практическое руководство. _Практическое руководство по рационально-эмотивной терапии. Сюзан Уолен, Раймонд ДиГусепп, Ричард Уэсслер. Рациональноэмотивная психотерапия когнитивнобихевиоральный подход
 Скачать 1.45 Mb.
|
Продолжение работы над «А»Если пациенты оценили значение дискуссии и извлекли из нее пользу, но считают, что у них остается много неприятных Активирующих событий (что может быть реальностью), то лечебная работа еще не закончена. Пациенты на данном этапе могут испытывать грусть (а не депрессию), раздражение (а не злость), обеспокоенность (а не тревогу) на протяжении значительной части времени. В таких случаях, хотя пациенты мыслят рационально и испытывают адекватные эмоции, определенные стороны их жизни остаются неприятными и заслуживают психологического вмешательства. Психотерапевту предстоит заняться двумя вопросами: (1) помочь пациентам оценить точность их восприятия А и (2) помочь им создать предпосылки для изменения тех А, которые можно изменить. Восприятие «А»Описывая различия между изящным и неизящным решениями (см. главу 3), мы приводили пример мужчины, считающего, что на работе его все ненавидят. Используя изящное решение, мы делали допущение, что он правильно воспринимает А, и пытались изменить его отношение к ситуации. Однако, даже если дискуссия была успешной, у пациента остался бы неприятный осадок на душе и он, вне сомнения, чувствовал бы себя на работе неуютно. Эти негативные эмоциональные проявления связаны с ошибочным восприятием ситуации, поэтому было бы желательно применить другие приемы для коррекции ошибочного восприятия. В связи с этим дополнительной задачей РЭПТ является помощь пациентам в приобретении навыков научного мышления с более строгой оценкой фактов и умением сделать правильные выводы на основе имеющихся данных. Некоторые психологи, такие как Келли (Kelly, 1955), Уигнер и Валлачер (Wegner and Vallacher, 1977) считают, что мы, человеческие существа, в своем подходе к окружающему миру действуем как ученые, хотя можем не осознавать это. Науку интересует классификация, прогноз и контроль над физическим миром и социальным окружением. Все люди интересуются тем же самым, но не всегда знают, как можно стать хорошим ученым. Без специальных навыков мы можем легко впасть в привычную ошибку поверхностного наблюдения, неточной классификации, ошибочного предсказания и неуместных попыток контроля. Эти ошибки могут вести к тем самым проблемам, которые заставляют пациентов обращаться к психотерапевту. Если рассматривать психотерапию концептуально, то роль психотерапевта можно представить в виде учителя научной методологии. Согласно одной из основных философских аксиом науки непреложные факты не существуют; любые факты следует рассматривать как гипотезы. В соответствии с логикой науки гипотеза никогда не может быть доказана; данные, которые не могут опровергнуть гипотезу, поддерживают ее, но никогда не доказывают. Ученые хорошо понимают, что даже многократно повторяющееся события происходят в изменяющемся мире; итак, даже научные «законы» будет правильно оценивать как временные и подлежащие пересмотру. Поэтому ученые внутренне готовы к изменению точки зрения с тем, чтобы привести свои мысли и поведение в соответствие к изменяющейся действительности (Johnson, 1946). А сейчас давайте посмотрим, как эти принципы применяются в терапии. Одна из первых задач психотерапевта — научить пациентов проводить различие между фактами и гипотезами. Вновь вернемся к нашему пациенту, считающему что на работе все его ненавидят. В работе с ним мы сначала подвергли бы критике его мнение, что нелюбовь окружающих является несомненным фактом; этот «факт» является просто гипотезой. Если пациент соглашается с критикой, то он должен провести проверку этой гипотезы с помощью сбора данных и критичной оценки их. Точно такой же подход используют в когнитивной терапии Рэйми (Raimey, 1975), Молтсби (Maultsby, 1975) и Бек (Beck, 1976). Итак, психотерапевт и пациент исследуют два основных вида когнитивных ошибок: ошибки в сборе данных и ошибочные выводы. Хороший ученый наблюдает и собирает данные беспристрастно, сообщая о своих наблюдениях объективно и точно. Поэтому ученому очень важно пользоваться точным языком. В нашем примере мы попросили бы пациента привести данные в пользу гипотезы о том, что его никто не любит, и врач внимательно бы слушал его доводы. Откуда пациент знает, что никто его не любит? На такой вопрос пациенты обычно перечисляют имена людей, кто их не любит по мнению пациентов. Это, конечно же, не объективные данные, а произвольные оценки. Поэтому вопрос следует повторить: «Откуда Вы знаете, что этот или другой человек Вас не любит?» Другими словами, психотерапевт старается побудить пациента высказывать объективные данные до того, как давать им оценку. Бек (1976, 1978) выделил два основных способа искажения пациентами объективных данных: избирательное абстрагирование и преувеличение/преуменьшение. Избирательное абстрагирование «заключается в фокусировке на вырванной из контекста детали, при игнорировании более существенных особенностей ситуации и концептуальном обобщении целого, сделанном на основе этой детали» (Beck et al., 1978, p. 7). Преувеличение/преуменьшение «отражается в ошибочных оценках, столь значительных, что они вызывают сильные искажения» (стр. 8). В обоих вариантах когнитивных ошибок пациенты игнорируют определенные характеристики окружающего мира и поэтому собирают тенденциозную информацию. При избирательном абстрагировании пациенты сосредотачиваются на какой-то одной группе данных и игнорируют другие группы; при преувеличении/преуменьшении пациенты игнорируют часть информации внутри самой группы. Например, наш пациент, возможно, избирательно обращает внимание только на определенные проявления поведения его сослуживцев; возможно он не замечает их приветствий, невербальных знаков одобрения во время делового общения, не замечает их желания посоветоваться с ним время от времени. Он может не принимать во внимание эти данные поскольку они не соответствуют его гипотезе. Кроме того, пациент вероятно преувеличивает, когда заявляет, что его никогда не приглашают пойти пообедать; вполне возможно, что за прошедшие полгода его приглашали один или два раза. Такие заявления, как «Они всегда избегают меня» указывают на преувеличение. Если вам нужно научить пациента более тщательно собирать данные, какие техники лучше для этого использовать? Во-первых, нужно убедить пациента избегать избирательного абстрагирования, важно собирать информацию во всей ее полноте ( в том числе обращать внимание на приветствия сослуживцев, разговоры с ними, интонации голоса его коллег, выражение глаз и т.