практическое руководство. _Практическое руководство по рационально-эмотивной терапии. Сюзан Уолен, Раймонд ДиГусепп, Ричард Уэсслер. Рациональноэмотивная психотерапия когнитивнобихевиоральный подход
 Скачать 1.45 Mb.
|
Глава 5. Работа над «С»Существуют два основных вида верований, которые Эллис (1962, 1971, 1973, 1979b) называет Рациональными верованиями (рВ) и Иррациональными верованиями (иВ). И те, и другие верования являются оценкой действительности, а не описанием или предсказанием ее. Итак, это не просто предложение, такое как «Это может случиться», но если что-то действительно происходит, верование выражает оценку события (например, рациональное верование: «Как неудачно»; иррациональное верование: «Как ужасно! Это просто катастрофа!»). Люди могут одновременно иметь эти два вида верований. Важная задача РЭПТ — помочь пациентам научиться отличать рВ от иВ, так как в конце концов психотерапевт предложит пациентам обсудить и опровергнуть собственные иррациональные верования и заменить их более разумными оценками. Как научиться отличать рациональные верования от иррациональных? рВ соответствуют следующим четырем предлагаемым критериям. Проверьте такое рациональное верование: «Было бы плохо, если бы жена ушла от меня», соответствует ли оно каждому из наших критериев. 1. Рациональное верование истинно. рВ соответствует действительности и качественно, и количественно; в его поддержку можно представить доказательства; истинность его можно проверить практически. Оно логично, последовательно и согласуется с реальностью. Таким образом, рациональное верование является необходимым компонентом рВ, но для рациональной философии этого недостаточно. Давайте рассмотрим наш пример; мы могли бы доказать, что уход жены повлиял бы отрицательно на пациента. Вероятно, он потерял бы многое из того, что ему было приятно. 2. Рациональное верование не является абсолютистским. Наоборот, оно условное или относительное. рВ обычно высказывается в виде пожелания, надежды, устремления, предпочтения и, таким образом, отражает скорее философию пожелания, чем философию требования. Можете ли вы заметить, что приведенный выше пример отражает предпочтение, а не требование? Пациент по сути сказал: «Я бы предпочел сохранить наш брак». 3. Рациональное верование ведет к умеренным эмоциям. рВ может вызывать как слабые, так и сильные эмоции, но последние не угнетают человека. В этом заключается существенная особенность рВ, так как существует распространенное заблуждение о РЭПТ, что якобы рациональное мышление ведет к отсутствию эмоций. Как раз наоборот; было бы явным преувеличением полагать, что нулевой уровень эмоций полезен и рационален. Умеренное эмоциональное возбуждение создает мотивацию на решение проблем (например, анализируя Активирующее событие попытаться его изменить), в то время как недостаточное или чрезмерное возбуждение мешают решению проблем. Возвращаясь к нашему примеру, когда пациент думает о возможном уходе жены, он, вероятно, грустит, но не находится в состоянии клинического случая депрессии. 4. Рациональное верование помогает вам достигнуть ваших целей. Рациональные верования снижают вероятность интрапсихического конфликта и конфликта с окружающей средой, способствуют самореализации, установлению микросоциальных связей, повышают степень удовлетворенности жизнью. Проще говоря, рВ дают нам свободу выбора лучших способов достижения целей и позволяют нам рисковать там, где это необходимо для достижения целей. В нашем примере, мы считаем, цель пациента находится в состоянии выраженной депрессии. Кроме того, если бы тягостные мысли об уходе жены привели к депрессии, то его депрессивное поведение, возможно, подтолкнуло бы уход жены. В свою очередь иррациональные верования характеризуются другими, часто противоположными, признаками. 1. Иррациональное верование неверно. иВ исходит не из реальности; оно может начинаться неточным предположением и вести к ошибочному умозаключению; оно недоказуемо; иВ часто представляет собой чрезмерное обобщение. Поэтому иВ часто является крайней оценкой, резким преувеличением серьезности ситуации и передается такими словами, как «страшный», «жуткий» или «ужасный». В нашем примере иррациональное верование выглядело бы так: «Я бы не вынес, если бы моя жена ушла». Конечно же, такое утверждение не отражает реальность. 2. Иррациональное верование является приказом. Оно отражает скорее абсолютистскую, а не вероятностную философию, и выражается требованиями (а не пожеланиями и предпочтениями). Иррациональные верования часто формируются уже в детстве и проявляются неадекватными требованиями к себе, другим ч окружающему миру. В основе их нередко лежат нарциссизм или комплекс величия. Эллис (1979а, 1979b; Ellis and Harper, 1979) описывает эти требования в виде трех основных «Должен»: Я должен: (преуспевать в делах, получать одобрение окружающих и т.д.) Ты должен: (хорошо ко мне относиться, любить меня и т.д.) Мир должен: (давать мне быстро и легко то, что я хочу, быть справедливым ко мне и т.д.) Иррациональные верования звучат обычно примерно так: (а) это ужасно, (в) я не могу это вынести, (с) я дрянь, потому что веду себя безобразно. Иногда нам даже удается расстраивать себя совершенно несовместимыми «должен», например, требование заработать много денег может сочетаться с одновременным требованием быть всеми любимым. Если вы решили заработать как можно больше, то, возможно, вы наступите кому-то на ногу. В анализируемой нами ситуации пациенты с иВ обычно говорят: «Так как моя жена должна жить со мной, я не перенесу ее уход!» или «Поскольку я не переживу, если жена уйдет, она не должна оставить меня». Вы замечаете приказы в этих фразах? 3. Иррациональное верование ведет к эмоциональным нарушениям. Апатия или тревога в лучшем случае снижают продуктивность, в худшем могут резко истощать организм. Если пациент в последнее время не справляется с работой и при этом считает: (а) «Это совершенно неважно, что я не справляюсь с работой» или (в) «Это просто ужасно, я совсем не справляюсь с работой», то, наиболее вероятно, пациент будет испытывать одно из двух крайних состояний — апатию или тревогу. Однако к адекватной озабоченности ситуацией могли бы привести более рациональные рассуждения, например: «Это немаловажно и я постараюсь повысить работоспособность, но в то же время это не так ужасно и не является концом света то, что сейчас я не справляюсь с работой». 