Відповіді до модуля ЛОР. Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Дифтерія гортані. Дифтерія гортані часто зустрічається в комбінації з дифтерією горла, носа, тому цей стан називають низхідним крупом. Ізольована дифтерія гортані (первинний круп) буває рідше. Зараження переважно відбувається повітряно-крапельним шляхом, у разі прямого контакту з хворим на дифтерію, бацилоносієм, який одужує або здоровим, рідше – через предмети або продукти харчування. Клініка дифтерії визначається розвитком гострого стенозу гортані, в патогенезі якого можна виділити такі чинники: утворення фібринозних плівок у порожнині гортані; набряк слизової оболонки гортані; спазм внутрішніх м'язів гортані. Перебіг дифтерії гортані характеризується поступовим розвитком симптоматики, що дозволяє виділити 3 стадії захворювання: 1-ша – дисфонічна, або крупозного кашлю; 2-га – стенотична; 3-тя – асфіксична. Перша стадія характеризується появою симптомів загальної інтоксикації, високої температури тіла. З'являється та поступово посилюється кашель, що стає гавкаючим. Змінюється голос, з'являється охриплість і навіть афонія. Кашель стає хриплим, а згодом беззвучним. Голосові розлади пояснюються тим, що голосові складки вкриті фібринозними плівками. Ця стадія може тривати від декількох годин до декількох діб. На тлі афонії та малозвучного кашлю з'являється утруднене дихання, що відповідає 2-й стадії. Ця стадія зумовлена зменшенням просвіту гортані через наявність плівок та рефлекторного спазму внутрішніх м'язів гортані внаслідок подразнення нервових закінчень дифтерійним токсином. З'являється інспіраторна задишка, яка супроводжується втягненням податливих місць грудної клітки. Шкірні покриви стають блідими, вкриваються потом, з'являється акроціаноз, пульс частішає, дихання стає шумним. Наступна стадія – асфіксична – відповідає переходу стенозу в термінальну стадію. Хворий стає млявим, сонливим, дихання дуже частішає, пульс – ниткоподібний з випадінням окремих пульсових хвиль. На цьому тлі може настати смерть. Діагноз ставиться на підставі поступового наростання стенозу гортані. Під час фарингоскопії в горлі виявляються нальоти. Ларингоскопія – на слизовій оболонці гортані виявляється плівка, що важко знімається; слизова оболонка кровоточить. Діагноз підтверджується бактеріологічним дослідженням мазків з носа, горла та гортані. Лікування. Для усунення спазму м'язів гортані внутрішньовенно призначають 2,4% розчин еуфіліну з розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси тіла дитини. Призначають аскорбінову кислоту, комплекс вітамінів групи В. Поліпшують стан хворого лужні інгаляції, котрі сприяють відходженню дифтерійних плівок. Для боротьби з вторинною інфекцією призначають антибактеріальні препарати, переважно антибіотики. У разі переходу стенозу гортані зі стадії неповної компенсації в декомпенсовану виконують трахеостомію.
Етіологія і патогенез. Хронічний ларингіт частіше виникає внаслідок невилікуваного гострого. Нерідко його виникнення зумовлене патологічними змінами в носі, приносових пазухах, горлі, а також нижніх дихальних шляхах. Серед найчастіших причин хронічного ларингіту необхідно виділити підвищене голосове навантаження, паління, різні професійні шкідливості, зловживання алкоголем або подразнюючою їжею. Унаслідок тривалої дії наведених вище чинників порушується трофіка тканин, змінюється їх реактивність, розвивається дистрофічний процес. Залежно від глибини цього процесу хронічний ларингіт поділяється на катаральний, гіперпластичний та атрофічний. У хворих на катаральний ларингіт на перший план виступають розлади місцевого кровообігу та зміни з боку покривного епітелію, котрий на окремих ділянках може метаплазуватися з циліндричного в плоский, розрихлюється та злущується. У підепітеліальному шарі відзначається круглоклітинна інфільтрація. Морфологічна суть гіперпластичного ларингіту характеризується розростанням сполучної тканини у власний шар слизової оболонки за рахунок появи ексудату, що веде до стовщення м'яких тканин. Хронічний гіперпластичний ларингіт може бути дифузним та обмеженим. У хворих на атрофічний ларингіт спостерігаються більш глибокі зміни, які виявляються в гіалінізації сполучної тканини переважно в стінках вен та капілярів. У залозах також спостерігаються патологічні процеси аж до жирового переродження та розпаду. Нерідко вивідні протоки слизових залоз здавлюють гілерплазовану сполучну тканину. Клініка залежать від локалізації. Одним з основних симптомів є охриплість. У хворих на катаральний ларингіт відзначається підвищена втомлюваність голосу, хрипота, покашлювання, підсилене виділення мокротиння. Об'єктивна картина характеризується зміною забарвлення слизової оболонки при катаральному ларингіті, при гіперпластичному вона стовщена, а при атрофічному – стоншена, суха, вкрита кірками. Гіперемія неоднакова. Зміни забарвлення найбільше помітні на голосових складках: вони стають рожевими. Звичайно зв'язки при цьому стовщені, вільний їх край дещо округлений. При дифузній формі гіпертрофічного ларингіту гіпертрофії піддається слизова оболонка майже всієї гортані, менше – надгортанника, більше – присінкових та голосових складок. Розрізняють 4 основних види обмеженої форми гіперпластичного ларингіту.