д.). Во-вторых, пациенту следует аккуратно записывать в записную книжку происходящие события, тогда он сможет избежать преувеличения/преуменьшения. Если пациент придет на сеанс с такими записями, то он может сообщить, например, что четыре сослуживца хорошо откликаются на его взгляд, а два человека нет; с тремя коллегами он разговаривал мало, а с тремя другими — побольше; и один раз на прошлой неделе его пригласили пойти пообедать. Располагая такими данными, пациент, возможно, уже отказался от своей гипотезы, что никто его не любит. Но если он все еще верит в это, то он допускает логические ошибки при формулировке выводов, построенных на этих данных. Если у пациента низкий уровень социальных контактов, в качестве возможного объяснения этого можно предложить много гипотез. Например, пациент на работе может быть малообщительным, а сослуживцы могут думать, что он их не любит. Другое возможное объяснение его малообщительности заключается в положении пациента на службе, предполагающем проявление инициативы в общении от других людей, например в силу разного служебного статуса. Следующая гипотеза касается принятых норм минимальных контактов на службе из-за загруженности работой или в связи с распоряжением администрации. Возможно, поведение сослуживцев в большей мере определяется их поглощенностью собственными проблемами, чем их отношением к пациенту. Иначе говоря, психотерапевт может предложить пациенту рассмотреть целый ряд альтернативных гипотез на их соответствие объективным данным. Очень важно также помочь пациенту развить в себе привычку самостоятельно формулировать гипотезы. Бек выделил три варианта ошибок, которые допускают пациенты, когда делают выводы на основе имеющейся информации, все они являются ошибками в индуктивной логике. Индукция — это сложный процесс, поскольку для того, чтобы дать точную оценку явлению необходимо исследовать каждый конкретный случай того явления, о котором вы собираетесь сделать выводы. Например, если вы выдвинули гипотезу, что все маленькие красные курицы имеют высокий интеллект, то согласно логике необходимо измерить интеллект каждой маленькой красной курицы в отдельности. Поскольку такую задачу выполнить, по меньшей мере, крайне сложно, индуктивные выводы строятся обычно на выборочном исследовании со статистической обработкой, с допущением определенной степени вероятности, поэтому такие выводы не могут быть окончательными. Пациенты, однако, редко следуют этим канонам науки. Бек выделает следующие три варианта ошибок при формулировке выводов: 1. Произвольный вывод: ситуация, когда вывод делается при отсутствии данных в пользу гипотезы или при наличии свидетельств против нее. 2. Чрезмерное обобщение: склонность делать общие выводы на основе единичных случаев. 3. Персонализация: тенденция привязывать к себе внешние события, когда объективно такой связи нет. Читатель легко заметит, что наш пациент допускал эти логические ошибки, когда оценивал поведение своих сослуживцев. Психотерапевт может научить пациента рассматривать свои верования в качестве гипотезы для проверки, если сам врач будет моделировать такое поведение. Бек (1978) советует психотерапевтам самим предлагать собственные интерпретации поведения пациентов в качестве гипотез, которые пациент должен проверить. Например, в нашем случае врач высказал предположение, что пациент делает вывод («меня никто не любит») в тот момент, когда по какой-то причине срываются социальные контакты. Эта гипотеза далее проверяется самим пациентом; он записывает в блокнот, как часто он делает такой вывод, находясь в обозначенной врачом ситуации. Итак, гипотеза врача подвергается проверке, в той же манере пациент проверяет и собственные выводы. Суть этой процедуры заключается в том, чтобы научить пациента объективно проверять свое восприятие А и делать это намного более строго, чем раньше. Итак, мы описали две основные процедуры: (1) обучение пациентов объективному сбору информации и аккуратной оценке данных в повседневной жизни, (2) обучение пациентов критически анализировать поспешные выводы. Первая процедура позволяет проверить, верно ли пациент воспринимает А или допускает когнитивные искажения Активирующего события. Рассмотрим несколько примеров, связанных с негативным отношением пациентов к себе: Пациентка по имени Георгина сообщает, что ведет себя очень эгоистично. Прежде всего было бы разумно выяснить, что же она делает на самом деле. Полезно попросить пациентку дать ее определение понятию «эгоистичность» и провести разграничение с понятием «собственные интересы». Можно подчеркнуть ей, что эгоистичность означает полное неуважение к окружающим, в то же время когда человек отстаивает свои интересы он просто ставит себя первым и может этим причинить лишь незначительные временные неудобства окружающим. Понимание этих различий помогает пациентам более внимательно исследовать свое восприятие А (в данном случае свое собственное поведение) и определять, правильно ли они оценивают ситуацию. Пациент по имени Билл, работающий в художественном отделе большого рекламного агентства в Нью-Йорке, жалуется: «Я не способен быстро и остроумно реагировать на реплики собеседника!» Правильно ли это утверждение? Если да, то его недостаток может быть врожденным или благоприобретенным. Также возможно, что он считает этот недостаток ужасным и испытывает тревогу, чем блокирует свои остроумные ответы. Однако, более вероятно, что пациент ошибочно воспринимает ситуацию. Он по остроумию может быть выше среднего уровня и может не замечать это потому, что сравнивает себя с группой одаренных людей, профессионально занимающихся рекламой в Нью-Йорке и обеспечивающих свое благосостояние этим специфическим умением общаться. Пациент по имени Рон сообщает, что когда его критиковали, он воспринимал субъективные мнения как достоверные факты. При обсуждении данной ситуации нужно определить: (1) были ли чьи-то замечания действительно критическими, (2) были