4. Иррациональное верование не помогает вам достигнуть своих целей. Когда человек связан по рукам и ногам абсолютистским мышлением и обременен отрицательными эмоциями, то у него не самое лучшее состояние для достижения успехов, для получения максимально возможного удовольствия и для сведения к минимуму дискомфорта. В нашем примере пациент иллюстрирует эту проблему. Он не сможет достигнуть своей цели (счастливой жизни), если будет постоянно страдать по поводу возможного ухода жены. Слова и их значениеЭллис (1979а, 1979b) предложил для выявления иррациональных верований обращать внимание в речи пациентов на слова «следует» и «должен». Однако, хотя эти слова действительно помогают распознать философию требования, они часто используются в других значениях. Начинающие психотерапевты часто ошибаются, когда каждое услышанное слово «следует» или «должен» оценивают как требование. В нашем языке эти слова имеют много значений, одно из них -предположение. Предложение «Сегодня должен быть дождь» означает лишь «Я ожидаю, что сегодня будет дождь, у меня есть определенная информация». Второе значение этих слов — совет, как например в предложении «Вы должны посмотреть фильм, который я видел вчера», что означает «Мне понравился фильм и я надеюсь Вам тоже понравится». Следующее значение — условие, отражающее ситуацию «если — тогда». Предложение «Я должен починить пылесос» может означать «Если я хочу почистить ковры, тогда мне нужно сдать пылесос в ремонт». Еще одним значением этих слов, которому нелегко дать определение, является нравственный императив, подразумевающий, что человек должен что-то сделать по моральным соображениям. Каждое из приведенных выше значений может иметь абсолютистские черты и психотерапевт может это распознать, если вникнет в содержание высказываний пациента и его эмоциональное состояние. Психотерапевт поступит очень мудро, если услышав от пациента «должен», перефразирует предложение и оценит реакцию пациента, чтобы убедиться, идет ли речь о требовании. Иначе можно потратить много времени и выявлять не те «следует» и «должен», преуспев только в создании нового табу («Я не должен говорить «должен»). Если, как мы подчеркнули, придерживаться иррациональных мыслей вредно, то почему мы это делаем? Существует несколько причин. Во-первых, эта тенденция подкрепляется привычными культуральными стереотипами в нашем языке, сказаниях, песнях. Например, недавний обзор популярной музыки выявил, что 82% текстов песен в стиле кантри и рок отражают иррациональную философию (Protinsky and Popp, 1978). Во-вторых, когда мы иррациональны, в этом есть какой-то внутренний возбуждающий азарт. Возьмем, например, мальчика, у которого слезы и истерика из-за того, что его не взяли в команду, или девочку, которую не пригласили на танцы. Искажение ситуации и преувеличения здесь могут быть желанными и это помогает им привлечь внимание и заслужить сочувствие окружающих. Однако главная причина иррациональности людей высказана Эллисом (1976). Он считает, что почти каждый хотя бы иногда мыслит иррационально, и это является свойством человека. Как бы это не выглядело странным, это третье объяснение иррациональности людей вполне подходит для психотерапевтических целей. Такое объяснение хорошо срабатывает, поскольку меняет отношение пациента и позволяет ему прекратить обвинения себя в иррациональности. В качестве упражнения прочитайте следующие предложения и посмотрите, сколько из них вы правильно оценили как рациональные или иррациональные.(Ответы даны на с. 248). Жалко, что мне не удалось сделать X; дела пошли бы лучше. Как досадно, что это не получилось. Черт возьми, жалко что идет дождь! Как было обидно упустить такую работу! Я хотел бы жить ближе к школе, тогда мне не пришлось бы ходить так далеко. Мне так неприятно, когда муж: пилит меня. Мне надоедает слушать такую музыку. Если вы хотите сдать экзамен, вы должны много заниматься. Эти упражнения — действительно нудное занятие. Основные иррациональные верованияЭллис (1976) выделил несколько основных категорий иВ, которые он слышал от тысяч своих пациентов. Пожалуйста, помните, что следующий список иВ — это обобщенная типология, можно не встретить их в чистом виде у отдельного конкретного пациента. Поэтому важная задача врача заключается в том, чтобы определить излюбленные иВ пациента, независимо от того, можно или нет отнести эти иррациональные верования к какому-то определенному типу. Для того, чтобы было понятнее, мы включили примеры фраз и выражений, в которых присутствует обсуждаемое иррациональное верование. После обсуждения каждого иВ мы даем пример соответствующего рВ. Мы советуем вам проверять свое понимание. Для этого постарайтесь сами сформулировать и записать соответствующее рациональное верование до того, как прочтете его в скобках. 1. Меня должны любить и поддерживать все, кто мне небезразличен, а если нет, то это ужасно. Я не вынесу, если меня будут называть мужичкой. Меня никто не любит. Я боюсь назначить ей свидание. Я бы этого не вынесла, если бы он разозлился на меня! Я был бы дураком, если бы стал делать это. Я не смог бы это сделать на людях. Я бы все сделал ради этого человека. Данное иррациональное верование является одним из самых распространенных и с большими трудностями преодолевается во время лечения. Оно отражает страх быть отвергнутым. Эллис (1974b, 1977a) иногда называет эту проблему «любовной сентиментальностью». Это явление особенно бывает заметно у женщин как результат поло-ролевой социализации. Женщина без мужчины часто воспринимает себя неполноценным незавершенным существом. Как отмечает Жанет Вольф (Janet Wolfe, 1975), женщины, придерживающиеся таких взглядов, часто терпят неудачи. Они не умеют настойчиво добиваться того, что хотят, они часто пассивно соглашаются с тем, что им не нравится в интимных отношениях из-за страха, что если они выскажут свои возражения, партнер может посчитать их неполноценными и бросить. (рВ: Было бы желательно и полезно уважать себя, получать одобрение окружающих в конкретных делах и любить самому, а не надеяться на любовь окружающих.) 