Хворих на атрофічний ларингіт турбує сухість, першіння, відчуття стороннього тіла, кашель із мокротинням, яке важко відходить. Характерними є зміни голосу протягом доби. У разі важкого атрофічного процесу в гортані спостерігається стійке порушення голосу аж до афонії та порушення дихання внаслідок скупчення кірок. При ларингоскопії визначається атрофія всієї слизової оболонки гортані. Виглядає сухою, шорсткою, позбавлена блиску на всьому протязі. Кірки розміщені як на голосових складках, так і на присінкових та міжчерпакуватих ділянках. Лікування. У хворих на хронічний катаральний та дифузний гіпертрофічний ларингіт застосовують в'яжучі та припікаючі речовини, які здатні скорочувати об'єм тканин, зменшувати секрецію залоз (інстиляція в гортань 1-2% олійного розчину ментолу, змащування слизової оболонки гортані 1-3% розчином ляпісу, 2-3% розчином коларголу або протарголу, 2-3% розчином таніну на гліцерині). Широко застосовують інгаляційну терапію. Обмежені форми хронічного гіпертрофічного ларингиту лікують за допомогою хірургічного методу. Складним завданням є лікування хворих на пахідермію та лейкоплакію. Лікування цих захворювань має бути спрямоване на зняття запальних явищ у гортані та усунення механічної перешкоди змиканню голосових складок (відхаркувальні засоби, інгаляційна терапія з хімотрипси-ном, трипсином, хімопсином). При атрофічних формах, крім пульверизацій слабким сольовим або лужним розчином, застосовують вливання у гортань люголівського розчину, евкаліптових препаратів, хлоробутанолгідрату. Доцільне використання протеолітичних ферментів для інгаляційної терапії або вливання в гортань, можливе застосування лізоциму по 100 мг на процедуру.
Серед доброякісних пухлин гортані найчастіше зустрічаються фіброма, папілома та ангіома. Фіброма розміщується на вільному краї голосової складки, на межі між передньою та середньою третиною. Вона рухлива і має тонку ніжку. Росте повільно і частіше не досягає великих розмірів. Залежно від кількості судин фіброма буває рожевого кольору різної інтенсивності. Гістологічно пухлина складається з волокнистої сполучної тканини, її поверхня вкрита плоским епітелієм. Залежно від взаємозв'язку клітин і волокнистої основи розрізняють щільні та м'які фіброми. Фіброми, в складі яких мало щільних частин, багато набрякової рідини, називають поліпами гортані. У разі багатої васкуляризації пухлину відносять до ангіофібром. За наявності надто довгої ніжки фіброма може зміщуватися: під час вдиху опускається нижче від голосової щілини, під час фонації розміщується між голосовими складками або лягає на них. Це призводить до змін у голосі. Основним симптомом фіброми гортані є охриплість, іноді кашель. Лікування хірургічне: фіброму видаляють за допомогою гортанних щипців під час непрямої ларингоскопії. У разі повного видалення фіброми ні кровотечі, ні рецидивів не спостерігається. Папілома являє собою поодинокі або численні сосочкові вирости, які нагадують цвітну капусту. Ангіоми гортані утворюються з розширених кровоносних або лімфатичних судин. Вони можуть локалізуватися на голосових, присінкових або черпакуватонадгортанних складках. Ростуть повільно, бувають невеликих розмірів. Ларингоскопічно видно круглу пухлину, червоного або темно-синього кольору. Лімфангіоми мають блідо-жовте забарвлення. Перебіг ангіом невеликих розмірів найчастіше безсимптомний. У разі їх локалізації на голосовій складці з'являється охриплість. Ангіоми середніх та великих розмірів підлягають ендоларингеальному видаленню.
