Відповіді до модуля ЛОР. Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Профічактика. Для активної імунізації призначають нативний або очищений адсорбований анатоксин, дифтерійно-коклюшно-правцеву вакцину.
Етіологія. Гострі вірусні та бактеріальні інфекції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, які часто повторюються, призводять до функціонального навантаження лімфаденоїдного апарату горла та його гіпертрофії. Етіологія, патогенез та патологоанатомічні зміни за хронічного аденоїдиту такі самі, як за хронічного тонзиліту. Клініка. Діти скаржаться на постійне або тільки вночі порушення носового дихання, гугнявість, часте погіршення слуху. Під час сну діти занепокоєні, часто прокидаються, скрикують, хропуть. Нічний сон не приносить відпочинку. У частині дітей спостерігається нічне нетримання сечі. Погіршується пам'ять. Під час об'єктивного обстеження обличчя дитини «аденоїдного вигляду». Оглядаючи носову порожнину, виявляють сизий колір слизової оболонки, гіпертрофію задніх відділів нижніх носових раковин. У дітей з аденоїдами спостерігається порушення росту лицевого скелета, можуть бути порушення і в розвитку скелета грудної клітки. Ступінь гіпертрофії горлового мигдалика визначають таким чином: якщо аденоїди досягають верхнього рівня леміша, – це І ступінь, якщо спускаються до рівня середньої носової раковини, – II ступінь, якщо закривають хоани, – III ступінь. Під час об'єктивного обстеження можна виявити мацерацію та гіперемію шкіри верхньої губи внаслідок постійного виділення слизу з носа. Слизова оболонка носа сизого кольору, набрякла, вкрита слизо-гнійними виділеннями білого кольору, які накопичуються в нижньому носовому ході. Під час фарингоскопії видно, як по задній стінці горла з носової частини горла стікає смужка білого слизу. Під час задньої риноскопії видно аденоїди круглої форми, борозенки згладжені, слизова оболонка гіперемійована, набрякла, вкрита білим слизом. Під пальцем під час пальцевого дослідження відчуваються щільні, круглої форми аденоїди, через велику кількість сполучної тканини. Лікування. За умови аденоїдів II та III ступеня проводять операцію – аденотомію. Хворим на хронічний аденоїдит призначають неспецифічну гіпосенсибілізуючу та стимулювальну терапію, як і при хронічному тонзиліті. Місцево можна призначити інгаляції з антибіотиками, до яких найбільш чутлива мікрофлора з носової частини горла, з додаванням димедролу та суспензії гідрокортизону, інгаляції проводять щодня протягом 3 тиж, замінюючи антибіотики кожні 7 днів. Якщо немає можливості проводити інгаляції антибіотиків, можна тричі на день промивати носову порожнину та носову частину горла лужними розчинами з наступною інсуфляцією через ніс у носову частину горла сульфаніламідних препаратів із димедролом протягом 3 тиж. Можна призначити в цей період тубус-кварц, УВЧ, лазертерапію.
Етіологія. Одна з найстаріших гіпотез вважає за причину конституціональні особливості дитячого організму. Згідно із цією гіпотезою такі діти є носіями певного лімфатичного діатезу. Підтвердженням правильності цієї гіпотези є факт успадкування даного конституціонального типу від батьків. Проте слід ураховувати й інші чинники: неправильне харчування, несприятливі соціально-побутові умови, гормональні впливи. Гіпертрофовані мигдалики блідо-рожевого кольору, різко збільшені, виступають за краї піднебінних дужок, рихлої консистенції з чітко означеними криптами, гладенькою поверхнею. У більшості випадків у мигдаликах відсутні запальні зміни. Під час мікроскопії виявляють велику кількість фолікулів з частими ділянками мітозів, що є ознакою високої функціональної активності лімфаденоїдної тканини. Окрім лімфоцитів у фолікулах зустрічаються моноцити, виявляються змінені нервові елементи. Гіпертрофія піднебінних мигдаликів може поєднуватися з ознаками їх хронічного запалення. За цієї форми мигдалики більш щільні, аденоїдна тканина їх бідніша на лімфоїдні елементи і багата на сполучну тканину. Розрізняють три ступеня гіпертрофії піднебінних мигдаликів:
Симптоми гіпертрофії піднебінних мигдаликів такі:
Найбільш серйозні дихальні порушення іноді проявляються значною задишкою. Задишка ця пов'язана з порушенням дихання через гортань і спостерігається головним чином у маленьких дітей. Вона характеризується тим, що нижні полюси збільшених мигдаликів здавлюють надгортанник, розташований у маленьких дітей високо і під кутом, цим самим ускладнюючи доступ повітря до голосової щілини. Стан цей погіршується в горизонтальному положенні. Порушення ковтання і фонації пояснюється зменшенням порожнини горла, а також значним обмеженням рухливості м'якого піднебіння. Голос набуває гнусавого відтінку, дихання вночі супроводжується хропінням. Збільшені мигдалики можуть бути причиною рефлекторного кашлю, частіше вночі. Лікування. У разі слабко вираженого ступеня гіпертрофії піднебінних мигдаликів можна призначати лужні або в'яжучі полоскання для зменшення набряклості і явищ запального подразнення. Змащування мигдаликів розчином Люголя або 2-3% розчином азотнокислого срібла. Показано загальнозміцнювальне лікування, медикаментозне, кліматичне. Якщо мигдалики щільні, багаті на сполучну тканину, заважають дихальній і ковтальній функціям, а консервативне лікування малоефективне, проводять тонзилотомію – операцію часткового видалення мигдаликів.
