Відповіді до модуля ЛОР. Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Інтубація і трахеостомія. Інтубація буває двох видів: звичайними трубками для ендотрахеального наркозу і термопластичними трубками, які при температурі тіла стають м'якими і при довгому знаходженні в просвіті гортані не викликають пролежнів. Останній вид інтубації називається – подовженою. При відсутності ефекту від подовженої інтубації потрібно проводити трахеостомію. Трахеостомія – операція, метою якої є створення тимчасового або стійкого співустя порожнини трахеї з навколишнім середовищем. Показання до трахеостомії можна поділити на 3 групи: 1-ша – для усунення причин, що призводять до непрохідності верхнього відділу дихального шляху: сторонні тіла, паралічі і спазм голосових складок, набряк, пухлини, інфекційні гранульоми тощо; 2-га – для туалету нижніх дихальних шляхів; 3-тя – для тривалої штучної вентиляції легенів. Розрізняють верхню, середню та нижню трахеостомію залежно від рівня розсікання кілець трахеї по відношенню до перешийка щитоподібної залози: вище від перешийка – верхня, нижче – нижня, середня – розсікаються кільця, відповідно перешийку щитоподібної залози, що і робиться після його пересікання. Середню трахеостомію проводять тоді, коли неможливо виконати верхню чи нижню. Хворий під час трахеостомії лежить на спині, під плечі йому підкладають валик, голова закинута назад. Таке положення дозволяє максимально приблизити гортань і трахею до передньої поверхні шиї. Операцію проводять під місцевою анестезією або ендотрахеапьним наркозом. Попередня інтубація трахеї технічно значно полегшує проведення операції. В екстремальних умовах оперують без анестезії. Розпізнавальними пунктами під час операції є верхній кут щитоподібного та дуга перснеподібного хрящів. Розріз шкіри, підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції проводять від нижнього краю щитоподібного хряща до яремної ямки, суворо по середній лінії шиї. Серединну вену шиї відсувають або перев'язують та перерізають, знаходять білу лінію, по якій тупим шляхом розсувають м'язи і оголюють перешийок щитоподібної залози. Виконуючи верхню трахеостомію, відшукують нижній край щитоподібного хряща і поперечним розрізом надсікають фасцію, що прикріплює капсулу щитоподібної залози до перснеподібного хряща. Тупо відсепаровують перешийок щитоподібної залози та відтягують його донизу, під час проведення нижньої трахеостомії – догори. Знайшовши кільця трахеї вище чи нижче від перешийка, їх розрізають поздовжнім розрізом. Перед розкриттям трахеї, якщо операцію проводять під місцевою анестезією, через проміжок між кільцями за допомогою шприца уводять у просвіт трахеї 0,25-0,5 мл 1% розчину дикаїну для отримання кашльового рефлексу. Для полегшення уведення трахео-канюлі в просвіт трахеї краї розрізу розводять розширювачем Труссо. На шкіру вище та нижче від стоми накладають по 1-2 шва з шовку. Щільно ушивати стому не слід, щоб уникнути утворення підшкірної емфіземи. Трахеоканюлю фіксують на шиї хворого марлевою стрічкою. Трахеостомія може дати такі ускладнення: кровотечу, емфізему підшкірної жирової клітковини, пневмоторакс, пневмомедіастинум, зупинку дихання після розкриття просвіту трахеї, пізню арозивну кровотечу, поранення стравоходу, розвиток гнійного трахеобронхіту в післяопераційний період. В екстрених ситуаціях, коли немає часу та умов для проведення трахеостомії, виконують конікотомію чи крикоконікотомію, тобто розсікають конічну зв'язку або одночасно з нею і дужку перснеподібного хряща. Пальпаторно визначають конічну зв'язку та розсікають її.