2. Когда люди поступают плохо или нечестно, они заслуживают порицания, осуждения и наказания; они плохие или омерзительные личности. Это всецело твоя вина. Он не должен был так поступать со мной. Моим родителям следовало бы быть справедливыми. Тогда я бы не оказался в беде. В ней нет ничего хорошего. Ты шовинистская свинья! Он глуп. Он заслужил это. Я хотел бы видеть, как он поплатится за это. Я ему отомщу. Конечно, его нужно наказать. Перечисляя эти высказывания как иррациональные, мы не хотим сказать, что любое наказание иррационально или неэффективно. Хотя мы признаем, что наказание может быть важным способом влияния на поведение людей, мы не считаем, что с позиции нравственности человек заслуживает наказания. Элементами иррациональности в данном суждении являются взгляды, что: (а) сам человек должен быть обвинен, (в) он должен быть наказан, (с) он может быть назван плохим. Оценивать нужно поведение, а не человека. Кроме того, наказание целесообразно для изменения поведения, а не для обвинения людей. (рВ: Определенные поступки неправильны и антисоциальны и те, кто их совершает, поступают так по глупости или в силу своей невротичности, было бы хорошо помочь им измениться.) 3. Это ужасно, когда дела идут не так, как я хотел бы. Со мной не будут поступать несправедливо. Я не могу обойтись без этого. Я не могу даже представить, что у меня этого нет. Если я не поступлю в аспирантуру… о боже! Она никогда не согласится спать со мной. Я не могу вынести, что я такой толстый. Раньше он всегда давал мне все, что я хотела. У всех детей есть… Если он еще раз сделает это, я буду кричать. Я постоянно хожу за тобой и подбираю. У меня не остается времени на себя. Данные высказывания пациентов хорошо иллюстрируют незаконченную речь. Ни в одном из приведенных выше примеров пациенты не дают конкретную оценку описываемой ситуации; оценка находится где-то между слов или содержится в тоне голоса, которым произносится замечание. Например, в заявлении «Она никогда не согласится спать со мной» может содержаться невысказанный вывод «…но она должна бы спать со мной; и поскольку она не соглашается, это ужасно». В таких случаях полезно попросить пациента закончить мысль, чтобы он мог осознать, что в действительности он дал преувеличенную оценку серьезности проблемы и ее последствий. (рВ: Это плохо, что не часто дела идут так, как хотелось бы и было бы желательно изменить ситуацию, чтобы дела пошли лучше. Если изменить ситуацию невозможно, лучше временно принять ее такой, какая она есть.) 4. Мне следует быть очень настороженным в отношении неопределенных или потенциально опасных событий. Это могло бы случиться. О, боже. Ни о чем другом, кроме этого, я не могу думать. Похоже, что никто не понимает насколько это серьезно. Это не выходит у меня из головы. Я не могу допустить чтобы это случилось. Если Вы не волнуетесь, то Вы, видимо, не понимаете ситуацию. Что Вы имеете в виду под словом «расслабься»? Но как я могу быть уверен, что это не случится? Сесть верхом на лошадь? Вы предлагаете это мне? Это иррациональное верование построено на требовании определенности в нашей жизни и вызывает тревогу, когда мы не получаем гарантий. Пациенты, придерживающиеся этого иррационального верования, создают себе две проблемы вместо одной. Они расстраивают себя не только в тот момент, когда случаются неприятности, но и заранее до наступления этого. (рВ: Лучше встретить опасность и нейтрализовать ее, когда это невозможно — принять неизбежное.) 5. Я ничего не стою, если я не очень компетентен и не добиваюсь все время успехов или, по крайней мере, почти все время в главной деятельности. Какой я дурак. Мне не следовало кричать на детей. Я недостаточно умен чтобы поступить в аспирантуру. Я не могу смотреть на себя. На что теперь я годен став пенсионером? Как мог бы я добиться X? Я не должен был приезжать так быстро. Без него я ничто. Мой пациент никак не поправляется! Это иррациональное верование относится к двум-трем наиболее распространены^ иВ, с которыми сталкивается психотерапевт. Они чаще встречается у мужчин в нашем конкурирующем, ориентированном на достижение, обществе. Это иВ обычно связано с сильным страхом неудачи; человек считает, что если он не достигает успеха, то он неудачник (а не просто не справился с задачей). Эта форма самоосуждения провоцирует сильную тревогу при ожидании неудачи и ведет к депрессии, когда неудача действительно случается. (рВ: Полезнее воспринимать себя несовершенным созданием, подверженным человеческим слабостям и ошибкам. Лучше просто заниматься своим делом, чем испытывать потребность добиваться успехов.) 6. Должно существовать идеальное решение этой проблемы; я должен быть уверен в себе и должен полностью контролировать ситуацию. Нужно найти лучший способ. Если я буду продолжать искать, я найду это. Я просто не могу принять решение. Как я могу быть уверен? Разве это не рискованно? Как я могу определить лучший способ сделать это? Я знаю, что хочу, но я все еще не могу решить. Если я останусь, я буду страдать и если поеду, тоже буду страдать. Мне не хватает уверенности в себе. Доктор, Вы имеете в виду, что не можете сказать мне, что я должен делать? В этом иВ есть два элемента. Во-первых, существует идеальное или совершенное решение проблемы и необходимо найти его, а если не удастся найти, то результат будет ужасным. Во-вторых, независимо от того, существует или нет идеальное решение, пациент убежден, что должен полностью контролировать изменяющуюся ситуацию. Это иррациональное верование может быть также направлено на других людей. Пациент может сердиться на того, кто не предлагает хорошее решение или не управляет сложной ситуацией. Одним из тех людей, на кого наиболее вероятно