Відповіді до модуля ЛОР. Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Розпізнавання злоякісних пухлин ротової частини горла базується на клінічних та гістологічних даних і не викликає утруднень. Диференціювати їх необхідно з доброякісними пухлинами, запальними захворюваннями горла, ангінами при захворюваннях кровотворних органів, ангіною Сімановського-Венсана-Плаута. Лікування в ранній період можливе комбіноване – хірургічне та променеве, у пізніх стадіях – тільки променеве та хіміотерапевтичне. Гортанна частина горла порівняно з його верхніми відділами уражується головним чином плоскоклітинним раком. Основним симптомом злоякісних пухлин цієї локалізації є дисфагія, що виражається утрудненим ковтанням та больовими відчуттями. У разі локалізації пухлини на медіальній стінці грушоподібного закутка в процес рано втягується одна із стінок гортані, що приводить до порушення її рухливості. Це проявляється захлинанням та стійкою прогресуючою охриплістю. Ураження задньої стінки горла, як правило, рано стає виразковим, що супроводжується рясними слизо-гнійними виділеннями з домішками крові та смердючим запахом, а також значною салівацією. Для злоякісних новоутворень позаду перснеподібної ділянки характерне раннє їх проростання в один або обидва черпакуваті хрящі, що спричиняє їх нерухомість. У разі раку гортанної частини горла нерідко виникають регіонарні метастази в глибокі яремні, шийні та паратрахеальні лімфовузли. У діагностиці пухлин гортанної частини горла, крім клінічних та інструментальних методів, дуже цінним є рентгенологічне дослідження, яке допомагає не тільки встановити наявність пухлин, але й визначити їх межі та взаємозв'язок із сусідніми органами і тканинами. У лікуванні пухлин гортанної частини горла перевагу надають комбінованій терапії, під час якої на 1-ше місце виступає оперативне видалення пухлини з наступним опроміненням шляхів лімфовідтоку.
Горло з'єднується зі шлунком за допомогою стравоходу, який являє собою м'язовий канал завдовжки близько 25см у дорослої людини. Стравохід починається на рівні нижнього краю VI шийного хребця і закінчується на рівні XI грудного хребця, де він переходить у шлунок. Виділяють З відділи стравоходу: шийний (5-6см), грудний (7-19см), черевний (1-3см). У стравоході розрізняють 3 звуження: 1-ше – на початку стравоходу (на рівні VII шийного хребця) – називається ротом стравоходу; 2-ге – бронхіальне (IV грудний хребець) – на рівні біфуркації трахеї; 3-тє – діафрагмальне (X грудний хребець) – у стравохідному отворі діафрагми. Шийний та черевний відділи стравоходу перебувають у спалому стані, а грудний відділ у зв'язку з негативним тиском у грудній порожнині – у відкритому. У шийному та на початку грудного відділів стравохід міститься спереду хребта і позаду трахеї, нижче він розмішується позаду лівого головного бронха та серця, які розміщені дещо лівіше. Аорта спочатку проходить ліворуч від стравоходу, а в ділянці діафрагми – позаду нього. Розрізняють 4 шари стінки стравоходу: адвентицію, м'язову оболонку, підслизовий шар та слизову оболонку. Слизова оболонка вкрита багатошаровим плоским епітелієм, який лежить на тонкій фібрилярній тканині, що відділяється шаром м'язової тканини від підслизового шару. У слизовій оболонці розсіяно багато слизових залоз. Підслизовий шар відділяє слизову оболонку від м'язової. Він складається з рихлої сполучної тканини, яка пронизана великою кількістю судин та нервів; у ньому багато дрібних залоз. М'язова оболонка складається з розміщеного зовні шару поздовжніх м'язових волокон та циркулярних волокон, які містяться з внутрішнього боку шару. М'язова оболонка верхньої третини стравоходу складається з посмугованої м'язової тканини, а нижня – з гладеньких м'язів. Середня третина містить змішані м'язи. Зовнішня сполучна оболонка (tunica adventitia) стравоходу складається з переплетених жмутків колагенових та еластичних волокон і клітинних елементів. Кровопостачання. У шийному відділі кровопостачання відбувається від нижньої щитоподібної артерії стравохідними артеріями. У грудному відділі гілки артерій стравоходу можуть відходити від бронхіальних артерій або від грудної аорти. Черевний відділ стравоходу кровопостачається з системи лівої шлуночкової артерії та гілок лівої нижньої діафрагмальної артерії. Із венозних сплетень стравоходу відтік крові в шийному відділі здійснюється в нижню щитоподібну та бронхіальні вени, в грудному відділі – в непарну та напівнепарну вени, в черевному відділі – в систему ворітної вени. Іннервація стравоходу здійснюється гілками блукаючих та зворотних нервів.