Гострий ларингіт – катаральне запалення слизової оболонки, підслизового шару та внутрішніх м'язів гортані. Етіологія. На перше місце серед причин розвитку гострого ларингіту виступають респіраторні віруси. Бактеріальна флора також може бути причиною гострого запалення слизової оболонки гортані. Сприятливими чинниками є перенапруження голосу, вживання алкоголю, паління. Клініка характеризується раптовим початком на тлі нормального загального стану або незначного нездужання. З'являється відчуття сухості, паління, шкрябання, лоскотання, стороннього тіла в гортані, зрідка – болючість під час ковтання. Іноді спостерігається частий нестерпний судомний кашель. Голос швидко втомлюється, потім стає хриплим, сиплим, іноді виникає афонія. Сухий кашель змінюється вологим зі значними виділеннями спочатку слизового, а потім слизо-гнійного мокротиння. Під час ларингоскопії спостерігається гіперемійована, припухла слизова оболонка, голосові складки рожеві або навіть яскраво-червоні, стовщені, у просвіті гортані є в'язкий секрет у вигляді слизо-гнійних тяжів. Діагностика здійснюється під час ларингоскопії. Лікування. Хворим забороняється вживати гостру та гарячу їжу, алкоголь, палити. Призначається голосовий режим. Для усунення кашлю та неприємних відчуттів у гортані призначають кодеїн, діонін, тусупрекс. Розрідження слизу та усунення сухості досягається завдяки прийому лужних мінеральних вод у підігрітому вигляді або наполовину розведених гарячим молоком. За наявності надлишкової кількості густих в'язких виділень показані відхаркувальні засоби – термопсис, іпекакуана, бронхолітин, бромгексин, лібексин, мукалтин. Добру протизапальну дію справляють місцеві зігрівання у вигляді парових інгаляцій, зігріваючих компресів, УВЧ та мікрохвильової терапії на ділянку гортані. Інгаляції можуть бути не просто паровими, але з додаванням лікарських речовин: олійні, лужні. Ефективне застосування аерозолей з розчинами антибіотиків та сульфаніламідних препаратів, а також у разі в'язкого мокротиння – протеолітичних ферментів: трипсину, хімотрипсину. Суміші для пульверизації та інгаляції гортані – каметон, інгакамф, інгаліпт, камфомен, колустан, біопарокс. Широко застосовується інстиляції, котрі проводяться за допомогою гортанних шприців. Для інсталяцій використовують 1 % олійний розчин ментолу, антибіотики, гідрокортизон, судинозвужувальні засоби, 3% розчин протарголу або коларголу. У лікуванні гострого ларингіту використовують відволікальні та потогінні засоби: гарячі ножні ванни, гірчичники на литки, гортань та грудну клітку. У тому разі, коли захворювання набуває затяжного перебігу, а місцеве лікування не ефективне, призначають протизапальні засоби загальної дії: антибіотики, сульфаніламідні препарати, антигістамінні засоби, препарати кальцію, аскорбінову кислоту.
Гортанна ангіна – гостре неспецифічне запалення лімфаденоїдноїтканини гортані, що локалізується в присінкових шлуночках, черпакуватонадгортанних складках, міжчерпакуватих просторах, грушоподібних закутках, з розвитком набряку та інфільтрації слизової оболонки. Етіологія. Захворювання спричиняється патогенними штамами коків. Клініка. Важкий перебіг гортанної ангіни характеризується значним порушенням загального стану хворого, підвищенням температури тіла до 38-39°С, появою сильного болю в горлі під час ковтання, хрипотою, нерідко утрудненим диханням. Пальпація ділянки гортані може бути болючою. Регіонарні лімфовузли шиї збільшуються, стають болючими. Під час ларингоскопії відзначається гіперемія та інфільтрація слизової оболонки надгортанника, черпакуватонадгортанних, присінкових та голосових складок, грушоподібних закутків. Іноді буває значною мірою виражений набряк. Лікування. Велике значення має призначення антибактеріальних та дегідратаційних препаратів. Для зменшення набряку внутрішньовенно призначають 40% розчин глюкози, 10% розчин кальцію хлориду, 60-90 мг преднізолону, сечогінні засоби, антигістамінні препарати внутрішньом'язово. Можна використати відволікальні процедури. Добрий ефект можна досягти внаслідок використання шийної новокаїнової блокади. У деяких хворих за умови розвитку декомпенсованого стенозу гортані застосовують трахеостомію.
