проф.болезни. Тема 1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях
 Скачать 182.91 Kb.
|
|
Тема №1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях Занятие №1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса): Понятие о профпатологии и профессиональных болезнях. Классификация профессиональных болезней Профессиональная патология – клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней. Профессиональные болезни – это группа заболеваний, возникающих исключительно или преимущественно в результате воздействия на организм неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей. По этиологии выделяют следующие группы профессиональных болезней, обусловленные воздействием:
Оценка условий и характера труда. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на производстве Различают следующие классы условий труда: Класс Iоптимальные условия труда, при которых исклю чено неблагоприятное воздействие на работающих опасных и вредных производственных факторов, создаются предпосылки для сохранения высокого уровня работоспособности. Класс IIдопустимые условия труда, при которых уровень опасных и вредных производственных факторов не превышает установленных гигиенических нормативов на рабочих местах, а возможные функциональные изменения, вызванные трудо вым процессом, восстанавливаются во время регламентирован ного отдыха в течение рабочего дня или домашнего отдыха к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство. КлассIII вредные условия труда, характеризующиеся воз действием вредных производственных факторов в значениях, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих не благоприятное влияние на организм работающего и/или его потомство. Первая степень III класса (3.1) — условия труда, характери зующиеся такими отклонениями от ПДК и ПДУ, которые вызывают обратимые функциональные изменения в организме и обусловливают развитие заболеваний. Вторая степень III класса (3.2) — это условия труда, харак теризующиеся такими уровнями вредных производственных факторов, которые могут вызвать стойкие функциональные изменения, привести в большинстве случаев к росту заболева емости с временной утратой трудоспособности, появлению признаков профессиональной патологии. Третья степень III класса (3.3) — это условия, характеризую щиеся такими уровнями вредных факторов, воздействие кото рых приводит к развитию, как правило, профессиональной патологии легкой и средней тяжести (с потерей профессио нальной трудоспособности) в период трудовой деятельности, росту хронической (производственно обусловленной) патоло гии, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Четвертая степень III класса (3.4) — условия труда, при которых могут возникнуть выраженные формы профессио нальных заболеваний со значительным ростом хронической патологии и высокими уровнями заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Класс IVопасные (экстремальные) условия труда, при ко торых воздействие на организм вредных производственных факторов в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, обусловливает высокий риск возникновения тяжелых форм острых профессиональных поражений. Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда Центра Госсан эпиднадзора по запросу лечебно-профилактического учрежде ния (ЛПУ). Санитарно-гигиеническая характеристика должна содержать, кроме фамилии, имени, отчества, года рождения, сведения о профессии, месте работы и названии предприятия, его ведомственной принадлежности, информацию о трудовом и общем стаже в данной профессии; в ней должна быть опи сана гигиеническая характеристика производственного процес са, трудовая деятельность, указаны вредные факторы и время контакта с ними, дана оценка их по классу тяжести, приведены данные хронометража, определены общий класс тяжести труда и средства индивидуальной защиты. Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда Центра Госсанэпиднадзора по запросу лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Санитарно-гигиеническая характеристика должна содержать, кроме фамилии, имени, отчества, года рождения, сведения о профессии, месте работы и названии предприятия, его ведомственной принадлежности, информацию о трудовом и общем стаже в данной профессии; в ней должна быть описана гигиеническая характеристика производственного процесса, трудовая деятельность, указаны вредные факторы и время контакта с ними, дана оценка их по классу тяжести, приведены данные хронометража, определены общий класс тяжести труда и средства индивидуальной защиты. Принципы организации, виды, цели и порядок проведения медицинских осмотров на производстве. Медицинские осмотры подразделяются на предварительные (при по ступлении на работу) и периодические (в процессе трудовой деятельности работающих). Цель предварительных медицинских осмотров– определение соответствия здоровья работни ков поручаемой им работе, т.