Класифікація хронічного тонзиліту. Найпопулярніші клінічні класифікації. Л.А.Луковського, який запропонував поділяти всі види хронічного тонзиліту на 3 форми: компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану. На думку Б.С.Преображенського, в перебігу хронічного тонзиліту варто виділити такі форми: простий хронічний тонзиліт та токсико-алергічну форму тонзиліту І та II ступеня. На VIII з'їзді оториноларингологів колишнього СРСР прийнято класифікацію хронічного тонзиліту, запропоновану І.Б.Солдатовим. Згідно з цією класифікацією розрізняють 2 клінічні форми цього захворювання: компенсовану та декомпенсовану. Компенсована форма характеризується лише місцевими ознаками захворювання. Тому хворі на хронічний тонзиліт цієї форми не хворіють на ангіну, в них відсутні тонзилогенна інтоксикація та ускладнення. У зв'язку з цим за наявності декомпенсованої форми необхідно вказати, чим проявляється декомпенсація. Виходячи з цієї класифікації, діагноз хронічного тонзиліту формується таким чином: хронічний тонзиліт, компенсована форма; хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — рецидиви ангіни, паратонзиліт, ревматизм.
Патогномонічними симптомами хронічного тонзиліту є рубцеві спайки між мигдаликом та передньою піднебінною дужкою, рідкий гній або казеозні пробки в криптах мигдаликів, що виділяються з них унаслідок натиснення шпателем на передню дужку. У багатьох хворих на хронічний тонзиліт виявляється гіперемія та валикоподібне стовщення країв піднебінних дужок: стійка гіперемія країв передніх дужок, валикоподібне стовщення країв передньої та задньої дужок, набряк країв верхніх відділів піднебінних дужок, які охоплюють верхній полюс мигдаликів. Зазначені вище ознаки є наслідком порушення крово- та лімфообіїу поблизу запального вогнища та подразнення слизової оболонки країв піднебінних дужок гнійними виділеннями з крипт. Крім того, у хворих на хронічний тонзиліт спостерігається хронічний регіонарний лімфаденіт. При цьому на шиї, по передньому краю грудино-ключично-соскового м'яза, на рівні кута нижньої щелепи пальпується ланцюжок збільшених, щільних, малоболючих лімфовузлів.
Хронічний тонзиліт може ускладнюватися різними захворюваннями. У літературі приводиться майже до 100 нозологічних одиниць, котрі пов'язані з хронічним тонзилітом. Дійсно, у багатьох хворих на хронічний тонзиліт розвивається вторинний імунодефіцит, що сприяє виникненню або погіршенню перебігу багатьох захворювань. Наприклад, дитина хворіє на хронічний тонзиліт і туберкульозний бронхоаденіт. Якщо вилікувати хронічний тонзиліт, то в дитини поліпшується перебіг туберкульозною бронхоаденіту, хоча це не означає, що хронічний тонзиліт є причиною туберкульозного бронхоаденіту. Адже єдиною причиною останнього захворювання є паличка туберкульозу. Такий зв'язок існує з багатьма захворюваннями: псоріазом, симптоматичною епілепсією тощо. Прямий етіологічний зв'язок із хронічним тонзилітом мають інфекційно-алергічні захворювання: ревматизм, колагенози, нефрит, пієлонефрит, неспецифічний інфекційний поліартрит, алергічні дерматози, збудником яких є 3-гемолітичний стрептокок групи А.
