практическое руководство. _Практическое руководство по рационально-эмотивной терапии. Сюзан Уолен, Раймонд ДиГусепп, Ричард Уэсслер. Рациональноэмотивная психотерапия когнитивнобихевиоральный подход

• Название: Сюзан Уолен, Раймонд ДиГусепп, Ричард Уэсслер. Рациональноэмотивная психотерапия когнитивнобихевиоральный подход
• Анкор: практическое руководство
• Дата: 23.07.2022
• Размер: 1.45 Mb.
• Имя файла: _Практическое руководство по рационально-эмотивной терапии.doc
• Тип: Документы; #635085
• страница: 2 из 22

Глава 1. Основные принципы РЭПТ и как их излагать

Работы Альберта Эллиса (1962, 1976, 1978а) охватывают три основные области: рационально-эмотивную теорию, рационально-эмотивную философию и рационально-эмотивную терапию. Теория базируется на концепции Эллиса о причинах человеческих эмоций; философия исповедует гуманистический гедонизм как цель жизни; терапия представляет собой прагматическую клиническую систему. Мы построили настоящую главу в соответствии с этой триадой и начинаем с рационально-эмотивной теории.

Рационально-эмоционально-поведенческая теория

Тремя основными психологическими аспектами деятельности человека являются мышление, эмоции и поведение. Все три аспекта взаимосвязаны, изменение одного из них часто вызывает изменение других. Если человек изменяет способ мышления, т.е. думает о событии по-другому, очень вероятно, что вслед за этим изменится и его эмоциональная реакция на событие и, возможно, также изменится поведение. Поведенческая психология делает акцент на изменении окружающей обстановки для изменения поведения, в то время как когнитивная психология сосредотачивается на изменении содержания мыслей. Существует немного психологических направлений, ориентированных непосредственно на эмоции, поскольку на эмоции трудно оказать прямое воздействие. В этом отношении теория РЭПТ, возможно, является уникальной, поскольку она фокусируется на взаимодействии мыслей и эмоций. Итак, первый и наиболее важный принцип рационально-эмотивной теории состоит в том, что мысли являются главным фактором, определяющим эмоциональное состояние человека. Проще говоря, как мы думаем, так и чувствуем. Не события и другие люди заставляют нас «чувствовать хорошо» или «чувствовать плохо», а наши собственные мыслительные процессы определяют самочувствие. Поэтому, хотя внешние события в прошлом или настоящем оказывают влияние на нас, но они не являются причиной наших эмоций. Наши внутренние качества, наше восприятие и оценка внешних событий и обстоятельств являются более прямым и мощным источником наших эмоциональных реакций.

Второй главный принцип рационально-эмотивной теории гласит, что в основе патологии эмоций и многих психопатологических состояний лежат нарушения мыслительных процессов. К ним относятся: преувеличение, упрощение, чрезмерное обобщение, алогичные предположения, ошибочные выводы, абсолютизация. Для описания этих когнитивных ошибок Эллис использует термин «иррациональные верования». Эллис выделил некоторые конкретные иррациональные верования, типичные для нашей культуры, которые, по его мнению, создают много эмоциональных проблем. Например, широко распространено мнение, что человек должен быть любим и понимаем всеми значимыми лицами из своего окружения (Ellis, 1962, р. 61). Это верование иррационально, потому, что просто невозможно, чтобы все значимые лица одобряли наше поведение, всегда найдется кто-нибудь с другими взглядами. Даже если бы все одобряли нас, нам пришлось бы всё время беспокоиться о том, как сохранить их одобрение. Поэтому верование в необходимости одобрения со стороны всех значимых лиц является непосредственной причиной тревоги.

Большинство иррациональных верований можно отнести к одной из следующих основных категорий:

1. катастрофизация, т.е. преувеличение негативных последствий событий;

2. выражения « следует», «должен», «обязан», которые отражают неадекватно требования к людям или ситуациям;

3. выражения оценки ценности человека, как себя, так и других. Такая оценка предполагает, что одни люди имеют меньшую ценность, чем другие;

4. выражения потребностей, т.е. субъективных условий для счастья или выживания. В состоянии эмоционального дискомфорта у нас появляются нереальные желания. Само по себе желание безвредно, но нарушения возникают из-за того, что наши желания разрастаются до неадекватных требований, которые и являются источником эмоциональных нарушений. Эти требования составляют суть иррациональных верований и распознаются по таким ключевым словам как «следует», «должен», «обязан», «необходимо», «прихода гея».

Эллис часто знакомит своих пациентов с этой моделью эмоциональных расстройств на следующем примере:

Психотерапевт (В): Предположим, когда Вы уходили сегодня утром из дома, Вы сказали себе: «Я хотел бы взять с собой сегодня пять долларов, больше мне не нужно. Хотя это и не обязательно, но всё же я бы предпочел иметь с собой пять долларов». Позднее Вы обнаружили у себя в кармане только четыре доллара. Как по вашему мнению Вы бы себя чувствовали?

Пациент (П): Думаю, я был бы огорчен.

В: Правильно! Вы были бы огорчены или испытывали сожаление, но по этому поводу Вы бы с собой не покончили. А сейчас представьте, что уходя из дома Вы сказали себе: «Я должен взять с собой сегодня пять долларов, не больше. Но эти деньги я должен иметь при себе всегда». Позднее выяснилось, что у Вас только четыре доллара. Как бы Вы себя чувствовали?

П: Мне кажется, был бы очень расстроен.

В: Вы наверняка были бы расстроены, если бы обнаружили, что у Вас нет того, что Вы ДОЛЖНЫ иметь. Теперь допустим, Вы также считали, что всегда должны иметь пять долларов, однако в кармане у Вас оказалось шесть долларов. Как бы Вы себя чувствовали?

П: Был бы счастлив. Может быть даже слишком?

В: Да, возможно Вы бы чувствовали себя счастливым, но скоро Вы бы вновь испытывали беспокойство. Знаете почему?