е. профессиональной пригодности трудящихся по состоянию их здоровья. В задачи данных осмотров входят оценка состояния здоро вья, выявление заболеваний, которые могут обостряться при воздействии вредных производственных факторов, способство вать более раннему возникновению профессиональных заболе ваний и могут быть противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием указанных факторов или с риском и опасностью травматизма. Кроме того, задача предваритель ных медицинских осмотров декретированных групп населе ния – обнаружение источников распространения инфекцион ных и паразитарных заболеваний. Цель периодических медицинских осмотров – динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей, профилактика и своевременное установление начальных признаков професси ональных заболеваний, а также предупреждение несчастных случаев и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в условиях воздействия вредных опасных веществ и производственных факторов. Такие осмотры способ ствуют выявлению онкологических, сердечно-сосудистых забо леваний, туберкулеза и другой патологии. Задачи периодических медицинских осмотров – диспансер ное наблюдение за больными хроническими профессиональ ными и непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализацию, выявление рабочих с признаками воздействия производственных факторов и назначение им кур сов профилактического лечения, проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, а также решение во просов о профессиональной пригодности и рациональном тру доустройстве больных, анализ результатов медицинских осмот ров с выработкой комплекса мероприятий по снижению забо леваемости и профилактике различных заболеваний работаю щих. Основные требования, предъявляемые к медицинским ос мотрам трудящихся: целенаправленность, тщательность, полнота охвата, качество, четкость ведения документации и коор динация действий всех учреждений и специалистов. Проведение медицинских осмотров трудящихся регламен тируется приказами и инструкциями Министерства здравоох ранения РФ. При проведении периодического медицинского осмотра представители ГЦСЭН определяют контингент рабочих по не благоприятным производственным факторам, профессиональ ным группам, указывая в специальном акте участие врачей-специалистов, дополнительные исследования и периодичность обследования работающих. Заключение ЦГСЭН (совместно с администрацией и профсоюзной организацией) основывается на данных количественной и качественной характеристики вредных факторов предприятия. Отдел кадров предприятия составляет списки работающих, подлежащих медицинскому осмотру. На предприятии издается приказ о проведении пери одического медицинского осмотра, в котором указываются да та, место и график его проведения. Предварительные и периодические медицинские осмотры имеет право проводить лечебно-профилактические учрежде ния, имеющие лицензию и сертификат на проведение экс пертизы профпригодности и выдачу медицинских заключе ний по предварительным и периодическим медицинским ос мотрам. Медицинский осмотр проводит терапевт при условии нали чия у него сертификата об усовершенствовании по професси ональным болезням. Соответствующая подготовка по профпатологии должна быть и у других специалистов, участвующих в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, и, кроме того, они должны иметь сертификат спе циалиста по своему профилю. В лечебно-профилактическом учреждении должен быть ка лендарный план проведения периодических медицинских ос мотров, в котором обозначаются их сроки, состав медицинской комиссии, необходимые дополнительные исследования. Ответ ственность за явку на медицинский осмотр несет администра ция предприятия, а за их качество — медицинская комиссия во главе с ее председателем. Данные периодических медицинских осмотров вносят в ам булаторную карту (ф. 025/у-87). Каждый специалист, проводя щий медицинский осмотр, дает заключение о профессиональ ной пригодности рабочего, а председатель медицинской ко миссии выносит окончательное решение о возможности рабо чего продолжать работу в своей профессии. Медицинская комиссия дает также индивидуальные лечебно-профилактичес кие рекомендации о постановке рабочего на диспансерный учет, при необходимости — о проведении амбулаторного лече ния или направлении его в стационар для обследования или лечения, о санаторно-курортном лечении, диете, временном переводе на другую работу и др. С учетом результатов периодических медицинских осмотров комиссия составляет акт, где отмечает число