ли эти замечания справедливыми. Что касается первого вопроса, пациент может заявить, что кто-то его оскорбил; психотерапевт может отреагировать вопросами: «Что произошло на самом деле?» и «Почему это является оскорблением?» Для выявления степени справедливости критики можно использовать следующую аналогию: «Представьте, что малыш подходит к матери в шесть часов вечера, хнычет и просит конфеты, но мать отвечает отказом. В ответ ребенок падает на пол и кричит: «Ты плохая мать … ты жадная … ты дура!» Это Активирующее событие. Вы думаете мать поступила плохо? Скорее всего, нет, потому что ей лучше знать. На самом деле она вела себя как хорошая мать и ограничивала сладости, чтобы сохранить зубы ребенка, к тому же она отказала ребенку перед ужином с тем, чтобы не перебивать его аппетит. А теперь давайте посмотрим, есть ли смысл в том, что Вам сказал X? Вторая процедура, заключающаяся в обсуждении того, как пациент делает выводы на основе имеющихся у него данных, удачнее всего выполняется с помощью сократического диалога. Еще в 1946 году Уэнделл Джонсон (Johnson) в своей работе по семантической терапии выделил два важных для врача вопроса: (1) «Что Вы имеете в виду?» и (2) «Откуда Вы знаете?» Эти вопросы вы встретите в следующем отрывке сеанса, где пациенткой является молодая женщина, которая в навязчивой форме ревнует мужа: В: Следует ли из того, что они вместе пообедали, что у них роман? П: Нет. В: Невозможно вцепиться в любимого человека и не выпускать его, чтобы он не мог получить некоторое удовольствие от невинного общения с противоположным полом. П: Но я хочу надеяться, что у него нет связи на стороне! В: Хорошо, но если Вы будете подозревать его каждый раз, когда он с кем-то разговаривает, что будет происходить с Вами? Вы все время будете напряжены и насторожены, разве не так? П: Да, думаю, что да. В: Однако мы не можем исключить случайную связь. Что означает одна случайная сексуальная связь? П: Что он больше меня не любит. В: Разве? Если я скажу «голубой значит зеленый», будет ли это так на самом деле? П: Но если у него есть связь, это значит, что я его не устраиваю. В: Нет, это только ваше восприятие ситуации и ваши оценки. То, что Вы так считаете, не означает, что это является истиной. Вы считаете, что человек (1) может одновременно любить только одного человека, (2) может заниматься сексом только с теми, кого любит, (3) перестает любить близкого человека после измены. Все эти верования — это только ваше мнение. П: Это могло бы означать, что он не уважает меня, если игнорирует мое желание не иметь побочных связей. В: Правильно. Это могло также означать, что он считает, что может выйти сухим из воды! П: Но я хочу чтобы он был только моим. В: Я хочу того же в отношении своей половины. Но не исключено, что это невозможно. Однако это вовсе не означает, что мы не можем насладиться супружеской жизнью. П: Но если он изменяет, я буду очень переживать. В: Я думаю Вы действительно будете расстроены, но обязаны ли Вы на самом деле так переживать? П: Я не хочу чтобы он изменял! В: Вы не ответили на мой вопрос. П: Я не обязана переживать очень сильно, но до сих пор я это делаю. В: Как Вы думаете, что произошло бы, если бы Вы не переживали так сильно? П: Возможно он не был бы так осторожен и не делал бы то, что я хочу чтобы он делал. В: Это как? П: Он не станет пользоваться любой возможностью, он знает, я буду очень переживать. В: Откуда Вы это знаете? П: Он серьезно ко мне относится, потому что знает, я буду очень переживать. В: Вы повторяете свое мнение, но Вы так и не ответили, откуда Вы это знаете. У Вас уже есть опыт? П: Нет. Но я не хочу чтобы он изменял. В: Из того, что Вы мне рассказали, я понял, что Вы расстраиваетесь почти все время. Вы расстраиваетесь во многом из-за тех необоснованных верований, которые мы перечислили. Давайте вернемся к ним сейчас и детально обсудим. Многие рациональные психотерапевты используют изложенные нами выше приемы, возможно, не осознавая, что они работают в той же манере, что и Бек, Джонсон и другие. Мы надеемся, что эти описания помогут достаточно опытным врачам лучше осознать то, что они делают, а начинающим психотерапевтам помогут разобраться, каким способом лучше всего выяснить восприятие пациентом А. Мы хотим отметить, что приемы коррекции ошибочного восприятия А также используются для обсуждения иррациональных верований. В частности, мы задаем пациенту один вопрос в различных вариациях: «Где доказательства правоты вашего мнения?» Изменение «А»Когда вы помогли пациенту исследовать точность его восприятия А, становится ясно, что А редко бывает только черным или только белым. Абсолютистские гипотезы (всегда, никогда, каждый, никто и т.д.) подтверждаются редко. Пациент может обнаружить, что хотя он нравится некоторым сослуживцам, но таких людей меньше, чем ему хотелось бы. В таком случае может потребоваться психологическая помощь. Правильно поступают те психотерапевты, которые помогают пациентам изменить А, когда это представляется возможным. Большое внимание уделяет этому Эллис, в групповых сеансах он значительную часть времени использует для обучения пациентов социальным навыкам и навыкам выживания. Изменить А можно двумя основными путями: (1) изменение окружающей обстановки, в которой находится пациент и (2) изменение личностных черт пациента. Изменение мира. В реальной жизни пациенты часто сталкиваются с неблагоприятными обстоятельствами, которые можно изменить. Это могут быть серьезные финансовые и правовые затруднения, проблемы с карьерой, здоровьем, образованием, сложные отношения с родителями мужа или жены, супружеские и семейные сложности. Во всех этих случаях специалист по РЭПТ решает две задачи: сообщает пациентам необходимую информацию и, что более важно, обучает их навыкам решения проблем. Для начала пациентов следует научить разбираться, исчерпали ли они собственные возможности решения проблем и не лучше ли получить консультацию специалиста. Некоторые пациенты не умеют обращаться за советом, они даже не подозревают, что существуют соответствующие службы. Мы советуем психотерапевтам иметь списки специалистов в различных областях (медицина, право, финансы и т.