П: Нет.

В: Предположим Вы потеряли два доллара или потратили, или Вас обворовали. Видите, в любом случае Вы чувствуете себя несчастным, когда считаете, что ДОЛЖНЫ иметь что-либо. Вы волнуетесь, когда у Вас этого нет и также волнуетесь, когда есть!

Поскольку основной тезис рационально-эмотивной теории гласит, что как мы думаем, так мы чувствуем, то чтобы разрешить эмоциональные проблемы, мы начинаем с анализа мыслей. Если дистресс является результатом нарушения мышления, то лучший способ избавиться от дистресса — изменить наши мысли.

Следующий принцип рационально-эмотивной теории утверждает, что разнообразные факторы, включая влияние наследственности и окружающей среды, имеют значение в происхождении иррационального мышления и психопатологии. Вероятно, у всех народов есть склонность легко формировать иррациональные верования, о чем свидетельствует их широкая распространенность. При этом культура, которой мы принадлежим, наполняет эти верования конкретным содержанием.

Как и многие современные психологические теории, рационально-эмоционально-поведенческая теория подчеркивает влияние на поведение не прошлого, а настоящего. Поэтому, согласно другому принципу рационально-эмотивной теории, наследственность и окружающая среда, хотя и играют важную роль в возникновении психопатологических расстройств, не так значимы для понимания механизмов сохранения этих расстройств. Люди сохраняют свои нарушения за счет внушения себе определенных идей.

Причиной эмоционального дистресса является приверженность людей иррациональным верованиям. Каким бы образом не возникали иррациональные верования, если бы пациенты критически оценивали свое мышление и отказывались от заблуждений, их деятельность была бы совершенно другой.

Еще один принцип рационально-эмотивной теории утверждает, что актуальные верования можно изменить, хотя не всегда это просто. Иррациональные верования поддаются постепенному изменению посредством активного и настойчивого наблюдения за своим мышлением и самоанализа. Таким путем достигается снижение уровня эмоционального дистресса.

Мифы и заблуждения

Мы хотели бы развеять некоторые из распространенных заблуждений о РЭПТ. «Рациональный» не означает «безэмоциональный». Рационально-эмоционально-поведенческая теория не утверждает, что все эмоции должны быть подавлены, наоборот, это естественно, что иногда мы бываем сильно расстроены. Даже когда рассудок доминирует, человек может испытывать неприятные эмоции, хотя и менее выраженные. Рациональное мышление отличается от иррационального по частоте, выраженности и продолжительности негативных эмоций, а не по их наличию или отсутствию.

Эмоции являются мощным мотиватором поведения в целом и изменения поведения в частности. Классический закон Иеркеса-Додсона (Yerkes-Dodson), описанный в большинстве учебников по общей психологии, указывает на связь между выраженностью эмоций и поведением. Когда люди не испытывают никаких эмоций или отмечается другая крайность — чрезмерно сильные эмоции, эффективность действий снижается. Например, если студент чрезмерно волнуется, он может провалиться на экзамене. Если же студент совершенно безразличен, то, вероятно, у него никогда не было мотивации изучать предмет и он также может не сдать экзамен.

Существует другое заблуждение: если человек не считает ситуацию «ужасной», у него не будет стремления изменить ее. Однако, термин «рациональный» не означает пассивного принятия событий. События и обстоятельства бывают двух видов: те, которые мы можем изменить и те, которые не можем. Принятие неблагоприятной реальности без слишком сильного расстройства предполагает следующее: признание того, что эта реальность существует, что она неприятна, но что было бы неразумно требовать или настаивать, чтобы такие события не повторялись. Конечно, индивид может сохранять бдительность и настойчиво пытаться предотвратить повторение таких событий. Однако, когда мы чувствуем себя расстроенными, мы не очень хорошо готовы решать проблемы и эффективно изменять окружающую обстановку.

Итак, рационально-эмоционально-поведенческая теория строится на следующих принципах:

1. 
   Когнитивная сфера является наиболее важным, хотя и не единственным, фактором, определяющим эмоциональное состояние.
   
2. 
   Иррациональное мышление часто вызывает нарушение эмоционального состояния.
   
3. 
   У нас есть склонность мыслить иррационально и расстраивать себя, эта склонность получает подкрепление из нашего окружения.
   
4. 
   Мы сами затягиваем состояние эмоционального дистресса, продолжая культивировать в себе иррациональное мышление.
   
5. 
   Лучший способ уменьшить эмоциональный дистресс — изменить наши мысли и поведение путем настойчивой тренировки.
   
6. 
   Рациональное мышление ведет к снижению частоты, выраженности и продолжительности эмоциональных расстройств, но не притупляет аффект и чувства.
   

Рационально-эмоционально-поведенческая философия

Рационально-эмоционально-поведенческая теория опирается на глубокие философские корни. Эллис выбрал следующую цитату Эпиктета, философа-стоика первого века нашей эры, в качестве отправной точки РЭПТ:

«На людей влияют не сами события, а то, как люди их воспринимают».

Наша точка зрения на события зависит от нашего восприятия и оценки, которые в свою очередь отражают наши личностные системы ценностей. Как и другие философские школы, рационально-эмоционально-поведенческая философия включает:

1. 
   эпистемологию, теорию познания
   
2. 
   диалектику, искусство аргументации
   
3. 
   систему ценностей
   
4. 
   этические принципы
   

Эпистемология

Как мы отличаем истинное от ложного? Каковы самые верные и надежные способы приобретения знаний? Рационально-эмоционально-поведенческая философия утверждает, что лучшим способом получения знаний о себе, других и о мире является научный метод. В то время, как религия признает наиболее важным способом познания озарение и святое вдохновение, РЭПТ отстаивает научное мышление. На любое верование пациента РЭПТ имеет хороший вопрос: «Где доказательства верности вашего мнения?» В РЭПТ мы помогаем нашим пациентам стать хорошими учеными, чтобы они могли собирать правильную информацию, логически использовать имеющиеся данные и могли формировать здоровые полезные верования.

