Кровотечения. ЕМС №13. Тема 13. Практическая занятие
 Скачать 361.5 Kb.
|
|
Предоперационный период. Основной задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасностей операции, предупреждение возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (кровотечение, шок, инфекционные осложнения и т.д.). Целью предоперационной подготовки является снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений. Предоперационный период начинается с момента поступления больного в клинику и продолжается до момента начала операции. Но более правильно необходимо считать, что предоперационная подготовка начинается с момента постановки диагноза, требующего операции и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Заканчивается же она подачей больного в операционную. В настоящее время хирург не имеет права приступать к сколько-нибудь сложной операции без выяснения состояния свертывающей системы крови, основных показателей обмена веществ (белок, азотистые шлаки, НЬ, эритроциты) у назначенного на операцию больного и не скорректировав выявленных нарушений. Весь предоперационный период условно делится на 2 этапа: -период диагностики; -собственно предоперационная подготовка, которая состоит из общей подготовки больного и специальной подготовки, зависящей от особенностей заболевания. Диагностический этап. Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и выяснение состояния основных органов и систем организма. Поставить точный хирургический диагноз - залог успешного результата операции. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространенности процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждая особенность течения заболевания должна быть учтена. Таким образом, хирург еще перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, четко представляет себе вид и особенности предстоящей операции. Пример с диагнозом: Острый аппендицит. Период диагностики начинается с правильного отбора больных в приемном покое и включает в себя ряд этапов: Исследование больного. Выявление осложнений и сопутствующих заболеваний. Выработка показаний и противопоказаний к операции с учетом правовых основ. Выбор метода операции и обезболивания. Точная диагностика заболевания прежде всего необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции. Если больному необходима экстренная операция, то следует немедленно приступать к подготовительному этапу, который при экстренных операциях занимает от нескольких минут до 1-2 часов. Основными показаниями к экстренной операции, прежде всего, являются кровотечение любой этиологии и острые гнойные заболевания. Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает ее результат. При продолжающемся кровотечении, чем быстрее начать вмешательство и прекратить кровопотерю, тем больше шансов на спасение жизни больного. В тоже время в некоторых случаях (сепсис, перитонит с тяжелой интоксикацией и гипотонией) более целесообразно в течение 1-2 часов провести инфузионную и специальную терапию, направленную на улучшение сердечнососудистой деятельности, а лишь затем выполнять операцию. Длительность предоперационного периода при плановых операциях может составлять от 3-х дней до 3-4 недель (диффузный токсический зоб с явлениями тиреотоксикоза). В диагностическом периоде необходимо обязательно указать показания и противопоказания к операции. Абсолютными показаниями к операцииявляются заболевания и состояния, которые представляют угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическим путем: асфиксия; кровотечение любой этиологии; острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, перфоративная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа); абсцессы, флегмоны и другие острые гнойные заболевания. Кроме того, у онкологических больных выделяют срочные операции, не откладывая их больше, чем на 7-10 дней. Это следующие заболевания: рак легкого, рак желудка, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы с механической желтухой и другие. Относительными показаниями к операции являются 2 группы заболеваний: I. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозная болезнь, неущемленная грыжа, доброкачественные опухоли, ЖКБ и др.). П. Заболевания, течение которых принципиально может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облите-рирующий атеросклероз нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и ДПК). В этих случаях выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности консервативного лечения. Оценка состояния основных органов и систем организма. Важно знать состояние основных жизненно важных систем. Лечить больного, а не болезнь — один из важнейших принципов медицины. М.Я.