д.), чтобы при необходимости предложить пациенту проконсультироваться. Что касается навыков решения проблем, то мы хотим выделить три важных положения, которые помогут пациентам лучше ориентироваться в этих вопросах: 1. Пациенты не беспомощны; они почти всегда могут что-то предпринять для изменения ситуации. Как мы отмечали раньше, рациональный стиль жизни не предполагает пассивное принятие неблагоприятной или нежелательной ситуации и, конечно, не означает одобрения их. Если невозможно полностью изменить неблагоприятную ситуацию, то, по крайней мере, можно изменить ее частично. Например, хотя пациенты не могут устранить загрязнение воздуха на Манхэттене, они могут переехать в другое место. Возможно, они никогда не смогут изменить несносное поведение тещи или свекрови, но они могут, по крайней мере, меньше контактировать с ними. 2. Пациентам полезно понять, что во многих случаях за небольшой промежуток времени могут произойти лишь ограниченные изменения. Нереалистичные ожидания и драматизация, когда эти ожидания не сбываются, могут наносить вред здоровью. 3. Пациентам полезно помнить, что идеальные решения не существуют, есть лишь лучшие и худшие альтернативы. Многие из трудных А, о которых сообщают пациенты, представляют собой конфликты, например конфликты выбора пути, конфликты избегания или их сочетание. При тренировке решения конфликтов используются многие элементы РЭПТ. Затруднения пациентов в решении конфликтов объясняются отчасти нежеланием рисковать, требованием определенности и предвидения будущего, драматизацией ошибочных решений. Эти затруднения преодолеваются путем обсуждения иВ пациента. Когда пациент усвоит, что идеальных решений не существует, что никто не может дать гарантий предполагаемого результата и что не так страшно на самом деле ошибиться, тем не менее ему, возможно, все еще будет недоставать умения вести по выражению Эллиса гедонистское исчисление. Гедонистское исчисление — это любопытный способ принятия разумного решения с учетом всех существенных факторов и определением их относительного значения, с оценкой вероятности непосредственных и отдаленных последствий и взвешиванием всех «за» и «против», с последующими уверенными действиями после принятия хорошо взвешенного решения. Каждый из перечисленных шагов может включать дискуссию между пациентом и психотерапевтом, пациентом и соответствующим специалистом, между пациентом и людьми, имеющими отношение к данной проблеме. Например, разведенная женщина с двумя детьми собирается повторно выйти замуж за человека, проживающего в другом городе на расстоянии в несколько сотен километров. Предполагаемый супруг много работает несмотря на слабое здоровье. Этот брак может повлечь за собой изменение места жительства пациентки, потерю постоянной работы, перевод детей в новую школу. Эти неблагоприятные факторы уравновешиваются ее чувствами к нему, их общими профессиональными интересами, сексуальной совместимостью и его прекрасными отношениями с ее детьми. При выполнении гедонистского исчисления она обсуждала с психотерапевтом сравнительную вероятность различных последствий, таких, как влияние нового замужества на детей, степень ответственности супруга в браке, стабильность их отношений и т.д. С врачом-терапевтом она обсудила проблему здоровья ее возлюбленного, в беседе с детьми она выяснила их отношение к предполагаемому союзу, с коллегами она обсудила свои перспективы устройства на хорошо оплачиваемую работу на новом месте. Когда вся информация была собрана, она и психотерапевт непосредственно занялись гедонистским исчислением и стало ясно, что риск вступления в новую жизнь оправдывается возможностью обретения счастья. Пациентов можно научить достигать желаемых изменений поведения и делать свой мир ярче с помощью бихевиориального принципа сопряженности. С помощью этого поведенческого подхода можно разрешить многие затруднения в межличностных отношениях, сформировать новое поведение и избавиться от нежелательного поведения. Родители могут уменьшить конфликты с детьми, дети могут легче находить общий язык с родителями, учителями, братьями и сестрами. Другими словами, умение создать систему подкрепления может быть полезным пациентам в любом возрасте и при любых межличностных конфликтах. Если читатель не знаком с основами бихевиориальной терапии, мы рекомендуем обратиться к соответствующей литературе. Ниже мы даем пример использования в РЭПТ поведенческой техники (что является совершенно обычным явлением, так как РЭПТ представляет собой единство когнитивных, эмоциональных и поведенческих приемов). В данном случае пациенткой была молодая мать троих детей, которая недавно разошлась с мужем. Она жаловалась на депрессию, чувство вины в связи с распадом семьи и возможным негативным влиянием развода на детей, на нарастание раздражения по отношению к детям, поскольку они начинали вести себя все хуже. Когда психотерапевт стал обсуждать с пациенткой ее стиль воспитания детей, оказалось, что, в то время как она была заботливой матерью и с теплотой относилась к детям, она стала избегать наказания их за плохое поведение. Это объяснялось ее попытками избегания чувства вины. В свою очередь чувство вины у нее возникло в результате иррациональных верований. Например, она была полностью убеждена, что должна давать детям любовь вдвойне, компенсируя отсутствие отца детей. Согласно ее определению любви она не должна была высказывать неодобрение по поводу поведения детей и, само собой разумеется, не должна была кричать или наказывать их. Как можно было ожидать, дети стали больше и больше отбиваться от рук, пока не довели ее до белого каления. Она потеряла контроль над собой и тут же стала винить себя в том, что стала «злой ведьмой». Она терзалась тем, что, по ее мнению, ей не нужно было разводиться и что она плохая мать; она наказывала себя вместо того, чтобы приструнить детей. Мы помогли ей разобраться в определении таких понятий, как «любовь», «наказание», «воспитание»; ей скоро стало ясно, что хорошее воспитание включает не только демонстрацию своих чувств, но и справедливые наказания. В конечном счете это в интересах детей испытать временный дискомфорт ради того, чтобы хорошо усвоить важные жизненные уроки. В конце концов, было бы действительно важно немедленно наказать ребенка за то, что он невнимательно переходит улицу, не обращая внимания на движение. Подобно этому, обучение социальным нормам иногда требует твердой руки. Любовь к ребенку