Наука начинается с вопроса «Что это?», следующий вопрос касается взаимосвязи между явлениями. Гипотезы создаются для того, чтобы ответить на поставленные вопросы, а наблюдения и измерения проводятся с целью проверки гипотез. Если наблюдения подтверждают гипотезу, то гипотеза принимается и мы говорим о чем-то как об истинном факте. Строгое наблюдение помогает избавиться от мистицизма и магии. Кроме того, результаты наблюдений должны быть подтверждены несколькими исследователями для того, чтобы исключить влияние «особой силы» интуиции и озарения.

Каким образом всё же мы приходим к выводу об истинности или ошибочности чего-либо? Мы устанавливаем вероятность истинности путем неоднократной проверки результатов наблюдения. Конечно, мы надеемся сделать больше, чем просто подтвердить отдельные факты; мы надеемся сделать обобщения или даже создать теорию. Применяя созданную теорию мы имеем возможность предвидеть повторение одних и тех же явлений. Для этого мы формулируем новые гипотезы, работающие в различных ситуациях.

Мы предприняли этот краткий экскурс в эпистемологию для того, чтобы показать некоторые важные особенности РЭПТ. Мы хотим, чтобы наши пациенты научились делать умозаключения на основе тщательного отбора доказательств и логического мышления, а не судили бы об истинности ориентируясь на нас, специалистов в области человеческих отношений и отчасти священников. С этих позиций пациенты будут создавать более реалистичную картину ( или теорию) себя и мира, в котором они живут.

Диалектика

Достигнуть искусства логического мышления непросто; большинство людей выглядят специалистами по нелогичности. Вот типичный пример алогичного мышления, содержащего самоосуждение:

Я должен быть совершенным.

Я сделал просто ужасную ошибку.

Это доказывает, что я несовершенен и поэтому никчемен.

Имеет ли такое рассуждение научную строгость? Конечно нет. Где доказательства правоты утверждения «Я должен быть совершенным»? Их нет, хотя есть достаточно доказательств, что я, как и любой человек, несовершенен и поэтому исходя из здравого смысла я «должен» быть несовершенным, а не наоборот.

Рассмотрим утверждение «Я сделал просто ужасную ошибку». Можно показать, что я сделал ошибку (хотя лучше не спешить с оценкой, может быть, прошло слишком мало времени, чтобы твердо заявить, что это была ошибка), но как я могу доказать, что любая ошибка «ужасна»? Насколько плохим что-то должно было быть в прошлом, чтобы провести разграничение между «очень плохим» и «ужасным»?

То, что я несовершенен, подтверждается моей ошибкой, но следует ли из этого логический вывод о моей никчемности? Разумеется нет, хотя те люди, кто мыслит дихотомически , ответят утвердительно. В дихотомическом мышлении есть только две категории, такие как «совершенный» и «никчемный».

Пациенты редко осознают основные особенности своего мышления или течение собственных мыслей. Чаще они концентрируются только на выводах. Если выводы нелогичны, то они могут создавать эмоциональные проблемы. Рациональное мышление предполагает логические рассуждения, опирающиеся на проверенные данные. Если мы мыслим рационально, то маловероятно, что мы придем к выводам, которые вызовут очень сильные отрицательные эмоции.

Ценности

Согласно философии РЭПТ большинство людей ориентируются на две ясные ценности, хотя не часто говорят о них вслух. Этими главными ценностями являются сохранение жизни и получение удовольствия. По отношению человека к этим ценностям можно определить, насколько рационально его мышление. Всё, что способствует поддержанию жизни и счастья, можно определить как рациональное. Всё, что направлено против выживания и счастья, по нашему определению будет иррациональным. Наши основные жизненные цели: прожить собственную единственную жизнь как можно более счастливо, несмотря на несовершенство человеческого организма, природы и социального мира; жить бесконфликтно в своем микросоциальном окружении; иметь теплые отношения с близкими нам людьми. Это и есть те ценности, которые отстаивает РЭПТ.

Этика

Рационально-эмоционально-поведенческая философия утверждает, что построить справедливые отношения с окружающими можно на основе человеческого благоразумия и предвидения последствий наших действий. Что нравственно, а что нет, решается в каждой конкретной ситуации; абсолютно правых или неправых не бывает. В действительности, оценка своих действий категориями абсолютной правоты или ошибочности ведет к чувствам вины, стыда, к тревоге и депрессии, либо враждебности и нетерпимости к другим.

Опыт показывает, что если мы несправедливы к другим (ложь, мошенничество, воровство, грубость и т.д.), то рано или поздно наступит возмездие. Чтобы дать правильную оценку происходящему, нужно знать правила справедливой игры (или выражаясь более техническим языком «нормы взаимодействия»). Таким неписаным правилом является справедливое отношение друг к другу. Хотя часто трудно определить, что входит в понятие «справедливость», у людей обычно есть четкое представление, что является справедливым, а что нет. Если кто-либо нарушает социальные нормы, такие действия получают соответствующую оценку. Сначала окружающие пытаются мягко или более жестко заставить нарушителя подчиняться правилам общежития. Эти попытки могут включать советы, предупреждения или даже наказания. Если нарушение норм продолжается, то этого человека исключают из социальной группы. Поскольку большинство из нас заинтересовано в бесконфликтных отношениях с окружающими и в теплых отношениях с близкими нам людьми, то угроза быть отвергнутым заставляет нас соблюдать общественные нормы. Итак, не в наших собственных интересах поступать несправедливо, необдуманно, эгоистично.