Перед консервативним комплексом терапії необхідно провести санацію всіх вогнищ хронічної інфекції в сусідніх ділянках. У зв'язку з сенсибілізацією організму до бактеріальних і тканинних антигенів необхідно протягом 1-1,5 міс призначати гіпосенсибілізуючу терапію. Одночасно варто проводити стимулювальну терапію: алое по 1 мл щодня протягом 30 днів та вітамінотерапію. Важливим компонентом у комплексному лікуванні хронічного тонзиліту є промивання крипт мигдаликів дезінфікуючими розчинами за допомогою спеціальної канюлі. Промивання крипт проводять спочатку щодня, а потім дітям через день, на курс – 10-12 процедур. У деяких хворих хороший ефект дає промивання крипт мигдаликів 0,1% розчином імуномодулятора левамізолу (декарису). Промивання проводять через 2 дні на 3-й, всього 5 промивань на курс лікування. Перед використанням левамізолу слід перевірити, як він впливає на реакцію розеткоутворення лейкоцитів хворого. Якщо левамізол посилює реакцію, використання його більш ефективне, якщо не змінює, –лікування неефективне, пригнічення реакції – використання левамізолу шкідливе. Під час комплексного консервативного лікування широко застосовують фізіотерапевтичні методи: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низькоенергетичний лазер тощо. З метою дії на регіонарні лімфовузли та на ушкоджені вегетативні ганглії шиї призначають електрофорез калію йодиду, 2% розчину новокаїну, димедролу у вигляді коміра тощо. З цією метою призначають грязьові аплікації у вигляді коміра. Курси консервативної терапії проводять двічі на рік, доцільно навесні та восени. Ефективність комплексної консервативної терапії досягає 71-85%.
Тривалий час головним методом хірургічного лікування хронічного тонзиліту була тонзилектомія. Після того як було доведено важливу роль мигдаликів у формуванні місцевого та системного імунітету, більшість оториноларингологів вважає, що тонзилектомію слід проводити тільки за чіткими показаннями, в тому разі, коли є важкі тонзилогенні ускладнення, і ліквідувати хронічний запальний процес у мигдаликах консервативними чи органозберігаючими хірургічними методами не вдасться. До хірургічних методів належать також органозберігаючі операції, такі, як гальванокаустика, діатермокоагуляція, вишкрібання крипт та кріохірургічне лікування. Ця операція отримала назву кріотонзилотомії, тобто при цьому за допомогою глибокого холоду видаляється частина піднебінного мигдалика. Механізм лікувальної дії даного методу такий:
Після кріотонзилотомії більшість пацієнтів не хворіють на ангіну, зменшується число гострих запальних процесів верхніх дихальних шляхів, зникають ознаки інтоксикації, мигдалики зменшуються в розмірах і відсутні об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту. Значно підвищується ефективність кріохірургічного лікування, якщо до кріотонзилотомії здійснити вплив на мигдалики терапевтичною дозою ультразвуку. Кріохірургічне лікування показане хворим із декомпенсованою формою хронічного тонзиліту, замість консервативних методів або в разі їх неефективності. За умови важких форм декомпенсованого хронічного тонзиліту показана тонзилектомія.
