Тема 3 ендокр. Тема 3. Тема 3 Гострі та хронічні ускладнення цукрового діабету. Особливості перебігу та лікування цукрового діабету у хірургічних хворих, під час вагітності Навчальні цілі
 Скачать 43.63 Kb.
|
|
Тема 3 Гострі та хронічні ускладнення цукрового діабету. Особливості перебігу та лікування цукрового діабету у хірургічних хворих, під час вагітності Навчальні цілі: навчити студентів розпізнавати основні прояви невідкладних ситуацій за цукрового діабету; ознайомити студентів з методами діагностики коматозних станів за цукрового діабету, показаннями до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них; навчити студентів самостійно тлумачити результати проведених досліджень, засвоїти етіологію та патогенез діабетичних ангіопатій, нейропатій, синдрому діабетичної стопи. Студент повинен знати класифікацію невідкладних станів; причини та патогенез діабетичної гіперкетонемічної, гіперосмолярної коми та лактоацидозу; клінічні прояви діабетичної гіперкетонемічної та гіперосмолярної коми; причини, патогенез, клінічні ознаки гіпоглікемічного стану та коми; тактику і методику лікування невідкладних станів за цукрового діабету. клінічні прояви та класифікації діабетичної ретинопатії, хронічної діабетичної хвороби нирок , синдрому діабетичної стопи, діабетичних полінейропатій. Студент повинен вміти: проводити діагностику та диференціальну діагностику гіперкетонемічної, гіперосмолярної та гіпоглікемічної ком; визначити тактику лікування та профілактику коматозних станів за цукрового діабету; володіти методикою постановки діагнозу і здійснення диференціальної діагностики невідкладних станів за цукрового діабету та інших ендокринних і неендокринних захворювань. аналізувати дані отримані під час опитування та безпосереднього обстеження хворих із хронічними ускладненнями діабету; призначати необхідні обстеження для виявлення діабетичної ретинопатії, нефропатії, синдрому діабетичної стопи, діабетичних полінейропатій. Перелік практичних навичок, що студент повинен засвоїти: – опанування навичками аналізувати дані лабораторних методів дослідження (тест толерантності до глюкози, глікемічний та глюкозуричний профіль, С-пептид, НвА1с); – призначити лікування при кожному виді ангіопатій та нейропатій; – опанувати навички підготовки хворих на діабет до хірургічних втручань; – лікувати цукровий діабет у вагітних. Основні терміни теми
Завдання для самостійного опрацювання теми Завдання 1 Заповнити таблицю класифікації гострих та хронічних ускладнень цукрового діабету
Завдання 2 Заповніть таблицю основних симптомів чи клінічних ознак уражень органів та систем при гострих та хронічних ускладненнях цукрового діабету
Завдання 3 Заповніть таблицю обов’язкових лабораторних обстежень хворого на цукровий діабет з гострими та хронічними ускладненнями
Завдання 4 Перерахуйте основні напрямки немедикаментозної терапії хронічних ускладнень цукрового діабету Глікемічний контроль Відмова від куріння і алкоголю Акупунктура Лазеротерапія Завдання 5 Заповніть таблицю. Оптимальні комбінації препаратів у лікуванні гострих та хронічних ускладнень цукрового діабету
Завдання 6 Заповніть таблицю диференційованого лікування пацієнтів з ускладненням цукрового діабету
Тестові запитання 1. Хвора К., на цукровий діабет хворіє 12 років, перебуває у комі. Об-но: шкіра суха, дихання шумне, запах ацетону з видихом. АТ 105/60 мм рт.ст. Пульс 100 за/хв., рН крові – 7,0. Яка кома можлива у пацієнтки? A Гіпоглікемічна B Кетоацидотична C Гіперосмолярна D Молочнокисла E Мозкова (інсульт) 2. Хворий А., 58 років, хворіє на цукровий діабет 7 років. Після перенесеного харчового отруєння стан погіршився. Об-но: шкіра суха, язик сухий, обкладений білим нашаруванням, дихання поверхневе, запаху ацетону у повітрі не відчувається. У хворого нудота, проноси. Глюкоза крові – 41 мМоль/л. Вірогідний діагноз? A Церебральна кома B Кетоацидотична кома C Лактоцидотична кома D Гіпоглікемічна кома E Гіперосмолярна кома 3. Хвора С., 32 р., доставлена непритомною у реанімаційне відділення. У хворої виявлена картка хворого на цукровий діабет. Інсуліну не знайдено. Дихання шумне, типу Кусмауля, запах ацетону з роту, шкіра суха, тургор знижений, риси лиця загострені, периостальні рефлекси відсутні, тонус очних яблук знижений. В крові вміст молочної кислоти 1,2 мМоль/л (норма 0,62-1,3 