Флегмонозний ларингіт – гостре запалення гортані, що характеризується поширенням гнійного процесу не тільки в підслизовий шар, але й у м'язи та зв'язки гортані, а іноді в цей процес включаються охрястя та хряіці. Етіологія. Причиною розвитку захворювання може стати гортанна ангіна, зовнішні травми гортані та ушкодження її слизової оболонки. Важливе значення в розвитку захворювання має охолодження. Специфічного збудника хвороби немає. Ним можуть бути стафілококи, стрептококи, пневмококи. Клініка. Захворювання починається гостро, хворі скаржаться на загальну слабкість, нездужання, розбитість, біль у горлі, котрий посилюється під час ковтання, підвищення температури тіла. Якщо запальний процес локалізується в ділянці голосової щілини, з'являється охриплість, утруднення дихання, грубий кашель, нерідко розвивається гострий стеноз гортані, що потребує термінової трахеостомії. Найчастішим проявом захворювання є розвиток набряку, інфільтрації, абсцедування слизової оболонки надгортанника, черпакуватонадгортанних складок, ділянки черпакуватих хрящів або однієї половини гортані з явищами перихондриту. Слизова оболонка ділянки запалення яскраво-червоного кольору з острівцями змертвілого епітелію та згустками виділень слизо-гнійного характеру. У разі абсцедування виявляється обмежена ділянка інфільтрації, на вершині якої просвічується гній. У хворих на флегмонозний ларингіт може розвинутись обмежена рухливість черпакуватих хрящів, голосових складок, що разом із набряком слизової оболонки зумовлює розвиток стенозу. Можливе поширення процесу за межі гортані, розвиток глибоких абсцесів шиї, тромбозу яремної вени, медіастиніту, сепсису. Унаслідок аспірації гною може розвинутися бронхопневмонія або абсцес легенів. Флегмонозний ларингіт необхідно диференціювати від гортанної ангіни, набряку гортані, перихондриту. Гострий епіглотит – гостре запалення надгортанника з розвитком набряку та абсцедування. Зустрічається часто, і його перебіг важкий. Етіологія. Передумовою розвитку еніглотиту може бути ГРВЗ. Велике значення при тому має охолодження всього організму або місцево гортані. Під час дослідження частіше висівається стрептокок і стафілокок. Клініка. Захворювання розвивається гостро і швидко прогресує. На тлі порушення загального стану, слабкості, підвищення температури тіла з'являється гострий біль у горлі, ковтання стає болісним. Незабаром з'являється інспіраторна задишка, шумне дихання, голос стає хрипким. Запальний набряк, інфільтрація та формування абсцесу спостерігаються на язиковій поверхні надгортанника. Останній інтенсивно гіперемійований, інфільтрований. Набряк та гіперемія поширюються на черпакуватонадгортанні, вестибулярні складки, черпакуваті хрящі. При цьому може порушитися функція нервово-м'язового апарату гортані з розвитком стенозу, що потребує невідкладної трахеостомії. Лікування. Застосування великих доз антибіотиків широкого спектра дії або групи антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, протинабрякових засобів. Для цього використовують антигістамінні, кортикостероїдні та сечогінні препарати. Іноді значного протизапального ефекту досягають унаслідок використання шийних новокаїнових блокад, параларингеального уведення пеніциліну, загального зігрівання організму, гірчичних ножних ванн, гірчичників на ділянку гортані та на грудну клітку. Нерідко значно прискорюється процес одужання після застосування на ділянку гортані електрофорезу 10% розчину кальцію хлориду, 1% розчину димедролу, стрептоміцину та лужно-олійних інгаляцій, а також уливання в гортань 2-3% розчину коларголу, хлоретону, шипшинової, обліпихової, персикової, абрикосової олії. Виявивши абсцес, його необхідно розкрити. У разі гострого стенозу, що швидко розвинувся, показана термінова трахеостомія, а в разі поширення гнояків на шию або в середостіння їх розкривають або проводять коларну медіастинотомію. Хондроперихондрит гортані – запальний процес у гортані що поширився на охрястя і хрящ. Хондроперихондрит буває первинним та вторинним. Розрізняють хондроперихондрит обмежений та розлитий, гострий та хронічний. Частіше уражуються обидва листки перихондрію, тому поділ хондроперихондриту на зовнішній та внутрішній певною мірою є умовним. Етіологія. Часто причиною захворювання є травми, вогнепальні поранення, тупі ушкодження, сторонні тіла, інтубації, високо зроблена трахеостомія з ушкодженням перснеподібного хряща та наступним тиском на нього трахеоканюлі, що призводить до пролежнів хряща. Хондроперихондрит може розвинутися внаслідок променевої терапії злоякісної пухлини гортані. Клініка. Хондроперихондрит частіше буває гнійним. Гній відшаровує охрястя, порушує живлення хряща. Хрящ, позбавлений живлення, розсмоктується або некротизується з утворенням секвестрів, які виділяються через нориці. Листки охрястя можуть утворити секвестральну капсулу навколо змертвілого хряща. Інша форма захворювання склерозивна. Інфільтрат не нагноюється, а розвиваються грануляції з наступним рубцюванням. Захворювання характеризується болем у ділянці гортані, під час ковтання, підвищеною температурою тіла, охриплістю, утрудненням дихання. Визначається згладженість контурів гортані, незначне збільшення розмірів шиї, стовщення хрящів та різкий біль під час пальпації, іноді визначаються флуктуація. Ларингоскопічна картина характеризується набряком та інфільтрацією слизової оболонки. Порушується рухливість однієї чи обох половин гортані. Симптоматика хронічного хондроперихондриту менш яскрава. Діагностиці захворювання допомагає рентгенологічне дослідження гортані, за допомогою якого виявляється стовщення тіней м'яких тканин, змінюється малюнок нормального скостеніння хрящів. Хронічний хондроперихондрит характеризується так званим безладним звапненням. Лікування. У лікуванні хондроперихондриту гортані провідне місце займають антибіотики, сульфаніламідні препарати, а також протинабрякові засоби. За умови розвитку декомпенсованого стенозу гортані проводиться трахеостомія. У разі появи абсцесів варто їх розкрити. Якщо цього замало, то проводять ларингофісуру з підшиванням слизової оболонки до шкіри, за допомогою якої видаляється гній та секвестри хряща.
