практическое руководство. _Практическое руководство по рационально-эмотивной терапии. Сюзан Уолен, Раймонд ДиГусепп, Ричард Уэсслер. Рациональноэмотивная психотерапия когнитивнобихевиоральный подход

• Название: Сюзан Уолен, Раймонд ДиГусепп, Ричард Уэсслер. Рациональноэмотивная психотерапия когнитивнобихевиоральный подход
• Анкор: практическое руководство
• Дата: 23.07.2022
• Размер: 1.45 Mb.
• Имя файла: _Практическое руководство по рационально-эмотивной терапии.doc
• Тип: Документы; #635085
• страница: 15 из 22

Глава 11. Домашние задания

Обоснование

РЭПТ — это когнитивно-обучающая система. Согласно одному из основных ее принципов лечебный эффект будет незначительным или непродолжительным, если пациенты не будут проверять на практике свои новые философские взгляды. Если пациент говорит, что «нет ничего ужасного, если тебе отказывают в свидании», но при этом продолжает избегать женщин, психотерапевту следует сначала проверить, правильно ли он выбрал иррациональные верования пациента для дискуссии. Если иВ были выбраны правильно, то у врача возникнут сомнения в том, что пациент действительно верит в новые рациональные верования. Итак, РЭПТ серьезные изменения в когнитивной сфере пациента будут маловероятны до тех пор, пока пациент не изменит свое поведение. Фактически, согласно концепции когнитивного диссонанса, изменение поведения часто ведет к изменению мышления и чувств. Одним из основных способов помощи пациентам изменить свое поведение являются домашние задания, позволяющие пациенту вынести лечебный эффект за пределы врачебного кабинета. Домашние задания являются традиционным элементом РЭПТ.

Конкретными задачами домашних заданий могут быть:

(1) устранение патологического поведения или формирование адаптивного поведения;

(2) освобождение от иВ и замена их на более полезные верования;

(3) проверка того, насколько хорошо пациент усвоил основные принципы РЭПТ. Соответственно домашние задания могут предлагаться в следующих формах:

• 
  Предписание чтения.
  
• 
  Предписание слушания.
  
• 
  Письменные задания.
  
• 
  Задания с использованием воображения.
  
• 
  Предписание наблюдения за мыслями.
  
• 
  Релаксация и другие отвлекающие задания.
  
• 
  Предписание поведения.
  

Как мы отмечали выше, основное внимание уделяется заданиям, касающимся изменения поведения. Если это так, возможно у вас возникнет вопрос, почему специалисты по РЭПТ используют и другие формы заданий? Различные задания могут быть направлены на достижение различных целей, но даже когда разные задания имеют одну и ту же цель, психотерапевт вполне обоснованно может использовать разнообразные задания. Во многом РЭПТ строится на обучающей модели, а хорошо известно, что разнообразие форм и приемов повышают эффективность обучения. В конце концов, как много знаний может пациент приобрести за 45 минут сеанса проводимого один раз в неделю? В колледжах студентам читают лекции, проводят практические лабораторные занятия, предписывают чтение; специалисты по РЭПТ делают то же самое. На каждом сеансе психотерапевт спрашивает себя: «Что пациент может делать в течение этой недели, чтобы практиковаться в том, что мы сегодня обсудили?»

Перед тем, как мы перейдем к конкретным формам домашних заданий, мы хотим подчеркнуть, что плодотворные домашние задания отличаются четырьмя важными особенностями:

1. Последовательность. Задание должно быть созвучно той работе, которая проводилась на сеансе, оно не предписывается произвольно. Постарайтесь давать такие задания, которые естественно вытекали бы из основной темы сеанса.

2. Конкретность. Задание дается с четкими инструкциями и достаточными подробностями. Например, если пациенту дается задание придумать возможные варианты решения проблемы, не говорите неопределенно: «Придумайте как можно больше вариантов». Было бы лучше сказать четко: «Придумайте не менее пяти возможных вариантов решения». В этом случае пациент получает конкретное задание и будет стремиться к его выполнению.

3. Методичность. Постарайтесь давать задания методично и на каждом сеансе проверять выполнение предыдущего задания. Не следует надеяться, что выполнения домашнего задания всего один раз будет достаточно. Обычно полезно методично повторять задание (или его вариации) на протяжении нескольких недель.

