Учебное пособие Когнитивные расстройства. Уч. пособие Легкое когнит расстр. Т. В. Решетова легкое когнитивное расстройство причины, патоморфоз, коррекция, профилактика и психогигиена в условиях социального кризиса учебнометодическое пособие
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
1 МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ Кафедра экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи Т. В. Решетова ЛЕГКОЕ КОГНИТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО: ПРИЧИНЫ, ПАТОМОРФОЗ, КОРРЕКЦИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ПСИХОГИГИЕНА В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНОГО КРИЗИСА Учебно-методическое пособие. Санкт-Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова 2015 2 УДК 616.89-008.441(07) ББК 885я7 Р47 Р47 Решетова Т. В. Легкое когнитивное расстройство: причины, патоморфоз, коррекция, профилактика и психогигиена в условиях социального кризиса: учебно-методическое пособие. — СПб.: Изд-во ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2015. — с. Автор: Решетова Т. В. reshetova_t@mail.ru Рецензент: Ретнёв В. М. — засл. деятель наук, д-р мед. наук, профессор кафедры медицины труда Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И.Мечникова. В учебно-методическом пособии для врачей, ординаторов, интернов, заинтересованных в собственном когнитивном долголетии и в сохранении интеллектуального потенциала у себя и своих пациентов, рассматриваются основные проблемы формирования когнитивных расстройств, приведены методы их лечения и профилактики. Учебно-методическое пособие содержит научное обоснование методики обучения врачей, ординаторов, интернов диагностике, лечению и профилактике когнитивных расстройств, оно предназначено для изучения патоморфоза когнитивных функций человека от нормальных до патологических. Особенностью данного учебно-методического пособия является работа не только с медицинскими аспектами проблемы, но и с ее социально-психологическими корнями. В нем содержатся описания методик психодиагностики и профилактики, а также методологические приемы обучения пациентов, необходимые в практической деятельности врача. Учебно-методическое пособие предназначено врачам, ординаторам, интернам. Утверждено в качестве учебно-методического пособия Ученым советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, протокол № 6 от 26 июня 2015 г. © Решетова Т. В., 2015 © Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2015 3 ВВЕДЕНИЕ Когнитивные дисфункции объединяют круг расстройств, характеризующихся временным или постоянным ухудшением познавательных функций: памяти, внимания, восприятия,гнозиса; праксиса, ориентировки и др. По мере прогрессирования патологического процесса появляются негативные изменения в способе обработки информации, это отражается наобучаемости различным знаниям и навыкам, интеллекте,речи.Выраженность когнитивных расстройств зависит от образа жизни, сопутствующих заболеваний, генетической предрасположенности. Эти когнитивные нарушения могут как сопровождать возрастные, атеросклеротические или дегенеративные изменения сосудов мозга, так и сопутствовать по мнению Петросяна Т. Г. Решетовой Т. В., Мазурка В. А тревожным, депрессивным расстройствам. До наступления заболевания, о какой бы системе органов ни шла речь, как правило, имеет место стадия предболезненных до-патологических изменений. При возрастной инволюции центральной нервной системы изменяются процессы восприятия нового, запоминания, психомоторики, снижается гибкость, уменьшается эффективность высших интегративных функций мозга — анализа и синтеза. Имеется множество факторов, влияющих на скорость когнитивного снижения: индивидуальные генетические особенности, социальные роли, тренированность интеллекта, волевые качества, здоровый образ жизни и многое другое. Обращает внимание, что все перечисленные «факторы наводки» могут иметь место при отсутствии объективно выявляемых патологических изменений. Нормы половозрастного снижения психических функций отсутствуют, так как процессы старения по мнению О. В. Красновой и А. Г. Лидерс, гетерохронны даже у одного и того же человека. «Стареть скучно, но это единственная известная возможность жить долго» — сказал Ш. О. Сент-Бев. Современные медицинские технологии способствуют долголетию, но важно, чтобы продление жизни касалось не только количественных, но и качественных характеристик. Речь