Відповіді до модуля ЛОР. Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Тромбоз кавернозного та верхнього сагітального синусів розвивається внаслідок поширення інфекції з носової порожнини, зовнішнього носа або в разі гнійного запалення приносових пазух. Занесення інфекції в кавернозний синус відбувається в основному через орбітальну вену. Захворювання характеризується гострим початком на тлі синуїту. Спостерігаються підвищення температури тіла, лихоманка, тахікардія та тахіпное, головний біль і біль у ділянці очних яблук. Місцеві прояви характеризуються набряком та застійною гіперемією шкіри повік, ціанозом тканин орбіти, екзофтальмом, хемозом та обмеженою рухливістю очних яблук. За ходом вен обличчя пальпаторно виявляється ущільнення та інфільтрація тканин, з боку органа зору – набряк диска зорового нерва, набряк і тромбоз вен сітківки. З'являється симптоматика пошкодження ІІІ, IV та V пар черепних нервів, яка характеризується внутрішньою та зовнішньою офтальмоплегією з паралічем очного яблука. Для тромбозу верхнього сагітального синуса характерні такі місцеві симптоми: набряк тканин та гіперемія шкіри в ділянці перенісся та лоба, гіперемія та пастозність шкіри, котрі поширюються на волосисту частину голови, займаючи переважно серединне положення, набряк повік, незначний екзофтальм. Тромбоз кавернозного синуса приводить до поширення інфекції по всьому організму з розвитком риногенного сепсису. Він характеризується загальним тяжким септичним станом, метастатичною пневмонією, розвитком абсцесу легенів. Джерелом інфекції є виникнення епідуральних та субдуральних абсцесів передньої черепної ямки, гострі та хронічні запальні процеси лобової і рідше решітчастої пазух. Екстрадуральні абсцеси носять обмежений характер. За умови обмеженого епідурального абсцесу перебіг захворювання малосимптомний і характеризується постійним головним болем після клінічного вилікування синуїту. У разі скупчення значної кількості гною, що приводить до здавлювання обмеженої ділянки мозку, розвиваються вогнищеві симптоми. Клінічно захворювання характеризується головним болем, явищами загальної інтоксикації, ураженням окремих черепних нервів, іноді симптомами подразнення мозкових оболонок. Можливе погіршення зору з одного боку, диплопія, екзофтальм. Виникають психічні розлади, що проявляються погіршенням пам'яті, загальмованістю, сонливістю, неадекватністю поведінки. Під час дослідження ліквору спостерігається підвищення його тиску, помірний нейтрофільний плеоцитоз. Перебіг субдуральних абсцесів – можуть спостерігатися різні менінгеальні симптоми, а також ознаки пошкодження будь-якої ділянки мозку. За умови розвитку перифокального запалення спостерігається підвищення внутрішньочерепного тиску, що приводить до посилення головного болю. Судоми, явища геміплегії, моторна афазія, патологічні рефлекси вказують на пошкодження речовини мозку. Зміни спинномозкової рідини за наявності субдурального абсцесу такі, як і за наявності епідурального. У розвитку риносинусогенних абсцесів лобової частки мозку джерелом інфекції найчастіше є гострий або хронічний фронтит, рідше — етмоїдит. Як правило, ці абсцеси локалізуються в білій речовині верхньої або середньої лобової звивини. Клінічні прояви абсцесу лобової частки мозку дуже різноманітні. Місцеві симптоми можуть проявлятися набряком повік та кон'юнктиви, екзофтальмом різного ступеня вираженості зі зміщенням очного яблука, частіше донизу та назовні. Загальні симптоми у вигляді підвищення температури тіла, зміни в крові однотипні для абсцесів усіх локалізацій. Для загальномозкових симптомів характерний сильний головний біль, який супроводжується нудотою та блюванням, часто спостерігається брадикардія. Можливі зміни очного дна у вигляді застійного диска очного нерва. Клініка риногенного абсцесу дуже подібна до клініки пухлини лобової локалізації з симптомами гнійного запалення та наявністю локальних запальних змін у приносових пазухах. Клінічно риногенні абсцеси лобової частки