Следовательно, согласно нравственным принципам рационально-эмотивной философии, замышлять и причинять людям неприятности является дурным тоном. Но не будем абсолютизировать это утверждение, РЭПТ выступает против догматизма. Это дурной тон в том смысле, что это плохо для самого человека, поскольку такие поступки могут помешать достижению своих целей. Этические принципы, которые отстаивает РЭПТ, не опираются на догматизм. Наоборот, РЭПТ придерживается точки зрения, что упрямство, авторитарность, догматизм и абсолютизм представляют собой худшие характеристики любой философской системы. Такой стиль мышления ведет к неврозам и проблемам.

РЭПТ помогает пациентам использовать разум при решении этических дилемм, помогает развивать недогматическую и неабсолютистскую, но социально зрелую философию жизни. Нравственные принципы формируются исходя из ответа на вопрос: «Не повредят ли мои действия другим людям?», менее удачен вопрос: «Нарушает ли это общепринятые правила?» Нравственные поступки всегда выгодны и окружающим, и себе; они никому не вредят. Итак, нравственные заповеди РЭПТ очень схожи с золотым правилом: делай так, чтобы подать хороший пример людям или поступай так, как хотел бы, чтобы поступали другие.

Ответственный гедонизм

Философская направленность РЭПТ — это откровенный гедонизм. Однако, в отличие от слепого инстинктивного гедонизма фрейдовского «Оно», в РЭПТ гедонизм управляем и имеет индивидуальные особенности. В то время, как в концепции «Оно» всеми нами управляют одни и те же импульсы, согласно РЭПТ людям присущ активный поиск разнообразных приятных переживаний, поиск удовольствия. РЭПТ не предписывает, как и за счет чего получать удовольствие, но подчеркивает, что получение удовольствия и сохранение жизни являются основными целями жизни.

Гедонизм можно определить просто как поиск удовольствия и избежание неприятных переживаний, но это не означает, что удовольствие должно продолжаться непрерывно. Если вы получаете удовольствие от чего-либо, что имеет отрицательные побочные эффекты, то удовольствие не будет очень долгим. Так, если вы злоупотребляете алкоголем или принимаете наркотики, возможно вы получаете кратковременное большое удовольствие, но за этим следует более длительное и тяжелое абстинентное состояние. Так как кратковременное удовольствие может создавать препятствия для достижения другой основной цели — сохранения жизни, РЭПТ учит умеренности.

Умеренность мы обозначаем термином гедонистское исчисление. Это понятие заимствовано у философов 9-го века. Конечно, это не настоящее математическое исчисление, так как цифрами нельзя оценить наши разнообразные устремления в получении удовольствия. Гедонистское исчисление — это скорее разумная привычка спрашивать себя, может ли удовольствие, которое мы получаем сегодня, дать обратный эффект завтра, через неделю или даже через несколько лет. Но, если бы мы жили только ради будущего, мы бы проходили мимо удовольствия сегодня, это тоже было бы неразумно. Итак, как вы видите, достижение простых гедонистских целей сохранения жизни и получение удовольствия может быть весьма сложным. Как немедленное получение удовольствия, так и отсрочка удовлетворения имеют свои преимущества и недостатки. В РЭПТ мы выступаем за поиск оптимального решения, когда ни настоящее, ни будущее не приносятся в жертву.

Существует особая форма гедонизма, заслуживающая подробного рассмотрения. Это тот случай, когда человек избегает боли, дискомфорта, неудобства и тем самым лишает себя возможности добиться желаемого результата. Человек может хотеть сделать что-либо, но в то же время может оставаться пассивным, когда необходимо приложить усилия для достижения поставленной цели. В РЭПТ это избегание называется НИЗКОЙ ФРУСТРАЦИОННОЙ ТОЛЕРАНТНОСТЬЮ или НФТ. Пациенты демонстрируют НФТ когда отказываются сделать что-либо полезное для себя, ссылаясь, например, что «это слишком трудно», «я бы испугался», «я бы это не выдержал». НФТ является, возможно, основной причиной отсутствия улучшения у части пациентов, осознавших истоки своих проблем и расстройств.

НФТ — это философия, это позиция личности, выражаемая следующим утверждением: «Я не должен делать ничего неприятного, лучше сохранить статус кво, чем рисковать потерей комфорта». Хотя люди безусловно имеют право жить по такому принципу, они могут лишить себя счастья достижения цели.

Ведет ли откровенный гедонизм РЭПТ к безответственности и анархии в человеческих отношениях? Нет, не ведет, если человек обдумывает последствия своего поведения и не идет на всё ради достижения цели. Причинение неприятностей людям не входит в сферу наших основных интересов.

Этический гуманизм

Согласно гуманистическому подходу источником мудрости является человеческий ум, а не всемогущий Бог. Существование Бога вызывает сомнения или даже полностью отрицается. Для объяснения устройства мира не требуется помощь Бога (этим должна заниматься наука), как не требуется и для создания принципов нравственности (это можно сделать с позиции здравого смысла). Сам Эллис, вне сомнения, атеист. В нескольких статьях он постулировал, что в то время, как религия (как философия жизни) может быть рациональной, религиозность (как необоснованная догматическая и абсолютистская вера) есть не просто опиум народа, но и важная причина психопатологии. Он утверждает, что религиозность — это принятие абсолютистских понятий правоты и ошибочности, это вера в вечные муки в аду за допущенные ошибки, что ведет к чувствам вины и стыда, тревоге и депрессии, а также к враждебности и нетерпимости к окружающим.

Хотя Эллис — несомненный гедонист, гуманист и атеист, тем не менее можно сохранить приверженность религии и при этом быть хорошим специалистом по РЭПТ. Это демонстрируют многие священнослужители христианства и иудаизма, хотя они не разделяют атеизма Эллиса. Также не обязательно пациентам отказываться от религиозных убеждений, хотя полезно отказаться от крайних форм религиозной ортодоксальности для того, чтобы получать больше удовольствия от жизни, чтобы стать более терпимым к себе и окружающим.