идет об активной старости и сохранении своего интеллектуального потенциала. Именно такую старость описывал А. Моруа: «Искусство старения заключается в том, чтобы быть для молодых опорой, а не препятствием, учителем, а не соперником, понимающим, а не равнодушным». Очень важно обратить внимание на разные механизмы формирования когнитивных нарушений. В одном случае когнитивная дисфункция может быть предшественником деменции, в другом — такой же симптомокомплекс когнитивных расстройств сопровождает нарушения психики тревожно-депрессивного круга; в третьем — может наблюдаться сочетание всех этих заболеваний. Понятно, что методы лечения и профилактики в данных ситуациях будут различны, разным будет и прогноз. 4 Образ жизни современного человека предполагает большой риск возникновения неприятного эмоционального состояния, связанного с ожиданием неблагоприятного развития событий, наличием дурных предчувствий и беспокойства, астенических, тревожных состояний, бессонницы. По мнению Б. Т. Величковского, в условиях социального стресса, нестабильности, характерной для современного общества, такой дифференцированный подход к лечению и, особенно, к профилактике когнитивных расстройств является крайне актуальным в психогигиеническом смысле. Когнитивная дисфункция при депрессии или тревоге клинически проявляет себя тем, что все мысли человека — в «горячей точке», а остальная информация обслуживается по остаточному принципу. Когнитивная дисфункция — не гипотетический феномен, он был подтвержден Fossati P., Jabourian M., Laredo J. нейровизуализационными исследованиями изменений в ткани мозга. Именно поэтому целесообразно детально проследить этапы когнитивного снижения, разобраться: с чем бороться, что терпеть, и сформировать систему мер противодействия процессам, снижающим с годами интеллектуальный потенциал человека. Рассмотрим формирование интеллектуального снижения от легких когнитивных расстройств до тяжелой деменции. По результатам фокус-групп, проведенных с врачами Санкт- Петербурга в 2000–2015 гг., выявлено, что с проблемой деменции сталкиваются профессионально 100% врачей, а 82% еще и лично. 31% не знают, что деменцию можно и нужно лечить, а не терпеть. 9% врачей удивлены, что 5% деменций можно вылечить. Подавляющее большинство врачей скептически относится к профилактике, их взгляды, несмотря на медицинское образование, чаще всего соответствуют распространенному у населения мнению «Господь терпел и нам велел», но это по меньшей мере не профессионально. Профилактика целесообразна хотя бы потому, что деменция занимает 4 место в списке инвалидности (для сравнения: сахарный диабет — на 10-м). Именно поэтому стратегически правильными являются максимально ранняя диагностика начальных признаков легкого когнитивного расстройства и профилактика. С годами меняется нейродинамика и закономерно (не но всегда параллельно) изменяются многие когнитивные функции: восприятие и гнозис (способность строить и опознавать на основе воспринимаемой информации определенные образы, сопоставлять их с уже имеющимися представлениями); праксис (формирование знаний и навыков, перенос навыков, т. е. практическая деятельность) — от этого страдает обучаемость. У пациентов снижается скорость мышления, многостаночность, способность к долгой концентрации внимания; а у некоторых начинают страдать и высшие интегративные функции интеллекта — анализ и синтез. У большинства появляются жалобы на функции памяти (запоминание, сохранение и воспроизведение информации). Если это компенсируется опытом и клинически не 5 значимо — феномен носит название «доброкачественной старческой забывчивости» и клинически соответствует легкому когнитивному расстройству в МКБ-10. Следует напомнить, что это является возрастной нормой (но для людей интеллектуального и физического труда границы этой нормы носят весьма условный характер, поэтому при когнитивном снижении так важно сравнение интеллектуального потенциала человека с самим собой). Общепризнанными факторами риска дегенерации центральной нервной системы являются возраст, генетическая предрасположенность, болезни сердечно-сосудистой системы, хроническая обструктивная болезнь легких, алиментарное ожирение, гипотиреоз, диабет, сонное апноэ, дефицит витаминов В 12 , D, фолиевой кислоты, железа; а также тревожность, депрессия, астения, бессонница и т. п. 6 ДИАГНОСТИКА Если подозреваются когнитивные