Етіологія. Первинним етіологічним чинником є респіраторні віруси, а бактеріальна флора часто приєднується, при цьому видозмінюється перебіг, що визначає наслідок захворювання. Патогенез. Синдром гострого ларинготрахеїту характеризується трьома провідними симптомами: зміною голосу, грубим кашлем, стенотичним диханням. Стенозування просвіту гортані і трахеї зумовлене такими компонентами: набряком та інфільтрацією слизової оболонки; спазмом м'язів гортані і трахеї; гіперсекрецією залоз слизової оболонки трахеї та бронхів, скупченням густого слизо-гнійного виділення. На початку розвитку синдрому гострого ларинготрахеїту виникає запалення слизової оболонки гортані і трахеї, найбільш яскравим проявом якого в гортані є набряк підскладкового простору, а в трахеї – гіперсекреція залоз. Звуження підскладкового простору веде до порушення дренажної функції дихальних шляхів, скупчення трахеобронхіального вмісту. Це, у свою чергу, посилює кашель, котрий веде до спазму м'язів гортані. Унаслідок цього наростає гіпоксія. На цьому етапі запальний процес у гортані і трахеї носить катаральний або катарально-гнійний характер. Неефективність консервативної терапії викликає необхідність вдаватися до туалету трахеобронхіального дерева, тривалої інтубації, трахеостомії. Клінічна класифікація гострого ларинготрахеїту в дітей:
Етіотропне лікування підчас гострого ларинготрахеїту включає застосування інтерферону та протигрипозного γ-глобуліну. Недоцільне призначення антибіотиків дитині, в якої перебіг гострого ларинготрахеїту відбувається за першим клінічним варіантом. Другий клінічний варіант передбачає призначення антибіотиків із профілактичною метою у відповідній дозі. Третій клінічний варіант та хвилеподібний перебіг потребують інтенсивної антибактеріальної терапії. У разі безперервного перебігу антибактеріальні препарати призначають відповідно до клінічного варіанта. Під час надання допомоги хворим, у котрих гострий ларинготрахеїт супроводжувався стенозом гортані в стадії неповної компенсації: внутрішньовенно вводять: 20% розчин глюкози 10-20 мл, 10% розчин кальцію хлориду з розрахунку 1 мл на рік життя, 5% розчин аскорбінової кислоти з розрахунку 1 мл на рік життя, 2,4% розчин еуфіліну з розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси тіла, розчин преднізолону 2-3 мг на 1 кг маси тіла. Внутрішньом'язово уводять 1% розчин димедролу 1 мл. Ефективні відволікальні процедури та інгаляції. У склад сумішей для інгаляцій вводять антигістамінні, спазмолітичні препарати та протеолітичні ферменти. У разі переходу стенозу гортані зі стадії неповної компенсації в стадію декомпенсації дитину кладуть під тент із поліетиленової плівки або в кисневий намет, який перетворюсться в головний тент. Принцип цього методу лікування полягає у створенні в обмеженому просторі повітря, що вдихається, мікроклімату з високою вологістю, підвищеною концентрацією кисню та різних лікарських речовин. Перш ніж помістити дитину під тент, необхідно провести туалет трахео-бронхіального дерева під час прямої ларингоскопії чи короткочасної інтубації трахеї термопластичною трубкою. Усі ці заходи проводяться на тлі корекції основних параметрів гомеостазу – інфузійна терапія, кортикостероїдні гормони, боротьба з ацидозом, усунення дефіциту калію, уведення нейролептичних і седативних препаратів, протеолітичних засобів і серцевих глікозидів. Варто виділити 2 етапи інтенсивної терапії хворих на гострий ларинготрахеїт при декомпенсованому стенозі гортані: 1) подовжена інтубація; 2) трахеостомія. Починати відновлення просвіту дихальних шляхів варто з подовженої інтубації, а за її неефективності виконувати трахеостомію. Для тривалої інтубації слід використати спеціальні термопластичні трубки. Інтубація в усіх випадках є назотрахеальною. Потім дитину помішають у кисневий намет. Харчування проводять через природні шляхи. У перші дні інтубації дитині уводять нейролептичні засоби. Міняти трубку слід щодня, що запобігає утворенню пролежнів слизової оболонки гортані. Неефективність подовженої інтубації протягом 7-10 днів розцінюється як показання до трахеостомії. |