проявляется и в том, что родители берут на себя ответственность и смелость пресекать неправильное поведение ребенка, быстро реагировать на те или иные поступки и помогать ребенку исправиться. Когда пациентка согласилась с таким подходом к воспитанию, с помощью врача она согласовала с детьми распределение обязанностей в семье, была предусмотрена также система поощрений и наказаний за те или иные поступки. Если раньше карманные деньги она давала детям как подачку, то теперь размер суммы стал зависеть от их поведения. В качестве наказания вводилось лишение возможности смотреть телевизор на определенное количество часов. Однако, несмотря на когнитивную переработку ситуации, мать оставалась «мягкосердечной» и чувствовала себя неуютно, когда наказывала детей на длительное время. Поэтому в ее договор с детьми была внесена поправка, позволявшая детям сокращать продолжительность наказания с помощью хорошего поведения, такого как дополнительная работа по дому или оказание услуг кому-либо. Таким образом, работа по изменению А, предполагающая изменение окружающей обстановки пациента, может проводиться в двух направлениях: (1) обучение пациента навыкам решения проблем, включая сбор информации, взвешивание возможных последствий, выбор способа действий; (2) предоставление пациенту необходимой информации, например о том, как пользоваться оперантным обусловливанием для изменения поведения окружающих (в нашем случае это система поощрений и наказания детей). Другой важный аспект изменения А заключается в изменении поведения пациента с тем, чтобы окружающие иначе реагировали на него. Мы переходим сейчас к изложению этого подхода. Изменение пациента. Если ваши пациенты имеют скромные успехи в каких-то делах и начинают презирать себя за неудачи, то, как мы уже отмечали, психотерапевту в первую очередь нужно заострить внимание пациентов на их самоуничижительном отношении к себе и поработать над этой проблемой. Однако, если на этом лечение закончить, пациент может хорошо научиться принимать себя, но может оставаться по выражению Голдфрида и Дэвисона (Goldfried and Davison, 1976) «расслабленным неумельцем». Психотерапевт может задать себе вопрос: «Прилагает ли мой пациент серьезные усилия и обладает ли он необходимыми навыками, чтобы улучшить результат своей деятельности?» Сейчас мы рассмотрим, каких навыков часто не хватает пациентам для достижения поставленных целей. В первую очередь следует отметить дефицит навыков решения социальных проблем. Хотя многие исследователи и психотерапевты работали в этой области (Allen et al., 1976; Mahoney, 1977; D'Zurilla and Goldfried, 1971), мы хотим остановиться на работе Спивака, Платта и Шура (Spivack, Piatt and Shure, 1976) из медицинского центра Ганеманна. Их исследования показали, что не существует корреляции между способностями людей решать межличностные проблемы и способностями решать житейские проблемы (как в представленном выше случае). Например, человек может быть блестящим физиком-исследователем и при этом может быть неспособен решить проблему взаимоотношений со своей секретаршей. Способности решать социальные проблемы не коррелируют с интеллектуальным уровнем, но установлена их корреляционная связь с некоторыми психопатологическими проявлениями и плохой социальной адаптацией. Тем не менее, недостаток навыков решения социальных проблем может обнаружиться даже в тех случаях, когда отсутствует выраженный эмоциональный дистресс. Пациенты могут не расстраиваться по поводу своего поведения, но могут продолжать вести себя неприемлемо с точки зрения социального окружения или совершать поступки, ведущие к поражению. Спивак описывает случай с ребенком, побудивший его заняться изучением роли навыков решения социальных проблем в возникновении нарушений поведения. В то время Спивак работал психологом в местной детской клинике. Однажды один из его маленьких пациентов самовольно покинул клинику поздно вечером и ушел в город. Когда это выяснилось, Спивака вызвали в клинику для организации поиска ребенка. С помощью полиции ребенка нашли в 11 часов вечера, идущим вдоль железной дороги в направлении центра города. На следующий день Спивак пытался выяснить у ребенка мотивы его ухода. Как у хорошего психолога-аналитика у него было несколько гипотез такого странного поведения ребенка. Возможно, мальчик был мазохистом и хотел получить наказание за свой проступок. Он мог также быть сильно рассерженным на персонал. Собирая информацию для проверки своих предположений, Спивак задал ребенку много вопросов о его поступке. Мальчик сообщил, что он отправился в центр города за покупкой одной вещички, приглянувшейся ему в одном из магазинов. Психотерапевт спросил, неужели он не осознавал, что ночью магазин будет закрыт? Мальчик ответил, что он не думал об этом. Разве он не понимал, что нарушает распорядок? Мальчик вновь ответил, что он не думал об этом. Разве он не осознавал последствия своего проступка — персонал будет сердит на него и он будет наказан? И вновь мальчик ответил, что он не думал об этом. Разве он не понимал, что есть другие способы приобрести желанную вещь? Опять последовал ответ, что он не думал об этом. В этот момент Спивак испытал глубокий инсайт. Получалось так, что его гипотезы о поведении ребенка были ошибочными, объяснение ребенка было верным. Разве не могло быть так, что вместо неуловимой мазохистской мотивации ребенок просто не думал? Эта более простая гипотеза в конечном итоге побудила Спивака и его коллег провести большое исследование когнитивных факторов в структуре навыков решения проблем. В результате этих исследований авторы выделили несколько иерархически расположенных когнитивных этапов решения социальных проблем, отсутствие которых может вести к психопатологии. Предварительным этапом, безусловно, является умение распознать существование социальной проблемы, когда двое или больше людей вовлечены в конфликт. На этом предварительном этапе требуется умение оценить эмоции других людей по их высказываниям и невербальной информации. Для успешного решения социальных конфликтов требуется еще ряд навыков, в частности, способность в нужный момент остановиться и задуматься (например, «Хорошо, это действительно проблема, что я могу предпринять в этой ситуации?»). Другим важным навыком является умение отличать факты от мнений. Факт — это феномен, существование которого можно доказать или могут подтвердить большинство свидетелей, наблюдавших это явление. И, наконец, еще один навык — умение понять, что люди имеют различное мнение даже в отношении одних и тех же фактов. Когда проблема распознана, первый этап решения конфликта заключается в альтернативном мышлении, состоящем в умении предложить несколько возможных решений социального конфликта. Чем больше альтернативных решений способен предложить пациент, тем более вероятно его адаптивное поведение. Рассмотрим пример ребенка, который видит другого ребенка, играющего именно с той игрушкой, с которой ему хотелось бы играть самому; это социальная проблема. Исследование Спивака показало, что хорошо социально адаптированный ребенок может придумать много альтернативных подходов к решению данной проблемы; например, можно (1) попросить игрушку, (2) обменяться игрушками, (3) ударить ребенка и отобрать игрушку, (4) попросить дать игрушку, когда другой ребенок закончит играть с ней, (5) поиграть с другой игрушкой и т.д. Ребенок с неразвитыми навыками решения социальных конфликтов скорее всего попытается просто отобрать игрушку и другие возможные решения ему не придут в голову. Он не научен навыкам создания альтернатив. Не следует обольщаться, что если вы выявили иррациональные верования, то уже это позволяет надеяться на более адекватное поведение пациентов. Данные Спивака подвергают сомнению это предположение и подчеркивают, насколько важно пациентам иметь навыки альтернативного мышления и практиковаться в этом. Этот навык имеет сходство с тем, что называют «мозговой атакой». Психотерапевт призывает пациента предложить как можно больше вариантов поведения, не подвергая их цензуре и оценке. На этой стадии принимаются к рассмотрению любые предложения безумные, глупые, непрактичные, неидеальные и т.д. Второй этап в иерархии решения проблем называется обдумыванием последствий. Речь идет о способности предвидеть последствия своего поведения, в частности, его влияние на окружающих. Положительно или отрицательно отнесется к этому другой человек? Как будут чувствовать себя остальные? Будет ли кто-либо сердиться? Встретит ли такое поведение поддержку? Поможет ли такое поведение добиться цели? Итак, обдумывание последствий включает предварительные выводы о реакции окружающих на то или иное поведение. Психотерапевт знакомит пациента с бихевиориальными принципами, что позволяет пациенту более точно прогнозировать последствия. Например, рассмотрим случай матери, пытающейся определить, как ей лучше реагировать на привычку ее сына к постоянному нытью. Она придумала несколько вариантов поведения, среди них была мысль просто игнорировать ребенка в те моменты, когда он хнычет, т.е. она могла использовать бихевиориальный принцип затухания. Каковы могли бы быть последствия в этом случае? Литература по оперантному затуханию четко указывает, что немедленным эффектом этой процедуры может быть первоначальное усиление именно того поведения ее сына, которое ей не нравится. Дополнительная сложность заключается в том, что, возможно, матери не удастся быть последовательной в ее действиях и время от времени она будет подходить к сыну, когда он хнычет. Было бы очень важно подчеркнуть матери, что такое перемежающееся подкрепление сделает нежелательное поведение ребенка значительно более устойчивым; то есть проблема станет более сложной. Итак, на стадии обдумывания последствий пациенты взвешивают все «за» и «против» в отношении каждого выдвинутого прежде варианта поведения. После того, как пациент оценил все альтернативы и выбрал одну, имеющую самую высокую вероятность успеха, наступает следующий этап — обдумывание способов реализации плана. Пациент анализирует последовательность событий, которые будут происходить, когда он начнет действовать по выбранному плану, и продумывает шаг за шагом свои действия, необходимые для достижения цели. В приведенном выше случае мать будет мысленно повторять свои действия в реализации плана затухания нежелательного поведения ребенка, в частности, ей нужно продумать свое поведение, если ребенок усилит свое нытье. Например, как она будет реагировать на его хныканье в общественном месте? На заключительном этапе пациенты обучаются навыкам проверки решения. После реализации плана оцениваются его результаты. Как он сработал? Что было не так? Можно ли это исправить? Если результаты оказались отрицательными, а план неэффективным, пациента возвращают назад на первый этап, на стадию альтернативного мышления, для разработки новых подходов к решению социальных конфликтов. Когнитивная теория психопатологии предполагает, что человек имеет потенциальную возможность для более адаптивного поведения. Если бы пациент начал думать рационально и освободился от тормозящих это мышление процессов, то теоретически он был бы способен к адаптивному поведению. Однако, исследование Спивака и его коллег подчеркивает, что для адаптивного поведения также важно иметь навыки решения социальных конфликтов. Его данные дают основание считать, что причиной нарушений поведения могут быть не только когнитивные нарушения, но и отсутствие навыков решения социальных проблем. Многие элементы учебной программы Спивака и его коллег по развитию навыков решения конфликтов совпадают с подходом, принятом в РЭПТ. Например, специалисты по РЭПТ также учат дифференцировке фактов и мнений, умению остановиться и подумать прежде, чем действовать, учат умению конкретизировать проблему. К сожалению, литература по РЭПТ пренебрегает описанием тренинга социальных навыков, хотя рациональные психотерапевты проводят со своими пациентами такие занятия на протяжении многих лет. В частности, Эллис проводил семинар под названием «Продуктивные контакты для одиноких людей», один из самых популярных семинаров в Институте по рационально-эмотивной терапии. На этом семинаре он сначала помогает одиноким людям выявить и изменить те свои мысли, которые оказывали тормозящее влияние на их поведение, а затем помогает им практиковаться в социальных навыках общения с лицами противоположного пола. Поскольку литература по РЭПТ не очень четко описывала этапы решения социальных конфликтов, работа Спивака, Платта и Шура внесла существенный вклад в эту проблему. Однако, когда специалисты по РЭПТ обучают навыкам