Тактика фельдшера выездной бригады при челюстнолицевой травме
 Скачать 120.79 Kb.
|
1 2
Михайловский филиал ГАПОУ <<Волгоградский медицинский колледж>> Выпускная квалификационная работа Тема: Тактика фельдшера выездной бригады при челюстно-лицевой травме Ф.И.О. cстудентка: Андреева Елизавета Александровна (Ф.И.О.) Специальность, группа : Лечебное дело (очная форма обучения ), Ф-41 Руководитель: Берко Лариса Сергеевна (Ф.И.О.) Консультант: Рецензент: (Ф.И.О.) Работа допущена к защите: (приказ № <<>>20г.) г. Михайловка 2022 г Оглавление Введение...................................................................................................................3 ГЛАВА 1. ТЕОРИТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМАХ………………………………………………………………………….5 1.1. Этиология и классификация челюстно- лицевых травм...............................5 1.2. Клиника, диагностика и лечение челюстно-лицевой травмы......................7 1.3. Принципы оказания неотложной помощи при челюстно-лицевой травме.....................................................................................................................15 ГЛАВА 2.АНАЛИЗ ПРИНЦИПОВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМАХ……………………………………………………………………….. 2.1. Анализ статистических данных ГБУЗ << Михайловская СМП >> и ГБУЗ << Михайловская ЦРБ >>.........................................................................................20 2.2. Неотложная помощь и тактика фельдшера при челюстно- лицевых травмаx...................................................................................................................27 2.3. Разбор клинических случаев с анализом оказания скорой медицинской помощи...................................................................................................................28 Заключение............................................................................................................30 Список литературы...............................................................................................34 Список сокращений..............................................................................................37 Приложения . Введение В Российской Федерации ежегодно подвергаются травме около 12 млн человек, погибают от травм 350 тыс. человек, при этом у лиц молодого возраста травмы являются ведущей причиной смерти . Актуальность. Выбор данной темы не случаен, так как за последнее время травматизм челюстно-лицевой области среди населения Российской Федерации претерпел резкий скачок, увеличившись в 2,4 раза. Проблемы травматизма постоянно возрастает, что связано с урбанизацией общества и автомобилизацией населения. Кроме того, на фоне экономической нестабильности растет криминогенность, бытовой алкоголизм, домашнее насилие. Такое агрессивное поведение людей также способствует росту травм. Отмечено, что наибольшее количество травм приходится на лиц молодого трудоспособного возраста . Имеет место устойчивый рост числа пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области и увеличением доли пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями головы, лица и челюстей по России в целом . Челюстно-лицевые повреждения часто сочетаются с повреждением головного мозга и могут маскировать проявления черепно-мозговых травм, что требует специализированного неврологического лечения. На основании данных статистики до 35% от всех хирургических больных – это больные с челюстно-лицевым профилем. По данным статистики можно судить о том, что удельный вес челюстно-лицевого травматизма среди всех травм с повреждением костей лицевого скелета составляет от 3,2% до 8%, инвалидизация при этом, по разным данным, достигает 23,3-42,5%. Объект исследования: оказание неотложной медицинской помощи фельдшером СМП при челюстно- лицевых травмах. Предмет исследования: тактика фельдшера выездной бригады при челюстно-лицевой травме. Гипотеза: эффективность оказания неотложной помощи при ЧЛО травме находится в прямой зависимости от тактики фельдшера. Задачи: •Провести анализ литературы и нормативно-правовой документации по теме исследования. •Составить алгоритм обследования и оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при ЧЛО травме и ее осложнениях. •Проанализировать тактику оказания помощи фельдшерами СМП при ЧЛО травме. •Составить рекомендации и памятки для фельдшеров СМП и пациентов. Методы, используемые в данной работе: 1) теоретическое изучение специальной литературы. 2) опрос, анкетирование. 3) наблюдение, сравнение, обобщение.