Хворі зі стороннім тілом стравоходу потребують невідкладної допомоги. Несвоєчасні діагностика та видалення сторонніх тіл стравоходу нерідко призводять до розвитку важких, а іноді небезпечних для життя захворювань: езофагіту, періезофагіту, перфорації стравоходу, медіастиніту. Сторонні тіла потрапляють у стравохід найчастіше випадково під час їди. Причинами потрапляння сторонніх тіл до стравоходу є зубощелепна патологія, ковтання недостатньо пережованої їжі, зниження рефлексів слизової оболонки горла під час алкогольного сп'яніння, неохайність під час їди, шкідлива звичка тримати в роті різні предмети, патологічні зміни стінки стравоходу. Клініка. Хворі скаржаться на біль у нижньому відділі горла або в стравоході як під час ковтання, так і в стані спокою, утруднення ковтання, збільшення салівації, утруднене проходження їжі або повна його зупинка. Повне непроходження спостерігається внаслідок харчових завалів, в основному в разі рубцевих звужень стравоходу. Важливим є анамнез захворювання. Але не завжди анамнез може вирішити питання встановлення діагнозу. Загальний стан хворого в разі неускладненого стороннього тіла в стравоході, як правило, не порушений. Обстеження хворого починається із зовнішнього огляду та пальпації шиї. Пальпація шиї в разі неускладненого стороннього тіла може нічого не дати. За наявності ускладнень виявляються болючі місця, біль за ходом трахеостравохідної борозни, наявність інфільтрату, підшкірна емфізема. Потім обов'язково проводять фарингоскопію та дзеркальну ларингоскопію, оскільки стороннє тіло може виявитись у піднебінному мигдалику, корені язика або в грушоподібному закутку. Стороннє тіло цих локалізацій може симулювати стороннє тіло стравоходу. У 1/3 хворих визначається симптом Джексона – скупчення слини в грушоподібних закутках або в одному грушоподібному закутку з боку наявного стороннього тіла. Після цього проводять бічну безконтрастну рентгенографію шийного відділу стравоходу. На цих рентгенограмах вдається побачити як сторонні тіла шийного відділу стравоходу, так і розширення параезофагальної клітковини, наявність повітря в м'яких тканинах шиї. Розширення позаду трахеальної тіні вказує на періезофагіт, що розвинувся. Газові пухирці свідчать про анаеробний характер інфекції. За наявності тіні, підозрілої на стороннє тіло, що міститься в межах хрящового скелета гортані, слід виключити наявність скостеніння задніх країв пластинок щитоподібного або пластинки перснеподібного хрящів. За наявності травматичних ушкоджень або запальних змін у стравоході на рентгенограмах можна спостерігати симптом «повітряної стрілки» з вістрям, спрямованим догори. Цей симптом виникає внаслідок затримки газу, що виходить зі шлунка, нижче від локального набряку травмованої слизової оболонки. Виявлення на оглядовій рентгенограмі грудної клітки затемнення та розширення середостіння свідчить про медіастиніт, що розвинувся. Якщо безконтрастне рентгенографічне дослідження шийного відділу стравоходу виявляється малоінформативним, проводять контрастну рентгеноскопію та рентгенографію стравоходу. Якщо є підозра на перфорацію стравоходу, не рекомендується використовувати барію сульфат, тому що це може спричинити додаткове інфікування середостіння та утворення стійкого депо барію. Тут доцільно використати йодоліпол або 50% розчин сергозину. Основним методом прямого дослідження стравоходу, під час якого видаляється стороннє тіло, є езофагоскопія. Для цього використовують езофагоскопи з жорсткими трубками. Езофагоскопію проводять як під місцевим, так і під загальним знеболенням. У разі сумнівного діагнозу стороннього тіла стравоходу слід використати фіброезофагоскопію, за якої, крім уточнення діагнозу, можливе також видалення невеликих сторонніх тіл. Після езофагоскопії, що не мала ускладнень, хворому рекомендують дієту. За необхідності призначають протизапальне лікування. За наявності значної травми стінки стравоходу стороннім тілом або трубкою езофагоскопа призначається голодування та парентеральне харчування упродовж 1-3 днів, а також курс протизапальної терапії.