4. Быстрый темп. Задания в РЭПТ принято усложнять не постепенно, а достаточно резко в соответствии с приемом наводнения. Психотерапевт побуждает пациента продвигаться вперед большими шагами, а не мелкими. Например: «На этой неделе договоритесь о свидании с четырьмя женщинами», а не «Попробуйте поговорить с одной женщиной». Смысл такого маневра заключается в том, что это обычно приводит к более значительному изменению поведения в желаемом направлении. Информация о выполнении задания пациентом помогает психотерапевту определить объем задания на следующую неделю. Когда вы даете пациенту домашнее задание лучше не делать это экспромтом или в слегка извиняющейся манере. Тщательно объясните задание, включая его цель; понимание пациентом сущности задания повышает его заинтересованность. Также полезно спросить пациента: «Вы считаете, что можете с этим заданием справиться?» Если пациент дает отрицательный ответ, то предстоит еще проделать немалую работу. Можно предложить пациенту сначала выполнить задание в своем воображении (при этом пациент может вслух описывать воображаемую сцену) или использовать ролевые игры. Может быть пациент согласится выполнить часть задания или сможет предложить приемлемый для него вариант этого задания. Когда соглашение достигнуто, полезно спросить пациента: «Не забудете ли Вы про это задание? Каким образом Вы будете помнить об этом?» Полезно домашнее задание выписывать в такой же манере, как врач выписывает рецепты на лекарства, это помогает пациенту помнить о задании. Некоторые психотерапевты имеют для этой цели специально отпечатанные бланки с заголовком «Поведенческие предписания доктора Джона Джонса». Подобный ритуал получения задания не только помогает пациенту помнить о нем, но также подчеркивает важность этой работы и вызывает больше доверия.

Примеры домашней работы

Предписание чтения

Пациенты с помощью чтения углубляют свое понимание принципов РЭПТ и их применения в конкретных ситуациях. В Институте по рационально-эмотивной терапии, например, новым пациентам в конце первого сеанса дают бесплатно папку материалов по РЭПТ. Кроме того, пациентам предлагают купить книгу «Новое руководство по рациональной жизни» (Ellis and Harper, 1975). То есть, ожидается, что на второй сеанс пациенты придут уже имея представление о модели АВС.

Существует много книг и статей по РЭПТ, которые были бы полезны для пациентов. Однако, многие пациенты не знают, где можно приобрести необходимую литературу или это может быть сопряжено с большими затратами времени. Поэтому, вы можете приобрести несколько экземпляров книги, которую вы считаете наиболее полезной для пациентов, для того, чтобы подарить, дать почитать или продать пациенту.

Предписание слушания

Читатель вспомнит наше предложение записывать на пленку свои лечебные сеансы с согласия пациентов. Пациентам также предлагают приносить на сеансы магнитофон и одновременно с врачом записывать сеансы. Целесообразно побуждать пациентов прослушивать пленку между сеансами. Многократное повторение одного урока полезно для обучения.

Прослушивание студийных записей также можно использовать как домашнее задание, либо как дополнение к чтению, либо в качестве замены чтения для пациентов с нарушением зрения. Пленки с записями лекций по РЭПТ (и даже рациональные песни, напетые самим Эллисом) можно приобрести в Институте по рационально-эмотивной терапии.

Прослушивание пленки особенно полезно при обучении пациента релаксации. Можно рекомендовать студийную запись Арнольда Лазаруса (см. библиографию), либо психотерапевт может записать свою собственную методику проведения сеанса релаксации, а проще всего записать обычное занятие с пациентом по релаксации. Последняя процедура часто оказывается весьма эффективной, поскольку голос врача ассоциируется с сеансом релаксации и это помогает пациенту достигнуть состояния расслабления в домашних условиях за счет эффекта генерализации. Можно дать задание пациенту прослушивать запись сеанса релаксации каждый вечер перед сном. Пациент может принести пленку на следующий сеанс и продемонстрировать врачу, как он ей пользуется. В свою очередь психотерапевт может время от времени останавливать пленку и проверять глубину релаксации пациента. Обучение технике релаксации может отнять много драгоценного времени лечебных сеансов, к тому же для врача это нередко является скучным занятием. Обе эти проблемы можно смягчить, если побудить пациента активно работать над домашними заданиями.

Письменные задания

Письменные задания очень часто используются в РЭПТ и обычно применяются в трех разновидностях: листы самопомощи, письменные очерки и дневники.

Листы самопомощи можно заполнять в записной книжке, которой пациент дает название «АВСД» или «Что случилось — Что я чувствовал — О чем я думал — Что в этих мыслях было ошибочным» позволяет врачу определить, понимает ли пациент ключевую модель РЭПТ — «АВСД». Например, у пациентов могут быть затруднения с определением актуальных иррациональных и рациональных верований. Они могут написать «я чувствую», хотя на самом деле имели в виду «я считаю». Языковые проблемы и неверное понимание теории РЭПТ быстро становятся очевидными при выполнении данного задания, что позволяет врачу на следующем сеансе при проверке этого задания дать пациенту необходимые разъяснения.

Пациент заполнил лист самопомощи и отдал его вам, консультанту. Ниже приведена часть записей пациента. Как бы вы оценили их. Внесли бы вы какие-либо исправления, если да, то какие именно?

Активирующее событие = Я ходил на собеседование по поводу работы.

Рациональное верование = Мне отказали.

Иррациональное верование = Это ужасно, что я не получил работу.

Эмоциональные последствия = Я был подавлен.