Рациональность как индивидуальная философия

Как вы видите, когда специалист по РЭПТ начинает исследовать систему убеждений пациента, он сталкивается с определенными правилами жизни, которым пациент старается следовать. Эти личностные правила или философия жизни могут формироваться родительским воспитанием, религией, здравым смыслом или эфемерными представлениями о том, как следует жить. Эти правила становятся причиной расстройств вследствие их противоречивости, неадекватности и вследствие упрямого догматического следования им. Когда индивидуальные правила жизни мешают пациенту достичь целей сохранения жизни и счастья, мы их исследуем и помогаем изменить.

Психотерапевт надеется помочь пациенту принять такую новую философию жизни, которая поможет снизить эмоциональный дистресс и будет способствовать более счастливой жизни. Мы придерживаемся точки зрения, что люди, в зависимости от особенностей мышления, либо становятся еще более несчастными из-за нелогичного ненаучного мышления, либо достигают еще большей степени удовлетворения в жизни придерживаясь здравого смысла. Цели рациональной философии — сформировать верования и привычки, способствующие достижению следующих целей:

• 
  Сохранение жизни.
  
• 
  Достижение удовлетворения жизнью.
  
• 
  Умение ладить с людьми.
  
• 
  Поддержание теплых отношений с близкими людьми.
  
• 
  Стремление реализовать себя как личность
  

Специалисты по РЭПТ знают и подчеркивают пациентам, что все люди ошибаются и никто не может избежать неудач и промахов. Психотерапевт помогает пациентам отказаться от собственных требований быть совершенными и помогает научиться конструктивно принимать себя и других людей такими, какие они есть. Лучше всего, если изменение философии жизни происходит благодаря научному, логическому мышлению.

Рационально-эмоционально-поведенческая терапия

Эллис создал терапевтическую систему, являющуюся эффективной практической клинической дисциплиной. РЭПТ помогает при умеренно выраженных невротических расстройствах у взрослых, при более серьезных нарушениях и даже при психозах. РЭПТ может применяться также и у детей уже в возрасте четырех-пяти лет. Психотерапевт и пациент прилагают совместные усилия в достижении поставленной цели, при этом врачу отводится активно-директивная роль с умением убеждать. Помимо этого, в РЭПТ используется обучающий подход и пациент получает домашние задания, как в школе, и специально подобранное чтение, чтобы научиться применять приемы терапии за пределами врачебного кабинета и получать удовлетворение от жизни.

РЭПТ не излечивает такие нарушения, как психозы, судорожные припадки, психоэмоциональные расстройства, связанные с эндокринными нарушениями. Важно, однако, что у многих таких больных есть невротические наслоения, которые успешно лечатся с помощью РЭПТ. Например, больные маниакально-депрессивным психозом, даже на фоне лечения и вне депрессивной фазы, часто испытывают опасения рецидива заболевания. И хотя РЭПТ не излечивает психозы, этот метод может быть очень эффективным при лечении невротических реакций у психотических больных. В сочетании же с психотропными средствами РЭПТ может быть эффективным способом смягчения психотического процесса (Ellis and Abrahms, 1978).

Модель АВС

Эллис создал простую концептуальную схему для иллюстрации роли процессов мышления в эмоциональных расстройствах. Он называет эту схему АВС. В этой схеме А — Активирующее событие (или Активирующий опыт), т.е. это обычно неприятные или нежелательные внешние события. С — это эмоциональные и поведенческие Следствия, это как раз те неприятные аффективные реакции на события, которые побуждают пациентов искать помощи у психотерапевтов. В — это Верования пациента. Верования разделяются на рациональные и иррациональные. Психотерапевта будут интересовать прежде всего иррациональные верования.

Мы рассмотрим подробно систему верований, в частности иррациональные верования, в шестой главе. Сейчас мы можем суммировать их в три основных иррациональных верования, где главным является слово «Должен»:

1. Я должен иметь успех и признание (иначе я буду червяком).

2. Вы должны ко мне хорошо относиться (иначе Вы вошь).

3. Мир должен давать мне то, что я хочу, всегда быстро и легко (если нет, то это ужасно).

Эти три «Должен» почти наверняка ведут не только к оценкам, приведенным выше в скобках, но и к следующим верованиям:

Дела ужасны

Я не могу это выдержать

Я (или Вы) отвратительная личность.

Вне сомнения, что каждый, некритично разделяющий такие взгляды, испытывал бы огорчения. Поскольку рационально-эмоционально-поведенческая философия считает, что основная цель в жизни — жить и быть счастливым, эта философия также считает, что подобные неадекватные верования не совместимы с этой целью.

Когда пациенты считают, что А (Активирующие события) непосредственно вызывают С (Следствия, т.е. эмоциональные расстройства), они игнорируют или чаще не осознают значение мыслей, верований, системы отношений, философских концепций жизни. Пациенты во время психотерапии испытывают болезненные тягостные эмоциональные состояния. Поскольку они беспокоят сами себя, предполагается, что пациенты также могут перестать беспокоить себя. Другими словами, у пациента есть выбор собственных эмоциональных реакций и он нередко выбирает страдание, возможно не понимая, как и почему это происходит. Важнейшая задача врача заключается в том, чтобы привести пациента к пониманию, что его психологические проблемы возникают в результате его собственного искаженного восприятия действительности и ошибочных верований.

Этот основной принцип легко сформулировать, тем не менее довольно часто пациентам его трудно понять. Наша повседневная речь содержит много примеров, противоположных данной концепции. Как часто мы говорим или слышим такие фразы, как «Он меня сильно разозлил!» или «Это меня очень расстроило!». Правильнее было бы сказать: «Я себя сильно разозлил!» или «Я себя очень расстроил!». Но как непривычно звучат эти фразы для нашего уха! Тем не менее эти исправленные выражения соответствуют важной концепции: мы лично несем ответственность за свое эмоциональное состояние. Итак, эмоции не внедряются в нас каким-то магическим способом, а возникают в результате чего-то того, что мы реально делаем. В частности, во многом эмоции определяются тем, что мы сами себе говорим. Пациенты приходят на лечение, твердо веря, что А вызывает С, и это верование подкрепляется практически всеми знакомыми пациентов. Вы, коллега, будете обучать пациентов революционной идее, что В определяют С. Это ваш первый долг наставника помочь пациентам понять и принять эту точку зрения.