рабочих, прошед ших осмотр, число выявленных первичных случаев хроничес ких заболеваний, при которых необходимо диспансерное на блюдение, число случаев с подозрением на профессиональные заболевания и последующим направлением больных в специ ализированный стационар. Лечащему врачу комиссия дает све дения о назначенных лечебно-профилактических мероприяти ях и рекомендации по профилактике профессиональных и других заболеваний. На заседание комиссии по подведению итогов медицинских осмотров желательно приглашать предста вителей администрации предприятий, профсоюзной организа ции и ЦГСЭН. Качественное и своевременное проведение профилактичес ких медицинских осмотров, четкая координация деятельности всех заинтересованных учреждений и специалистов являются гарантией сохранения здоровья работающих. Особенности обследования и необходимая документация для установки профессионального характера заболевания Для установления диагноза профессионального заболевания необходимо провести тщательный анализ анамнеза, клиничес ких и лабораторно-диагностических показателей. Большое зна чение при этом имеет так называемый трудовой (профессио нальный) анамнез, так как только при наличии контакта боль ного с профессиональными вредностями может быть установ лена связь заболевания с выполняемой работой. Кроме того, в некоторых случаях по трудовому анамнезу приходится решать вопрос о профессиональном характере заболевания в связи с тем, что в клинической картине не всегда наблюдаются разли чия между профессиональными и непрофессиональными забо леваниями. Большое внимание при распознавании заболевания уделя ется критериям этиологической диагностики профессиональ ных болезней (установление связи заболевания с профессией). Диагностика при профпатологии имеет некоторые особеннос ти, связанные с необходимостью установления этиологическо го диагноза, т.е. выявления доказательств связи заболевания с воздействием производственного фактора. При специфических профессиональных болезнях диагнозы силикоза или вибраци онной болезни соответствуют нозологии и содержат указания на этиологический фактор. При относительно специфических и неспецифических профессиональных болезнях (интоксика ция свинцом, пылевой бронхит, бронхиальная астма) наличие нозологического диагноза не освобождает от доказательства связи заболевания с профессией или установления этиологи ческого диагноза. Выявление этиологии заболевания желательно в любой об ласти клинической медицины, однако это не всегда возможно, не говоря уже о том, что причины многих болезней до сих пор остаются неизвестными. В профпатологии установление этио логического диагноза обязательно. Можно заподозрить связь заболевания с профессией и не располагая подробными дан ными об условиях работы. Однако для убедительного обосно вания диагноза необходимо их детальное описание, составлен ное врачом по гигиене труда. В таком документе – санитарно-производственной характеристике – дают оценку всех факто ров производственной среды, их интенсивности (концентрация пыли и газов, уровень шума и радиации, масса перемещаемых грузов), важнейших параметров (частота и амплитуда вибра ции, состав пыли), эффективности защитных мероприятий. На основании анализа этих данных можно высказать суждение о возможности и степени вероятности развития в описанных условиях профпатологии. Дополнением к санитарно-производственной характеристике служат документально подтвержденные сведения о трудовом анамнезе (копия трудовой книжки). Для диагностики многих профессиональных болезней необ ходимо знание некоторых признаков, существенно не отража ющихся на клинической картине, но играющих чрезвычайно важную диагностическую роль. Они могут быть субъективными (особый характер сновидений при интоксикациях сероуглеро дом или этилированным бензином), могут выявляться при осмотре ("свинцовая" кайма на деснах) или при инструмен тальных и лабораторных исследованиях (снижение вибрацион ной чувствительности, обнаружение металлов в биосредах). При обнаружении таких признаков следует провести внима тельное, целенаправленное обследование. Необходимо также знание особых вариантов течения неко торых болезней. Для большинства из них характерны усиление выраженности при продолжении контакта с этиологическим фактором и стабилизация состояния при его прекращении. Это наиболее ярко проявляется при аллергических заболеваниях в виде симптомов элиминации и реэкспозиции. Некоторые виды пыли и токсичных веществ вследствие материальной или функциональной кумуляции вызывают заболевания, при кото рых клинические и морфологические проявления могут разви ваться и даже прогрессировать после ухода с предприятия опасного производства (силикоз, интоксикации свинцом, мар ганцем и т.