Дискуссия = Мне безразлично, что я не получил работу.

Ответы даны на с. 249.

Сходным заданием являются письменные очерки, которые также имеют несколько разновидностей. Например, пациента просят записать весь ход самостоятельного обсуждения одного или нескольких иВ. Можно сказать пациенту, чтобы он представил себя участником публичной дискуссии и его задача — спорить с оппонентами, независимо от того, верят ли они своим аргументам или нет. Психотерапевт использует принципы когнитивного диссонанса с пациентами, заявляющими, что они могли бы описать дискуссию, но они не поверили бы этому. Исследования, посвященные проблеме изменения отношений, показывают, а клинический опыт подтверждает, что подобная письменная дискуссия часто убеждает пациентов в силе собственных аргументов. Итак, в конце сеанса психотерапевт записывает в верхней части чистого листа бумаги иррациональное верование, которое пациент должен обсудить и записать на этом же листе ниже (на каждое иВ используется отдельный лист бумаги). Таким образом, дискуссии, которые остались незавершенными на сеансе, могут быть продолжены дома, а завершенную на сеансе дискуссию можно переосмыслить и обобщить дома. Ниже дается пример письменной дискуссии, выполненной пациенткой дома:

Утверждение:

Если мои дети совершают ошибки в жизни, это доказывает, что я плохая мать.

Аргументы:

1. 
   Каждый человек ошибается, независимо от того, хорошие у него родители или плохие. Человеку свойственно ошибаться.
   
2. 
   Моим детям нужно набираться жизненного опыта методом проб и ошибок. Совершенные мной ошибки имели положительную сторону, они способствовали моему росту. Я научилась не повторять одну и ту же ошибку. Боль помогает развить презрение к боли. Кроме того, мои ошибки помогли мне стать более внимательной и терпимой к другим людям. Я стала более зрелой и лучше понимаю других людей. То же самое может произойти и с моими детьми.
   
3. 
   Я не являюсь единственным человеком, оказывающим влияние на моих детей. Помимо меня, многое из окружающего мира так или иначе оказывают воздействие на них. Различие между моими двумя детьми показывает, что я не могла бы сама полностью сформировать их как личность, иначе они имели бы большое сходство друг с другом. Они продолжают все больше получать информации из внешнего мира и от окружающих людей, они учатся на собственном опыте. Сталкиваясь с новыми жизненными ситуациями, они реагируют на них в соответствии с обстановкой и приспосабливаются к ним. Таким образом, я не могу полностью отвечать за их проблемы. Даже мои дети дали мне понять, что я не могу считать себя плохой матерью из-за их ошибок — «это глупо!»
   
4. 
   Если бы я настаивала на своей ответственности за недостатки детей, то я могла бы также признать, что заложила в детей много хорошего. Я знаю, что сделала немало хорошего для своих детей.
   
5. 
   Если бы я сконцентрировалась на своих упущениях в отношении детей, то я бы застряла в прошлом. Я бы отрицала, что прошло много времени, они выросли, произошло много изменений. Это была бы жизнь другого человека (хотя и близко знакомого мне). А стойкое чувство вины равнозначно жалости к себе. Но это скучно!
   

В другом варианте письменного очерка пациенту предлагают его требование «должен» изменить на противоположное по смыслу требование и обосновать эту позицию. Например, если пациент жалуется, что его мать не должна раздражаться и придираться к нему, то врач предписывает пациенту написать очерк, в котором пациент обосновывает, почему мать должна быть такой, какая она есть. Он может в своем эссе раскрыть ее воспитание и историю жизни и тогда пациент обнаружит, что ее поведение вполне объяснимо. Это упражнение помогает пациенту приобрести опыт эмпатических отношений и демонстрирует ему, что поведение окружающих не является предвзятым по отношению к нему и не представляет особой тайны, а является логическим результатом предшествующих обстоятельств и реакции людей на эти обстоятельства.

Письменные домашние задания часто полезны при обучении пациентов навыкам решения проблем. Пациенту можно дать задание придумать пять альтернативных решений проблемы. Например, женщина, страдающая агорафобией, отказывается водить машину из-за страха, что машина может сломаться где-нибудь далеко от дома. Она смогла придумать следующие пять вариантов решений:

1. Я могла бы позвонить домой из ближайшей телефонной будки.

2. Я могла бы зайти в ближайший дом и попросить разрешение позвонить.

3. Я могла бы дойти пешком до того места, куда я ехала.

4. Я могла бы остановить проезжающего автомобилиста и попросить помочь мне.

5. Я могла бы дойти до ближайшей мастерской и попросить отремонтировать машину.

Подобно этому, мать маленького сони, который не хочет утром вылезать из постели, придумала следующие варианты решения проблемы:

1. Я могла бы вытащить его из постели (что я и делаю).

2. Я могла бы его убедить подняться.

