проф.болезни. Тема 1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях
 Скачать 182.91 Kb.
|
|
Тема №2. Болезни, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды Занятие №1. Вибрационная болезнь Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса): Эпидемиология, этиология, патогенез и классификация вибрационной болезни Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, от личающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором этой болезни является производственная вибрация; значитель ную роль в ее развитии играют также сопутствующие профес сиональные факторы: шум, охлаждение, значительное стати ческое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужден ное положение тела, которые могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить особенности клинической картины. Вибрационная болезнь чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности, заня тых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства. Продолжительному воздействию вибрации могут подвер гаться работающие с ручным механизированным инструмен том ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепаль щики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщи ки, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики. Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщи ков, работающих на станках динамического наклепа, у фор мовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона и т.д. По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды. Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 31,5-63 Гц – к среднечастотной, от 125 до 1000 Гц – к высо кочастотной. Наибольшая опасность развития вибрационной болезни при вибрации с частотой 16-200 Гц. Механические колебания (вибрация) воспринимаются всеми тканями организма, но главным образом нервной и костной, причем последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации. Наиболее чувствительны к воздейст вию вибрации нервные окончания, прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной по верхности стоп. В передаче вибрационных раздражений при нимает участие вестибулярный аппарат. Вибрации высоких частот могут оказывать на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума. Степень восприятия человеком механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. Так, в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, в положении лежа — к горизон тальным. В настоящее время доказано, что влияние высокочастотной вибрации на организм работаю щих вызывает сосудосуживающий эффект, причем наиболее неблагоприятное воздействие (спазм сосудов) наблюдается при частоте 100-250 Гц. Частота вибрации определяет не только характер изменения тонуса сосудов, но и нарушение вибраци онной и болевой чувствительности. Действие на организм виб рации низкой частоты и больших амплитуд в основном связано со смещением тела и отдельных органов в пространстве, а также с раздражением вестибулярного аппарата. Вибра ция оказывает общебиологическое действие на любые клетки, ткани и органы. Являясь сильным раздражителем, она воспри нимается особыми нервными окончаниями – рецепторами вибрационной чувствительности. Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибраци онной чувствительности создает условия для нарастания воз будимости соответствующих вышележащих центров. Под вли янием афферентных импульсаций рефлекторно возникают ре акции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга, в том числе и на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров. В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы на сосудистый тонус, в частности на состояние регионарного кровообращения, наблюдаются специ фические проявления ангиоспазма. Чем больше изменена виб рационная чувствительность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Не исключаются прямое механическое повреждение и раздражение гладкомышечных клеток сосудов, что способст вует их спазму или атонии. В дальнейшем развиваются изме нения дистрофического характера. Патологический процесс носит в целом характер ангиотрофоневроза, который на опре деленной стадии имеет тенденцию к генерализации. В дальнейшем при развитии заболевания из вибрационных центров, находящихся в состоянии застойного возбуждения (парабиоз), раздражение иррадиирует на сосудодвигательный, болевой и температурный центры. В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию. При локальной виб рации сотрясение тела происходит путем ее передачи через верхние конечности. С такой формой вибрации чаще встреча ются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится ра бочий, и т.д.). В производственных условиях может наблюдаться сочетание локальной и общей вибрации (комбинированная вибрация). Так, комбинированное воздей ствие с преобладанием локальной вибрации проявляется при работе ручными машинами, когда передача колебаний по телу осуществляется не только через верхние, но и через нижние конечности, грудь, спину и другие части тела в зависимости от рабочей позы и конструкции инструмента. В других случаях может преобладать общая вибрация, например при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одновремен ным ручным разравниванием бетонной массы. По степени выраженности патологического процесса условно были выделены 4 стадии заболевания: I – начальная (легкие явления); II – умеренно выраженная; III – выраженная; IV – генерализованная (крайне редко). В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разрабо тана классификация, позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, синдрома вегетативного полиневрита, невротичес кого, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физи ческое напряжение) наряду с вибрационным создало возмож ность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания. В по следние годы значительно изменилось клиническое течение вибрационной болезни (нередко отмечаются неспецифические симптомы). В НИИ медицины труда РАМН были со зданы классификации разных ее форм. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. Начальные проявления (I степень)
Умеренно выраженные проявления (II степень)
Выраженные проявления (III степень)
Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Начальные проявления (I степень)
Умеренно выраженные проявления (II степень)
Выраженные проявления (III степень)