Обучение пациентов тому, что внешние события не являются источником наших чувств.

Как врач может показать пациенту, что внутренние факторы в большей степени влияют на наши чувства и поведение, чем внешние? Один из способов объяснить связь В-С — спросить пациента, как реагировали бы на подобную ситуацию другие люди. Например, пациент только что узнал о намерении жены развестись с ним. Пациент очень подавлен. Психотерапевт мог бы спросить пациента, как реагировали бы сто мужчин в такой же ситуации. Обычно пациенты отвечают: «Я думаю большинство были бы подавлены». (Если пациент отвечает «100 процентов», врач может подчеркнуть насколько такая оценка нереалистична.) Далее врач спрашивает: «Какой процент мужчин был бы подавлен — 40, 50, 60 процентов?». Когда пациент ответит, врач предлагает ему оценить другие возможные реакции у тех, кто не был бы подавлен. В этом случае пациент вынужден признать, что в то время, как возможно 50% мужчин были бы подавлены, кто-то из оставшихся был бы только расстроен, кто-то остался бы спокойным, некоторые испытали бы облегчение, а кое-кто просто прыгал бы от счастья. Когда определены различные возможные эмоциональные реакции разных людей, пациенту задают ключевой вопрос: «Если Активирующие события (А) действительно определяют эмоциональные Следствия (С), тогда как Вы объясните, что одно и то же событие вызвало так много различных эмоциональных реакций?»

Большинство пациентов отвечают примерно так: «Я полагаю, что в действительности А не вызывает С» или «Люди все разные, поэтому и реагируют по-разному». Стоящий на грани развода пациент сделал открытие, что А не вызывает С. Психотерапевт может подкрепить это самостоятельное открытие пациента и объяснить: «Правильно! Все они разные, они все реагируют по-разному потому, что оценивают по-разному». Теперь психотерапевт имеет почву под ногами и может использовать достигнутое в дальнейшей проработке данного вопроса. Следующий пример поможет разобраться во взаимосвязях А, В и С:

Предположим Вы ведете машину и перед Вами загорается красный свет светофора. Заставляет ли красный свет Вас остановиться? Если бы Вас останавливал красный свет, Вы бы тормозили на любой красный свет, а не только на сигнал светофора. И если бы красный свет светофора всегда заставлял водителей останавливаться, то никто и никогда не проезжал бы на красный свет и не платил бы штраф. Всегда ли Вы останавливаетесь на красный свет светофора? Нет, не всегда. Может быть это раннее утро и улицы пустынны. Может быть Вы очень спешите. Может быть Вы везете в роддом жену, а у нее родовые схватки повторяются через две минуты. Другими словами, красный свет не всегда заставляет нас вести себя определенным образом. Здесь могут вмешаться другие факторы, а именно наше отношение и понимание ситуации, т.е. наша интерпретация.

Обучение пациентов тому, что другие люди не являются источником наших чувств

Обычно пациентам не нравится, когда окружающие вынуждают их расстраиваться. Об этом хорошо сказано в популярной песне: «Ты заставил(а) меня полюбить тебя. Я не хотел(а) этого. Я не хотел(а) этого». Но как же это может произойти? Если Вы действительно не хотели любить его или ее, то Вы бы и не стали любить, поскольку наши мысли, верования, отношения порождают наши чувства. У людей нет возможности заставить Вас любить их. Они, возможно, способны заставить притворяться, что Вы любите, но Ваши собственные мысли и оценки контролировать не может никто даже с помощью магии. И именно Ваше мнение о людях порождает любовь, которую Вы чувствуете или не чувствуете.

Использование своеобразных «экспериментов» и аналогий помогает пациентам лучше понять проблему. В качестве такого эксперимента врач может предложить пациенту следующее:

— Хорошо, Марша, если люди могут порождать у Вас эмоции, давайте посмотрим, смогу ли я это сделать прямо сейчас. (Пауза). Марша, я действительно к Вам хорошо отношусь и хочу, чтобы Вы всегда себя хорошо чувствовали. Ну и как Вы сейчас себя чувствуете?

Могут быть также полезны аналогии, подобные следующей:

П. Она заставляет меня чувствовать себя такой виноватой!

В. Нет, Марша, это Ваши кнопки вины. Она может только нажимать на них, но электронную связь обеспечиваете Вы сами. Если Вы научитесь разъединять связь, то на какие бы кнопки она не нажимала, ответной реакции не будет.

Другой способ развеять заблуждение о том, что другие люди заставляют нас испытывать определенные чувства, состоит в подчеркивании несовместимости этой точки зрения с другим популярным верованием американцев Это вера в концепцию свободной воли В большинстве иудейско-христианских религий людей учат верить, что человеческие существа отличаются от остального животного мира тем, что мы имеем интеллект и свободную волю, выражаясь другими словами, «свободу» и «самоопределение» Психотерапевт может спросить «Если Вас кто-то рассердил, следовательно, Вы были не в состоянии этому помешать. Тогда скажите, Вы верите в свободную волю и самоопределение или верите в жесткий детерминизм⁹ Формулируя вопрос таким образом или иначе, но всегда понятным пациенту языком, врач может подчеркнуть, что пациент придерживается одновременно двух несовместимых убеждений. Время от времени пациенты верят, что они свободны и отвечают за свою судьбу и поведение, но в другие моменты они считают, что являются заложниками и марионетками Где же истина? Многие люди в нашем обществе имеют прочную религиозную или философскую основу концепции свободной воли и они быстро отказываются от мнения, что другие люди управляют их чувствами. Психотерапевт может помочь пациентам отказаться от верования, что А непосредственно вызывает П, если будет настойчиво указывать пациентам на выявляемые противоречия.

