Учебное пособие Когнитивные расстройства. Уч. пособие Легкое когнит расстр. Т. В. Решетова легкое когнитивное расстройство причины, патоморфоз, коррекция, профилактика и психогигиена в условиях социального кризиса учебнометодическое пособие
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ Старческая деменция подкрадывается постепенно и незаметно, особенно — у людей, страдающих артериальной гипертензией, атеросклерозом мозговых и коронарных сосудов. Заболевание прогрессирует на фоне атеросклеротического процесса, особенно 21 ухудшают состояние транзиторные ишемические атаки, последствия инсультов. После каждого эпизода нарастают изменения мышления и поведения. Если речь идет о когнитивной дисфункции, как стадии закономерного возрастного когнитивного снижения, то для снижения темпов этого процесса, по мнению Alvarez X. A., рекомендуются периодические курсы таких ноотропных препаратов, как церебролизин, ноотропил, церетон, церебрум-композитум, глицин, анвифен. Целесообразны также, по мнению Котовой О. В., Акарачковой Е. А., курсы нейроангиопротекторов: стугерона, трентала, дивазы; антиоксидантов берлитиона, нейрокса, витаминов. Чем более выражен сосудистый компонент в патологическом процессе, тем более актуальна нейроангиопротективная терапия.Помимо этого необходим контроль артериального давления, следует убрать все виды гипоксии, нормализовать вес и следить за диетой, заменить на другие препараты принимаемые холинолитики (снижающие память), бензодиазепины, β- адреноблокаторы (способствующие депрессии и деменции). Сартаны и периндоприл, напротив, не только нормализуют артериальное давление, но и снижают риск деменции. Легкое когнитивное расстройство хорошо нивелируют допаминергические препараты. Чем ближе уровень выраженности когнитивных расстройств к начальным проявлениям мягкой деменции, чем больше выражен органический (нейродегенеративный или сосудистый) характер изменений, тем более целесообразным является терапия антихолинэстеразными препаратами, антагонистами глутаматных рецепторов. Понятно, что если человек, уже имеющий когнитивную дисфункцию, попадает в стрессовую ситуацию, помимо тревоги у него будут снижаться концентрация внимания, память, собранность, способность быстро принимать эффективные решения. Будучи поглощен тревогой или депрессией, пациент с трудом справляется с проблемами сегодняшнего дня. При снижении стрессового фактора состояние обычно улучшается. Но не у всех. В таких ситуациях целесообразна когнитивно-сберегающая терапия, цель которой — уменьшить тревожные эмоции, не ухудшив при этом мышления. Однако на практике население часто старается любыми средствами (от алкоголя до серьезных психотропных лекарств) уменьшить отрицательные эмоции. Обращает внимание, что даже врачи пользуются для самолечения не самыми удачными в плане побочных эффектов психофармакологическими препаратами: 37% врачей отдавали свои предпочтения морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазолу, 17% — тофизопаму, 10% — агомелатину, 10% — тетраметилтетраазабициклооктандиону, до 5% — более опасным вариантам: от корвалола до амитриптилина или галоперидола (!). Задачи когнитивно-сберегающих технологий — убрать избыточные эмоции, освободить разум от катастрофического мышления и добиться сотрудничества. Только тогда возможна эффективная совместная работа 22 врача и больного, комплаенс. И здесь нужны психотропные препараты с антидепрессивным или анксиолитическим эффектом, но без седативного побочного действия. И такие лекарства на сегодняшний день вполне доступны, например, малые транквилизаторы, большинство из которых снижает катастрофическое мышление (когда любой симптом рассматривается по максимальной степени ужаса), без негативного влияния на когнитивные функции. Многие из подобных препаратов, как полагают Захаров В. В., Вахнина Н. В., Онищенко Е. Ф, Троик Е. Б., имеют опосредованное когнитивно-сберегающее действие. ПРОФИЛАКТИКА Наш современник хочет сохранить ясность ума до глубокой старости, независимо от социальных негативных влияний и кризисов. Это особенно актуально в развитых странах, где сильнее ежедневная стрессовая нагрузка, а около четверти населения имеет генетическую предрасположенность к деменции. Если говорить о неизбежных возрастных