может рассердиться пациент, является врач, особенно когда проблемы не решаются легко и быстро или когда врач не может указать верный кратчайший путь решения проблем. (рВ: В нашей жизни много неопределенности, но можно наслаждаться жизнью несмотря на это.) 7. Мир должен быть честным и справедливым. Как она только могла мне это сделать? Почему всегда это случается именно со мной? Он не должен был это делать. Я не заслуживал этого. Но я делал все, что мне полагалось. Они не имели права уволить меня. Как вы посмели. В конце концов он схлопочет. Вы не можете указывать мне что я должен делать. Я не прошу слишком много. Это верование иррационально прежде всего из-за своей требовательности. Пациенты, разделяющие такие взгляды, не хотят принимать мир таким, какой он есть и считают, что они сами могут обустроить мир лучше Бога. Это иВ часто является ключевым элементом когнитивной сферы подростков с их идеализмом и своими устойчивыми представлениями каким должен быть мир (их мир!). Психотерапевт поступит не лучшим образом, если согласится с пациентом, что мир несправедлив к нему и что это ужасно. Лучше спросить пациентов, откуда у них возникает это мнение, что мир должен быть справедливым. (рВ: Мир часто несправедлив, хорошие люди иногда умирают молодыми. Лучше принять этот факт и сосредоточиться на том, как можно радоваться жизни несмотря на существующую несправедливость.) 8. У меня никогда не должно быть дискомфорта и боли. Зачем мне эти неприятности? Это слишком трудно. Но мне не нравится это. Я могу получить травму. Но я так хочу есть! Я не могу вынести это. Какая суета! Я был бы рад избавиться от всего этого. Разве нельзя припарковаться поближе? Что? Я должен пойти к стоматологу? Будет слишком больно. Мы уже целых пять минут стоим в очереди. Я боюсь забеременеть, потому что рожать больно. Читатель возможно удивится тому, что в описании этого иВ мы используем слово «боль», которое мы относим как к психологическому, так и к физическому дискомфорту. Физический дискомфорт проявляется в некоторых ситуациях, не связанных с соматическими заболеваниями, таких, как разнообразные неудобства. Уверенность в неспособности справиться с дискомфортом является формой Низкой Фрустрационной Толерантности (НФТ) и часто ведет к пагубным привычкам и неумеренности в поведении или, по крайней мере, к нытью и жалобам, утомительным для окружающих. Страх дискомфорта может также препятствовать достижению определенных целей или получению разнообразного удовольствия, потому что пациенты оценивают имеющийся дискомфорт как непереносимый. Если вы хотите подняться к горной речке чтобы искупаться в водопаде, вам, возможно, придется идти по камням и скалам. Многие люди считают, что они должны быть всегда в состоянии комфорта, чем бы они ни занимались; такое верование ограничивает возможности человека. (рВ: Редко можно достичь чего-либо без дискомфорта. Я могу справиться с дискомфортом, хотя такое состояние мне не нравится.) 9. Я могу сойти с ума и это было бы невыносимо. Я больше не могу даже думать спокойно. Вчера вечером по телевизору показывали человека с такими же проблемами, как у меня. Для него это закончилось сумасшедшим домом. Я так боюсь потерять контроль над собой. Что со мной может произойти? Я боюсь помешаться! Что будет, если я потеряю контроль? Мне кажется я схожу с ума. В моей ситуации любой будет сильно нервничать. Я мог бы закончить как моя мать… она покончила жизнь самоубийством. Насколько опасен этот симптом, доктор? Разве это нормально? Френофобия, страх сойти с ума, часто встречается среди пациентов и лежит в основе того, что мы называем симптомным стрессом. Виктор Рэйми (V. Raimy, 1975) называет эту проблему психологической ипохондрией. Почему люди так боятся сойти с ума? Обычно, не являясь специалистами, они имеют неверную информацию о психопатологии и представляют, как они становятся неистовыми маньяками и поэтому подлежат заточению на длительное время в «жуткую тюрьму». Когнитивными особенностями этого страха являются негативная самооценка («Я плохой») и тревога дискомфорта, как отмечалось выше ( Я не смог бы вынести такую суету».). (рВ: Эмоциональный дистресс, конечно, неприятен, но все же с этим можно справиться.) Оставшиеся четыре иррациональных верования имеют свои особенности. Они, может быть, менее оценочны, но безусловно иррациональны, поскольку не поддаются практической проверке и не способствуют достижению цели. 10. Лучше избегать, чем противостоять жизненным трудностям. Ничего не поможет. Зачем зря напрягаться? Я сделаю все чтобы избежать этого. От этого нет пользы. Во всяком случае это не такая уж серьезная проблема! Доктор, выпивка помогает мне забыться. Я бы предпочел выпить. Мне не нравится моя сегодняшняя жизнь, но… Если я не думаю об этом, то оно меня не тревожит. Это никак не поможет. Об этом я буду думать завтра. Я думаю что-нибудь сделать по этому поводу, но просто еще не собрался с силами. Это верование сходно с восьмым иВ (потребность в комфорте) и содержит следующий оценочный компонент: «Жизненные трудности так неприятны, что их нужно избегать любой ценой». Это избегание может быть серьезным препятствием для эффективного лечения и врач поступит грамотно, если прямо укажет на это пациенту и призовет его критически проанализировать данное иВ и отказаться от него. (рВ: Так называемый легкий путь в конечном итоге всегда оказывается более тяжелым.) 