Предложенные классификации дают основание не только установить степень выраженности патологического процесса, но и решить вопросы о выборе лечения и о трудоспособности больного. Однако и они носят условный характер. Клиника, диагностика вибрационной болезни. Дифференциальный диагноз Основные жалобы при локальной форме вибрационной болезни:
В клиническом течении вибрационной болезни от воздей ствия локальной вибрации различают 3 степени выраженности. Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жа лобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чув ствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная. Вторая степень – умеренно выраженных проявлений. Ко личество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и паре стезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются из менения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и ка пилляров. Более выражены расстройства чувствительности, ко торые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двига тельного аппарата. При проведении лечебно-профилактичес ких мероприятий процесс обратим. Заболевание трудно и мед ленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию. Третья степень – выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда пол ное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Имеет место склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значи тельное нарушение трудоспособности. «Абортивная» форма вибрацион ной болезни отличается сравнительно благополучным течением. Единственное проявление заболевания – наклон ность к приступам ангиоспазма сосудов конечностей. Вне та кого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системой и устойчивой вегетатив ной регуляцией. Клиническая картина вибрационная болезни от воздействия общей вибрации определяется характером воздействующей вибрации, зависит от локализации последней. Клиническая картина, вызванная длительным воздействием низкочастотной вибрации, проявляется в первую очередь ран ними периферическими и церебральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые имеют в основном неспеци фический функциональный характер, что обусловливает диагностические трудности. Обычно заболевание развивается ис подволь через 5-7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратковре менного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях. Один из основных признаков данной патологии – вегета тивно-вестибулярный синдром, который проявляется в виде несистематизированных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная воз будимость вестибулярного анализатора с наличием положи тельных лабиринтных проб (отолитовая реакция II и III сте пени и др.). Однако эти расстройства обычно выражены не резко. Кроме дисфункции вестибулярного анализатора, воз можны изменения в слуховом и зрительном анализаторах. Нередко данная форма вибрационной болезни наблюдается в сочетании с церебральной ангиодистонией. Иногда возникает дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения мо торной и секреторной функций желудка могут быть связаны с расстройствами их регуляции, опущением органов брюшной полости, с раздражением чревного (солнечного) сплетения, развившимися вследствие толчкообразной вибрации. При обследовании рабочих, подвергающихся постоянному воздействию грубой толчкообразной вибрации, часто выявляются дистрофи ческие изменения в позвоночнике (остеохондроз, деформи рующий остеоартроз пояснично-крестцового, реже шейно-грудного отдела позвоночного столба). При обследовании трактористов, водителей большегрузного транспорта у большинства из них обнаружены остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника. Это, как прави ло, сопровождается возникновением вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов, что становится причиной снижения трудоспособности. Функ циональные расстройства, обусловленные воздействием общей вибрации, обычно длительно остаются компенсированными и, как правило, к инвалидности не приводят. Следовательно, вибрационная болезнь, обусловленная воз действием общей вибрации, может проявляться следующими синдромами: церебрально-периферическим ангиодистоническим, вегетативно-вестибулярным, вегетативно-сенсорной полинейропатией. При умеренно выраженных признаках заболева ния (II степень) синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии может наблюдаться в сочетании с полирадикулярными нарушениями и функциональными изменениями ЦНС. При более выраженных проявлениях болезни возможно развитие сенсомоторной полинейропатии с признаками дисциркуляторной энцефалопатии или диэнцефальной патологии. При диагностике вибрационной болезни, помимо выяснения анамнеза, санитарно-гигиенической характеристи ки условий труда, необходимо тщательное объективное обсле дование больного с использованием клинико-физиологических методов. Это особенно важно как при выявлении самых ран них стадий заболевания, функционально компенсированных, «абортивных» форм, так и для выяснения функциональных возможностей организма. Прежде всего при опросе больного необходимо выяснить характер жалоб и их связь с работой. При жалобах на приступы побеления пальцев необходимо ус тановить их локализацию, продолжительность и частоту. При осмотре больного обращают внимание на цвет кожных покро вов кистей, движения в пальцах, кистях и вообще конечностях. Желательно измерить температуру кожи. Особое внимание сле дует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствитель ности, а также костно-суставного аппарата, мышечной и сер дечно-сосудистой систем. Поэтому необходимо проведение паллестезиометрии, альгезиметрии, холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обыч но после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8-10 °С) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положитель ной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно 27-31 °С, а время восстановления не более 20 мин. Для оценки состояния нервно-мышечной системы следует применять электромиотонометрию, электромиографию; сер дечно-сосудистой электро-, поли- и механокардиографию, осциллографию и т.д. Эти методы хорошо известны в клини ческой практике. Вибрационную болезнь необходимо дифференцировать от других заболеваний непрофессиональной этиологии, болезни Рейно, сирингомиелии, вегетативной полинейропатии, миози та и т.