изменениях интеллектуальной сферы, то когда человек осознает, что ему угрожает деменция, ему может потребоваться психотерапевт. Но потом он займется профилактикой. Поэтому надо как минимум обеспечить людям доступную информацию о процессах когнитивного снижения и интеллектуального долголетия, чтобы не жить по принципу «Старость не радость, а и смерть не корысть». К сожалению, итоги фокус-групп, проведенных нами с врачами (!) различных медицинских специальностей в 2000–2014 гг., показали, что 31% медиков не знает, что деменцию можно и нужно не терпеть, а лечить. Даже на фоне появившейся когнитивной дисфункции люди ведут себя по-разному. Но поскольку «предупрежден — значит вооружен», целесообразно рассмотреть возможности профилактики, целью которых является снижение темпов прогрессирования когнитивного снижения. Несмотря на то, что с возрастом у многих уходит целостность, стратегичность деятельности; синтетическое восприятие заменяется пошаговым анализом текущего момента, ухудшается обучаемость, пространственное мышление, наблюдается некоторая одноканальность восприятия, однако данные негативные процессы могут компенсироваться контролем за деятельностью, волей, которая требуется для таких простых, казалось бы, обиходных мероприятий, как доводить все дела до конца тут же, пока не забылось, сразу класть вещи на место. Поэтому волевые люди имеют преимущества по сравнению с безвольными в плане профилактики когнитивных расстройств. Хотя творческий потенциал с годами, по мнению А. У. Тибиловой, снижается, любые творческие занятия замедляют ухудшение состояния. Процесс старения памяти имеет два периода спада — 60–70 лет и 70– 80 лет. «Восьмой десяток» — период относительной стабильности, причем, поскольку кратковременная память страдает больше, чем 23 долговременная, целесообразно провести работу с биографией пациента. Считается, что в условиях уменьшения интеллектуальных, эмоциональных и физических ресурсов воспоминания помогают старому человеку сохранить самооценку, оправдывая события прошлой жизни. Воспоминания способствуют и стабилизации самооценки (порой даже в ущерб объективности, идеализируя и оправдывая события прошлой жизни). Наша удовлетворенность тем или иным периодом жизни зависит от того, как были прожиты предыдущие годы и каким смыслом наполнены настоящие. Способность с любовью и благодарностью вспомнить прошлое — это залог примирения с настоящим, где есть снижение сил, здоровья, общения. При депрессивных расстройствах (свойственных уже неблагоприятному старению) люди «живут прошлым», так как не видят никаких радостей в настоящем и будущем. Для пожилого человека, сегодняшняя жизнь которого бедна событиями, эмоционально окрашен «уход в прошлое», и это тоже своеобразная тренировка памяти. Роль воспоминаний при этом — психотерапевтическая. Даже короткое воспоминание о любимой игрушке, книжке в детстве способствует позитивному настроению. Метод работы с биографией представляет собой структурированное интервью, которое достаточно сильно отличается от традиционного медицинского анамнеза. Механизм его воздействия состоит, по мнению Fossati P., в активации при функционировании автобиографической памяти определенных структур головного мозга, подтвержденной нейровизуализационными исследованиями. Это средние и боковые части височной, лобной, теменной коры, а также лимбической структуры; особенно — вентральная медиальная префронтальная кора, поражение этой последней области может способствовать образованию ложных воспоминаний и выдумок. Метод универсален, поскольку у человека может не быть ни сил, ни денег, ни близких, ни здоровья, но биография есть у всех. Противопоказаниями являются возраст до 20 лет, острое психическое расстройство, когнитивное снижение ниже мягкой деменции, тяжелые соматические заболевания.. Метод работы с биографией прост и доступен, эта психотерапевтическая ресурсная техника дает возможность выявить индивидуальные способы, позволяющие человеку самому решить проблему, справиться с трудностями, обозначить зону ближайшего развития. По результатам этот нарративный метод сопоставим с психофармакологическим воздействием, но, в отличие от последнего, способствует личностному росту. Что еще можно сделать, чтобы замедлить процессы снижения памяти? Неплохо зарекомендовали себя индивидуальные самостоятельные тренировки, например: 1. Расскажите в деталях свою дорогу домой: дома, деревья, вывески. 