(методы математической и статистической обработки данных.) Исследовательская работа состоит из: двух глав, заключения, списка литературы, списка сокращений и приложений. ГЛАВА 1. Теоретическое изучение челюстно-лицевых травмах Этиология и классификация челюстно-лицевых травм. Эстетические особенности. Поскольку лицо является «визитной карточкой человека», даже небольшие повреждения могут привести к тяжелым и глубоким психоэмоциональным нарушениям вплоть до суицидальных попыток. Эстетические соображения и роль лица в индивидуальном облике человека диктуют необходимость крайне бережных и тщательно рассчитанных хирургических принципов лечения больных с травмами лица. Классификация повреждений челюстно-лицевой области По характеру поражающего фактора травмы делятся: механические, огнестрельные, термические, химические, комбинированные. Механические повреждения по характеру подразделяют на: изолированные, сочетанные (с черепно-мозговой травмой; повреждением органов зрения, слуха; гортани, трахеи, пищевода, мягких тканей других областей и др.), одиночные, множественные. Изолированные механические повреждения челюстно-лицевой области включают: закрытые травмы мягких тканей без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, открытие травмы мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, травмы зубов, травмы костей лицевого скелета (верхняя челюсть, нижняя челюсть, скуловая кость, кости носа). В настоящее время наиболее часто приходится сталкиваться с механическими повреждениями. В дальнейшем изложении речь идет о механических травмах. Для ЧЛО характерно частое сочетание черепно-мозговой травмы и костей черепа, мягких тканей лица и костей черепа. Если повреждены однотипные анатомические образования, травма называется изолированной. При травме мягких тканей принципиальным является целостность кожи или слизистой оболочки. К закрытым повреждениям относятся ушибы, растяжения, разрывы, размозжения; к открытым – ссадины, царапины, раны. Повреждения костей с нарушением их целостности называют переломами. Вывих –стойкое смещение суставной головки кости, выходящее за пределы ее физиологической подвижности. В ЧЛО вывих может развиться в височно-нижнечелюстном суставе. Травмы зубов могут сопровождаться нарушением их целостности (переломы), или нарушением положения в лунке (вывихи). Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Повреждения мягких тканей ЧЛО встречаются в 70% случаев челюстно-лицевых травм. Этиология – воздействие тупых или острых твердых предметов, высокой температуры (пламя), прижигающие жидкости, огнестрельное оружие, комбинированные повреждения. Чаще всего приходится иметь дело с механическими повреждениями. Нередко имеет место множественная локализация травмы на лице. При изолированном повреждении чаще всего страдают мягкие ткани в области губ, носа, щек. Ушиб – наиболее часто встречающийся вариант закрытого повреждения мягких тканей ЧЛО. Возникает вследствие несильного удара по лицу тупым предметом, повреждаются подкожная жировая клетчатка и мимические мышцы без разрыва кожи, появляется выраженный посттравматический отек тканей, при нарушении целостности кровеносных сосудов происходит кровоизлияние. Клинические проявления – боль и припухлость в месте травмы. Изменение цвета кожи или слизистой оболочки связано с кровоизлиянием. Кровь может пропитывать ткани (имбибиция) или скапливаться на ограниченном участке с образованием полости (гематома). Характер гематомы, цвет и время рассасывания зависят от ее локализации, глубины и размеров повреждения. Свежее кровоизлияние имеет багрово–синий или синий цвет (“синяк”). В результате последовательных превращений гемоглобина ,гемосидерин и гематоиден окраска меняется на зеленую, а затем – желтую. Варианты исхода гематом – рассасывание (чаще всего), организация (образование уплотненного рубца), нагноение (клиника абсцесса). Ссадины и раны – повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта. Ссадины характеризуются нарушением целостности поверхностных слоев кожи, при этом травмируются мелкие сосуды подкожно–жировой клетчатки, с развитием в дальнейшем фибринозного воспаления, вследствие чего ссадина покрывается коркой (струпом). Учитывая большое количество рыхлой подкожно–жировой клетчатки, особенно в области щек и губ, быстро возникает выраженный отек. Раны характеризуются повреждением всех слоев кожи, подкожно–жировой клетчатки, а также мышц, сосудов и нервов. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно–жировая клетчатка, при глубоких – мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху, могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР–органов, органа зрения, головного мозга). По характеру ранящего предмета выделяют: раны, нанесенные тупыми предметами: ушибленные, рваные, ушиблено-рваные; раны, нанесенные острыми предметами: резаные, колотые, колото–резаные, рубленые. Более благоприятны в клиническом отношении резаные раны, так как необратимым изменениям подвергается наименьшее количество поврежденных тканей. В колотой ране изначально создаются неблагоприятные условия для самодренирования. В результате сокращения поврежденных мимических мышц, особенно круговых мышц рта и глаза, рана зияет, ее края выворачиваются, образуется так называемый «ложный дефект». Глубокие раны могут сопровождаться повреждением сосудов, нервов, слюнных желез и их выводных протоков. Объем повреждения подлежащих тканей может превышать дефект кожи и слизистой оболочки (колотые раны).Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета. Открытое повреждение всегда сопровождается наружным кровотечением, более выраженным при локализации в области лба, носа, щек, губ, языка. Диагностика основывается на клиническом обследовании, для исключения повреждения костных структур и зубов выполняется рентгенография лицевого черепа, для исключения внутричерепной гематомы – магниторезонансная томография. 1.2 Клиника, диагностика и лечение челюстно-лицевой травмы КЛИНИКА Причины повреждений челюстно-лицевой области: Переломы зубов Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов. Ложные суставы Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репаративная регенерация костной ткани. Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости. Контрактура нижней челюсти Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры. Симптомы. Повреждений челюстно-лицевой области Важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями. В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения. Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия. К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС. Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС. Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических. При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса. Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей. Вывихи зуба Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений. Переломы зубов Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при надкусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях. Переломы нижней челюсти Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %). Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма. Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного. Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков. Контрактура нижней челюсти Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1 - 2 см) и тяжелые (до 1 см). Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлекторно-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дермато генными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные. Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает: предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов); своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины; своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии; применение ранней лечебной гимнастики. ДИАГНОСТИКА Повреждений челюстно-лицевой области: Вывихи зуба Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования. Переломы зубов Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностика. Переломы альвеолярного отростка Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения. Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования. При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке. Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара. Лечение переломов альвеолярного отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов. Переломы нижней челюсти Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома. При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков. ЛЕЧЕНИЕ Повреждений челюстно-лицевой области: Лечение травм челюстно-лицевой области без операции. Ведение пациента начинается согласно протоколу ABCDE (airway, проходимость дыхательных путей; breathing, дыхание; circulation, кровообращение; disability, неврологический статус; exposure, окружение). Для обеспечения проходимости дыхательных путей возможно выполнение назо- или оротрахеальной интубации, но назотрахеальную интубацию вслепую нужно проводить с осторожностью. При установке назотрахеальной трубки можно спровоцировать кровотечение из сосудов полости носа или носоглотки, у оглушенного пациента с переломом основания черепа возможно попадание трубки в полость черепа. Как и во всех случаях травм лица, при травме челюстно-лицевой области как можно быстрее обеспечивают проходимость дыхательных путей, т.