д. Так, сирингомиелия сопровождается выраженными нарушениями двигательной сферы, ранним выпадением сухо жильных рефлексов наряду с «пирамидной симптоматикой», грубой атрофией мышц, развитием артропатий и бульбарными расстройствами. Приступы «белых пальцев», или ангиоспазма, при болезни Рейно, как правило, наблюдаются у женщин; сосудистые нарушения обычно распространяются на все ко нечности, не сочетаются с сегментарными расстройствами чув ствительности. При невритах и плекситах нару шение чувствительности имеет иной характер; не обязателен ангиоспазм, выявляются характерные болевые точки и т.д. Миозиты отличаются острым началом, отсутствием рас стройств чувствительности и хорошо поддаются лечению. При органических поражениях ЦНС, а также при диэнцефальном синдроме необходимо исключить наличие инфекции. Лечение вибрационной болезни К выбору лечебных мероприятий необходимо под ходить дифференцированно, в зависимости от формы и степе ни выраженности заболевания. Лечение нужно начинать в ран них стадиях. Наиболее яркий эффект отмеча ется при использовании веществ холинолитического действия, оказывающих влияние на различные звенья патогенетически замкнутой дуги, способных в нужном направлении изменять регуляторные процессы организма и тем самым влиять на состояние, трофику и функцию многих органов и систем боль ного. Из холинолитиков широкое применение получили спазмолитин (дифацил), бензогексоний (гексоний Б), гексаметон, пахикарпин, амизил, аминазин и др. При вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокирующих веществ (пахикарпин, дифацил, гексаметон) с малыми дозами центральных холинолитиков (аминазин, амизил) и сосудорас ширяющих средств (никотиновая кислота, но-шпа, новокаин). При вибрационной болезни с преимущественным пораже нием опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств. При вибрационной болезни с преобладанием трофических нарушений может быть рекомендована гормо нальная терапия. В выраженных стадиях заболевания показаны сакроспинальные или паравертебральные блокады в области сегментов СIII и ThII. Особое вни мание следует уделять активной витаминотерапии. Даже в на чальных стадиях при вибрационной болезни наступает нару шение витаминного баланса, главным образом вследствие де фицита витаминов С и группы В, особенно в осенне-зимний период. Из физических методов лечения наиболее выраженный эффект дает применение электрофореза различных лекарственных веществ. Оба фактора – электрический и фармакологический, действуя на организм одновременно, называют не только общую, но и специфическую для каждого лекарственного вещества ответную реакцию. В связи с этим чаще всего применяется электрофорез 5 % раствора новокаина или 2 % раствора (водный) бензогексония на кисти рук или на воротниковую зону. При полиневритических синдромах лучший результат наблюдается от применения высокочастотной электротерапии. В случаях поражения опорно-двигательного ап парата рекомендуются грязевые аппликации . При нейрососудистых рас стройствах грязевые аппликации не рекомендуются, так как они могут давать отрицательные результаты. Хороший терапевтический результат отмечается при приме нении бальнеологических мероприятий: сероводородных, ра доновых, кислородных, азотно-термальных ванн при температу ре не выше 37 °С и продолжительностью не более 10—15 мин. При осуществлении комплексной терапии большое значение придается лечебной гимнастике, массажу рук и воротниковой зоны, ежедневным гидропроцедурам с самомассажем, клима-толечению (аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия). При лечении вибрационной болезни следует уделять внимание диетическому питанию. Учитывая, что даже в ранних стадиях данного заболевания могут наблюдаться изменения жирового, белкового и углеводного обмена, в рацион следует вводить больше углеводов, белков и особенно витаминов. Поступление жиров должно быть ограничено. В ранних стадиях заболевания рекомендуется проводить оз доровление в условиях санатория-профилактория. Показано санаторное лечение на курортах. Экспертиза трудоспособности. Медицинская и трудовая реабилитация При на личии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени заболевания, когда все процессы еще легко обрати мы, нет серьезных трофических нарушений и расстройств чув ствительности, а вазомоторные явления выражены нерезко, необходимо проводить активную терапию без отрыва от про изводства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблю дение мер индивидуальной профилактики дают хороший ре зультат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и уделяют мало внимания состоянию здоровья. При II степени – умеренно выраженных явлениях – отме чаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствитель ности, больного следует временно считать ограниченно трудо способным, т.е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным на пряжением и охлаждением. Больной лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной при годности. Если своевременная и рациональная терапия, а также ком плекс лечебно-профилактических мероприятий не дали долж ного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных ме теорологических факторов, а также со значительным напряже нием верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, т.е. в переводе на работу с учетом указанных ограничений. Приложение 2. Тестовые задания по теме (правильный ответ выделен подчеркиванием): 1. Ука жи те ос нов ные син дро мы при виб ра ци он ной бо лез ни: а) ан гио ди сто ни че ский; б) ан ги ос па сти че ский; в) ве ге то сен сор ная по ли нев ро па тия; г) ве ге то мио фас цит; д) вес ти бу ляр ный. Вы бе ри те пра виль ную ком би на цию от ве тов:
2. Ка кие ла бо ра тор ные и ин ст ру мен таль ные ме то ды ис поль зу ют ся для ди аг но сти ки виб ра ци он ной бо лез ни? а) пал ле сте зио мет рия; б) ал ге зи мет рия; в) эхо кар дио гра фия; г) рент ге но гра фия лег ких; д) ка пил ля ро ско пия. Вы бе ри те пра виль ную ком би на цию от ве тов:
3. Ка кие сим пто мы ха рак тер ны для сте но зи рую ще го ли га мен ти та тыль ной связ ки за пя стья по хо ду I паль ца (бо лезнь де Кер ве на)? а) сла бость в ру ке; б) ги пер тен зия; в) сим птом Эль ки на; г) го ло во кру же ние; д) сим птом Фин кель стай на. Вы бе ри те пра виль ную ком би на цию от ве тов:
6. Дополнительными производственными факторами, существенно влияющими на формирование клинических синдромов вибрационной болезни, являются:
|