11. Я нуждаюсь в ком-то более сильном, чем я, чтобы я мог на него положиться. Женщине нужен мужчина. Без нее я не справлюсь. Когда дела плохи, я надеюсь только на Бога. Я не могу это сделать один. Но он всегда знает, что нужно делать. Никто не умеет так готовить, как моя мать. Всегда можно надеяться на Всевышнего. Что я буду делать без тебя? Доктор, я ждал целую неделю чтобы поделиться с вами. Доктор, Вы не должны брать отпуск! Люди с данным иВ заявляют, что они не могут справиться со своими проблемами. Хотя многие их нас считают полезным обратиться к другим за советом и рекомендациями, в том числе и во время молитвы, исключительное возложение надежд на кого-то другого или Высшую силу снижает собственную активность в решении проблем и в достижении жизненных целей. Ключевым элементом в этом иВ является слово «нуждаться». Поэтому полезно подчеркнуть пациентам, что «Бог помогает тому, кто помогает себе». (рВ: Лучше действовать и думать независимо, хотя в этом есть некоторый риск.) 12. Эмоциональные переживания вызываются внешними событиями, у меня мало возможностей управлять чувствами или изменять их. Из-за него я чувствую себя ничтожеством. Без нее я пропаду. Он так разозлил меня. Когда он входит в комнату, я начинаю злиться и краснеть. Он испортит мне вечер. Общество приучило нас быть такими. Ты заставил меня полюбить тебя. Если бы ты перестала цепляться ко мне, я мог бы измениться. Если бы только у меня была эта работа, я был бы счастливым. Ты сделал меня больной. Изменение этого верования является краеугольным камнем работы рационального психотерапевта. Пока пациент не примет ответственность за свои чувства на себя и не поймет, что он сам вызывает эмоции и поэтому может изменить их, он будет продолжать считать причиной своих несчастий разнообразные внешние факторы. Данное иВ является фактически гипотезой о влиянии внешних стимулов на поведение человека. Поэтому в соответствии с нашим определением, что верования — это оценочные когниции, данное верование, строго говоря, не является иВ само по себе. Однако, если не изменить это верование, оно будет мешать людям помогать себе и будет препятствовать коррекции собственных иВ. (рВ: Эмоциональные переживания во многом определяются нашим отношением к событиям. Человек приобретает надежный контроль над отрицательными эмоциями, если стремится изменить собственные ненаучные ошибочные взгляды, создающие эмоциональные проблемы.) 13. Прошлое является причиной моих сегодняшних проблем, потому что те давние события сильно повлияли на меня и будут продолжать действовать. Меня так воспитали. У меня вся семья такая. Обстоятельства вынудили меня делать это. Видите ли, дело в том, что я был усыновлен. Я никогда хорошо не учился в школе. Когда я был ребенком… У меня было ужасное детство. Все мы, итальянцы, очень эмоциональны. Доктор, Вы не смогли бы это понять, если бы не были евреем. Это вина моей матери; она меня так воспитала. Это верование, по форме тоже не очень оценочное, является одним из наиболее коварных и трудных препятствий на пути к успешному лечению. Это утверждение предполагает, что лечение не поможет, поскольку пациентов изменить нельзя. Пациенты могут считать свое происхождение, наследственные факторы, отдельные события своей жизни причиной того, что они не могут измениться. И, конечно, если пациенты считают, что не могут измениться, то маловероятно, что они будут предпринимать какие-то попытки в этом направлении. Это верование иррационально потому, что препятствует достижению личного счастья, а также в силу абсолютистского содержания. Это прогноз о влиянии внешних событий на поведение человека, мы считает этот прогноз ошибочным. (рВ: Мы можем учиться на собственном опыте, не становясь заложниками предрассудков.) Начинающим психотерапевтам полезно помнить, что все эти иВ можно свести к трем основным: Самообвинение Непереносимость фрустрации Обвинение окружающих. Целесообразно расспрашивать пациентов до тех пор, пока они не признают у себя одно или несколько из этих основных иВ. Главные иррациональные верования пациентов можно также распознать по их оценочным определениям. Событие иррационально оценивается как ужасное скорее по самопроизвольному определению, чем на основе объективного учета негативных последствий. Выявление «иВ»Разобраться в системе верований бывает непросто, поскольку процесс мышления во многом состоит из заученных до автоматизма когнитивных привычек. Мы редко останавливаемся в нашей насыщенной жизни чтобы поразмышлять о том, как мы думаем. Много лет назад Джон Уотсон, основатель бихевиоризма, предложил объяснение тому факту, что мы разговариваем сами с собой молча; все очень просто — разговор с собой вслух социально неприемлем и может быть наказуем. Советские психологи Выготский (1962) и Лурия (1969) проследили процесс перехода внешней речи у детей во внутреннюю. На ранних стадиях развития речи поведение детей контролируется речью окружающих. Позднее можно заметить, как дети вслух подражая взрослым дают себе те или иные команды. В конце концов в ходе развития общение с собой становится полностью беззвучным. Кроме того, со временем снижается необходимость концентрации на внутренних командах и элементы внутренней речи как бы получают некоторую свободу. Этот последний момент будет более понятен, если вы вспомните как происходит обучение вождению машины или как ребенок учится завязывать шнурки. В обоих случаях трудная задача разбивается на более мелкие элементы. Сначала ученик получает указания от инструктора, затем он обычно повторяет инструкции вслух, далее повторяет их про себя и в конце концов все элементы соединяются в одно целое действие и выполняются автоматически. Предположительно, процесс мышления, предшествующий эмоциональным реакциям, имеет сходные, хотя более сложные, этапы. Психотерапевту нередко приходится помогать пациентам распознать и вербализовать свои мысли, верования, систему отношений, философию жизни. Иногда психотерапевт встречает пациентов, осознающих свой внутренний диалог и готовых охотно воспроизвести его. Чаще однако, пациенты, когда их спрашивают о чем они думают, отвечают о своих чувствах, например: «У меня грусть (или тревога, мрачное предчувствие и т.