Сторонні тіла стравоходу можуть супроводжуватися такими ускладненнями: езофагітом, параезофагітом, перфорацією стравоходу, медіастинітом. Інколи можливе таке ускладнення, як кровотеча з великих кровоносних судин, яка є наслідком переходу запального процесу на судинну стінку, рідше – безпосереднього пошкодження кровоносних судин стороннім тілом. Перфорація стравоходу можлива безпосередньо стороннім тілом або інструментами. Перфорація, що виникла раптово, важча, ніж відносно повільна перфорація стінки стравоходу, коли створюється тканинний обмежений бар'єр, який перешкоджає поширенню інфекції. У разі перфорації, що розвивається раптово, в запальний процес швидко втягується клітковина середостіння. Перфорація, що швидко розвивається, характеризується виникненням дуже сильного болю в ділянці шиї та за грудиною, утворенням підшкірної емфіземи в ділянці шиї та надключичних ділянках, підвищенням температури тіла, утрудненням ковтання та збільшенням салівації, наростанням лейкоцитозу та збільшенням ШОЕ, рентгенологічним розширенням позаду трахеального простору з наявністю повітря в пристравохідній клітковині та середостінні. За умови невеликих перфорацій у шийному відділі стравоходу та відсутності симптомів медіастиніту від термінового хірургічного втручання можна утриматися. Призначають протизапальне лікування та парентеральне харчування, голодування протягом 2-3 днів. Очікувальна тактика може тривати від 3 до 5 днів. У разі наростання симптомів показана операція – шийна медіастинотомія: оголення стравоходу та дренування пристравохідної клітковини. За наявності перфорації нижніх відділів стравоходу хворих необхідно направляти в хірургічне відділення, де їм проводять передню чи задню медіастинотомію. У такому разі відкладати операцію не можна.
Найчастіше трапляються хімічні опіки стравоходу їдкими речовинами – кислотами та лугами, останніми роками частіше опіки стравоходу спричиняються оцтовою есенцією, дещо рідше – сильними кислотами: сірчаною, хлористоводневою, азотною, карболовою тощо. Опіки лугами можуть бути спричинені їдким натром, їдким калі та нашатирним спиртом. Значно рідше спостерігаються термічні опіки, коли в стравохід потрапляють гарячі рідини або полум'я вогню. Кислоти, що діють на білки тканин, перетворюють їх у нерозчинні кислотні альбумінати. Виникає коагуляційний некроз. Унаслідок дії лугів клітинний білок розбухає з наступним розріджуванням і утворює розчинні у воді лужні альбумінати. Луги утворюють колікваційний некроз. Їдка речовина двічі діє на стінку стравоходу. Перший раз під час ковтання, повторно в разі блювання. Унаслідок дії їдких речовин спостерігають важкі патологоанатомічні зміни, що діляться на 4 стадії. Перша – стадія некрозу, що триває протягом 1-2 тиж. Після відторгнення некротичних мас починається II стадія – виразок та грануляцій, тривалість якої декілька тижнів. Виразки вкриваються соковитими грануляціями. Вони ущільнюються, новоутворена рихла сполучна тканина зморщується, стає рубцюватою, стягує стінки стравоходу, зменшує його просвіт. Поступово розвивається III стадія – рубцювання. Четверта стадія – утворення стенозу стравоходу. Звуження можуть бути поперечні або трубчасті. Перші з них займають по довжині стравоходу не більше 2-3 см, трубчасті – значно більшу довжину. Якщо уражена вся стінка стравоходу, він може бути зрощений із прилеглими органами. Тривалість ІІІ та IV стадій – від 2 міс до декількох років. У разі утворення рубцевого звуження м'язи вищерозміщеної ділянки стравоходу гіпертрофуються. З часом настає їх недостатність. Ця ділянка стравоходу розширюється, їжа тут застоюється, розкладається, що підтримує запальний процес і може призвести до нового рубцювання. Клініка. У клініці опіку стравоходу розрізняють 3 періоди: 1-й – гострий, 2-й – латентний, 3-й – період стенозування стравоходу. Після прийому їдкої речовини у хворого з'являється різкий біль у горлі, за ходом стравоходу та в шлунку, що може призвести до непритомності. З'являється блювання з домішками крові. Уже в цей періоду хворого наростають явища інтоксикації. Температура тіла підвищується і може досягати 39-40°С. Під час об'єктивного обстеження на слизовій оболонці рота, горла, стравоходу видно гіперемію, набряк або некротичні нальоти, визначається