к. в дальнейшем нарастание отека мягких тканей в течение нескольких часов может сделать интубацию крайне затруднительной и даже невозможной. Необходимость в экстренной трахеотомии возникает редко, исключение составляют лишь переломы гортани и ситуации, в которых оротрахеальная интубация невозможна из-за выраженного отека или кровотечения. Полуселективная трахеотомия в условиях операционной проводится тем пациентам, которым вследствие выраженного дефицита сознания, тяжелых травм костей и мягких тканей потребуется длительная интубация. С целью восполнения объема циркулирующей крови осуществляется внутривенное введение жидкостей, при значительной кровопотере переливается эритроцитарная масса. Для предотвращения инфицирования назначаются антибиотики, особенно пациентам с тяжелым повреждением мягких тканей или открытыми переломами. Проводится профилактика столбняка. При выраженном болевом синдроме назначаются анальгетики, либо пероральные, либо внутривенные, в зависимости от состояния пациента. Единого мнения по поводу тактики ведения пациентов с прогрессирующей потерей зрения нет, поскольку до сих пор неясно, в каких случаях экстренная декомпрессия глазницы приводит к улучшению прогноза. Если глазное яблоко напряжено, экстренно выполняется латеральная кантотомия и кантолиз, для устранения удерживающей силы век. Если конкретную причину сдавления можно увидеть на КТ, показано проведение срочной оперативной декомпрессии. Всем пациентам назначаются высокие дозы кортикостероидов; хирургические методы лечения показаны только при прогрессирующем снижении зрения. Хирургическое лечение челюстно-лицевой области без операции. К счастью, косметические дефекты после невыполненной или выполненной плохо репозиции костей лица встречаются достаточно редко, но вот их выраженность может быть очень серьезной. Небольшие косметические дефекты встречаются достаточно часто, тем не менее, в современном обществе «хороший» эстетический результат считается недостаточным, а пациенты требуют от врача совершенства. Основными причинами неудовлетворительного результата являются неправильный выбор хирургического доступа, вмешательство в слишком ранние, либо в слишком поздние сроки, недостаточное сопоставление костных фрагментов. Большинство переломов костей лица у взрослых требует открытой репозиции с внутренней фиксацией отломков. В некоторых случаях, например, при переломах костей носа или нижней челюсти, достаточно закрытой репозиции. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОБНЫХ ПАЗУХ Переломы передней и задней стенок лобной пазухи без смещения отломков активного лечения не требуют. Переломы передней стенки со смещением отломков (более половины ширины передней стенки) приводят к появлению косметического дефекта, поэтому следует производить репозицию костных отломков. Смещенные переломы задней стенки часто ведут к осложнениям: риноликворее и/или формированию внутричерепной гематомы. При таких переломах прибегают либо к открытой репозиции с последующей облитерацией пазухи жировой клетчаткой передней брюшной стенки, либо, в наиболее тяжелых случаях, удаляют заднюю стенку пазухи, в результате чего мозг перемещается в ее просвет (краниализация). Переломы лобной пазухи, сочетающиеся с переломами стенок лобно-носового протока, с высокой долей вероятности ведут к стенозу протока и формированию в последующем мукоцеле, поэтому при данных вариантах травмы пазуху необходимо облитерировать. При небольших переломах передней стенки доступ можно обеспечить через имеющиеся дефекты кожи, но чаще всего требуется либо бикоронарный, либо гемикоронарный доступ. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ(по Le Fort) Для формирования нормального прикуса требуется зафиксировать верхнюю и нижнюю челюсти назубными шинами. Затем выполняется последовательная репозиция и фиксация отломков к пластинам либо в направлении от самой нижней линии перелома к самой верхней, либо наоборот. Наиболее используемыми доступами, которые позволяют манипулировать сразу с двух сторон, являются доступ через среднюю зону лица и доступ через деснево-щечную борозду. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Так же, как при переломах верхней челюсти, для формирования нормального прикуса необходимо зафиксировать верхнюю и нижнюю челюсти назубными шинами. При несмещенных или неосложненных переломах для успешного выздоровления бывает достаточно лишь фиксации верхней и нижних челюстей (шины, жесткая фиксация). При переломах со смещением отломков, либо при неблагоприятной клинической картине требуется открытая репозиция с жесткой фиксацией. Используются мини-пластины, нижнечелюстные пластины или реконструктивные пластины. Также для фиксации отломков может использоваться стягивающий винт. Для этого в проксимальных участках кости накладываются отверстия, в которые затем можно вкрутить стандартный винт. Когда резьба винта войдет в дистальный фрагмент, винт можно зафиксировать к проксимальному фрагменту. Оптимальным вариантом остеосинтеза является размещение одной пластины вдоль линии Champy, где компрессионные силы вдоль нижнего края челюсти уравниваются силами отведения (напряжения) вдоль альвеолярной дуги, но, к сожалению, на большей части нижней челюсти эта линия совпадает с ходом нижнего альвеолярного нерва. В качестве альтернативного метода можно установить на нижний край челюсти мини пластину, а для обеспечения должного натяжения и максимальной фиксации отломков на нижние челюсти ставится назубная металлическая шина. Ранее при подмыщелковых переломах чаще всего прибегали к закрытой репозиции с фиксацией челюстей; но в последние годы наметился сдвиг в общепринятых методиках лечения таких переломов, все чаще стали прибегать к жесткой фиксации через открытый или эндоскопический доступы. Доступ в большинстве случаев внутри ротовой (через деснево-щечную складку), но в определенных ситуациях приходится прибегать и к открытым доступам (под подбородочному, поднижнечелюстному, преаурикулярному). КЛЮЧИВЫЕ МОМЕНТЫ • Травма челюстно-лицевой области часто сочетается с другими угрожающими жизни травмами, поэтому у всех пациентов необходимо оценивать состояние дыхательных путей, центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата. • На начальных стадиях ведение больных с травмой челюстно-лицевой области осуществляется по протоколу ATLS (Advanced Trauma Life Support). Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, остановить кровотечение, быстро определить, какие травмы представляют наибольшую угрозу для жизни; важно вовремя диагностировать повреждение глазницы, ликворе, повреждение нервной системы и нарушения прикуса. • Для достижения оптимальных эстетических и функциональных результатов необходимо собрать анамнез, провести тщательный осмотр, выполнить КТ, а затем провести реконструкцию основных опорных комплексов челюстно-лицевой области посредством открытой репозиции с внутренней фиксацией отломков. • К возможным осложнениям открытой репозиции с внутренней фиксацией отломков относятся: несрастание или неправильное срастание костных фрагментов, нарушение естественных костных контуров, инфицирование фиксирующих пластин, остеомиелит, повреждение близлежащих анатомических структур. 1.3. Принципы оказания неотложной помощи при челюстно-лицевой травме. Способы иммобилизации. Алгоритм оказания неотложной помощи пациенту с челюстно-лицевой травмой. Цель – устранение непосредственно угрожающих жизни состояний и транспортировка пациента в лечебное учреждение. Наибольшую опасность обычно представляют асфиксия, кровотечение и шок. Решение о последовательности мероприятий принимается на основании клинического обследования: осмотр кожи, оценка нарушения сознания, измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений. Временная остановка кровотечения производится при помощи прижатия сосуда в ране, давящей повязки на рану, прижатия сосуда на протяжении, наложения кровоостанавливающего зажима. Следует помнить, что мягкие ткани щеки и дна рта баллотируют на костном каркасе и их полноценная компрессия давящей повязкой не всегда возможна. В этих ситуациях необходим особенно тщательный контроль эффективности гемостаза. Могут быть прижаты к подлежащим костям следующие сосуды: поверхностная височная, лицевая, общая сонная артерии. При компрессии ствола общей сонной артерии необходим контроль функции головного мозга. Следует сопоставлять риск кровопотери и ишемического инсульта. Устранение асфиксии начинают с ревизии ротовой полости и ротоглотки, освобождения их от содержимого: рвотных масс, сгустков крови, пищи и т.п. При возможности применяют отсос (шприц, резиновую грушу). Если после этого сохраняется нарушение проходимости дыхательных путей, захватывают кончик языка салфеткой или любой тканью и вытягивают его наружу. При наличии эффекта от этой манипуляции следует вставить воздух водную трубку или фиксировать кончик языка к подбородку узловым швом, цапкой и т.