д.)». В подобных случаях врач помогает пациентам осознать, например, что «мрачное предчувствие» — это не мысль, а чувство. Как можно помочь пациентам вербализовать свои верования? Простейший способ — задавать вопросы. Вот некоторые из вопросов, которые вы можете использовать для выяснений верований пациентов: Что происходило у Вас в голове? (или, если врач видит эмоциональные реакции пациента во время сеанса, «Что происходит у Вас в голове в данный момент?») Что Вы себе говорили? Вы осознавали какие-то мысли в своей голове? У Вас вновь играет старая пластинка в голове; что исполняется на этот раз? Что было у Вас в голове тогда? О чем Вы тогда беспокоились? Вы знаете о чем думали в тот момент? Если пациенты утверждают, что никаких мыслей у них не было, начинающим психотерапевтам полезно помнить, что не только иррациональные мысли, но и отсутствие оформленных мыслей вообще могут указывать на психопатологию. Лечебная работа может начаться с обучения пациентов умению настраиваться на собственные мысли и фиксировать их, используя рекомендации психотерапевта. Обобщая накапливающуюся информацию о ситуации пациента, о его поведении, эмоциональных реакциях врач может сделать заключение о специфических иррациональных верованиях пациента, что можно представить пациенту в следующей форме: «Хорошо, я не знаю точно, какие у Вас возникают мысли, но когда люди чувствуют тревогу, они чаще всего говорят себе примерно вот что: …» или «Мой опыт работы психотерапевтом подсказывает, когда люди испытывают серьезные затруднения в принятии решений, они часто говорят себе следующее: …». Конечно, важно проверить эти предположения с помощью уточняющих вопросов, например, «Вам это знакомо?» или «Могли ли у Вас быть примерно такие мысли?» В последующих сеансах, когда пациент сообщает о беспокойстве по другому поводу, врач может использовать хороший обучающий прием, обратившись к пациенту: «Вы помните то объяснение тревоги, о котором мы говорили на прошлой неделе? Как Вы думаете, что на этот раз Вы говорили себе?» Таким способом психотерапевт помогает пациенту лучше осознать связь между эмоциями и мышлением. Психотерапевт может также сам назвать иррациональное верование и предложить пациенту обсудить его. Для пациентов, склонных к сомнениям и углубленным размышлениям, это лучше, чем побуждать пациентов самостоятельно детально восстанавливать в памяти свои мысли. Иррациональное верование можно представить сначала в общем виде, а затем задать уточняющий вопрос. Например: «Многие люди говорят себе: «Если бы она считала меня дураком, это было бы ужасно!» Вы думаете так же хотя бы отчасти?» Если пациент отвечает согласием, тогда предположение психотерапевта подтвердилось и обозначилась проблема для работы. Если пациент отвечает «нет», то можно спросить: «Хорошо, а что думали бы Вы?» Довольно часто пациенты разговаривают с собой полупредложениями с точки зрения синтаксиса. То есть они ставят точку в предложении, когда мысль еще не закончена. Например: П: Длительное время я не думал о том, что я хочу сделать в жизни. В: А что Вы думаете сейчас по этому поводу? П: Я думаю, что хочу вернуться в школу. Но я не могу это сделать сейчас. В этом примере врач вернул пациента к незаконченной мысли и попросил завершить предложение. Иногда пациенты высказывают только рациональную часть своих мыслей, тогда врач может предложить в качестве гипотезы невысказанное пациентом иррациональное верование. Например: П: Я хочу хорошо учиться в школе. В: Стало быть, ты должен хорошо учиться, не так ли? Прием завершения предложения очень широко используется в РЭПТ. Невысказанное окончание мысли может образовать силлогизм, например: «Если бы он меня любил, он женился бы на мне виться, однако почему все же она так угнетена? Получить ответ на этот вопрос можно если спросить пациентку, как она оценивает сложившуюся ситуацию. Наиболее вероятно, что она закончила этот алогичный силлогизм так: «Раз он не женился, значит он меня не любит и это ужасно!» Легко заметить, что утверждение «если, тогда» в данном случае лишено логики, поскольку могло быть много других причин, почему он не пошел с ней под венец, и даже если он действительно не любит ее, где доказательства, что это действительно ужасно? Сходная техника выявления стержневого иррационального верования заключается в повторении простого вопроса. Рассмотрим пример с пациентом, испытывающим трудности принятия решений: В: Почему Вам трудно принимать решения? П: Потому, что я мог бы сделать ошибку. В: А почему это стало бы такой серьезной проблемой? П: Но если бы я сделал ошибку, я бы чувствовал себя дураком или испытывал чувство вины. В: Это то, как бы Вы себя чувствовали. А что это значило бы для Вас? П: Это доказало бы мою некомпетентность. Подобно данному примеру можно построить цепочку вопросов, касающихся худших опасений пациентов: «Хорошо, предположим, что Вы потеряли работу, что тогда произойдет? — Хорошо, Вы теряете свой дом, что будет дальше? — Хорошо, и что тогда случится? и т.д». Обратите внимание, врач не подвергает сомнению худшие опасения пациента, а работает с предположением, что это может случиться. В: Что самое худшее могло бы произойти, если бы Вы стали возражать жене? П: Она могла бы уйти от меня. В: Что самое худшее могло бы произойти, если бы жена действительно оставила Вас? П: Я наверное не нашел бы другую женщину, о боже! В: Допустим Вы так и не нашли бы другую женщину. Что самое худшее тогда произошло бы? П: Я мог бы заболеть и обо мне никто бы не позаботился. В: Что в этой ситуации было бы самым худшим? П: Это и было бы самым худшим! Это так ужасно, что я не могу даже думать об этом. Не удивляйтесь тому, что дойдя до последнего вопроса вы оказались далеко от первоначальной проблемы; пациенты могут совсем не осознавать собственную иррациональную философию. Подобно вышеуказанному примеру психотерапевт изучает основные иВ с помощью подробного расспроса и при этом может выявить дополнительно какие-то иррациональные мысли. Пациент может начать с претензий на то, чтобы его мать, жена, дети, начальник и т.