3. Я могла бы проигнорировать его поведение и дать ему возможность самому расплатиться за опоздание.

4. Я могла бы сделать то, что он хочет (разбудить его еще раз через двадцать минут, а за это время приготовить ему завтрак).

5. Я могла бы полить на него холодной водой, если он не поднимается вовремя.

6. Я могла бы пообещать ему что-нибудь вкусное, если он поднимется через три минуты.

7. Я могла бы купить ему будильник и пусть он просыпается сам. Письменные домашние задания можно давать также и на следующем этапе решения проблем, на этапе обдумывания последствий. Пациентов просят записать ожидаемый результат каждого из предложенных ими вариантов решения проблемы. После этого пациенты имеют возможность обсудить вероятность своего прогноза с окружающими.

Третьей формой письменных заданий применяемых в РЭПТ является ведение дневника. Пациентов просят записывать конкретные события и проверять, насколько верно они предсказывали их. Пациент может жаловаться: «Каждый раз, когда я звоню какой-либо женщине и пытаюсь договориться о свидании, я получаю отказ!» Каковы же фактические данные? Скольким женщинам он звонил на самом деле, кто они, сколько отказов он получил? Подобно этому, депрессивный больной, утверждающий, что он пребывает в состоянии депрессии «все время», может приобрести полезную информацию о себе, если будет записывать в дневник каждый момент улучшения настроения (Beck et al., 1978). Пациент с ожирением может записывать продукты, которые он съедает, их количество и качество, время и место приема пищи и т.д. Точные записи фактов помогают: (1) исправить искаженное пациентом восприятие А; (2) исправить ошибки, допускаемые пациентами в процессе обдумывания последствий; (3) определить, что предшествует нежелательному поведению и каковы его последствия.

Задания с использованием воображения

Домашние задания с использованием воображения и фантазии применяются в РЭПТ в виде образной дискуссии и образной десенситизации. После того, как психотерапевт познакомил пациента с приемом рационально-эмотивного воображения, ему дается задание ежедневно упражняться в течение десяти минут. Пациент с помощью воображения вызывает болезненные эмоции, изменяет их и повторяет мысли, которые помогли изменить аффект.

Можно предложить пациентам мысленно повторять новое поведение, перед тем как пытаться это сделать в реальности, например, проигрывать повторно в своем воображении свои самые сильные страхи с целью их десенситизации или чтобы использовать технику скрытого обусловливания. При скрытом обусловливании все стимулы, все ответные реакции, сигналы положительного и отрицательного подкрепления могут быть воображаемыми. Вот некоторые примеры. Психотерапевт надеется изменить ответную реакцию на стимул у пациентки с вагинизмом, которая боится введения в вагину любого предмета, вместе с тем она испытывает оргазм при мануальной стимуляции. Пациентке дают задание представлять, как ее партнер вводит ей в вагину палец (а позднее член), и представлять это она должна в момент оргазма. Соединяя пугающие образные представления с положительным переживанием (оргазм) можно снизить ее страх пенетрации. Подобно этому, если у мужчины есть страх половой близости, страх введения члена, он может представлять в момент собственного оргазма, достигнутого с помощью мастурбации, как он успешно вводит член. Такой прием позволяет изменить качество ответа на ситуацию. И наоборот, пациентам можно дать задание сочетать воображение нежелательного поведения с неприятными представлениями, как в технике скрытой сенситизации (Cautela and Baron, 1977). Алкоголику дают задание представить, как он пьет кружку пива и на дне кружки внезапно обнаруживает собачьи испражнения. Более подробное описание применения скрытого обусловливания можно найти в литературе по поведенческой терапии.

Предписание наблюдения за мыслями

Можно предложить пациенту записывать свои иррациональные мысли, которые он заметил в промежутке между сеансами. Следующий лечебный сеанс в этом случае уместно начать с анализа записей пациента. Пациенты могут также записывать мысли, которые оказались для них полезными, независимо от того, были ли это оригинальные мысли пациента или он заимствовал их из дискуссии с врачом или с кем-то еще. Психотерапевт может даже дать задание пациенту повторять полезные мысли, включенные в специальный список.

Задание наблюдать за мыслями пациенты могут легко забыть, так как выполнение его происходит незаметно. Каков лучший способ запомнить что-либо? Записать! Поэтому для верности предложите пациентам иметь особый список с заголовком «О чем мне нужно подумать». В конце концов, пилоты до взлета изучают записанный в деталях план полета, почему нельзя составить список того, о чем важно подумать?