Мудров: «Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы». При этом действия врача можно разделить на 3 этапа: 1. Предварительная оценка проводится лечащим врачом и анестезиологом на основании жалоб, объективного статуса и данных физикального обследования пациента (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 2. После предварительной оценки необходимо провести стандартный минимум обследования: 1. клинический анализ крови + время свертывания, 2. биохимический анализ крови, 3. группа крови и резус-фактор, 4. общий анализ мочи, 5. ККФ (давность не более 1 года), 6. ЭКГ, 7. заключение терапевта, 8. для женщин - осмотр гинеколога. 3. Дополнительное обследование проводится тогда, когда у пациента имеются отклонения от нормы результатов лабораторных исследований. В результате проведенных исследовании выявляются сопутствующие заболевания, которые в той или иной степени могут служить противопоказаниями к выполнению операций. Абсолютные противопоказания: 1. геморрагический шок при продолжающемся кровотечении; 2. острый инфаркт миокарда; 3. острый инсульт. Относительные противопоказания: - сердечно-сосудистая система: ГБ, ИБС, сердечная недостаточность, аритмии; - дыхательная система: бронхиальная астма, хронический бронхит, дыхательная недостаточность; - почки: хронический пиелонефрит или гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность; - печень: гепатиты и циррозы, печеночная недостаточность; - диабет, ожирение, анемия, лейкозы. Наличие противопоказаний к операции не означает, что хирургический метод лечения применять нельзя. В настоящее время развитие хирургии, анестезиологии, реаниматологии, привело к тому, что оперативное вмешательство используется все чаще, в том числе и при наличии целого ряда противопоказаний. Подготовительный этап. Выделяют 3 основных вида предоперационной подготовки: психологическая, общесоматическая, специальная. Психологическая подготовка. Большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией Врач должен «заразить» больного определенным оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Это достигается путем помещения пациента в палату с выздоравливающими больными, устранением страха перед операцией в процессе беседы; врачу следует делать акцент на уверенность в благоприятном исходе лечения. Замечательный терапевт Г.А.Захарьин писал: «Следует помнить, что больные вообще находятся в угнетенном настроении духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадеживать выздоровлением». Огромную роль в психологической подготовки играет морально-психологический климат в отделении. Предоперационный период является моментом самого широкого применения деонтологии. Хирург В.Н.Шамов указывал на 2 случая самоубийства в результате расстройства психики у больных, связанных с переживаниями перед операцией. Поэтому таким лабильным больным наиболее часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты. Задачей врача и всего медперсонала является максимальное устранение моментов, дополнительно раздражающих больного. Много лет дискутировался вопрос о том, следует ли говорить больному, когда будет операция или не предупреждать заранее о дне и часе операции. Большинство склоняется за предупреждение сообщения. Неожиданное объявление ведет к более значительным волнениям. Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди, как никто другой, могут влиять на настрой пациента, а кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь (пример, когда родственники не знают даже о тяжести заболевания). Доставка больного в операционную должна быть без спешки, на каталке. В операционной должна быть тишина, крики и споры недопустимы. Больной не должен видеть отходы операций, кровавые тампоны и т.д. Не желательно, чтобы в операционном зале было более 2-х столов. Общесоматическая подготовка. Задача общесоматической подготовки - добиться компенсации нарушений функции органов и систем, возникших в результате основного и сопутствующих заболеваний, а также создание их функционального резерва. Так, при гипертонии проводится гипотензивная терапия, при наличии анемии возможна гемотрансфузия. Важным моментом общесоматической подготовки является профилактика эндогенной инфекции. Для этого необходимо выявление очагов инфекции и их санация. У больных с остеомиелитами в предоперационном периоде обязательна санация зубов и полости рта (инфекция при кариесе оседает в длинных трубчатых костях). Специальная подготовкапроводится не при всех оперативных вмешательствах. Примером специальной подготовки могут служить операции на толстом кишечнике. Специальная подготовка здесь необходима для уменьшения бактериальной загрязненности кишки и заключатся в бесшлаковой диете, выполнении клизм и назначении антибактериальных препаратов. Подготовка начинается за 5-6 дней до операции. Больной принимает легко усваиваемую пищу (молочно-растительную), получает антибиотик типа канамицина или колими-цина, которые подавляют патогенную флору кишечника, сульфаниламидов (сульфосал азин). При варикозной болезни, осложненной трофической язвой, в предоперационном периоде требуется специальная подготовка, направленная на уничтожение на дне язвы некротических тканей и бактерий, а также на уничтожение воспалительных изменений кожи и индурации тканей. Больные проходят курс физиотерапии (кварц, поляризующая светотерапия), перевязки с антисептиками и водорастворимыми мазями (левомеколь, левосин) в течение 7-14 дней, а затем выполняется комбинированная венэктомия. При стенозе привратника промывание желудка перед операцией проводят в течение 3-5 дней. Непосредственная подготовка больного к операции. Перед плановой операцией накануне больной должен принять душ или вымыться в ванне, сменить нательное белье; кроме этого осуществляется смена постельного белья. Бритье предполагаемого операционного поля осуществляется утром в день операции медицинской сестрой, чтобы мелкие ссадины не инфицировались. Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра он не ел и не пил, а накануне мог ужинать в 1700-1800. Если же операция экстренная, то необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда. При обычной предоперационной подготовке желудочно-кишечного тракта очистительная клизма делается накануне вечером и утром за 2-3 часа до операции. Если больной перед операцией не смог помочиться, то необходимо катетеризация мочевого пузыря. Для профилактики ряда осложнений и создания наилучших условий для течения анестезии больному выполняется премедикация: промедол с димедролом. Степень риска операции и наркоза. I . Плановая операция:
II. Экстренная операция:
Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведенной предоперационной подготовки. Предоперационный эпикриз включает в себя следующие разделы: 1. Обоснование клинического диагноза. 2. Показания и противопоказания к операции. 3. План операции. 4. Вид обезболивания. 5. Степень риска операции и наркоза. 6. Согласие больного на операцию. I. Госпитализация А. Организация. При плановой госпитализации хирургического больного задачи приемного отделения сведены к минимуму. Изменения, которые произошли в системе финансирования ледования. Анализы, инструментальные исследования и консультации специалистов проводят на амбулаторном этапе лечения. Врачу приемного отделения остается проверить наличие всех необходимых документов и ознакомить больного с правилами пребывания в больнмедицинских учреждений, вывели на первый план организацию предоперационного обсице. При экстренной госпитализации больные обычно находятся в тяжелом или критическом состоянии, требующем неотложного хирургического вмешательства. До постановки диагноза и принятия решения об операции действуют правило «ничего внутрь» и запрет на применение болеутоляющих средств. Многим больным нужны инфузионная терапия для лечения водно-электролитных нарушений (см. гл. 13, пп. III и IV) и антибиотики для борьбы с инфекцией (см. гл.22). Б. Заполнение истории болезни. Чтобы ничего не упустить, при оформлении документации следует придерживаться определенного порядка. Многие больницы перешли на автоматизированное ведение истории болезни. Компьютеры позволяют избежать неразборчивости и неопределенности, которой страдают рукописные записи, и упрощают контроль за выполнением назначений, особенно если все подразделения больницы (в частности, аптека и рентгенологическое отделение) связаны единой компьютерной сетью. В этих условиях от каждого врача требуется умение работать на компьютере. В историю болезни вносят следующую информацию: 1. Отделение, в которое будет помещен больной; лечащий врач. 2. Диагноз при поступлении; общее состояние; при плановой госпитализации — планируемая операция. 3. Диета. Назначая диету, учитывают следующие обстоятельства: а. Способность жевать и глотать. Отсутствие зубов, болезни пародонта и челюстей, опухоли и воспалительные заболевания ротоглотки диктуют необходимость в мягкой, протертой или жидкой пище. б. Внутренние болезни. Для больных сахарным диабетом нужна сбалансированная диета (точный расчет калорийности и соотношения белков, жиров, углеводов). При артериальной гипертонии и болезнях сердца нужна низкосолевая диета; при заболеваниях поджелудочной железы и желчных путей — диета с низким содержанием жиров. При тяжелых заболеваниях печени ограничивают поступление белков; при болезнях почек — поступление натрия, калия и жидкости. в. Привычки и вероисповедание больного. Недопустимо, чтобы во время пребывания в больнице человек оставался голодным только из-за того, что блюда общего стола неприемлемы для него по религиозным или этическим соображениям. | ||||||||||||||||||||||||||||||