д. делали то, что он хочет (см. выше иВ 3). Тогда врач задает вопрос: «Почему для Вас это так важно, чтобы они слушались Вас?» В ответе может обнаружиться, что пациент считает себя «особым», возможно настолько слабым и зависимым, что нуждается в заботе окружающих (иВ 11). Если врач продолжит расспрос, почему это важно для пациента, то могут выявиться еще более иррациональные верования. В данном примере пациент может заявить, что считает ужасным то, что его семья о нем не заботится, так как это доказывает, что он никчемен. Вера в собственную «никчемность» является основным иВ. Как построить терапевтическую беседу используя такую цепочку вопросов? Существует два основных способа: психотерапевт может останавливаться на каждом иррациональном суждении и критически обсуждать его или может продолжать опрос до конца и лишь затем перейти к обсуждению. Мы не располагаем практическими данными, какой из этих двух способов лучше, однако клинический опыт показывает, что врач может с успехом сразу без промедления приступить к обсуждению иВ. В противном случае, до тех пор, пока пациент не откажется от данного иВ, он может создавать себе новые проблемы. Например, пациенты, которые никогда серьезно не обсуждали проблему иррациональности оценивания себя в зависимости от успехов, могут отказаться от потребности в обожании со стороны сексуального партнера, однако позднее могут начать оценивать себя в зависимости от профессиональных успехов. Поэтому важно не откладывать обсуждение основных иВ. Таким образом, начиная лечебный сеанс вопросом «Каковы Ваши проблемы на этой неделе?», постарайтесь сопоставить новые жалобы пациента с основными иВ. Для этого спросите: «В какой мере это связано с тем, что мы с Вами определили как Вашу основную проблему?» Этим вопросом можно показать различие между терапией частных проблем и более основательным лечебным подходом. Для того, чтобы дискуссия была плодотворной, важно помнить, что поведение человека обычно определяется многими причинами. Слишком часто начинающие психотерапевты, узнав С (отрицательные эмоции) и обнаружив одно иВ для обсуждения, считают случай уже закрытым. Разрешив пациенту говорить свободно или настойчиво расспрашивая его, психотерапевт может обнаружить, что С являются результатом нескольких иВ, имеющих часто спиральные, боковые и иерархические связи. Врачу не нужно бояться выявления нескольких С или «полного улья С». Можно просто кратко записывать все иррациональные высказывания пациента по ходу беседы и затем предложить пациенту весь список иВ для оценки и обсуждения. Возможно психотерапевт сможет выделить общие темы, если таковые появятся; если их не будет, можно совместно с пациентом расставить все иВ по степени важности и последовательно их критически обсуждать. Другая проблема заключается в том, что начинающий психотерапевт, выяснив иррациональные верования по какому-то одному аспекту проблемы пациента, может пропустить другие иВ, которые возникают у пациента в другой ситуации. Например, предположим, что Берт жалуется на чувство вины в связи с супружеской изменой или мыслями об измене и просит врача избавить его от этого чувства. Следует ли врачу защищать сексуальную свободу или отстаивать ценности супружеской преданности? Ни то, ни другое; было бы лучше раскрыть основные иВ, которые задействованы в данном случае. Итак, пациент имеет два альтернативных пути (измена или супружеская верность), и это не дело врача делать выбор за пациента. Задача врача — помочь пациенту определить иВ, которые затрудняют ему выбор того или иного пути. Например, возможно некоторые иВ отражают его склонность к самоосуждению и ведут к чувству вины в связи с изменой. Но у Берта есть ведь альтернативный выбор сохранения супружеской верности. Какие иВ и какие эмоции помешали ему поступить так, чтобы сохранить спокойствие и комфорт? Вполне возможно, что он страдает низкой фрустрационной толерантностью, считая, что он должен удовлетворить свое желание побочной связи и что он не мог бы перенести дискомфорт моногамной жизни. Задача заключается в раскрытии подобных иВ с тем, чтобы пациент мог заняться решением собственных проблем научившись взвешивать альтернативы, принимать собственные решения и научившись использовать эти навыки в жизни. Поиск «иВ» при определенных эмоцияхК этому моменту вы возможно озадачены тем кажущимся бесконечным количеством взаимосвязей между В и С. Однако, мы надеемся, что вас несколько успокоит то обстоятельство, что определенные мысли обычно ведут к определенным эмоциям. Свою работу практический психотерапевт строит на этом теоретическом положении. В качестве иллюстрации мы дадим характеристику иррациональных верований, лежащих в основе четырех основных видов эмоциональных расстройств: тревоги, депрессии, вины и гнева. Тревога. Тревога возникает в результате мыслей о будущем; люди редко боятся длительное время событий, происходящих в текущий момент. Поэтому врачу имеет смысл задавать вопросы в отношении будущего: «Как Вы считаете, что может произойти?» или «Какого рода неприятностей Вы опасаетесь?» В ответ обычно слышаться варианты катастрофизации событий. Страх может быть самым различным от конкретного и изолированного до тотального и диффузного (так называемая свободно плавающая тревога). Согласно Хауку (Hauck, 1974) два самых распространенных страха — это страх быть отвергнутым и страх неудачи, к ним примыкает сверх страх или страх страха. Тревога определяется следующими тремя когнитивными особенностями: 1. Что-либо плохое может случиться. 2. Если случится, это будет ужасно — катастрофа. 3. Поскольку может случиться катастрофа, я должен волноваться, накручивать себя и постоянно думать об этом. Первое утверждение может оказаться точным прогнозом, основанном на достоверных данных, поэтому психотерапевту желательно выяснить этот момент. Негативное событие, которое предчувствуют пациенты, может быть внешним обстоятельством или внутренним, таким как самообвинение в связи с возможным провалом. Итак, пациенты боятся будущих событий, которые, по их мнению, могут доказать их никчемность. Допуская, что пациенты могут оказаться правы в отношении ожидаемого события, тем не менее первое искажение реальности может появиться в утверждении 2 — тенденциозном восприятии А. В любом случае, отчетливые иррациональные «должен» наблюдаются в третьем утверждении, так как если пациенты не будут цепляться за это иВ, они перестанут расстраиваться по этому поводу. Депрессия. Бек (Beck, 1976) предложил когнитивную триаду, описательно характеризующую депрессию: негативная оценка себя, негативная оценка мира, негативная оценка будущего. Эти характеристики имеют сходство и общие черты с иррациональными верованиями, которые теория РЭПТ считает главной причиной депрессии: 1. Стойкое верование в собственной неполноценности. 