Предписание релаксации

Как было упомянуто выше в рубрике «Предписание слушания», релаксации часто обучают с помощью записей инструкций, которые предлагают пациентам прослушивать повторно. Однако, через некоторое время пациенты могут упражняться в релаксации без посторонней помощи. По мере совершенствования навыков релаксации, пациенты обычно обнаруживают, что релаксация им удается лучше всего, если они проводят занятия в своем собственном темпе. Постепенно у них исчезает необходимость работать над отдельными группами мышц (например правой руки) и они с успехом могут объединять группы мышц (например работать одновременно над расслаблением обеих рук). Важно предусмотреть, чтобы пациент уделял достаточно времени релаксации и имел подходящие условия для тренировок. Для занятий лучше всего подходит тихая комната без отвлекающего шума, где можно заниматься лежа или полулежа. Можно договориться со всеми членами семьи, чтобы они не беспокоили пациента во время сеанса релаксации и отвечали на телефонные звонки.

Предписание действий

К двум наиболее распространенным предписаниям действий в РЭПТ относятся задания, связанные с необходимостью рисковать, и упражнения на преодоление стыда. Хотя эти задания имеют много общего, их можно различать по содержанию основных страхов пациентов. Предписание рисковать пробуждает в пациенте смелость, помогает более разумно оценить конкретные поступки, которые раньше пациент считал ужасно опасными (когда на самом деле это не так). Данные задания помогают пациентам почувствовать уверенность в себе и отважиться на некоторый риск, в частности, на социальный риск, которого они прежде избегали. Особенность таких заданий заключается в том, что часто они задумываются для того, чтобы пациент испытал неудачу, особенно в случаях максимализма или страха провала. Читатель вспомнит, как люди учатся; они учатся оценивать и переоценивать события на основе своего опыта. Если у них никогда не было опыта провалов, то маловероятно, что они изменят свои представления об этом и перестанут бояться неудач. Итак, трудно лечить страх какой-то негативной ситуации, если пациент не бывает в этой ситуации.

Рассмотрим случай молодого человека со страхом свиданий, которому после тренировки социальных навыков было дано задание на следующей неделе три раза организовать встречи с девушками. Если он справится с заданием — это хорошо, но в этом случае он не приобретет важный опыт, поскольку существует вероятность того, что он не будет всегда иметь только успех у женщин. Он не будет иммунизирован против стресса неудачи и поэтому будет оставаться ранимым к данной ситуации. Поэтому психотерапевт может дать задание на следующую неделю знакомиться с девушками и три раза получить отказ. Такое задание может вызвать задорный огонек в глазах пациента и изменить его отношение к ситуации. Обратите внимание, такое предписание при любом раскладе оставляет пациента в выигрыше, даже если он не справится с заданием. Если его попытки завязывания знакомств увенчались успехом, это означает определенный прогресс на пути к достижению цели, если же он получил три раза отказ, то в этом случае он справился с домашним заданием и на следующем сеансе он может обсудить с психотерапевтом свои неудачные попытки знакомств. Таким образом, специалисты по РЭПТ используют предписание неудачи в связи с тем, что: (1) неудачи многому учат человека, (2) неудачи обладают эффектом десенситизации; если пациент боится неудачи, то скорее всего он не будет даже пытаться добиться успеха.

Предписание риска в РЭПТ часто имеет парадоксальную природу, поскольку побуждает пациента сделать то, что они сами оценивают как плохое поведение, одновременно пациенты учатся не драматизировать ситуацию и принимать себя. Пациенту с бессонницей можно дать задание постараться не заснуть ночью, пациенту с навязчивостями — 100 раз в день повторять навязчивые действия, пациенту с импотенцией — избегать эрекции (Fay, 1978). Когда пациенты получают задание делать то, что их как раз и пугает, часто страх уходит и обычно пациенты с удивлением сообщают, что им было трудно выполнить такое парадоксальное задание врача.

Рассмотрим случай дипломированного бухгалтера, испытывающего сильный страх совершения ошибки, т.е. речь идет о серьезном случае перфекционизма. Он получил задание преднамеренно допускать ошибки и учиться принимать себя независимо от качества своей работы. Хотя пациент утверждал, что он часто ошибается и для выполнения задания врача ему не нужно специально стараться, на следующем сеансе он сообщил, что на самом деле не совершил ни одной ошибки. Как и предполагал психотерапевт, он ужасно боялся того, что в действительности было маловероятно. Задание было оставлено на несколько недель и пациент заставлял себя несколько раз ошибаться. После чего он обнаружил, что ошибка не является катастрофой и если он ошибся, это не означает, что он неудачник.

Стыд является формой самопринижения и упражнения против стыда (Ellis, 1973, 1977b) помогают пациентам понять, что если они действительно делают глупости или ведут себя смешно на людях, их мир от этого не рушится и им нет необходимости осуждать себя. Принципиально важно научить пациентов проводить различие между их поведением и их человеческой ценностью. Чем бы пациенты ни занимались, они не ставят свое человеческое достоинство на карту. Поэтому они могут оценивать только свое поведение, но не самих себя.