нарушения, обязательным является общесоматическое исследование пациента. Начинать следует с обычного обследования участкового врача для верификации таких распространенных причин, которые опосредованно способствуют появлению когнитивных расстройств, как некоторые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, гипотиреоза и диабета, анемии, привычных интоксикаций (алкоголь, курение); врач поможет пересмотреть список принимаемых лекарств, побочные эффекты которых могут способствовать когнитивной дисфункции: холинолитические препараты, адреноблокаторы, бензодиазепины, корвалол и т. п. Для повышения эффективности первичного медицинского обследования родственникам и пациенту целесообразно записать жалобы, признаки, ситуации, возникшие сложности, мешающие больному жить по- прежнему, а также — предполагаемые причины когнитивного снижения (выход на пенсию, потеря близких, сопутствующие болезни); и обязательно — список принимаемых лекарств. Врач назначит исследование холестерина, триглицеридов, липопротеидов крови, железа и многих других биохимических показателей. Желательно измерение артериального давления на обеих руках, при необходимости — суточное мониторирование. Обязательным является электрокардиографическое исследование, при необходимости — холтеровское мониторирование. Нейровизуализация — основа современного диагностического алгоритма при когнитивных расстройствах разного уровня. Желательны компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, экстра- и интракраниальные ультразвуковые исследования сосудов головы и шеи, однако следует помнить, что сосудистые нарушения не равномерны. Атеросклероз сосудов тела не всегда соответствует интракраниальному атеросклерозу. Поэтому ультразвуковые допплер- исследования менее информативны, для более точной диагностики целесообразнее проводить магнитно-резонансную томографию мозга с сосудистой программой. При хронической ишемии мозга у 90% легкие и умеренные когнитивные расстройства. Помимо изучения жалоб, анамнеза, факторов генетической предрасположенности, условий жизни пациента, его поведения в ближайшем социуме, обязательным является неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование хотя бы с помощью скрининговых шкал. Жалобы на память есть у 66% здоровых. Там, где память страдает серьезнее (<24 баллов по Краткой шкале оценки психического статуса MMSE), см. Рис.1, пациенты на нее уже не жалуются, иногда скрывают. Психодиагностическая скрининговая методика MMSE по мнению Petersen 7 R. C. позволяет выявить наличие и степень выраженности проявлений деменции. MMSE, представленная на Рис.1, сделана, в основном, для диагностики болезни Альцгеймера. Однако она не обладает возможностями различить болезнь Альцгеймера от сосудистой деменции. Но это базовый общепризнанный во всем мире тест, позволяющий сделать главное для верификации или исключения уже имеющейся деменции. Сосудистые когнитивные расстройства гораздо лучше выявляют: проба Шульте, ассоциативные методики, тест рисования часов, лобные тесты, например, на обобщение (яблоко, слива, стол, груша — исключите лишнее). Беглость речи проверяется просьбой за минуту назвать максимум слов на букву С. Пространственное мышление проверяют просьбой повторить одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) — ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) — ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении — повторяет; подсказки недопустимы. Реакцию выбора ритма проверяют так: «Если я ударю один раз, Вы должны ударить дважды. Если я ударю два раза подряд, Вы ударите 1 раз». Экспресс-метод скрининговой оценки можно провести в группе, когда по кругу просят пациентов передать друг другу хлопок в ладоши или какое-то слово. Скрининговая методика MiniCog: прослушать 3 слова, нарисовать часы, повторить слова. Методика обратного счета: пациента просят повторить 3, 4, 5 цифр (все — до 10). Особенно важен итог обратного повторения. Неспособность повторить туда и обратно 4 цифры свидетельствует о начале когнитивного расстройства. Имеются и более сложные методы, например «Тест связи чисел» и др. ЛЕГКОЕ КОГНИТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО При легком когнитивном расстройстве страдает, как правило, одна когнитивная функция, и человек еще может успешно работать в привычных условиях труда. Когда ситуация ухудшается, когнитивные нарушения достигают уровня