мМоль/л), глікемія 29 мМоль/л. Яку кому можна запідозрити? A Гіперосмолярна B Мозкова C Кетоацидотична D Гіпохлоремічна E Лактацидемічна 4. Хворий 49 р. доставлений до лікарні у непритомному стані. Шкіра, склери жовтушні. Асцит. Край печінки ущільнений, +4 см., селезінка +2 см. Глибоке шумне дихання, ЧД – 20/хв. з фруктовим запахом з роту. Язик сухий. Очні яблука пальпаторно м’які. Зі слів родичів хворий зловживає алкоголем. Останнім часом хворий відчував спрагу, були часті сечовипускання, схуд на 5 кг. 3 дні назад кількість сечі зменшилась, з’явилась нудота, блювання. В аналізах сечі щільність – 1,032, реакція кисла, позитивна реакція на ацетон. Ваш попередній діагноз? A Печінкова кома B Кетоацидотична кома C Уремічна кома D Церебральна кома E Алкогольна кома 5. Хвора М., 28 років, хворіє на цукровий діабет 3 роки. Отримує 54 МО інсуліну протягом доби. Після перенесеної десять днів тому ангіни стан погіршився. Зросла загальна слабість, посилилася спрага, з’явилися, нудота, блювання, сонливість, знепритомніла. Госпіталізована. При огляді: У непритомному стані, дихання рідке і шумне, запах ацетону з рота. Шкіра, язик сухі, тургор шкіри знижений. Пульс 114 на хв., малий, АТ 85/50 мм рт.ст. Нижній край печінки на 3 см нижче від реберної дуги. Глюкоза крові – 32 мМоль/л. Реакція на ацетон різко позитивна. З якого із перелічених заходів слід почати лікування? A Регідратаційна терапія B Корекція електролітного балансу C Попередження ятрогенної гіпоглікемії D Відновлення кислотно-лужної рівноваги E Профілактика інфекційних ускладнень 6. Жінка 59 років хворіє на цукровий діабет 20 років. Лікувалась пероральними цукрознижувальними препаратами, останній рік інсулінотерапія. Діабет в стані компенсації. Турбують біль у животі, здуття, неоформлені випорожнення, імперативні випорожнення уві сні. Можливий діагноз? A Хронічний гепатит B Хронічний холецистит C Діабетичний гепатоз D Хронічний гастрит E Діабетична ентеропатія 7. У хворої 21 року, що страждає на цукровий діабет протягом 8 років глікемія натще 10,2 мМоль/л, прандіальна 14,3 мМоль/л, добова глюкозурія 41,1 г/л, альбумінурія 230 мг на добу, АТ 110/70 мм рт.ст. Визначте діагноз? A Цукровий діабет 1 типу у стані декомпенсації, хронічна діабетична хвороба нирок B Цукровий діабет 1 типу у стані декомпенсації, хронічна діабетична хвороба нирок, мікроальбумінурія середньої важкості C Цукровий діабет 1 типу у стані декомпенсації, мікроальбумінурія важкого перебігу D Цукровий діабет 1 типу у стані декомпенсації, E Цукровий діабет1 типу у стані декомпенсації, хронічна ниркова недостатність 8. Жінка 21 року хворіє на цукровий діабет з 2-річного віку, ускладнений прогресуючою діабетичною ретинопатією та нефропатією, консультується стосовно можливості вагітності. Яка доцільна рекомендація хворій? A Вагітність небажана B Вагітність можлива при стійкій компенсації цукрового діабету C Вагітність можлива після проведення фотокоагуляції сітківки D Вагітність можлива при зменшенні протеїнурії E Вагітність протипоказана 9. Які антигіпертензивні засоби найбільш доцільні у лікуванні хворих на цукровий діабет з нефропатією? A Блокатори АПФ B Петльові діуретики C β-адреноблокатори D Блокатори кальцієвих каналів E Тіазидові діуретики 10. Хворому на цукровий діабет 1 типу встановлено діагноз «синдром діабетичної стопи нейропатичної форми». Який зі вказаних препаратів найдоцільніше призначити пацієнту? A Похідні пентоксифіліну B Статини C Похідні тіоктової кислоти D Антиагреганти E Антитромбоцитарні препарати Контроль практичних вмінь 1. Створити алгоритм діагностики синдрому діабетичної стопи 1. Ретельний збір анамнезу. Мають значення тривалість захворювання, тип ЦД (I тип або II тип), яке проводилося раніше лікування, а також наявність у хворого на момент огляду або раніше таких симптомів нейропатії, як колючі або пекучі болі в ногах, судоми в литкових м'язах, почуття оніміння, парастезії . Скарги хворого на переміжну хромоту є характерною ознакою макроангіопатії. Враховуються час появи болю, відстань, яка хворий проходить до появи перших болів, наявність болю у спокої. На відміну від ішемічних болів, які можуть виникати вночі, нейропатично обумовлений больовий синдром купірується при ходьбі. Ішемічні болі дещо слабшають при звішуванні ніг із краю ліжка. Наявність в анамнезі виразок чи ампутацій є важливою прогностичною ознакою щодо розвитку нових поразок стоп. При інших пізніх ускладненнях ЦД, таких як ретинопатія і нефропатія (особливо її термінальна стадія), висока ймовірність розвитку виразкового дефекту. Нарешті, при зборі анамнезу необхідно визначити поінформованість хворого про можливість ураження стоп при ЦД, її причини та заходи профілактики. 