24 2. Вспомните события сегодняшнего дня, отметьте позитивные. 3. На ночь вспомните события дня в обратном порядке (легче заснуть). 4. Перескажите последний фильм, который Вы смотрели, книгу анекдот. 5. Занимаетесь ли Вы с внуками? Кто больше вспомнит слов на букву «А»? 6. Фруктов, зверей, городов? 7. Чаще вспоминать простые факты из биографии, дневник, письма, телефон. 8. Рисовать прошлое (детство, первая любовь). Naccache L.,врач больницыПитье-Сальпетриер в Париже, когнитивный невролог, рекомендует упражнение «Мысленное путешествие по квартире», реализующее связь пространственного маршрута и памяти. Если проделать этот маршрут не по квартире, а по местам, где был счастлив, упражнение будет не только тренировкой памяти, но и ресурсным психотерапевтическим методом. Даже при самой замечательной психофармакологической поддержке (наиболее эффективны при нарушениях памяти препараты холинового ряда) залогом успеха является образ жизни. Очень важным принципом работы с когнитивной дисфункцией до-дементного уровня, по мнению Chertkow H., Feldman H., Jacova C., Massoud F., Gauthier S., Patterson Ch., являетсяавтономия и самопомощь, до тех пор, пока возможно. На практике эту рекомендацию выполнить сложно, потому что хочется оказать помощь пациенту максимально и по первому зову. 1. Фатальная интеллектуальная деградация отнюдь не является обязательным для всех атрибутом старческого возраста. В то время как у одних старых людей интеллект с возрастом ухудшается, другие включают различные компенсаторные механизмы, связанные со способностью к когнитивным перестройкам в зависимости от изменившихся (чаще всего ухудшившихся) жизненных обстоятельств. Именно когнитивная перестройка помогает старому человеку ставить и достигать новые (менее глобальные) цели вместо желаемых раньше. Большое значение имеют компенсаторные механизмы: чтение с помощью лупы, использование пожилым человеком компьютера, телевидения или мобильного телефона. Уровень интеллекта при прочих равных условиях высоко коррелирует, по мнению Birren J., Warner J., с продолжительностью жизни. И если заботиться о замедлении темпов когнитивного снижения, нужно вспомнить способы тренировки интеллекта (кроссворды, телесериалы, чтение, особенно в формате «перечитывая заново», проверку уроков у внуков и т. п.). Выход на пенсию — одно из ключевых событий старости, является достаточно частым триггером начала когнитивного снижения, даже если его воспринимают положительно, как наступление долгожданной свободы. В этой ситуации мужчины более уязвимы, чем женщины. Чем выше был интеллект, тем менее, по мнению Стюарт- 25 Гамильтон Я., Рудкевич Л. А., выражен его спад. Однако при резком прекращении интеллектуального труда, чем лучше была профессиональная подготовка человека, т. е. чем выше был профессиональный уровень, тем тяжелее протекает прекращение работы. При этом одинаково прогностически плохо иметь в характере тревожно- мнительные черты или яркие лидерские качества, они в равной степени ведут к снижению адаптации. У мужчин чаще, чем у женщин наблюдается полное отсутствие психологической подготовки к пенсионному возрасту, т. е. сосредоточенность только на работе и отсутствие других интересов, увлечений. Творческая старость является одним из желанных идеалов геронтологии. Стратегия трудовой реабилитации должна быть ориентирована на труд, приносящий радость. Именно он, а не изнуряющая работа вопреки нездоровью, является фактором долголетия. 66% всех пожилых пациентов хотят трудиться, 46,9% — могут по состоянию здоровья. В Европе живет 50 000 90-летних, которые активно трудятся на службе (а не дома). Если генетика по деменции неблагоприятная — лучше продолжать работать хоть немного, но каждый день. Генеральное направление действий при благоприятной старости, по мнению Сидорчук Т. А., сохранение оптимальной трудовой деятельности. Что касается других факторов, противодействующих инволюционным процессам и интеллектуальному снижению, надо отметить гибкость, общительность отсутствие инкапсуляции, эгоизма старости. По выражению Д. Зандерса, человек обнаруживает, что он постарел, когда перестает жить надеждами и живет лишь прошлым. Однако, несмотря на ценность воспоминаний для тренировки памяти, выстраивать временную перспективу необходимо: этому помогают социальные связи и участие во многих текущих делах. Взаимодействие с людьми особенно эффективно, когда ценности старого человека совпадают с ценностями молодых. Благоприятное старение — это не отсутствие проблем, это стратегия преодоления, понимание: с чем бороться, что терпеть. Неблагоприятное старение — это болезни, жалобы и поиск социальной защиты. 