умеренного когнитивного расстройства, человек выполняет свои профессиональные обязанности на службе уже с трудом, но хорошо справляется сам дома. При прогрессировании когнитивного снижения до стадии легкой, мягкой деменции человек с трудом справляется с бытом в одиночку. Тяжелая деменция еще больше ухудшает прогноз — человек вообще не может жить один: это становится опасно для него и окружающих. В свете всего вышеизложенного крайне актуально выстроить комплекс мер профилактики и лечения на 8 максимально ранних стадиях когнитивного снижения. В большинстве случаев именно это определяет прогноз. Рис. 1. Краткая шкала оценки психического статуса В самом начале легкого когнитивного расстройства первыми стойкими клиническими проявлениями начинающегося когнитивного снижения являются ухудшение памяти и замедление мыслительных процессов. Человек медленнее, чем прежде решает задачи, снижается темп эффективного мышления, «многостаночность», способность к длительной концентрации внимания. Пациенты не успевают в прежнем 9 темпе эффективно справляться с повседневной рабочей нагрузкой: у многих появляется ящик в столе или другая емкость для бумаг, с которыми «потом разберемся». Накопившиеся там документы потом иногда просто выбрасываются. На ранней стадии минимального когнитивного расстройства — предболезни по отношению к деменции; стадии, которую часто ни больной, ни окружающие не замечают, пациенты периодически жалуются на бессонницу, испытывают трудности в обиходе, связанные с потерей памяти, испытывают трудности в разговоре, забывая нужное слово, а родственники замечают некоторое снижение инициативности, настроения и быструю истощаемость психических процессов у пациента, частые жалобы на физическое бессилие. Эта общая потеря активности в большинстве случаев ошибочно связывается и больными, и ближайшим окружением с «закономерными» возрастными изменениями. Дефекты памяти пациенты тоже считают «привычным неудобством». При психологическом обследовании могут быть единичные ошибки в тестах, но чаще часы больной рисует правильно, по MMSE 28–30 баллов. Однако если дать нагрузку темпом, провести обследование на время, могут появиться ошибки, это диагностически важный признак. Адаптация на работе и дома, как правило, сохранена, однако в повседневном общении (особенно в ситуации экзамена или ответственности) тоже начинают появляться проблемы. Поиски нужного слова или забытого факта — явление, возможное в жизни любого человека, но тут эти ситуации становятся ежедневными. Теряется способность разговаривать в привычном формате. Пациент не может быстро выразить то, что хочет сказать, время теряется на поиск забытой информации. Нередко возникают трудности осознания того, что говорит собеседник: приходится напрягать свои усилия, чтобы понять то, что пациенту говорят другие (а понимание письменного текста получается лучше потому, что пациент сам может регулировать скорость его восприятия). Пациент подбирает слова родного языка так, как будто он иностранный, уходит автоматизм. Поэтому в разговорной речи таких пациентов начинают появляться паузы, слова-паразиты: «ну», «э», «значит», «как бы» и т. д. Очень переживается больным неуверенность в своей голове, возникает страх, что другие это заметят, особенно на работе. Люди интеллектуальных профессий, которые привыкли рассчитывать на свои память и ум, особенно страдают из-за потери доверия к своему интеллектуальному аппарату. Они понимают, что это не деменция, а то, что И. П. Павлов метко назвал «прорешенной корой». Когда ясно, что это — не аудиопроблемы, не парциальная астения, следует подумать о когнитивной дисфункции. Если жалобы есть, а в тестах — еще норма, надо помнить, что у когнитивных расстройств доклинический период может достигать пятнадцати лет, затем около пяти лет — время легких когнитивных дисфункций (память снижается, но интеллект и критика сохранены), и только затем — годы деменции. Чем раньше начата профилактика, тем лучше прогноз и для больного, и для его семьи. 