д.). Дополнительные аргументы для диагностики можно полу чить при сопоставлении данных амбулаторной карты, меди цинской документации предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров пациента. Это позволяет оценить состояние здоровья рабочего в прошлом, динамику развития болезни, обнаружить время появления ее начальных признаков, еще не вынуждавших больного обра щаться за медицинской помощью в поликлинику и не ставших причиной освобождения его от работы. Полезными могут ока заться сведения о повышенной частоте данного заболевания или подобных ему в той же профессиональной группе, в том же цехе, на том же участке. В трудовом анамнезе должны быть отражены те условия, которые могли бы способствовать развитию профессионально го заболевания. К ним относятся профессия, подробная характеристика условий труда, связанного с воздействием конкрет ных неблагоприятных (вредных) факторов производственной среды за все периоды трудовой деятельности; использование средств коллективной и индивидуальной защиты; длительность и время контакта с вредными факторами производственной среды. Установление профессионального генеза заболевания, даю щее больному право на материальные льготы, должно соответ ствовать юридическим, или правовым, требованиям. Основные регламентирующие положения по данному вопросу утвержда ются приказом министра здравоохранения и периодически пересматриваются. В настоящее время имеет силу Список про фессиональных заболеваний, утвержденный приказом Минис терства здравоохранения Российской федерации. В инструкции по его применению указано, что диагноз острого профессио нального заболевания (интоксикации) может быть установлен врачом любого лечебно-профилактического учреждения, т.е. на догоспитальном этапе. При заболеваниях инфекционной этиологии связь заболевания с профессиональной деятельнос тью больного устанавливает врач-эпидемиолог, проводящий расследование случая инфекционного заболевания в очаге за ражения. Впервые устанавливать диагноз хронического про фессионального заболевания имеют право только специалис ты — врачи-профпатологи, работающие в таких специализиро ванных профпатологических лечебно-профилактических уч реждениях, как центры профпатологии, профпатологические клиники, научно-исследовательские институты, кафедры про фессиональных заболеваний медицинских академий, институ тов усовершенствования врачей и т.д. Виды утраты трудоспособности. Группы инвалидности. Трудовая и медицинская реабилитация. Трудоспособность при профессиональных заболеваниях, может быть частично или полнос тью утраченной. При этом различают следующие виды утраты трудоспособности: временную, длительную и постоянную. Временная утрата трудоспособности обычно возникает при острых формах и обострениях хронических форм профессио нальных заболеваний и интоксикаций, которые имеют благо приятный клинический и трудовой прогноз, т.е. характеризу ются полным выздоровлением или значительным восстановле нием нарушенных функций организма в относительно корот кие сроки. При этом в зависимости от степени тяжести забо левания и выраженности функциональных расстройств вре менная утрата трудоспособности таких больных может быть полной или частичной. Полная временная утрата трудоспособностинаблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных ост рых интоксикациях, например у больных острым токсическим бронхитом, токсическим отеком легких, при острых интокси кациях оксидом углерода, четыреххлористым углеродом, бен золом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособнос ти может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: хронического токсического или пылевого бронхита, бронхиальной астмы и т.д. Частичная временная утрата трудоспособностипри профес сиональных заболеваниях наступает в тех случаях, когда боль ные временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья их можно использовать на других работах. Например, при вибрационной болезни они могут быть временно трудоустроены вне воздействия вибрации, а также перенапряжения, высокой влажности, охлаждения. Вопросы временной нетрудоспособностирешаются в лечеб но-профилактических учреждениях – поликлиниках, стацио нарах, МСЧ лечащими врачами и врачебными ко миссиями (ВК), назначаемыми руководителями этих учреж дений. Основными функциями ВК являются решение сложных вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, мето дическое руководство и контроль за правильностью выдачи листков нетрудоспособности. При необходимости эти комис сии могут привлекать для консультаций различных специа листов. Вопросами постоянной или длительной потери трудоспособнос ти занимаются МСЭ, которые относятся к органам социаль ной защиты. Под инвалидностью следует понимать длительную или по стоянную потерю трудоспособности, возникшую вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к значи тельному нарушению функций организма.