Папілома являє собою поодинокі або численні сосочкові вирости, які нагадують цвітну капусту. Розміщуються вони найчастіше на передніх відділах голосових складок, але можуть поширюватись і по всій поверхні слизової оболонки гортані. Численні папіломи гортані носять назву папіломатозу гортані. Колір пухлини залежить від інтенсивності кровопостачання та ступеня ороговіння епітелію на її поверхні. Важливою клінічною характеристикою папіломатозу гортані є рецидив папілом після їх видалення. Але з настанням статевого дозрівання рецидиви їх припиняються. Якщо і після статевого дозрівання пухлина рецидивує, то вона розглядається як передрак. Гістологічно папіломи складаються зі сполучнотканинної строми, в якій проходять судини, та паренхіми, яка складається з пластів багатошарового плоского епітелію. У початкових стадіях папіломатозу гортані в дітей спостерігається поступова зміна голосу, яка починається з охриплості аж до афонії. Далі поступово наростає утруднення дихання через гортань, особливо під час фізичного навантаження і сну, яке може перейти в асфіксію. У дорослих стеноз зустрічається рідше і розвивається повільніше, ніж у дітей. Діагностика грунтується на даних ендоскопічного дослідження, а також результатах гістологічною дослідження біопсійного матеріалу. Лікування хірургічне: папіломи видаляють ендоларингеально, в дітей із застосуванням прямої ларингоскопії під наркозом, використовуючи операційний мікроскоп. Щоб запобігти рецидивам, прилеглу тканину обробляють високоенергетичним лазером, використовують ультразвукову або кріодеструкцію. Останніми роками основним у протирецидивній терапії є використання цитостатиків – колхаміну, проспедину тощо.
Серед хронічних захворювань гортані домінуюче місце займає папіломатоз, хронічний гіперпластичний ларингіт та дискератози слизової оболонки гортані. До морфологічних особливостей передраку відносять проліферативні явища в епітелії, прискорений мітоз, утворення проникаючих у глибину тяжів епітелію, реактивні явища з боку судинної системи. Клінічні спостереження вказують на те, що мікроларингоскопія дає можливість розмежувати доброякісні зміни та зміни, підозрілі на рак, провести прицільну біопсію, що значно підвищує цінність цитологічних досліджень. Можливість малігнізації папілом гортані підтверджена клінічними спостереженнями. Запідозрити злоякісний характер пухлини в багатьох випадках допомагає детальний огляд. У той час, коли слизова оболонка навколо папілом не є зміненою, малігнізуючу пухлину постійно супроводжує більш-менш значна інфільтрація довколишніх тканин. На злоякісний характер пухлини вказує і порушення моторики гортані. Папіломи мікроларингоскопічно виглядають як такі, що виступають над поверхнею розростання слизової оболонки рожевого або білуватого кольору, які мають нерівномірну сосочкоподібну поверхню. Судини відрізняються чоткоподібним здуттям. Але хаотичність розміщення судин та їх поліморфність, характерні для раку, відсутні. Судинний малюнок ороговіючих папілом слабкий або зовсім не помітний. У діагностиці та диференціації процесів малігнізації велике значення має флюоресцентна мікроларингоскопія. Симптом вибіркового депонування флюоресцеїна вказує на наявність ділянок малігнізації серед ороговілих папілом у вогнищах дискератозу гортані, судинний малюнок яких мікроларингоскопічно не визначається. Основним діагностичним прийомом у диференціації характеру папіломатозу гортані все ж залишається пагогістологічне вивчення матеріалу прицільно виконаної біопсії з урахуванням його мікроларингоскопічної характеристики. Лікування хворих з малігнізованими папіломами має бути комплексним. Поряд із хірургічним втручанням в обов'язковому порядку має проводитися променева та хіміотерапія. Із групи хронічного ларингіту велику увагу приділяють хронічному гіперпластичному ларингіту, коли йдеться про дифузний, поширений на більшій поверхні слизової оболонки запальний процес, який веде до гіперплазії епітелію. При цьому визначається матове стовщення епітелію, через який не просвічуються капіляри. У разі хронічного гіперпластичного ларингіту виявлені на тлі гладенької гіперплазії ділянки папілярної гіперплазії, підвищеної лейкоплакії, ерозування епітелію і особливо атипові форми судин завжди є показником малігнізації. Оперативне лікування хронічного гіперпластичного ларингіту доцільне в кожному випадку. Серед групи дискератозів гортані найчастіше доводиться зустрічатися з пахідерміями, лейкоплакіями. Вказана група хронічних захворювань гортані належить до групп передракових станів.
