнота медицинской документации не всегда бывает исчерпывающей. Причины этого носят как объективный характер (невозможность собрать анамнез у тяжелобольного, необходимость одновременно оказывать помощь другим тяжелобольным и др.), так и субъективный — недобросовестное отношение некоторых врачей к своим служебным обязанностям по ведению документации. Поэтому все медицинские документы (истории болезни стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, данные анализов, консультаций и т.д.), а при смертельном исходе акты патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований трупов и результаты дополнительных исследований должны быть представлены в подлинниках. Привлекаемый к ответственности врач с разрешения следователя имеет право также присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других медицинских работников. При ответе на поставленные вопросы экспертная комиссия должна руководствоваться общепризнанным мнением по данному разделу медицинской науки или специальными ведомственными правилами, указаниями и инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения РФ. В заключении комиссии должно быть указано, какие официальные инструкции и общепринятые медицинские правила были нарушены врачом и в чем конкретно это нарушение выражается. При решении спорных вопросов следует учитывать, что в медицине существуют различные мнения по поводу методов диагностики одного и того же заболевания, разные точки зрения на способы лечения одноименных заболеваний. Поэтому члены комиссии не должны рассматривать как правильные лишь применяемые ими методы диагностики и способы лечения заболеваний, противопоставляя их взглядам обвиняемого врача. В случаях, когда обсуждаемые действия врача являются с научной или практической точки зрения спорными, они не могут рассматриваться как неправильные. Если в процессе обсуждения ответа на какой-либо вопрос среди членов комиссии возникли разногласия, они не должны устраняться простым голосованием и единой формулировкой, принятой большинством членов комиссии. В таких случаях особое мнение члена комиссии прилагается к единому заключению, подписанному остальными экспертами. При разборе врачебных дел экспертная комиссия должна интересоваться объективными условиями, в которых протекала деятельность обвиняемого врача. Если указанные условия не отвечают необходимым требованиям (отсутствие определенных медикаментов, инструментов, диагностической аппаратуры, транспорта, неприспособленность помещений, неукомплектованность штатов и т.д.), то экспертная комиссия должна указать, в чем это выражается и кто конкретно должен обеспечивать необходимые условия для нормальной работы. Следует подчеркнуть, что экспертная комиссия должна решать лишь те вопросы, которые входят в ее компетенцию, не отвечая на вопросы юридического порядка (например, какой врач виновен и в какой степени), ибо эти вопросы (вины) подлежат решению органов следствия и суда. Экспертная комиссия не может играть роль обвинения или защиты, а должна только отвечать на вопросы медицинского характера. Поэтому в случаях ошибочных формулировок вопросов, касающихся виновности по разбираемому делу отдельных медицинских работников, правомерности их действий и т.д., экспертным комиссиям следует отвечать, что данные вопросы не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертизы. Сроки проведения экспертизы и полнота заключения экспертной комиссии в значительной степени зависят от количества и качества представленных на экспертизу медицинских документов. В связи с этим при возможности получения дополнительных медицинских документов (повторные рентгенограммы, данные функциональной диагностики, результаты биохимических анализов и др.) последние должны быть затребованы через лицо, назначившее экспертизу. Оперативность получения дополнительных материалов зависит от качества делового контакта, установившегося между лицом, назначившим экспертизу, и судебно-медицинским экспертом. Учитывая, что судебно-медицинские экспертизы по вопросам лечебной деятельности относятся к числу наиболее сложных, их необходимо не только квалифицированно проводить, но и хорошо документировать. Заключение экспертизы в таких случаях состоит из введения, исследовательской части и выводов. Во введении указываются время и место проведения экспертизы, основание ее проведения, состав экспертной комиссии, цель экспертизы, а также перечисляются вопросы, поставленные на разрешение. В исследовательской части подробно излагаются сведения о существе дела. Эти сведения можно получить лишь при тщательном изучении всех материалов дела: постановления о назначении экспертизы, медицинских документов (истории болезни, карты амбулаторного больного, актов патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования трупа и т.д.). Естественно, что в обстоятельства дела должны вноситься только основные данные, логически связанные и последовательно изложенные. Наиболее важной и ответственной частью заключения являются выводы, которые должны отражать мотивированные ответы на поставленные перед экспертизой вопросы. При построении выводов необходимо придерживаться определенной схемы, предусматривающей не случайную, а логически оправданную последовательность ответов на поставленные вопросы. Последние при всем разнообразии их формулировок могут быть разделены на две основные группы: вопросы о различных особенностях здорового и больного человека и вопросы о действиях медицинских работников, предпринятых или необходимых при определенных обстоятельствах. К первой группе относятся вопросы о виде и течении заболевания, его осложнениях, об этиологии и патогенезе, особенностях симптоматики, вероятном прогнозе (возможности спасти жизнь), причине смерти. Во вторую группу включаются вопросы о правильности диагноза, лечения, своевременности оперативных вмешательств, последствиях определенных действий медицинского персонала, о возможности предвидеть последствия этих действий. Члены экспертной комиссии для предупреждения правонарушений должны шире доводить до сведения врачей своей специальности те упущения и дефекты, которые были установлены в каждом случае экспертизы. Конечно же, ознакомление медицинской общественности с такими случаями должно осуществляться только с разрешения лица, ведущего данное уголовное дело, или после окончания рассмотрения дела в суде. 55.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при расследовании уголовных дел 1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или какова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмертельном исходе)? 2. Имеются ли упущения в действиях медицинского персонала и в чем это выражается? 3. Какова причина неправильных действий медицинского персонала (несвоевременная госпитализация, индивидуальная необычность течения заболевания, отсутствие диагностической аппаратуры, недостаточная опытность врача и т. д.)? 4. Имел ли врач возможность предвидеть опасные последствия своих действий (бездействия) и мог ли он их предотвратить? 5. При неправильной диагностике указать:
6. При неправильно проведенном оперативном вмешательстве установить:
7. Имеется ли причинная связь между упущениями медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания и в чем она выражается? Если причинная связь отсутствует, то необходимо обосновать ее отсутствие. 8. Если врачебные действия были правильными, то каковы причины неблагоприятного исхода заболевания? 9. При неоказании медицинской помощи (неявка врача по вызову больного, отказ в госпитализации, несвоевременное оказание медицинской помощи) установить, мог ли врач предвидеть те неблагоприятные последствия для больного, которые развились? 10. При обвинении нескольких медицинских работников указать, кто из них должен был выполнить определенные лечебные мероприятия, а также оценить значение действий каждого в наступлении неблагоприятного исхода. 11. Можно ли было при правильном и своевременном оказании медицинской помощи спасти жизнь больному? 12. Какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении? Одно лишь перечисление наиболее частых и типичных вопросов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспертизой, показывает, насколько трудно их разрешить в случаях различных заболеваний и при разнообразных обстоятельствах происшествия. Контрольные вопросы
|