Упражнения против стыда показывают также пациентам, что у них нет жесткой необходимости соблюдения условностей. Мы часто высказываем одобрение друг другу, этого требуют социальные нормы, но эти же социальные условности могут давить на нас и мы наказываем себя стыдом и тревогой. Что может произойти, если мы не будем соблюдать условности? Люди могут о нас плохо подумать; они могут смотреть на нас неодобрительно. Однако мысли людей и их выражение лица не могут нас обидеть; но мы часто считаем, что могут. Упражнения против стыда помогают опровергнуть это мнение. Кроме того, эти упражнения забавны и они помогают пациентам менее серьезно воспринимать социальное неодобрение.

Специалисты по РЭПТ часто применяют следующие упражнения против стыда:

1. 
   Подойдите к незнакомому человеку и тепло поприветствуйте его. Спросите о его здоровье. Будьте словоохотливы.
   
2. 
   Встаньте на углу улицы. Протяните руки и громко скажите пять раз: «Ваш мессия пришел. Следуйте за мной».
   
3. 
   В ресторане подойдите к привлекательному посетителю, поинтересуйтесь качеством пищи, предложите свои услуги принести что-либо еще.
   
4. 
   Пойдите в близлежащий торговый центр и попробуйте продать старую газету.
   
5. 
   Пойдите в магазин и скажите продавцу, что вы трансвестит или фетишист. Купите себе что-нибудь типичное для противоположного пола (например, туфли на высоком каблуке или мужские сексуальные трусы).
   
6. 
   Пойдите в большой магазин и громко объявите время пять раз: «Дамы и господа, сейчас 13 часов 15 минут, 13:16 … 13:17 и т.д». Привяжите на длинную красную ленточку банан, повесьте его на шею и пойдите на оживленную улицу.
   
7. 
   В лифте встаньте лицом к задней стенке и спиной к окружающим.
   
8. 
   Выкрикните в метро или автобусе названия пяти ближайших остановок.
   
9. 
   Пойдите в районную библиотеку и громким голосом попросите показать вам две книги: «Иллюстрированное собрание сочинений маркиза де Сада» и «Секс и извращения в современной Америке».
   
10. 
    Найдите ресторан, предлагающий «два яйца в любом виде». Попросите из одного яйца сделать яичницу-глазунью, из другого — болтунью.
    

Если образована группа пациентов, упражнения против стыда можно предложить всем членам группы. Часто эти упражнения можно выполнять во время группового сеанса. Например, можно предложить пациентам спеть песню, станцевать или сделать что-либо броское.

Пациент может выбрать по желанию одно из подобных заданий, но лучше вместе с ним придумать такое задание, которое максимально соответствовало бы личности пациента и его проблеме. Например, одна наша пациентка жаловалась, что ей не хватает уверенности при общении с матерью, так как она боялась причинить своими действиями вред здоровью матери, что дало бы основание окружающим считать ее плохой дочерью. Ей дали задание рассказывать друзьям, что «у моей любимой матушки нервный срыв из-за моего плохого поведения»; пациентка должна была наблюдать реакцию друзей и учиться принимать себя независимо от отношения окружающих.

Мы хотим сделать важное предостережение в отношении применения упражнений против стыда; проследите, чтобы пациент не намеревался выполнить такое упражнение, которое могло бы повлечь за собой потерю работы, исключение из школы или даже арест. Если реальные последствия упражнений создают угрозу благополучию пациента, то эти задания могут больше навредить, чем принести пользы. Было бы совершенно неразумно выполнять такое упражнение против стыда, как одевание себе подушки на голову на глазах у изумленного начальника, от которого зависит ваше продвижение по службе. Но вы не рискуете своей карьерой, если будете ходить с подушкой на голове по центральным улицам.

Итак, упражнения против стыда позволяют решить две задачи. Во-первых, они помогают пациентам избавиться от ложной стыдливости путем выполнения предписанных врачом упражнений. Когнитивный анализ по модели А-В-С-Д подготавливает пациента к решению этой задачи.

Во-вторых, упражнения помогают пациентам проверить точность своих ожиданий ответной реакции окружающих на их поступки. Большинство из нас переоценивает внимание окружающих к нашему поведению. Например, Эллис рассказывает об одном из своих пациентов, который в течение нескольких недель не мог отважиться громко произнести названия станций в метро Нью-Йорка. Наконец, он решился на этот поступок и обнаружил, что ничего страшного не произошло. После этого он дал сам себе задание объявлять название каждой из семи станций по пути из дома на работу. Что произошло? Ни один человек не сказал ему ни слова, за исключением нескольких подростков, подошедших к нему и переспросивших: «Какая следующая станция, сэр?»

Специалисты по РЭПТ используют также задания другого рода.

Супружеской паре, втянутой в монотонный характер взаимоотношений, предписывается на следующей неделе три раза каким-то образом проявить заботу по отношению друг к другу. Человеку, неохотно ищущему работу, дается задание составить грамотное резюме. Женщине, испытывающей чувство вины из-за своей «эгоистичности», можно предписать до следующего сеанса сделать себе что-либо приятное. Пациенту, считающему себя некрасивым, дается задание по десять минут ежедневно смотреть в зеркало и учиться принимать себя, отмечая при этом имеющиеся недостатки своей внешности. Список возможных заданий может быть достаточно длинным и разнообразным, но в каждом случае психотерапевт побуждает пациента вести себя по-другому, чтобы по-другому мыслить и чувствовать.