Существует немало способов показать, что гипотеза «А вызывает П» неверна. Вот некоторые варианты.

В: «Хорошо, Джон, если действительно твой отец является источником твоего гнева, мы лучше закончим лечение. Видишь ли, если причина гнева находится вне тебя, как я могу помочь тебе? Вместо этого лучше направь ко мне отца, чтобы я попробовал его изменить».

Следующий прием предназначен для работы с детьми.

В: Джонни, мне кажется ты считаешь, что все окружающие управляют тобой. Не имеет значения, что с тобой случается, виноват всегда кто-то другой. Окружающие заставляют тебя злиться, грустить или быть несчастным. Знаешь, у меня есть отличная идея! Давай сделаем особую куклу и назовем ее Джонни. Возможно, мы могли бы ее даже продавать. Наша кукла будет с дистанционным управлением и нажимая на кнопки мы можем делать ее веселой или грустной, можем заставить ее танцевать или петь. Мы будем управлять ею. Или мы можем сделать марионетку по имени Джонни. И кто захочет, будет дергать за нитки и Джонни будет двигаться. Что ты думаешь о моем предложении?

П: (смеется) Забавно. Но это не совсем то. Я так не говорил!

В: Как раз именно так! Ты говоришь так, как будто считаешь себя марионеткой и окружающие управляют тобой.

Эд Гарсиа, бывший руководитель учебной программы в Институте рационально-эмотивной терапии, использует наглядную процедуру показа пациентам, что они сами формируют чувство собственного бессилия:

П: (Жалуется, что окружающие управляют ею, вызывают плохое состояние и т.д.)

В: (Выдвигает ящик стола, достает большую коробку или сумку и протягивает ее пациентке.)

П: Что это?

В: Это Ваша воля. Я возвращаю ее Вам. Очевидно, Вам давно не хватает ее. Вы продолжаете рассказывать мне, как этот человек вынуждает Вас злиться, другой заставляет расстраиваться, третий заставляет Вас любить его, четвертый заставляет делать то-то и то-то. Вы упорно продолжаете рассказывать мне, как окружающие управляют Вами. Вы, наверное, забыли как-то свою волю здесь, когда уходили в спешке. Я на самом деле считаю, Вам лучше забрать ее. Тогда, может быть, Вам удастся лучше распоряжаться своей жизнью.

Когда пациенты начинают понимать, что мысли оказывают влияние на чувства, следующая задача врача — показать, что изменяя мысли мы можем изменять эмоциональное состояние. Рене Декстра, специалист по РЭПТ из Голландии, отмечает, что мы часто заранее обдумываем как будем себя вести в той или иной ситуации. Мы детально продумываем свою речь и все высказывания чтобы добиться желаемой реакции собеседника, чтобы максимально повысить шансы получить то, что мы хотим. Такое планирование общепринято и социально приемлемо. Однако мы редко уделяем время тому, чтобы исследовать и запланировать разговор с собой.

Нужно подчеркнуть пациенту, что разговор с собой влияет на наши чувства точно также, как наши высказывания влияют на реакции собеседника. Мы часто спрашиваем себя: «Как мне лучше сказать это ему, чтобы он правильно понял меня?» Но как часто мы задаем этот же вопрос себе в отношении нашего внутреннего диалога?

Преодоление возражений пациентов

Нередко пациентам трудно понять, что в РЭПТ основное внимание уделяется коррекции текущих мыслей. Эта сложность связана с распространенным мнением пациентов, что события прошлого определяют их настоящее поведение и поэтому они неспособны измениться, либо должны сначала вскрыть «корни» своих проблем. Если пациенты месяцы или годы находились на лечении, которое только подкрепляло это верование, то требуется приложить немало усилий для переубеждения. К сожалению, не только многоопытные пациенты страдают заблуждением, что прошлое жестко определяет настоящее. Это ошибочное понимание теории Фрейда просочилось в массовую культуру и популяризируется по телевидению и в кино. Это заблуждение можно услышать также от самых неискушенных пациентов.

В рамках этого терапевтического тупика пациенты могут иметь верование, что изменение невозможно из-за прошлого. Например, пациент может утверждать: «Но я не могу измениться; я всегда был таким!» В ответ на это врач корригирует высказывание пациента, а значит и его концепцию. Например:

Вы хотели сказать, что пока еще не изменились. Даже если это так, означает ли это, что Вы не изменитесь завтра? В конце концов это моя профессия — показать Вам, как можно измениться.

В зависимости от степени искушенности пациента, врач может привести данные литературы о раннем развитии человека, чтобы представить научные факты. Существует мало исследований, показывающих, что какие-то личностные черты остаются неизменными. В то же время пациент, твердо убежденный, что измениться нельзя, таким образом высказывает пророчество, которое может сбыться и привести к неудаче. Психотерапевт может провести поучительную аналогию:

В: Если Вы собираетесь участвовать в игре с мячом и повторяете: «Я не смогу выиграть, я не смогу выиграть, я не смогу выиграть», то Вы убедитесь, что такое отношение ведет к поражению. Если Вы приходите на лечение и считаете, «Я не могу измениться — мой ранний опыт прочно держит меня», то это тоже пораженческое настроение и Вы, возможно, не изменитесь.

Если пациент настаивает на необходимости вскрыть корни своих проблем и восстановить в памяти факторы, сформировавшие его жизнь, врач может отметить, что воспоминания никогда не бывают точными; это скорее процесс субъективного воссоздания события, чем воспроизведение точной копии. Когнитивные психологи, такие как Найссер (Neisser, 1967), отметили, что наша память работает не как копировальная машина, которая делает снимки событий и складывает их для дальнейшего просмотра. Событие, случившееся десять лет назад, мы вспоминаем по разному спустя один год, пять лет или сегодня в зависимости от окружающей обстановки, когнитивного опыта и эмоционального состояния в момент воспоминания. Итак, это ошибочная гипотеза, что можно заняться исследованием своего прошлого, точно вспомнить события и использовать эти воспоминания для изменения личности.