35% благоприятности–неблагоприятности старения определяет генетическая предрасположенность. Остальное зависит от таких факторов долголетия, как здоровье (физическое и душевное), саморегуляция настроения (хобби, способы поднять тонус, ресурсы), интеллект (и реализуемые способы его тренировки), наличие сексуальной жизни (пусть с некоторой переоценкой ценностей), волевых качеств, сна, режима, питания с умеренной калорийностью 1500 ккал в день, но обязательным набором витаминов и микроэлементов (особенно Mn, Li, Mg, Zn, Se), холина, лецитина, лютеина. Рекомендуемая физическая активность в пожилом возрасте: не менее 2 км в день пешком. Важное условие — наличие цели, зачем жить. Некоторые виды трудовой деятельности увеличивают временнỳю перспективу в старости: лесники, дирижеры, священники, художники и философы живут дольше. Для профилактики преждевременного старения, для поддержания интеллектуального долголетия очень важны такие факторы, как здоровый 26 образ жизни, самостоятельность, физическая активность, духовность. Безусловно, от социальных стрессов и тревог (и не только в старости) верующий человек защищен гораздо лучше неверующего. Но для атеистов особенно важно в старости наличие труда, приносящего радость, общения, нужности, востребованности. По мнению В. Гюго, «Счастье для стариков, если в них осталась любовь к науке, к музыке, к театру, вообще известная восприимчивость к внешнему миру... То, что человек имеет в себе, никогда ему так не пригодится, как в старости». Переоценка ценностей в старости заключается в том, что раньше человек ходил на концерт, с трудом выкраивая время между работой, бытом, делами. В старости человек не просто слушает музыку, а еще долго будет наслаждаться послезвучием, потому что у него есть на это время и нет зашумления делами дня. По словам Платона, влияние музыки на душу человека равносильно влиянию гимнастики на его тело. Огромное значение для интеллектуального долголетия имеет видеоряд (особенно природа), а не однообразие. Часто думают, что идеальные условия жизни — залог благоприятного старения. Однако финансовое благополучие не гарантирует душевный покой и счастливую старость, а проживание в самых замечательных (но однообразных) условиях социальной защищенности геронтологического центра, по мнению Сидорчук Т. А., не обеспечивает качества жизни, это подтверждено научными исследованиями, проведенными по правилам доказательной медицины. В условиях социальной нестабильности особенно важно снизить пагубное влияние эмоций на когнитивные функции. Если уменьшить стрессы и вредности не удается, необходимо выстроить систему защитных мер противодействия (курсы антиоксидантов, пища, содержащая витамин Е). При этом естественный источник всегда лучше химического витамина. Речь идет о фитостеролах (растительного, но не рафинированного масла), витамине С (смородины, черемухи, брусники, укропа), биофлавоноидах (оранжевых овощей/фруктов, виноградной косточки, рябины, шиповника), омега-3-полиненасыщенных жирных кислотах (холодноводных рыб, морепродуктов, рыбьего жира, чеснока). Дефицит омега-3- полиненасыщенных жирных кислот способствует не только депрессии, нарушениям поведения, постоянной усталости, но и увеличивает риск деменции Альцгеймера, поэтому необходим прием соответствующих препаратов и пищи, содержащей омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Контролируя артериальное давление, подверженное влиянию стресса, целесообразно помнить, что к сосудистой деменции приводят как гипертензия, так и гипотензия (ортостатическая, после еды), поэтому не следует снижать цифры артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст., а вот уменьшение потребления соли будет полезно. Антиоксидантным, стресспротективным