рясна салівація. У цій стадії може розвинутися набряк гортані і його наслідок – стеноз гортані. У крові в гострій стадії визначаються лейкоцитоз, частковий розпад еритроцитів, збільшена ШОЕ, з'являється С-реактивний протеїн, підвищується ДФА-показник. Опік І ступеня діагностується в тому разі, коли під час езофагоскопії визначають гіперемію та набряк слизової оболонки стравоходу, самопочуття хворого звичайно задовільне. У разі опіку II ступеня виявляють виразки або невеликі нальоти, що не зливаються між собою, некротичні нальоти на слизовій оболонці стравоходу. Самопочуття хворого середньої важкості, явища інтоксикації нерізко виражені. Для опіку III ступеня характерна наявність некротичних нальотів, які зливаються між собою на слизовій оболонці стравоходу. Явища інтоксикації при цьому різко виражені, загальний стан хворого важкий. Інтоксикація та іноді місцеві пошкодження бувають настільки значними, що хворі гинуть у найближчі години або дні після отруєння. Якщо інтоксикація та ушкодження стравоходу незначні, протягом 6-10-го дня стан хворого поліпшується, настає латентний період. Поступово період благополуччя переходить у період стенозування стравоходу, який відповідає III та IV патологоанатомічним стадіям. Лікування опіків стравоходу можна розподілити на 3 етапи: 1-й – надання невідкладної допомоги в перші години опіку; 2-й – загальні лікувальні заходи в перші дні; 3-й – комплекс заходів для запобігання розвитку рубцевих звужень стравоходу. Під час надання невідкладної медичної допомоги необхідно для боротьби з шоком насамперед увести морфій або пантопон. Після цього проводять нейтралізацію їдкої рідини та промивання шлунка. Для нейтралізації кислоти застосовують 2% розчин паленої магнезії (1000мл), луги нейтралізують 1% розчином оцтової або лимонної кислоти (500мл). Доцільно після промивання призначити обволікаючі речовини. Для зняття болю дають по 1 столовій ложці 0,5% розчину новокаїну 5 разів за добу. Кожні 2 год можна призначити по 1 столовій ложці рафінованої олії, котра обволікає слизову оболонку, розм'якшує некротизовані ділянки, забезпечує організм калоріями. У разі необхідності призначають дезінтоксикаційну терапію та інші засоби. Лікувальні засоби в гострий період спрямовані на запобігання стенозу стравоходу та боротьбу зі вторинною інфекцією. З цією метою призначають антибіотики широкого спектра дії та кортикостероїди (гідрокортизон в ін'єкціях, через декілька днів, преднізолон протягом 20 днів). У разі опіку III ступеня, коли стан хворого поліпшується, нормалізується аналіз сечі та біохімічні показники активності запального процесу, починають дилатацію стравоходу еластичними бужами. Якщо хворий потрапляє в лікувальний заклад із стенозом стравоходу, бужування проводять під контролем езофагоскопії, починаючи з бужа, який вдається проштовхнути через звужену ділянку. Кожні 2-3 дні починають збільшувати номер бужа. У разі повного зарощення стравоходу накладають гастростому з наступною езофагопластикою. V. ГОРТАНЬ. ТРАХЕЯ. БРОНХИ
Гортань – частина верхнього відділу дихальних шляхів. Вона розміщена в передньому відділі шиї під під'язиковою кісткою спереду хребта і в дорослої людини відповідає проекції IV – VI шийних хребців, у дітей вона розміщена вище і відповідає проекції III – IV шийних хребців, в осіб похилого віку гортань опускається до проекції VII шийного хребця. Це враховують під час визначення рівня трахеостомії. Гортань межує з рухливими органами – під'язиковою кісткою, язиком, нижньою щелепою, трахеєю, стравоходом, судинно-нервовим пучком шиї. Гортань рухається під час дихання, ковтання, розмови. Під час ковтання та видиху гортань піднімається, під час вдиху – опускається. Позаду гортані міститься позадугортанний відділ горла – гортанна частина горла. Починаючи з рівня розміщення перснеподібного хряща, горло переходить у стравохід. Тому сторонні тіла, які потрапляють у гіпофаринкс і початкову частину стравоходу, можуть спричинити стеноз гортані, особливо в дітей. Гортань побудована за принципом апарату руху. У ній розрізняють скелет у вигляді хрящів, його сполучення у вигляді зв'язок та суглобів, а також м'язи, що рухають хрящі, внаслідок чого змінюється розмір голосової щілини та ступінь натягування голосових складок.