2. «Ужасно» не иметь то, что «нужно». 3. Катастрофизация окружающего. Хаук (Hauck, 1974) в своей прекрасной книге по депрессии выделяет три типа депрессий. В основе каждого типа лежит собственная структура иВ. Во-первых, причиной депрессии может быть самообвинение; к самообвинению ведет следующий шаблон мышления: 1. Я провалился, согрешил или случайно обидел кого-то. 2. Я должен быть идеальным и не должен совершать плохие поступки. 3. Поэтому я плохой человек и заслуживаю наказания. Второй путь формирования депрессии лежит через жалость к себе со следующим ключевым иВ: 1. Я хочу поступать по-своему. 2. Это ужасно, если я не могу поступать по-своему. Наконец, депрессия может возникнуть в результате жалости к другим, если человек считает, что: 1. Я должен переживать по поводу проблем других (или по поводу событий в окружающем мире). Чувство вины. Когнитивные особенности чувства вины включают два компонента. Во-первых, пациенты считают, что что-то делают (или сделали) неправильно. Во-вторых, они винят себя за это. Опять же, первое утверждение может быть точной оценкой действительности в соответствии с системой ценностей пациента. Взятое отдельно, это утверждение может свидетельствовать об ответственности пациента за свои действия и оно может быть полезным для изменения поведения в будущем. Второй компонент чувства вины является иррациональным. Заметьте различие, если бы вместо обвинения себя пациент сказал бы: «Хорошо, я ошибся. Время от времени люди ошибаются и я сделаю все, что зависит от меня, чтобы не повторить эту ошибку вновь». Итак, истинное чувство вины всегда включает элемент самоуничижения, который обычно препятствует улучшению эмоционального состояния или поведения. Гнев. Гнев бывает самый разный, но проблемы создает выраженный гнев (враждебность) — эмоция, затрудняющая достижение цели. Эллис (1977b) описывает когнитивные особенности гнева в виде набора требований Иеговы. Первый шаг заключается в определении, что является правильным, а что неправильным, это своеобразный вариант морализированного негодования. Второй шаг — это абсолютистские требования: «Ты должен относиться ко мне иначе» или «Ты не должен так поступать». Третий шаг — катастрофизация: «Это ужасно; я не в состоянии это вынести!». И наконец после этого начинается поиск виновного с осуждением: «Ты ублюдок!» и «Ты заслуживаешь наказания и проклятия!» В чем заключается иррациональное в этих верований? Чувство гнева обычно снижает эффективность действий; требование вечных мук в аду кому-либо равнозначно заигрыванию с богом и проклятие не помогает исправлять ошибки или научить хорошему поведению. Другие рекомендацииВ предыдущем разделе мы описали как рациональный терапевт использует конкретные П пациента как ключ к пониманию соответствующих иррациональных верований. К тому же по мере накопления врачебного опыта вы будете обнаруживать, что те или иные клинические нарушения часто ассоциируются с конкретными системами верований. Ключи к иВ можно обнаружить в описываемом пациентом А или в тех особенностях поведения пациента, которые вы замечаете. Другими словами, поиск иВ пациента, которыми он расстраивает сам себя, вы можете начать с использования когнитивных схем, которые складываются на основе накопления сходных случаев. Эти схемы можно применять в качестве первоначальной гипотезы. Хотя размеры книги не позволяют описать все распространенные схемы, все же несколько примеров помогут вам лучше ориентироваться в них. Если пациенткой является мать, испытывающая выраженную тревогу и гнев по отношению к своим детям за их плохое поведение, мы обнаруживаем, что ключевым иВ, лежащим в основе проблемы, часто бывает пониженная самооценка. Мать не только оценивает поведение детей как плохое, но также может допускать чрезмерное обобщение, считая себя плохой матерью. Итак, она низко оценивает себя исходя из поведения детей. В работе с матерями, неважно маленькие у них дети или уже самостоятельные взрослые, психотерапевт пользуется этой схемой как гипотезой и своими вопросами заостряет внимание пациенток на проблеме самооценки. Другой пример когнитивной схемы взят из опыта работы с женщинами в возрасте 45-60 лет, для которых основным нарушением является депрессия. В этот период жизни женщины ощущают влияние менопаузы и часто считают, что с наступлением менопаузы их сексуальная жизнь заканчивается. Сами они не часто начинают разговор о менопаузе и сексуальности, так что схема врача помогает начать обсуждение этих важных проблем и связанных с ними иррациональных верований. Создание и использование таких схем будут расширяться по мере накопления профессионального опыта. В действительности, возможно, вы обнаружите, что уже имеете много таких схем, помогающих принимать решения. Однако, мы хотим подчеркнуть, что схемы — это только гипотезы, но не факты. Не всегда гнев матери по отношению к детям зависит от самооценки, также как депрессия у женщин в среднем возрасте не всегда связана с мыслями о снижении сексуальности. Иначе говоря, сначала лучше проверить правильность гипотезы с помощью данных, получаемых от пациента, а уже после этого переходить к терапевтическим процедурам. Заключительное предостережениеВо время лечения часто встречаются иВ, которые мешают пациентам честно поделиться проблемами во время сеанса или рассказать психотерапевту о своих внутренних диалогах. Согласно одному из таких иррациональных верований пациенты должны сами решать свои проблемы и не должны испытывать тревогу или допускать ошибочные верования. Иногда пациенты могут легко обнаружить такие скрытые мысли (например: «Доктор, мне стыдно сказать Вам, что случилось на прошлой неделе»). В других случаях чувство стыда или вины вообще не позволяет пациентом обратиться за помощью. Весьма полезно воспринимать данную проблему в виде обобщенной схемы и время от времени проверять ее наличие у своих пациентов. |