действием обладает мелатонин, снижение продукции которого, как утверждают Заславская Р. М., Шакирова А. Н., Лилица А. Г., Щербань Э. А., Анисимов В. Н., 27 наблюдается у пожилых людей. Клинически доказаны такие эффекты мелатонина, как синхронизирующий ритмы, снотворный, адаптогенный, антистрессовый, иммуномодулирующий, антиоксидантный. Продукцию мелатонина регулирует свет, попадающий в глаза, и сигнал передается в эпифиз. Яркое освещение тормозит синтез мелатонина. Сильнее всего мелатонин подавляет свет с длиной волны 450–480 нанометров, т. е. синий свет. Поэтому ученые рекомендуют утром яркое синеватое освещение, чтобы быстрее проснуться, а вечером желательно избегать света синей части спектра. Двух часов чтения с экрана iPad при максимальной яркости достаточно, чтобы изменить нормальную выработку ночного мелатонина. А если читать с яркого экрана в течение многих лет, это может привести к нарушению циркадианного ритма и негативно повлияет на здоровье. Можно помочь своему организму повысить уровень мелатонина применением триптофана, никотиновой кислоты, витамина В 6 , калия, магния, рациона с пониженной калорийностью. Мелатонин, как и другой гормон стресс- лимитирующей системы, серотонин, синтезируется, по мнению И. П. Лапина, из аминокислоты триптофана, соответственно продукты, богатые этой аминокислотой, стимулируют выработку гормона сна: индейка, курица, бананы, сыр. Но следует отметить, что роль регулировщика дальнейшего пути метаболизма триптофана в организме выполняют все те же кортикостероидные гормоны, прежде всего — кортизол. А вот снижают выработку мелатонина, по мнению Tajes M., Gutierrez-Cuesta J., Ortuño-Sahagun D., Camins A. Pallàs M. J., кроме света в ночи, дексаметазон, флуоксетин, пирацетам, избыток витамина В 12 , кофеин, курение, алкоголь, лекарственные средства (β-адреноблокаторы, нифедипин, резерпин, парацетамол, НПВС). Когда человек живет в однообразной (даже хорошей) обстановке, он многое начинает делать автоматически, и его мозг начинает быстро и преждевременно стареть. Н. П. Бехтерева в одном из интервью говорила: «Надо ставить новые задачи. При решении сверхзадач в мозгу даже немолодого человека могут формироваться новые связи, и образуются (это уже теперь экспериментально доказано) новые нейроны. Формирующиеся нейронные сети начинают работать и поддерживают не только хорошую интеллектуальную форму, но и влияют на многие процессы в организме. Структуры мозга, которые дополнительно активируются при решении творческой задачи, имеют прямое отношение к различным аспектам памяти поведения и речи, они влияют и на физиологические процессы, регуляцию автономной нервной системы, дыхания, ритма сердца и т. д. Полагаю, что именно вовлечение человека в творческий процесс со всеми сопровождающими его перестройками в мозге и организме и приводит к статистически оправданной, пожалуй, удивительной ситуации, когда “умные живут дольше”». Сверхзадачи мозгу человека полезны, даже жизненно необходимы. В условиях социальной нестабильности задачи ежедневно ставит жизнь. Независимо 28 от когнитивного потенциала, человек вынужден их решать, чтобы не ухудшить качество своей жизни. Но если для человека с сохранным интеллектуальным потенциалом кризис — стресс, который тренирует, закаляет, то для нестабильной личности кризис может стать триггером дезадаптации, с вторичным ухудшением его когнитивных функций. Вопрос: «Прошлый кризис Вас убил или сделал мудрее?» — своеобразная ресурсная экспресс-техника. «Память преодоления», которая есть у многих, переживший кризис 1998 года (и другие трудные времена), индивидуально сформирована у каждого. Оттуда стартовала распространенная привычка «не хранить все яйца в одной корзине»: работать в нескольких местах, по-разному распорядиться своими сбережениями и т. п. В кризисе 1998 года женщины адаптировались быстрее и эффективнее мужчин, потому что без гордыни брались за любую работу (материнский инстинкт). Уроки пережитых кризисов, разумеется, у каждого свои, но есть и общие: приоритет здоровья: у многих триггером психосоматического заболевания стал кризис, потому что люди тяжело и без отпуска работали. Расплатившись такой ценой за сохраненное благополучие, человек осознает, как необходимо видеть |