За місцем росту пухлини розрізняють вестибулярну локалізацію раку в разі розміщення в присінку гортані, рак середнього відділу – за умови ураження голосових складок, та рак підскладко-вого простору. За характером росту розрізняють дві основні форми ракової пухлини гортані: екзофітну та ендофітну. Екзофітний ріст пухлини відбувається від поверхні слизової оболонки назовні, у бік просвіту гортані, спричиняючи його звуження. Стеноз гортані швидше за все розвивається внаслідок екзофітного росту пухлини голосових складок. Така пухлина, як правило, є щільною, має горбисту поверхню, у пізніх стадіях стає виразкою. Колір пухлини може бути білим, сірим, блідо-рожевим, червоним. Ця форма пухлини частіше зустрічається на голосових складках та у вестибулярному відділі гортані. Ендофітний ріст пухлини найчастіше спостерігається в підскладковому відділі гортані. Пухлина проростає в глибину тканин, інфільтрує їх, при цьому слизова оболонка гортані нерідко зберігається. Часто зустрічається змішана форма раку – екзоендофітна. Клінічний перебіг та прогноз екзофітної форми раку більш сприятливі, ніж ендофітної. За гістологічною будовою ракові пухлини гортані належать до переважно плоскоклітинних ороговілих. Це зумовлено наявністю острівців плоского епітелію на слизовій оболонці гортані, а також метаплазованих ділянок циліндричного епітелію, що виникає за умови деяких патологічних станів, звідси можливе виникнення плоскоклітинного раку. Поширення ракової пухлини в гортані та за її межами багато в чому пов'язане з розподілом рихлої клітковини та жирових прошарків, а також з наявністю лімфатичних шляхів гортані. Особливості архітектоніки гортані та її лімфатичних шляхів зумовлюють значне та раннє метастазування ракової пухлини присінка гортані. За наявності раку нижнього відділу гортані метастазування спостерігається рідше і в пізніші терміни. За наявності раку голосових складок метастазування спостерігається лише в разі значного простору, ураженого патологічним процесом. Ріст та метастазування пухлини перебувають у прямій залежності від її диференціації. Більш диференційована пухлина росте повільніше, більш рідко і значно пізніше метастазує. Поряд з такими характеристиками раку гортані, як локалізація по відділах, екзо- та ендофітність росту, поширення, гістологічна будова, існує клінічна міжнародна класифікація за стадіями по системі TNM. Клінічні прояви злоякісних новоутворень гортані різноманітні і залежать насамперед від локалізації та поширення ураження, а також від форми росту пухлини. Перебіг новоутворень вестибулярного відділу гортані порівняно тривалий час безсимптомний і нерідко в разі значного поширення пухлинного процесу у хворих виникає відчуття незручності, захли-нання та біль під час ковтання. Безсимптомність клінічного перебігу призводить до того, що в разі надскладкової локалізації ураження значно більша кількість хворих звертається до лікаря з уже поширеними процесами. Якщо уражені голосові складки, головним і раннім симптомом є стійка прогресуюча хрипота, яка в міру збільшення пухлини посилюється і переходить у афонію. За наявності інфільтрації передньої комісури хворих часто турбує постійний кашель. У разі поширення в товщу складки або в черпакуватий хрящ виникає виражена охриплість аж до афонії та захлинання під час вживання їжі, особливо рідкої. Для новоутворень, які локалізуються в підскладковому просторі, характерне прогресуюче утруднення дихання. У разі подальшого збільшення розмірів пухлини та переходу її на голосову складку приєднується хрипота. За умови збільшення пухлини гортані виникають спільні для всіх локалізацій симптоми: кашель зі значним вмістом мокротиння, іноді з домішками крові в ньому, смердючий запах з рота за рахунок виразковостіта інфікування пухлини, біль з однобічною іррадіацією у вухо. У разі значних пухлинних уражень змінюється конфігурація хрящів гортані. Таким чином, стійка дисфонія, відчуття незручності та біль під час ковтання є головними клінічними проявами злоякісних пухлин гортані. |