проявляються психомоторними порушеннями у вигляді апатико-абулічного або розгальмовано-ейфоричного синдрому. Часто спостерігається співдружність хватальних рефлексів із контралатеральним центральним парезом мімічних м'язів. Характерним симптомом є наявність лобової атаксії. Пошкодження базальних відділів домінантної півкулі спричиняє моторну афазію. Диференціальна діагностика абсцесу мозку та епі- і субдурального абсцесу часто буває ускладненою, тому додаткові методи дослідження (КТ, ЯМР, ЕхоЕГ, ЕЕГ, РЕГ, каротидна ангіографія) іноді можуть відігравати вирішальну роль у діагностиці цих захворювань. Лікування. Складається з таких компонентів: своєчасного широкого розкриття головних джерел інфекції, антибактеріальної, дегідратаційної та дезінтоксикаційної терапії. У разі тромбозу мозкових синусів використовують масивні дози гепарину, фібринолізин. Абсцеси передньої черепної ямки розкриваються оторино-ларингологами через мозкову стінку лобової пазухи. У разі віддалено розміщених абсцесів операцію виконують нейрохірурги.
Злоякісні пухлини носа та приносових пазух – рак, саркома, меланома, нейроестезіобластома, як правило, бувають первинними, зустрічаються частіше в чоловіків середнього та похилого віку. Ці пухлини бувають ізольованими тільки на початковій стадії розвитку, потім вони порівняно швидко проростають у сусідні органи і тканини: орбіту, порожнину черепа, крилопіднебінну ямку, ротову і носову порожнини, сусідні приносові пазухи. Метастазування настає пізно, спочатку в глибоко розміщені загорлові та підщелепні лімфовузли, малодоступні для клінічного обстеження, а потім у поверхнево розміщені – шийні, які легко пальпаторно визначаються. Найчастіше уражується верхньощелепна пазуха, рідше – комірки решітчастого лабіринту, носова порожнина, лобова та клиноподібна пазухи. На початкових стадіях розвитку пухлини носової порожнини хворі скаржаться на постійне однобічне утруднення носового дихання, що посилюється, слизові виділення з носа, які в подальшому стають кров'янистими і смердючими. Потім виникають носові кровотечі, закладання вух, оталгія. Під час риноскопії пухлина визначається у вигляді горбистого утворення рожевого кольору. Нерідко вона буває поліпоподібною. Видалення таких поліпів супроводжується значною кровотечею. Пізніше пухлина проростає крізь решітчастий лабіринт в орбіту, лобові, верхньощелепні пазухи, основу черепа з розвитком відповідної симптоматики. Перебіг злоякісних новоутворень верхньощелепної пазухи тривалий час безсимптомний, і лише в разі поширення на прилеглі тканини з'являються клінічні ознаки вторинного синуїту. Клінічні прояви пухлини визначаються локалізацією та напрямком її росту. Первинне ураження злоякісною пухлиною лобових та клиноподібних пазух зустрічається рідко. У разі новоутворень лобових пазух відзначається головний біль у ділянці ураження. З ростом пухлини виникає деформація обличчя. Якщо пухлина проростає в орбіту, спостерігається зміщення очного яблука донизу та назовні, набряк верхньої повіки. Для пухлин клиноподібної пазухи характерні прояви больових явищ. У разі проростання пухлини в порожнину черепа спостерігаються ознаки ураження черепних нервів (II, III, IV, V, VI), що спричиняє зниження зору, диплопію, невралгічний біль у надорбітальній ділянці, відсутність рогівкового рефлексу тощо. Діагностика злоякісних новоутворень носової порожнини та приносових пазух на ранніх стадіях має значні труднощі. Нерідко пухлини цієї локалізації проявляються симптомами риніту та синуїту. Окрім єндоскопічних методів, у діагностиці застосовуються пункція та зондування пазух, звичайна та контрастна рентгенографія в різних проекціях, томографія, КТ, МРТ, ультразвукове, цитологічне та гістологічне дослідження. На ранніх стадіях лікування злоякісних новоутворень носової порожнини та приносових пазух, як правило, хірургічне. За умови поширених пухлинних процесів ефективне комбіноване лікування. Використовується методика розщепленого опромінення у 2 етапи: після першої половини курсу променевого лікування оцінюють його результати. У разі зменшення пухлини більше як наполовину опромінення продовжують. Якщо опромінення ефекту не дає, пухлину радикально видаляють. Хіміотерапія частіше застосовується з опроміненням та операцією. Хіміопрепарати (метотрексат, тіофосфамід, 5-фторурацил, циклофосфан) використовуються в різних поєднаннях, дозах, режимах уведення. IV. ГЛОТКА. СТРАВОХІД