Розрізняють 3 одиничні (перснеподібний, щитоподібний та надгортанний) та 3 парні (черпакуваті, ріжкоподібні та клиноподібні) хрящі. Перснеподібний хрящ є основою гортані. За формою він нагадує перстень, розширена його частина – пластина – звернена назад, а вузька – дуга – наперед. Щитоподібний хрящ складається з двох пластин, з'єднаних під кутом, відкритим дозаду, і міститься над перснеподібним хрящем. Між пластинами є вирізка. З кожного боку від задньої частини пластин відходять верхні та нижні роги. Верхні роги хряща з'єднуються з великими рогами під'язикової кістки, нижні – з бічною поверхнею дуги перснеподібного хряща. Верхній кут щитоподібного хряща добре видно в чоловіків, він називається кадиком. Надгортанний хрящ, або надгортанник, має вигляд пелюстки і прикріплюється до щитоподібного хряща в ділянці його вирізки. У черпакуватому хрящі розрізняють основу, що має 2 відростки – зовнішній і внутрішній та верхівку. Ріжкоподібні хрящі розміщені на верхівці черпакуваних хрящів. Клиноподібні хрящі містяться в товщі черпакуватонадгортанної складки. Ці хрящі є сесамоподібними. Вони укріплюють зовнішнє кільце гортані. Гортань має ще 1 сесамоподібний хрящ у товщі латеральних відділів щитопід'язикової мембрани – зернуватий хрящ. Гортань має 2 суглоби, які є парними. Перснещитоподібний суглоб утворений між бічною поверхнею дуги перснеподібного хряща та нижніми рогами щитоподібного хряща. Унаслідок рухів щитоподібний хрящ нахиляється наперед і назад, що призводить до натягу або розслаблення голосових складок. Перснечерпакуватий суглоб утворений між верхньою межею печатки перснеподібного хряща та нижньою поверхнею черпакуватого хряща. У ньому відбуваються рухи двох видів: 1) обертання черпакуватого хряща навколо вертикальної осі – при цьому голосові відростки, а з ними і голосові складки зближуються або віддаляються; 2) ковзні рухи черпакуватих хрящів по верхній грані печатки – хрящі розходяться та зближуються, тобто голосова щілина розширюється або звужується. Гортань має численні зв'язки. Щитопід'язикова мембрана розміщена між під'язиковою кісткою та верхнім краєм щитоподібного хряща. Цією мембраною гортань підвішена до під'язикової кістки. Через її бічні відділи проходять судинно-нервові пучки гортані. Із під'язиковою кісткою пов'язаний також надгортанник, який з'єднаний з нею під'язиковонадгортанною зв'язкою. Надгортанник з'єднаний із щитоподібним хрящем щитонадгортанною зв'язкою. Перснетрахеальною зв'язкою гортань з'єднана з трахеєю. До внутрішньої поверхні хрящів гортані прилягає еластична перетинка. Вона складається з двох частин: 1) чотирикутної мембрани, верхній край котрої являє собою черпакуватонадгортанну зв'язку, що входить до складу черпакуватонадгортанної складки, а нижній край є основою вестибулярної складки, яка знизу обмежує присінок гортані; 2) еластичний конус, верхній вільний край котрого є голосовою зв'язкою, а передньонижні волокна перснещитоподібною, або конічною, зв'язкою. Серединна та бічна язиконадгортанні зв'язки з'єднують надгортанник із коренем язика. Заглиблення між серединною та бічними зв'язками називаються валекулами. |