Если пациент не хочет выполнять упражнения против стыда, психотерапевт может подать личный пример. Психотерапевт может пойти с пациентом на улицу и продемонстрировать необычное поведение, чтобы показать пациенту, что люди более терпимы к нашему поведению, чем мы думаем. Могли бы вы сделать это? Мы советуем начинающим психотерапевтам последовать схеме, принятой в Институте по рационально-эмотивной терапии и составить для себя серию упражнений против стыда или упражнений, связанных с риском. Выберите упражнения из приведенного выше списка или придумайте свои упражнения и на этой неделе сами делайте эти упражнения. Еще лучше время от времени повторять эти упражнения для поддержания навыков.

Преодоление проблем с домашними заданиями

Когда пациент приходит на следующий сеанс, не забудьте сначала проверить домашнее задание. Если пациент не поднимает на сеансе новые, более важные проблемы и не находится в состоянии сильного дистресса, то, начав сеанс с проверки домашнего задания, вы придаете курсу лечения целостность и системность.

Пациенты могут ожидать изменения домашних заданий каждую неделю, как это бывает в школе или при лечении у интерниста, подбирающего лекарства и их дозировки. Однако, пациентам, возможно, придется в течение нескольких недель выполнять одно и то же поведенческое задание, прежде чем наступят когнитивные и эмоциональные изменения. Будьте внимательны к ожиданиям пациентов; если не исправить неоправданные ожидания, они могут вести к депрессивным мыслям («О боже, у меня нет никакого улучшения»), усиливающим состояние дистресса.

Что делать, если пациент не выполнил домашнее задание? Сначала следует разобраться в причинах отказа, что может дать ценную диагностическую информацию о системе верований пациента. Невыполненное или незаконченное домашнее задание можно рассматривать как новое Активирующее событие, которое может вызвать дополнительный эмоциональный дистресс. Обсуждая эту ситуацию можно задать пациенту следующие вопросы:

В: Как Вы себя чувствуете в связи с тем, что Вы не выполнили домашнее задание?

П: Ужасно.

В: Ужасно? Что это значит?

П: Я чувствую свою вину. Я должен был выполнить домашнее задание.

В: Вы считаете, что должны были выполнить задание? Почему Вы должны?

П: Потому, что я чувствую себя так ужасно из-за того, что не сделал задание.

В: Как Вы думаете, чувствовали бы Вы себя по-другому, если бы не говорили себе, что Вы должны? Попробуйте сказать себе сейчас, что было бы хорошо, если бы Вы выполнили задание, но Вы не выполнили. Это плохо. Но Вы постараетесь сделать это на следующей неделе.

П: Я не сделал задание. Это плохо. Я постараюсь сделать его на следующей неделе.

В: Чувствовали бы Вы себя лучше, если бы так считали?

П: Да; было бы лучше, если бы я думал именно так по поводу данной ситуации.

В: Хорошо, Вы можете как-то напоминать себе думать о ситуации таким образом?

П: Как?

В: Что бы Вы сделали, чтобы не забыть купить молоко в магазине?

П: Я бы записал это! Я буду теперь записывать. Как мне лучше записать это?

Депрессивные мысли могут возникать в результате невыполнения домашнего задания, как в приведенном выше случае, либо они могут быть причиной невыполнения предписаний. Например, пациента может остановить такая мысль: «Это безнадежно — зачем пробовать?» Сам пациент обычно не может ответить на этот вопрос. Психотерапевт может помочь пациенту изменить свое мнение о собственной беспомощности и найти веские аргументы, почему было бы полезно попробовать справиться с заданием.

Не бойтесь прямо спросить пациента, почему он не справился с заданием. Почему это было так сложно сделать? Следует проверить вполне вероятную гипотезу о том, что пациент оценил очередное задание как значительно более сложное, чем предыдущее. Как мы уже отмечали, специалисты по РЭПТ стремятся использовать технику наводнения, т.е. побуждают пациентов продвигаться вперед большими шагами, а не маленькими. Хотя теоретическая концепция техники наводнения вполне обоснована, на практике бывает иногда полезно вернуться назад к более легким заданиям на 1-2 ступеньки и предложить пациенту выбрать задание, которое он охотно взялся бы выполнить. Помните, что задача заключается в том, чтобы побудить пациента выполнять самостоятельно поведенческие задания, иногда требуется проявить терпение и выдумку, чтобы трудное задание разделить на несколько более простых. Например, если пациенткой является зависимая несамостоятельная взрослая женщина, которая всегда каждый день звонит матери и вместе с тем хочет стать более самостоятельной, то она может отказаться от домашнего задания не звонить матери в течение недели, но для начала она могла бы согласиться воздержаться от звонков в течение двух дней. Успех в более легком задании поможет пациентке принять решение попробовать справиться с более сложным заданием.