Горло – порожнистий орган, що складається з м'язів, і в якому відбувається перехрест дихальних шляхів із травним трактом. Воно розміщено в ділянці шиї, спереду тіл шийних хребців, починаючи від склепіння черепа до VI шийного хребця, де переходить у стравохід. Горло поділяється на 3 поверхи відповідно до трьох порожнин, розміщених спереду від нього: верхній – носова частина горла, середній – ротова частина горла на нижній – гортанна частина горла. Межею між верхнім та середнім відділами є подумки проведена горизонтальна площина від заднього кінця твердого піднебіння, а межею між ротовою та гортанною частинами є верхній край надгортанника. Розрізняють 4 шари стінок горла: слизова, фіброзна, м'язова оболонки та адвентиціальний шар. Зовні від горла розміщуються пригорлові простори, виповнені клітковиною. Крізь них проходить нервово-судинний пучок, і там містяться головні лімфовузли шиї. Позаду горла міститься відділений від хребта рихлою клітковиною загорловий простір. Зсередини горло вкрите слизовою оболонкою. У носовій частині воно вистелене багаторядним циліндричним миготливим епітелієм, а в ротовій та гортанній частинах – багаторядним плоским епітелієм. Під епітелієм слизової оболонки в певних місцях розміщуються скупчення лімфаденоїдної тканини у вигляді мигдаликів або лімфатичних фолікулів. У підслизовому шарі міститься багато слизових залоз, котрі особливо часто зустрічаються в носовій частині горла, на горловій поверхні м'якого піднебіння, поблизу піднебінних мигдаликів та на корені язика. Фіброзна оболонка горла утворює його основу. Зверху вона щільно прикріплена в багатьох місцях до основи черепа і є найтовщою та найбільш видимою. Знизу ця горлово-основна фасція переходить у тонку еластичну перетинку, яка прикріплюється до під'язикової кістки та пластинок щитоподібного хряща гортані. Шар м'язів горла утворений двома групами поперечносмугастих м'язів, які стискують та розширюють горло. М'язів, що стискують горло, є 3: верхній, середній та нижній. Вони беруть початок зверху та у вигляді пластинок черепицеподібно прикривають один одного, їх волокна сходяться на задній стінці горла і утворюють горловий. М'язи, що піднімають горло, виражені слабше, ніж ті, що його стискують. До них належать шило-горловий та горло-піднебінний м'язи. Шар м'язів вкритий – адвентицією. Носова частина горла розміщена за носовою порожниною, з котрою вона сполучається хоанами. Верхня її стінка межує з основною частиною потиличної кістки, задня стінка відповідає проекції І та II шийних хребців. На задній та задньоверхній стінках містяться горловий мигдалик. На бічних стінках, на рівні задніх кінців нижніх носових раковин, відкриваються горлові отвори слухових труб. Зверху та позаду отвори слухових труб оточені хрящовими валиками. Спереду отвори облямовані малопомітною складкою слизової оболонки. Більш виражена складка слизової оболонки, яка йде донизу від заднього краю трубного валика. Позаду цієї складки розміщена горлова кишеня, де розміщений трубний мигдалик. Гортанна частина горла розміщена спереду тіл ІV, V та VI шийних хребців і звужується донизу у вигляді лійки. На її передній стінці, утвореній коренем язика, міститься язиковий мигдалик. Нижче, по передній стінці гортанної частини горла, розміщуються глибокі грушоподібні ямки, що сполучаються позаду пластинки перснеподібною хряща і переходять у стравохід. Між коренем язика та язиковою поверхнею надгортанника є заглиблення, розділене на 2 ямки середньою складкою, що йде від надгортанника до кореня язика. Ці ямки називаються валекулами.