10 УМЕРЕННОЕ КОГНИТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Умеренное когнитивное расстройство (в англоязычной литературе — mild cognitive impairment, MCI), отличается от легкого тем, что выходит за пределы возрастной нормы. Оно представляет собой, по мнениюPetersen R. C., следующий промежуточный этап на клиническом континууме от нормального старения до деменции. Диагностическими критериями являются: • жалобы на снижение не только краткосрочной, но и уже долгосрочной памяти; • наличие объективно выявляемых нарушений памяти; • достаточные для повседневной жизни и даже для работы, активность и состояние когнитивных функций; • отсутствие деменции (нет таких ее критериев, как: грубые нарушения памяти, афазия, апраксия, агнозия; снижение функциональных способностей в быту и социальной жизни). При умеренном когнитивном расстройстве (УКР), наблюдающемся у 20% пожилых людей, страдает уже несколько когнитивных функций; присоединяются психоэмоциональные расстройства. Люди из ближайшего окружения больного отмечают: уходит деликатность поведения. Пациент делается более упрямым, грубым, ригидным, прямым в своих поступках и высказываниях, но это не решительность, а потеря тонкости, вежливости, заботы о чувствах близких, так называемый «эгоизм старости». Причем сам пациент, как правило, этого не замечает. Поэтому при первых же признаках когнитивной дисфункции так необходимы свидетельства родственников. И врачу необходимо получить их в максимально объективном варианте. Пациенты жалуются на чрезмерно завышенные требования на работе и дома, а родственники отмечают пренебрежение к социальным контактам или домашним обязанностям у своих родных. По мнению А. А. Беске, Ф. М. Керн, бессмысленно сердиться на «испортившийся характер» члена семьи, когда речь идет о болезни, эта ситуация перестает быть только социальной, она переходит в медицинское поле. Как правило, реализация процесса когнитивного снижения интенсивнее происходит при соответствующей генетической предрасположенности, при неконтролируемой отягощающей соматической патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипотиреоз, обструктивная болезнь легких, сифилис, васкулиты и т. п.) Вносят свою лепту в формирование УКР и некоторые лекарства, которые надо особенно осторожно назначать пожилым пациентам, например: барбитураты (корвалол и его аналоги), Л-допа, бензодиазепины, антиконвульсанты, холинолитики, амитриптилин, адреноблокаторы. В последнее время участились случаи УКР у молодых пациентов. Они 11 формируются, как правило, вследствие патологии в родах, неправильного поведения матери во время беременности: употребления алкоголя или самостоятельного приема лекарств (особенно седативных). К УКР в молодом возрасте проводят черепно-мозговые травмы, наркозы, профессиональные вредности, гипоксия, алкоголизация, курение, наркотики. Однако не следует забывать и о таких получивших распространение среди наших молодых современников причинах УКР, как низкая масса тела, авитаминозы (особенно витаминов группы В). Клинически симптомокомплекс УКР складывается как из прогрессирования симптомов, характерных для легкого когнитивного расстройства (повышенная утомляемость при выполнении умственной работы, снижение памяти, внимания или способности к обучению, уменьшение интереса к своим прежним увлечениям), так и из появляющихся новых признаков когнитивной дисфункции. Это обнищание речи (если человек был прост и примитивен) или красивая, но не продуктивная речь (пациент рассказывает что-то правильно построенными длинными предложениями, но их смысл уловить трудно). Торможение, неуверенность продолжают усугубляться. Плохое зрительное и моторное запоминание, нарушения обучаемости, распознавания образа на практике осложняют жизнь пациента трудностями ориентировки в пространстве: это похоже на «синдром jamais vu», особенно в незнакомых местах или в сумерках. Пациент легко теряет вещи, оставляет их в непривычных местах (шарф в буфете). Он отстает от группы на экскурсии, у него искажается чувство времени: пациент опаздывает или приходит заранее, он хуже контролирует субъективное время. Появляются расстройства мелкой моторики рук, на практике пациент «забывает», как включить духовку или шить на швейной машинке. Это вспомнится, но потребует усилий. Из привычных функций мелкой моторики рук уходит автоматизм, автопилот. Легкая дезориентация эпизодически может появиться на фоне лихорадки, гипоксии или при повышении артериального давления; в остальное время критика сохранена, поведение адекватно. Характерный симптом этого периода: «не узнавание» запахов, жажды, беспорядка — вследствие этого появляется очень важный диагностический признак: неряшливость. Она касается небрежности в быту, женщины перестают использовать привычную косметику, мужчина может носить