Инвалидность I группыустанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном посторон нем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспо собны. К инвалидам I группы могут быть отнесены больные брон хиальной астмой тяжелой степени, пневмокониозом, токсичес ким или пылевым бронхитом, при которых наблюдается III степень дыхательной недостаточности; больные с выраженной интоксикацией марганцем. В отдельных случаях инвалиды I группы могут приспосо биться к некоторым видам труда в особо созданных, индиви дуально организованных условиях (например, надомный труд). Инвалидность II группыустанавливается больным со значи тельно выраженными функциональными нарушениями, а так же при быстром прогрессировании заболевания и частых тя жело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности. Такие больные не нуждаются в постоянной посторонней помощи (уход или надзор), а некоторым из них могут быть доступны отдельные виды труда в специально созданных об легченных условиях. Основания для установления инвалидности II группы:
Например, инвалидность II группы может быть установлена больным бронхиальной астмой с дыхательной недостаточнос тью II степени, в клинической картине которых наблюдаются частые обострения; при выраженных формах хронических ин токсикаций, при тяжелых осложнениях после острых интокси каций. Инвалидность III группыустанавливается лицам с хроничес кими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значи тельно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма. Основания для определения инвалидности III группы сле дующие:
Большое значение при профессиональных заболеваниях имеет социально-трудовая и медицинская реабилитация боль ного. Цель ее –восстановление здоровья пострадавшего в ре зультате болезни до возможного оптимума в физическом, пси хологическом и профессиональном (трудовом) отношениях. В комплекс мероприятий по реабилитации больного входят:
При временном или постоянном трудоустройстве боль ного следует принимать во внимание не только его функ циональные возможности, профессию, возраст, но и его пожелания. Основными задачами медицинской реабилитации являются проведение лечебных мероприятий, в том числе и трудотера пии; профессиональной реабилитации – обучение (переквали фикация) инвалида профессиям и видам труда, которые он может выполнять без ущерба для здоровья; социально-трудо вой реабилитации – трудовое устройство инвалида. Следует отметить, что понятия медицинской и трудовой реабилитации неравнозначны. Так, не всегда даже при полном выздоровле нии человек может выполнять свою прежнюю работу, в то же время при некоторых заболеваниях он может работать по своей профессии. При решении экспертных вопросов о трудоспособности больного и разработке его трудовой реабилитации необходимы объективность, индивидуальный подход, соблюдение законо дательных актов и инструкций. Приложение 2. Тестовые задания по теме (правильный ответ выделен подчеркиванием): 1. В обязанности врача-профпатолога входят:
3. К ка те го рии соб ст вен но про фес сио наль ных за бо ле ва ний от но сят ся: а) ан тра коз; б) эк зе ма; в) ва ри коз ное рас ши ре ние вен ниж них ко неч но стей; г) виб ра ци он ная бо лезнь; д) хро ни че ский брон хит. Вы бе ри те пра виль ную ком би на цию от ве тов:
4. На основании каких документов (приказа) проводятся ПМО и от чего зависит метод его проведения? а) приказ № 700; б) приказ № 83; в) специфики производства; г) от жалоб обследуемых; д) от специфики поражения органов и систем. Вы бе ри те пра виль ную ком би на цию от ве тов:
7. Документом, необходимым для решения вопроса о характере заболевания, является:
8. В функции врача-профпатолога входят:
9. К факторам, вызывающим профессиональные заболевания, относятся:
10. К категории общих заболеваний, которые могут быть признаны профессиональными, относятся все, кроме:
11. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:
12. К необходимым медицинским осмотрам рабочих, состоящих под диспансерным наблюдением, относятся все, кроме:
13. Целью предварительного, при поступлении на работу, медицинского осмотра является:
14. Формами экспертных решений при профессиональных заболеваниях являются:
15. Основными задачами Центра профпатологии являются:
16. Целью периодических медицинских осмотров является:
17. Инвалидность I группы устанавливается больным:
18. Инвалидность II группы устанавливается больным:
19. Инвалидность III группы устанавливается больным:
20. Учет острых профессиональных заболеваний ведется:
|