Лімфаденоїдне горлове кільце представлене мигдаликами: І та II – піднебінними, III – горловим, IV – язиковим, V та VI – трубними. Піднебінний мигдалик зовні вкритий сполучнотканинною псевдокапсулою. Від неї в глибину мигдалика відходять трабекули. Вони і капсула утворюють строму мигдалика. Верхній стискач горла утворює мигдаликову нішу. Зовнішня поверхня мигдалика відділена від фасції, що вкриває верхній стискач горла рихлою примигдаликовою клітковиною. Паренхіма мигдалика представлена рихлою аденоїдною або ретикулярною тканиною. У петлях містяться лімфоцити і їх скупчення, плазматичні клітини та макрофаги. Фолікули розмішуються одношаровими рядами. Серед них виявляються невеликі, рівномірно забарвлені фолікули та великі, вторинні, фолікули, на периферії котрих розрізняють темну крайову зону, а в центрі – світлу. Внутрішня поверхня мигдалика вкрита багатошаровим плоским епітелієм. На цій поверхні є 12-20 тонзилярних ямок, що ведуть до лакун, або крипт, які мають звивистий хід, нерідко розгалужуються і можуть досягати капсули мигдалика. Частина передньої поверхні піднебінного мигдалика часто вкрита трикутною складкою. Аналогічну будову мають інші мигдалики. Горловий мигдалик складається з 5-9 продовгуватих валикоподібних складок, розділених борознами, які є своєрідними криптами. Язиковий мигдалик, являє собою сукупність горбочків (24-102). На вершині кожного горбочка є отвір, куди відкривається крипта. На дно крипти відкривається одна або декілька вивідних проток слизових залоз. Трубні мигдалики є невеликими. Вони містять лімфоїдну тканину, фолікули зустрічаються рідко. Горловий та трубні мигдалики вкриті багаторядним циліндричним епітелієм.
Фізіологічну роль лімфаденоїдної тканини горла можна сформулювати таким чином:
Орофарингоскопія. Для обстеження потрібен шпатель. На початку обстеження слід звернути увагу на стан ротової порожнини. При цьому варто оцінити колір слизової оболонки щік, ясен, язика, стан зубів, конфігурацію твердого піднебіння. Після цього оглядають горло. За допомогою шпателя відтискують передні 2/3 язика донизу. Визначають стан слизової оболонки піднебінних дужок та мигдаликів, бічних та задньої стінок горла. Сховані за піднебінними дужками мигдалики вважаються атрофічними. Середньої величини мигдалики вважають у тому разі, коли вони містяться на рівні дужок. Гіпертрофовані мигдалики виходять із-за дужок і виповнюють просвіт зіва. Якщо відстань від передньої дужки до середини зіва розділити на 3 рівні частини, то мигдалик, який займає 1/3, вважають гіпертрофованим І ступеня, який займає 2/3 цієї відстані, – II ступеня, збільшений мигдалик, що досягає середини зіва, – гіпертрофованим III ступеня. Для оцінки вмісту крипт іншим шпателем натискують на передню дужку та витискують із крипт вміст. Там можуть бути тканинна рідина, казеозні пробки або рідкий гній. Для огляду носової частини горла проводять задню риноскопію. Застосовуючи різні нахили підігрітого дзеркала, яке уводять за піднебінну завіску без зіткнення зі слизовою оболонкою, вдасться оглянути хоани, отвори слухових труб, склепіння та бічні стінки носової частини горла. У разі необхідності більш ретельного огляду верхньої частини горла після місцевої анестезії відтягують та фіксують піднебінну завіску гумовою трубкою, виведеною через носову порожнину, носову частину горла, а потім через рот та зав'язаною над верхньою губою. Для огляду гортанного відділу горла використовують непряму гіпофарингоскопію, котру проводять так само, як непряму ларингоскопію. Під час непрямої гіпофарингоскопії добре видно корінь язика, розміщений на ньому язиковий мигдалик, розміщені між коренем язика та надгортанником валекули, язикову поверхню надгортанника, грушоподібні закутки та всі відділи гортані. Якщо не вдасться здійснити непряму гіпофарингоскопію, а також у маленьких дітей проводять пряму гіпофарингоскопію за допомогою ларингоскопа.