решения проблем, они идут на один шаг дальше и знакомят также пациентов с навыками совладания с неудачей. Очень часто пациенты будут обнаруживать, что в их распоряжении есть выбор только далеко несовершенных решений, что каждое альтернативное решение предполагает определенную вероятность нежелательных последствий, а, возможно, проблема просто неразрешима. Суровая реальность иногда ставит в затруднительное положение даже тех, кто лучше других умеет решать проблемы. Тренировка самоутверждающего поведенияОдним из общих поведенческих навыков, важном для адаптации в своем окружении, является умение самоутвердиться, то есть адекватно выразить свои чувства и желания. Дефицит этого навыка может быть связан с (1) нехваткой разнообразных вербальных и невербальных средств выразительности, (2) когнитивными факторами, препятствующими выражению такого поведения, (3) обоими факторами. Кроме того, следует иметь в виду, что дефицит самоутверждающего поведения может быть обусловлен ситуационно. Например, пациенты могут вполне самоуверенно держаться с подчиненными на работе и быть кроткими, как мышь, дома. Самоуверенная на работе женщина может быть неразборчивой в сексуальных связях потому, что она не умеет ответить «нет». Пациент может вполне умело выражать свои негативные чувства, но буквально проглатывает язык, когда было бы очень кстати выразить свое теплое отношение или чувство любви. Поэтому, изменив этот аспект поведения пациентов, можно помочь им изменить А. При это важно помнить следующие два антиабсолютистские положения: 1. Самоутверждающее поведение не дает гарантий, что человек получит то, чего добивается, но оно повышает его шансы на благополучный исход. 2. Если человек умеет вести себя самоутверждающе, это не значит, что он должен в любой ситуации себя так вести. В некоторых ситуациях осторожность может быть лучшим проявлением самоуверенности. Другими словами, навык обдумывания последствий здесь также имеет значение. Обучение пациентов самоутверждающему поведению начинается с разъяснения различий между самоутверждающим, пассивным (несамоутверждающим) и агрессивным поведением. Самоутверждающее поведение характеризуется высказыванием своего пожелания или просьбы к другому человеку измениться в чем-либо, об этом говорят прямо, но без оттенков враждебности или робости. При пассивном поведении человек не говорит прямо о своем желании, делает это косвенно, с некоторыми опасениями и тревогой, либо вообще не делает попыток добиться того, чего он хочет. Агрессивное поведение обычно отражает требование, а не пожелание, оно выглядит враждебным и часто имеет целью наказание других. Второй шаг в тренировке самоутверждающего поведения заключается в коррекции верований пациента, которые ведут к пассивному, агрессивному или враждебному поведению, к осуждению себя за неспособность действовать в самоутверждающей манере или за неудачные попытки утвердить себя. Очень полезно помочь пациентам осознать их право на самоутверждающее поведение, некоторым пациентам это право раскрывает глаза на реальность. Каковы права человека, как личности? Каковы права людей при исполнении определенных социальных ролей, например, каковы права супругов или родителей? Такими вопросами можно стимулировать когнитивную работу пациента в домашних условиях. Следующие фразы помогут пациентам начать эту работу: «Я имею право испытывать чувства и выражать их, включая жалобы и критику. Я имею право сам сформировать свою систему приоритетов. Я имею право сказать «нет» и не испытывать чувство вины». Следующий шаг в тренировке самоутверждающего поведения включает оценку сильных и слабых сторон в утверждающем стиле общения и работу над устранением выявленных недостатков. Мы предлагаем вам следующие адаптированные рекомендации Жанет Вольф, которыми могут пользоваться как психотерапевты, так и пациенты для развития навыков вербального и невербального самоутверждающего поведения. Рекомендации по самоутверждающему поведению: Когда вы выражаете отказ, слово «нет» говорите твердо; объясните почему вы отказываете, но не извиняйтесь слишком много. Если возможно, предложите собеседнику альтернативный вариант действий. Отвечайте как можно быстрее и короче, не позволяя себя перебивать. Попросите дать разъяснения, когда вас просят сделать что-либо неразумное. Смотрите прямо в глаза своему собеседнику. Следите за языком своего тела, который может передавать недостаточную прямоту или отсутствие уверенности (например, прикрывающие рот руки, ерзающие ноги). Обращайте внимание на тон своего голоса и модуляции. Удостоверьтесь, что говорите не слишком громко и не слишком тихо. Когда выражаете недовольство или критикуете, помните, что высказывать замечания следует только по поводу поведения; избегайте личностных выпадов. Когда комментируете поведение других, старайтесь говорить не «Вы», а «я». Например, вместо фразы «Ты, крыса, довела меня до умопомешательства!», лучше сказать так: «Когда Вы в последнюю минуту отменили назначенную встречу, мне это было очень неудобно и я очень огорчился». Если возможно, сделайте альтернативное предложение («Я думаю, нам хорошо бы вместе сесть и подумать, как лучше планировать совместные дела, чтобы избегать таких накладок»). Ведите записи своих самоутверждающих ответных реакций. Просматривайте их и проговаривайте со своим другом. Наблюдайте за хорошими примерами. Помните: за одни сутки вы не отвыкните от старых привычек и не приобретете новые навыки. Вознаграждайте себя каким-то образом за каждую попытку самоутверждающего поведения независимо от того, добились ли вы желаемого результата от других людей или нет. Не ругайте себя за пассивное или агрессивное поведение; просто постарайтесь разобраться, где вы сбились с пути и как будет лучше поступить в следующий раз. Понятно, что данные рекомендации предназначены просто для того, чтобы освежить вашу память; они окажутся недостаточными, если вы раньше не были знакомы с тренировкой самоутверждающего поведения. По этому вопросу существует специальная литература, которую мы советовали бы вам почитать. Помните, что тренировка самоутверждающего поведения — это один из приемов, который специалист по РЭПТ может использовать для оказания помощи пациенту в изменении А. Как давать практические советы, помогающие изменить «А»Предположим, что как врач, вы