Ця пухлина буває тільки в хлопців у віці 10-20 років. Після 25-річного віку відбувається зворотний розвиток пухлини. Ангіофіброма частіше росте з тіла клиноподібної кістки та ділянок задніх решітчастих клітин. Це сфеноетмоїдальний тип пухлини, що характеризується тенденцією до проростання в носову порожнину, верхньощелепну пазуху, решітчастий лабіринт, орбіту, клиноподібну пазуху. Нерідко пухлина може виходити з купола носової частини горла та основної частини потиличної кістки – базосфеноїдальний тип фіброми; при цьому спостерігається тенденція до проростання пухлини у порожнину черепа. Якщо пухлина бере початок у ділянці кри-лопіднебінноїямки, може виникати її вростання в ретромаксилярний простір та носову порожнину. Ангіофіброма носової частини горла являє собою утворення круглої форми з гладенькою поверхнею або крупновузлуватою поверхнею, щільною, іноді майже консистенції хряща, яскраво-червоного забарвлення з переважанням судинних елементів над фіброзними або з блідо-рожевим забарвленням у разі зворотного їх співвідношення. На ранніх стадіях розвитку ангіофіброми носової частини горла клінічні прояви її нерізко виражені: помірне утруднення носового дихання, дряпання в горлі, катаральні явища. З ростом пухлини дихання через одну половину носа повністю припиняється та утруднюється через другу, з'являється закрита гугнявість, змінюється голос, обличчя набуває аденоїдного вигляду. У разі проростання пухлини в основну кістку виникають значний головний біль, запаморочення, блювання. Залежно від локалізації та спрямування росту пухлини може виникнути екзофтальм, зниження зору, диплопія, глухота тощо. Найпоширенішим та важким симптомом ангіофіброми носової частини горла є сильні спонтанні носові кровотечі, що періодично виникають і призводять до розвитку анемії. Діагностика ангіофіброми носової частини горла, як правило, не складна і грунтується на даних ендоскопічного, рентгенологічного, а в ряді випадків ангіографічного досліджень. Пухлина заповнює носову частину горла і може звисати в її ротову частину. Під час пальпації вона дуже кровоточить. Диференціальна діагностика проводиться з хоанальним поліпом, аденоїдами, папіломою, саркомою, раком, аденомою. Лікування тільки хірургічне та максимально радикальне.
До злоякісних новоутворень горла належать рак, лімфоепітеліома, цитобластома, ретикулосаркома, саркома та змішані пухлини. Лімфоепітеліома, цитобластома та ретикулосаркома складають окрему групу пухлин, які ростуть із лімфаденоїдної тканини. Ці пухлини є високозлоякісними та низькодиференційованими, у зв'язку з цим надзвичайно чутливими до променевої терапії. З іншого боку, хірургічне втручання з приводу цих пухлин нерідко викликає генералізацію процесу. Пухлини цієї групи ростуть із мигдаликів або з будь-якої ділянки горла, де є лімфаденоїдна тканина. Клініка. Рання симптоматика злоякісних пухлин горла є бідною та малохарактерною. Можуть з'являтися відчуття незручності або стороннього тіла в горлі, незвичного смаку, розпирання, дряпання тощо. У пізніших стадіях хворі скаржаться на порушення носового дихання і закладання вуха за умови локалізації пухлини в носовій частині горла, відчуття стороннього тіла, які перешкоджають ковтати їжу, а потім слину за наявності пухлини в ротовій частині горла, порушення прохідності спочатку густої, а потім рідкої їжі, порушення дихання, якщо пухлина локалізується в гортанній частині горла. Із носової частини горла пухлина швидко дає регіонарні метастази, проростає в порожнину черепа через рваний отвір, що супроводжується виникненням болю в щелепах, зубах та вусі на тому ж боці, явищами паралічу черепних нервів. За умови розпаду пухлини цієї локалізації виникають сильні носові кровотечі. Діагноз пухлини носової частини горла встановлюється на основі симптомів, даних ендоскопічного, пальпаторного та рентгенологічного досліджень. Обов'язково слід проводити цитологічні та гістологічні дослідження. Хірургічне лікування злоякісних пухлин носової частини горла часто є неможливим. Ефективність променевої та хіміотерапії залежить від чутливості до них пухлин. За умови раку та лімфоепітеліоми ротової частини горла найчастіше зустрічається інфільтративно-виразкова форма росту новоутворення. Одним із перших симптомів новоутворення цієї форми є дисфагія – відчуття незручності та болю під час ковтання. Саркома, як правило, характеризується екзофітним ростом, спричиняючи на ранніх стадіях розвитку відчуття стороннього тіла в горлі. З ростом пухлини, що стала виразковою, настає порушення акту ковтання, змінюється тембр голосу, з'являється біль, що іррадіює у вухо. Пухлина кореня язика викликає почуття незручності та біль під час ковтання. У разі поширення пухлини на ямки надгортанника можливе захлинання. Розпад пухлини супроводжується гнильним запахом із рота, рясною салівацією з домішками гною та крові в слині. Метастазування новоутворень середнього відділу горла настає рано, нерідко двобічне. Особливо рано виникають регіонарні метастази. При лімфоепітеліомі регіонарні метастази розміщуються дещо нижче від соскоподібного відростка, в защелепній та бічних шийних ділянках. |