Сторонні тіла часто потрапляють у горло під час їжі або випадково. Можливість потрапляння сторонніх тіл зростає в осіб старшого віку, які користуються зубними протезами. У них втрачається контроль за харчовим комком. Часто сторонні тіла горла спостерігають у дітей, котрі тримають у роті різні предмети. У країнах із жарким кліматом у горлі можна виявити живі сторонні тіла, котрі потрапляють усередину внаслідок вживання води з забруднених водоймищ. Гострі сторони і тіла частіше застряють у ділянках проходження харчового комка: піднебінні мигдалики, корінь язика, бічні стінки горла, валекули, грушоподібні закутки. Великі сторонні тіла залишаються в гортанній частині горла, перед входом до стравоходу. Наявність стороннього тіла в горлі проявляється неприємним відчуттям і колючим болем у певному місці під час ковтання. За наявності великих сторонніх тіл, які стоять у місці входу до стравоходу, крім відчуття стороннього тіла, спостерігається утруднення ковтання, а в деяких потерпілих і дихання. За наявності стороннього тіла в горлі спостерігається посилення салівації. Обстеження хворих із сторонніми тілами горла варто починати з фарингоскопії, під час якої можна побачити рибну кістку, що встромилась у піднебінний мигдалик. Якщо стороннє тіло під час фарингоскопії не виявлено, необхідно провести непряму гіпофарингоскопію, під час якої вдається побачити стороннє тіло в ділянці язикового мигдалика, валекул, черпакуватого хряща або стінки грушоподібного закутка. Великі тіла добре видно в гортанній частині горла. Однією з ознак стороннього тіла в ділянці грушоподібного закутка може бути затримка в ньому слини. Піниста слина, набряк слизової оболонки та утруднене дихання дають підставу запідозрити стороннє тіло гортанного відділу горла. Хворі часто ковтають сухі кірки з метою видалення стороннього тіла, при цьому стороннє тіло проштовхується в глибину тканин або ламається. У такому разі варто провести пальцеве дослідження ротової та гортанної частин горла, під час якого можна промацати глибоко розміщене стороннє тіло. За наявності підозри на металеве стороннє тіло виконують рентгенографію. Виявлене стороннє тіло можна видалити, захопивши його пінцетом або корнцангом. Якщо стороннє тіло міститься в гортанній частині горла, проводять місцеву анестезію шляхом зрошування слизової оболонки горла 2% розчином дикаїну або лідокаїну. Видалення стороннього тіла з гортанної частини горла здійснюють під час непрямої або прямої гіпофарингоскопії. Якщо стороннє тіло залишається, то розвивається запалення стінок горла, інфекція може поширюватися на навкологорлову клітковину. У такому разі розвивається навкологорловий або загорловий абсцес та інші ускладнення. Можуть бути уявні сторонні тіла горла. Такі хворі звертаються до різних лікарів зі скаргою, що вони подавилися стороннім тілом декілька місяців або років тому. До цього часу вони відчувають біль, а також наявність стороннього тіла, що має здатність до переміщення. Під час об'єктивного обстеження якихось змін у горлі не виявляється. Загальний стан хворих не порушений. Ці пацієнти страждають на різні неврози. |