одну рубашку всю неделю и т. п. Пациент не выглядит совсем опустившимся, как при деменции, но в его внешнем виде появляется небрежность, неаккуратность. Уменьшение чувства жажды может быть особенно опасным в жаркую погоду из-за риска тромбозов. Но социально-бытовая адаптация грубо еще не нарушена. Плохая обучаемость, снижение памяти — осознаются и вызывают тревогу. В качестве компенсации в повседневной жизни пациента появляются органайзеры, напоминания и еще один характерный симптом УКР: страх что-то забыть (хотя, не забывает). Снижение памяти на отношения проявляется в более отстраненном взгляде на окружающих: 12 пациент узнает знакомого встречного, но относится к нему хотя и вежливо, но как к чужому. На этой стадии когнитивного снижения отрицание становится механизмом психологической защиты. Кончается интерес к чтению длинных книг, сначала трудно включиться в смысл, а потом удержать внимание. Короткие произведения читать легче. При прогрессировании состояния, читая, человек теряет строку текста. Кончается интерес к телевизору: путаются герои фильмов, сериалов. Радио слушать привычнее. Классический симптом этого времени: постоянное очень громкое радио дома. Появляется ригидность и в мышлении, и в поведении, сложно становится переключаться. Учащаются ошибки в финансовых делах. Почерк претерпевает качественный скачок изменений: становится неразборчивым. Пациент странно располагает текст при письме, дисграфия становится постоянной. В качестве компенсации неприятия нового — наблюдается усиление педантизма, консерватизм. Внешне благодушное, но на деле — отстраненное отношение к проблемам близких. Безынициативность, равнодушие. Окружающие, кстати, нередко переживают это легче, чем неделикатное поведение или эгоизм старости. В апогее — инкапсуляция (даже посреди большой семьи), самоизоляция как защита от чужого мира. Устранение от дел, отказ от поручений (очень важно не приходить на помощь, пока пациент может справиться с ситуацией сам!). Какой диагноз ставится по МКБ-10? Диагноз когнитивного расстройства F 06.7 может поставить любой врач, но страховая компания оплатит это только врачам-специалистам: неврологам, психиатрам, психотерапевтам. Поэтому в повседневной жизни интернисты других специальностей чаще ставят в статистический диагноз I 67.8 — хроническую ишемию мозга, наиболее частую форму цереброваскулярных заболеваний. Этот диагноз теперь употребляется вместо термина «дисциркуляторная энцефалопатия». Это прогрессирующее диффузное поражение головного мозга, обусловленное нарастающим ухудшением его кровоснабжения. Состояние гетерогенное, но чаще всего развивается вследствие артериальной гипертензии и атеросклероза. I 67.2 Церебральный атеросклероз. I 67.8 Хроническая ишемия мозга. I 67.9 Неуточненные цереброваскулярные болезни. Если ничего из мероприятий по сохранению своего интеллектуального потенциала не делается, по мере прогрессирования когнитивного снижения развивается деменция. Помимо ее общеизвестных критериев (выраженные нарушения памяти, а также еще нескольких других когнитивных функций, но на фоне сохранного сознания; эмоциональные, мотивационные и поведенческие нарушения — по сравнению с самим собой, длительностью не менее 6 мес), при диагностике мягкой деменции надо обратить внимание на следующие 13 очень узнаваемые и характерные симптомы: снижение критики, срывы на ломке стереотипа (иногда до депрессии и делирия). Будучи перемещен в другое жизненное пространство (на дачу, в стационар), пациент ведет себя неадекватно. Возвращение в прежние условия может полностью нивелировать возникшие нарушения мышления и поведения, возвратив человека к прежнему уровню когнитивной дисфункции. В разговоре пациент забывает уже не нужное слово, а всю тему, о которой только что говорили. Возможны самостоятельные уходы из дома, трудности вернуться из-за неузнавания собственного дома. При легкой деменции более выраженными становятся изменения поведения: речь не только о тревоге или снижении настроения, растерянность перед усложнившимся миром порой вызывает у пациента агрессию. Забыв что- то, пациент начинает лгать. Следует помнить, что, в отличие от осознанной лжи, которая требует воспитательных действий (например, при воспитании детей), есть патологические состояния психики, одним из диагностических симптомов которых является ложь, одно из них — деменция. Очень важный симптом: пациент «не может |