Хотя события в прошлом могли играть важную роль в возникновении проблемы в то время, проблема может оставаться актуальной до настоящего времени только потому, что пациенты продолжают думать о ситуации точно так же, как и раньше. Это хороший аргумент в споре с теми, кто считает, что прошлое определяет настоящие проблемы. На нас оказывают влияние текущие мысли, а не события прошлого. Итак, если ваша мать упорно убеждала вас в свое время в вашей никчемности, то вы расстраиваете себя, думая об этом только потому, что и сегодня вы продолжаете серьезно относиться к ее словам. Если просто уехать из дома, то эта проблема не разрешится, до тех пор, пока вы не откажетесь от своих иррациональных мыслей, потому, что вы будете мысленно оставаться с матерью, куда бы вы ни ехали. Если пациент считает себя плохим потому, что так ему внушали, врач может задать такие вопросы:

И Вы этому верили? Почему Вы этому верили? Если бы Вам внушали это сегодня, Вы бы поверили?

Важно подчеркнуть, что прошлые заблуждения остаются проблемой для пациентов потому, что они продолжают внушать их себе. Понять это помогает следующая аналогия:

Предположим Вы научились очень хорошо играть в баскетбол в университете, но потом двадцать лет не играли. Если бы после такого перерыва Вы вышли на площадку опять, Вы бы не смогли играть так же хорошо. Вы бы утратили технические навыки потому, что не тренировались, не так ли? То же самое происходит со страдающими неврозами. Если бы Вы в юности научились иррациональному мышлению, но затем двадцать лет не упражнялись в нем, то тогда сейчас Вы не были бы невротиком. Но Вы всё время тренировались в этом, продолжали заниматься самовнушением и поэтому преуспели в том, что называют неврозом!

Симптомный стресс

Особенность РЭПТ состоит в том, что она уделяет большое внимание не только АВС модели эмоционального дистресса, но и способности пациентов расстраиваться по поводу имеющихся симптомов. Часто эмоции и поведение, которые были бы классифицированы как С, сами становятся новыми А. Пациенты видят, как ведут себя неумело и затем осуждают себя за эту неумелость. Следующая схема иллюстрирует сказанное:

Активирующее событие (А) = Мать пациента постоянно жалуется на его поведение.

Рациональное Верование (рВ) = Я хотел бы, чтобы она перестала себя так вести.

Иррациональное Верование (иВ) = Так как мне это не нравится, ей не следует (не должна) это делать и она пакостница, раз это делает.

Эмоционально-поведенческие Следствия (С) = Раздражение и крик на мать.

Следующее Активирующее событие (А2) = Раздражение и крик на мать.

Следующее Рациональное Верование (рВ2) = Я хотел бы быть более уравновешенным.

Следующее Иррациональное Верование (иВ2) = Я должен уметь сохранять хладнокровие и я сукин сын, что так кричу на мать.

Следующее Следствие (С2) = Чувство стыда или гнев, направленный на себя.

Пациенты часто испытывают тревогу по поводу своих приступов тревоги, бывают в угнетенном состоянии, когда думают о своей депрессии и в целом создают дополнительные проблемы в связи с уже имеющимися проблемами. Мы называем это симптомным стрессом (или стрессом от симптомов). Врачу важно сначала заняться этими симптомами второго уровня, так как дополнительные наслоения симптомов затрудняют пациенту работу по схеме АВС. (Вторичные симптомы более подробно изложены в последующих главах.)

Расширение модели АВС

Модель АВС помогает разъяснить пациентам источник их эмоционального дистресса; ее расширенная форма, модель «АВСДЭ», показывает, как пациенты могут снизить этот дистресс. Д — это Дискуссия, когда пациенты учатся подвергать сомнению и обсуждать собственные мысли и поступки, учатся обнаруживать ошибочные верования. Если это удается, наступает новый Эффект (Э) — пациенты придерживаются более рациональной философии жизни и их эмоциональное состояние позволяет успешно разрешать возникающие проблемы. Таким образом, РЭПТ помогает не только изменить ошибочные верования, но и изменить поведение. Для решения этих задач часто используются домашние задания с предписанием тех пли иных действий.

Когда пациенты овладели мастерством дискуссии и создали более рациональную стратегию разрешения проблем, тем не менее, возможно, им придется прилагать дополнительные усилия при попадании в неприятные ситуации. Даже когда пациенты не создают себе проблемы, они будут не гак счастливы, если неприятные события будут часто вторгаться в их жизненное пространство. Поскольку врач не может гарантировать пациентам жизнь без внешних стрессов, то предпочтительнее сначала научим, их самостоятельно справляться с неприятностями. До тех пор, пока пациенты продолжают сильно расстраиваться при неприятностях, их возможности решать проблемы и добиваться желаемого результата будут ограничены. Когда пациенты более спокойно реагируют на неприятности, то соответственно легче их научить ориентироваться и адаптироваться в окружающей среде.

Начинающие врачи часто спрашивают необходимо ли специально обучать пациентов модели АВС и активно пользоваться этой терминологией. Мы отвечаем, что это не является обязательным, хотя может быть очень желательным, так как пациент может с успехом пользоваться этой концептуальной схемой для выполнения домашних заданий. Схема помогает также шире использовать приобретенные навыки, не ограничиваясь курсом лечения. Некоторые опытные терапевты, включая Эллиса, иногда или даже часто опускают описание иной схемы. Мы, однако, настойчиво советуем начинающим психотерапевтам использовать модель АВС и в тот момент, когда мы слушаем пациентов, и когда беседуем и обучаем.

Конечной целью терапии является обучение пациентов самопомощи, когда пациент становится психотерапевтом для самого себя. С такими навыками пациенты имеют больше возможностей не расстраивать самих себя. Сейчас мы приступаем к обсуждению вопроса, как обучать модели АВС.