Психотерапевту полезно также выяснить, в какой степени задание устраивает пациента. Возможно, пациент более охотно слушал бы пленку, чем читал книгу. Возможно, подросток предпочел бы прочитать вместо большой книги маленькую брошюру. Возможно, женщина будет охотно выполнять релаксационные упражнения дважды в неделю, но «не сможет найти время» заниматься ежедневно. Хотя врач старается убедить пациента работать активно и постоянно, для начала полезно похвалить пациента за выполнение любого домашнего; в конце концов, обучение реальную ситуацию; чем меньше он будет работать, тем медленнее будет наступать улучшение. У пациентов всегда есть выбор, но врачу следует убедиться, что пациент хорошо осознает последствия своего выбора.

Как вы сами чувствуете себя, когда узнаете, что пациент не сделал домашнее задание? Вы становитесь раздраженным? Если да, то было бы разумно исследовать свои собственные категоричные требования и критически обсудить их. Или вы испытываете тревогу или депрессию? Тогда поищите у себя такие мысли, как «Если бы я был хорошим врачом, он бы сделал это задание» и обсудите их. Домашние задания действительно могут быть диагностическим инструментом.

Пациенты, не выполняющие домашние задания, часто имеют «постоянные непредвиденные обстоятельства» (Ellis and Knaus, 1977). Пациенты все время находят оправдания, почему они не начали выполнять задание сегодня и страстно клянутся начать завтра; когда наступает завтра, все повторяется сначала. Например, «Сегодня слишком суматошный день, я займусь релаксацией завтра» или «Сегодня я чересчур взволнован для тренировок, я завтра займусь по-настоящему».

Сходная проблема возникает в случае «двойных затруднительных обстоятельств» (Ellis and Knaus, 1977). Вот несколько примеров. Пациентка с анорексией жалуется на отсутствие друзей. Хотя она заявляет на желание приобрести друзей, врач узнает, что она недавно дважды отказалась пойти в гости. Почему? В гостях будет предложена еда, а она, страдая анорексией, считала, что все еще имеет избыточный вес и ей необходимо похудеть на 5 кг. Более распространенным примером данной проблемы является курильщик с избыточным весом, желающий бросить курить и похудеть. Ни одну из этих задач он решить не может, потому что считает, если он бросит курить, он начнет поправляться, а если он начнет соблюдать диету, он будет больше курить.

Подобные проблемы отражают состояние низкой фрустрационной толерантности. В таких случаях лучше всего прямо высказать возражения пациенту и спланировать последовательность действий при тех или иных возможных внешних обстоятельствах. Так, курильщику в приведенном выше примере можно сообщить, что у него есть три варианта действий: (1) он мог бы бросить курить и в течение первых, самых трудных, недель после этого ему не следовало бы беспокоиться о своем весе; (2) он мог бы сначала постараться похудеть на 5 кг и затем бросить курить; (3) он мог бы одновременно бросить курить и начать снижать вес, это было бы просто труднее. Итак, пациенту объясняют, что эти две проблемы можно решать независимо друг от друга. После того, как выбрана стратегия, можно продумать тактику действий.

Для лечебного процесса очень важно побудить пациентов выполнять домашние задания, здесь почти все действия психотерапевта будут оправданы, если они помогают добиться согласия пациентов. Особенно важно, чтобы пациенты сами это понимали. Там, где возможно, полезно придумать систему вознаграждения пациента за успешное выполнение домашней работы. Это не означает, что пациенты обязаны «добиться успеха» и получить то, что они хотят. Успехом можно считать уже то, что они работают над заданием. Вместе с тем иногда даже желательно чтобы пациентам не удавалось справиться с заданием и они отказывались от новых попыток из-за низкой фрустрационной толерантности. Это помогает психотерапевту научиться давать пациенту посильные задания в соответствии с результатами выполнения предыдущего предписания. Конечно, давать задания нужно с учетом клинического состояния пациента. Так, слишком трудные задания противопоказаны депрессивным больным и другим пациентам, состояние которых требует пристального врачебного внимания.

Изменение роли психотерапевта

Конечная цель лечения — научить пациентов действовать независимо и помочь им приобрести когнитивные и поведенческие навыки, позволяющим им быть психотерапевтами для самих себя. Чтобы достичь этой цели психотерапевт постепенно становится менее директивным в предписании домашних заданий и побуждает пациента самого составлять себе задания. Например, когда пациент сообщает об успешном выполнении предыдущего задания врач может спросить: «Что могли бы Вы сделать на следующей неделе, чтобы развить успех?» Постепенно пациенты приобретают способность самостоятельно придумывать себе домашние задания, развивающие навыки самопомощи.