п. При сохранении асфиксии выполняют интубацию, коник томию или трахеотомию, пункцию трахеи толстой иглой. Если и это неэффективно, проводят искусственное дыхание по существующим методикам. Помощь при травматическом шоке включает мероприятия по остановке кровотечения и устранению асфиксии. Кроме того пациента укутывают, иммобилизуют поврежденные части тела, укрывают раны асептическими повязками. При наличии оборудования необходимо выполнить венепункцию и начать инфузионную терапию, введение вазопрессинов и глюкокортикоидов. Транспортировка пострадавшего осуществляется в положении лежа на боку или на животе с поворотом головы в сторону. При наличии показаний — купирование признаков ОДН и ОССН. С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз и поворачивают голову набок. Производят санацию ротовой полости. При угрозе обтурационной асфиксии в ротовую полость устанавливается S-образный воздуховод. При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, местно — холод. Остановка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего зажима или в экстремальной обстановке — пальцевого прижатия артерий. На рану накладывается асептическая повязка. Госпитализация в специализированное учреждение. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, местно применяют холод. При ранениях мягких тканей необходимо остановить кровотечение (применение гемостатических губок или салфеток, пальцевое прижатие сосуда, тугая давящая повязка) и наложить сухую асептическую повязку. Для предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз или повернув голову набок. Из полости рта следует удалить кровяные сгустки, инородные тела. Пострадавшего необходимо транспортировать в лечебное учреждение. Неотложная (первая) помощь при повреждениях зуба (переломе, вывихе зуба) . Инфильтрационная анестезия 2% раствором новокаина, (карболовая кислота 1 г, и 2 мл этилового спирта). Лечение амбулаторное у стоматолога. Неотложная (первая) помощь при переломе альвеолярного отростка нижней челюсти. Из полости рта удаляются кровяные сгустки, обрывки слизистой, свободно лежащие отломки альвеолярного отростка для предупреждения возможной аспирации и асфиксии. Проводится местная анестезия 1—2% р-ром новокаина. Госпитализация в специализированное учреждение. Больные с ранением верхнечелюстной пазухи госпитализируются в Лор-отделения. Неотложная помощь при переломе тела нижней челюсти. Тщательный осмотр полости рта, удаление инородных тел. При западении языка и угрозе развития ОДЫ в роговую полость вставляется S-образный воздуховод или используются другие воздуховоды и методы. Обезболивание производится в/м введением 2—4 мл 50% р-ра анальгина, а при его малой эффективности — наркотическими анальгетиками (например, промедол 1 мл 2% р-ра п/к или в/м). Временная транспортная иммобилизация проводится при помощи пращевидной повязки. Госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии. Неотложная помощь при вывихе нижней челюсти Больной сидит на низком стуле, голова упирается в подголовник и находится на уровне локтевого сустава врача. После проведения местной анестезии большие пальцы врача устанавливаются в ретромолярной области обеих сторон нижней челюсти, остальные охватывают ее наружную поверхность от угла до подбородка. Большими пальцами нужно отдавить челюсть вниз, а затем остальными пальцами посылают подбородочный отдел кверху. После вправления вывиха на 10—12 дней накладывается фиксирующая пращевидная повязка. Консультация стоматолога. Неотложная (первая) помощь при переломе верхней челюсти Устранение ОДН и ОССН, местно — холод. Обезболивание 1—2 мл 2% р-ра промедола или любого другого наркотического анальгетика. Транспортная иммобилизация достигается с помощью теменно-подбородочной или пращевидной повязки. С целью профилактики асфиксии, на этапе эвакуации больной транспортируется в положении лежа на боку в специализированное лечебное учреждение. Неотложная помощь при переломе скуловой кости. Адекватное обезболивание, местно — холод. Госпитализация в специализированный стационар для рентгенологического контроля и последующего лечения. ВЫВОД В теоретической части отражены этиология, классификация ЧЛТ, основные клинические симптомы, диагностика и тактика фельдшера выездной бригады при челюстно-лицевой травме. Продуманный, достоверный и умело собранная информация облегчает распознать травму. Но и становится своего рода контролем за состоянием окружающей обстановки, сигналом ее неблагополучия. Своевременное оказание медицинской помощи пациенту с ЧЛТ – важнейшая задача для медицинских работников скорой медицинской помощи, а также одна из решающих условий для дальнейшего снижения возникновения осложнений ЧЛТ. 1 2 |