считаете, что некоторые ваши пациенты могли бы каким-то образом изменить внешность и повысить свои шансы в достижении своих целей. Чувствовали бы вы себя комфортно, давая такие советы или начиная разговор на эту тему? Например, представьте своей пациенткой немолодую женщину, которая ищет мужа, но при этом одевается старомодно и имеет унылый вид. Промолчали бы вы в этой ситуации или дали бы ей подходящие практические советы? Каким образом вы могли бы тактично сказать ей о том, что она могла бы повысить свои шансы на успех? Можно было бы сказать ей примерно следующее: «Вы знаете, Мэри, я могу судить по своему опыту, что такие женщины, как Вы, имеют больше возможностей завязать знакомство, если они могут немного похудеть, сделать новую прическу и научиться подавать себя. Насколько это звучит привлекательно для Вас?» или «Вас бы заинтересовало в этом что-нибудь?» Другими словами, вы можете высказать свои предложения в отношении третьего лица, не обращаясь прямо к пациентам и не критикуя их. Ваше высказывание означает: «Вы можете делать что хотите, но это было бы Вам полезно» и помогает пациентам принять решение измениться. Если ваши пациенты принимают ваше предложение, не забудьте подкрепить любые положительные изменения, которые вы замечаете, встречаясь с пациентами раз в неделю. Например, «Мэри, какое на Вас симпатичное платье» или «Мне нравится Ваша прическа, она очень идеи Вам». Сделанные изменения, возможно, начнут нравиться и самим пациентам. Как бы вы себя чувствовали во время открытого обсуждения следующих проблем пациентов? Невзрачность. Избыточный вес. Физические недостатки или уродства. Повреждения мозга. Психоз. Даете ли вы себе право сказать пациентам, что какие-то стороны их поведения или внешности социально неприемлемы или мешают достижению цели? Обратите внимание, избегаете ли вы такие темы или нет из-за того, что чувствуете себя неловко. Вы боитесь реакции пациентов? Если да, то чем объясняется ваша нерешительность -рациональными доводами или иррациональным верованием, что пациенты нуждаются в вашей поддержке, а этими замечаниями вы можете нанести пациентам вред? В других случаях, возможно, полезно более настойчиво и прямо раскрывать пациентам глаза. Пациенты с серьезными нарушениями часто совершенно не осознают влияние их внешности или поведения на окружающих и поэтому вы можете высказывать замечания более решительно. Помните, что среди знакомых пациента вряд ли найдется человек, который осмелится сказать им правду в глаза; ваша робость, замаскированная в позицию «безусловного принятия», будет пациентам не на пользу. Недавно нашей пациенткой была молодая женщина с анорексией, истощенный вид который сразу же поразил психотерапевта. Она жаловалась на отсутствие друзей, в связи с чем была депрессивна и озабочена. Отличительной особенностью анорексии является искажение образа тела; пациенты убеждены, что чем они стройнее, тем более привлекательными они становятся, даже если их физическое состояние ухудшается настолько, что требуется госпитализация. Психотерапевт преднамеренно продемонстрировал пациентке свою реакцию на ее внешний вид: это была не реакция на молодую желающую познакомиться женщину, а реакция дискомфорта, как от посещения истощенной умирающей от неизлечимой болезни пациентки. Сначала она категорически отрицала, что ее внешность играет какую-то роль в ее социальных затруднениях, но поскольку врач настойчиво и твердо проводил свою линию, пациентка в конце концов вспомнила недавний случай на работе. Одна женщина боязливо спросила, не страдает ли она лейкемией. Спустя несколько недель на фоне настойчивых высказываний психотерапевтом своего мнения, она начала осознавать влияние своей внешности на окружающих и, хотя она по-прежнему предпочитала свое истощенное состояние, она все же решила изменить свою диету и одежду. Больные в психотическом состоянии также могут не осознавать тот дискомфорт окружающих, который возникает в ответ на их странности речи, поведения или внешнего вида. Фактически некоторые психологи считают, что психотические больные больше беспокоят окружающих, чем самих себя. Вне сомнения, такое поведение будет затруднять социальные контакты пациентов во многих сферах жизни. Вы можете помочь пациентам в трех отношениях. Во-первых, лечебные сеансы могут стать моделью и тренировочной базой социального взаимодействия, когда психотерапевт немедленно сообщает пациентам об их нежелательном поведении. Можно выработать с пациентом сигнальную систему; например, вы можете щелкать пальцами каждый раз, когда пациент начинает невнятно бормотать, уводить разговор в сторону или перестает смотреть в глаза собеседнику. Во-вторых, вы можете научить пациентов более внимательно наблюдать за реакцией окружающих. Отчеты пациентов о вербальных и невербальных реакциях окружающих на их нестандартное поведение можно обсуждать во время сеансов. В-третьих, вы можете научить пациентов пользоваться некоторыми подходящими фразами, которые могли бы помочь снизить дискомфорт у окружающих и повысить уверенность в себе у пациентов. Мейхенбаум (Meichenbaum, 1977) сообщает об успешном применении пациентами такой фразы: «Я не очень стараюсь, чтобы меня поняли. Я выразился непонятно. Я попробую объяснить еще раз». Резюмируя изложенное выше отметим, что в дополнение к изящному решению, т.е. философской переработке ситуации, применяемому специалистами по РЭПТ, также много других приемов и навыков могут оказаться полезными. Среди них мы бы отметили защитные утверждения (тренировка самоподдержки), коррекцию искаженного восприятия А, изменение А в тех случаях, когда это возможно. Рассказывая об изменении А мы изложили техники помощи пациентам в изменении мира (например, техники решения проблем) и приемы более успешного взаимодействия с окружающим миром (например, навыки решения социальных проблем, тренировка самоутверждающего поведения, обеспечение устойчивой обратной связи с пациентом). Обсуждая эти разнообразные техники, заимствованные у таких специалистов, как Бек и Мейхенбаум, мы понимали, что мы не в состоянии глубоко изложить их работы, но мы надеемся, что читатель поймет, как рациональные психотерапевты используют их опыт. Мы надеемся, что читатель сможет найти более подробную информацию об этих и других приемах в соответствующей литературе. |