2. Огляд ніг - найпростіший і найефективніший метод виявлення уражень стопи. При цьому важливо звернути увагу на такі ознаки, як колір кінцівки, стан шкіри та волосяного покриву, наявність деформацій, набряків, ділянок гіперкератозу та їх розташування, виразкових дефектів, стан нігтів, особливо в міжпальцевих проміжках, що часто залишаються непоміченими. Пальпаторно визначається пульсація на артеріях стопи. 3. Оцінка неврологічного статусу включає: а) Дослідження вібраційної чутливості, яке проводиться за допомогою градуйованого камертону. Для нейропатичного ураження характерно підвищення порога вібраційної чутливості, для ішемічної показники відповідають віковій нормі. б) Визначення больової, тактильної та температурної чутливості за стандартними методиками. В останні роки велику популярність набули неврологічні набори монофіламентів, що дозволяють з великим ступенем точності визначити рівень порушення тактильної чутливості. в) Визначення сухожильних рефлексів. г) Електроміографія є найбільш інформативним методом оцінки стану периферичних нервів, проте її застосування обмежене через трудомісткість та високу вартість дослідження. 4. Оцінка стану артеріального кровотоку. Найчастіше використовуються неінвазивні методи оцінки стану периферичного кровотоку - доплерометрія, доплерографія. Проводиться вимірювання систолічного тиску в артеріях стегна, гомілки та стопи - за градієнтом тиску визначається рівень оклюзії. Показники кісточково-плечового індексу (ЛПІ) відображають ступінь зниження артеріального кровотоку (ЛПІ = РАГ/РПА, де РАГ - систолічний тиск в артеріях стоп або гомілок, РПА - систолічний тиск у плечовій артерії). Показники систолічного тиску та ЛПІ визначають подальший хід діагностичного пошуку. 5. Рентгенографія стоп та гомілковостопних суглобів дозволяє виявити ознаки діабетичної остеоартропатії, діагностувати спонтанні переломи дрібних кісток стопи, запідозрити наявність остеомієліту, виключити або підтвердити розвиток газової гангрени. 6. Бактеріологічне дослідження має першорядне значення для вибору адекватної антибіотикотерапії. 2. Створити схему лікування діабетичної кетоацидотичної коми 1. Проведення регідратації та інсулінотерапії — необхідно перелити 6–10 л розчинів в/в впродовж 24 год: 1) 1000 мл 0,9 % NaCl в/в впродовж 1 год; 2) 500 мл/год 0,9 % NaCl в/в протягом наступних 4-х год; 3) у подальшому 250 мл/год 0,9 % NaCl в/в включно до нормалізації рівноваги кислотно-лужного обміну; 4) коли глікемія <13,9 ммоль/л (250 мг/дл) → додатково призначити в/в інфузію 5 % розчину глюкози 100 мл/год (при посиленому катаболізмі – напр., інфекція, гіпертиреоз, вагітність – застосовуйте в/в інфузію 10 % розчину глюкози 70 мл/год); 5) після додання розчину глюкози, якщо минуло ≥24 год від початку лікування, потрібно зменшити швидкість в/в інфузії 0,9 % NaCl до 150 мл/год; 6) у випадку гіпернатріємії >150 ммоль/л → застосуйте 0,45 % NaCl до моменту її ліквідації — розрахуйте реальну (скориговану) концентрацію натрію, використовуючи формулу: скоригована концентрація Na (ммоль/л) = визначена концентрація Na (ммоль/л) + 2 × [(концентрація глюкози в ммоль/л — 5,6)/5,6]; у разі, якщо 0,45 % NaCl недоступний, можна через один в/в катетер приєднати 2 інфузійні розчини: 0,9 % NaCl і воду для ін’єкцій, та розпочати інфузію з однаковою швидкістю. Інсулінотерапія — слід розпочати в/в інсулінотерапію (застосовується інсулін короткої дії): 1) спочатку ввести в/в 0,1 ОД/кг маси тіла (4–8 ОД); 2) слід негайно розпочати постійну в/в інфузію 0,1 ОД/кг маси тіла/год (4–8 ОД/год) та щогодини моніторувати глікемію; 3) необхідно зберігати постійне зниження глікемії до рівня 2,8–3,9 ммоль/л/год (50–70 мг/дл/год), макс. до 5,6 ммоль/л/год (100 мг/дл/год), змінюючи дози інсуліну; якщо протягом 1 год не вібулось очікуване зниження глікемії → збільште дозу інсуліну (можна подвоїти), знову оцініть ефективність лікування через 1 год та, відповідно, модифікуйте дозу інсуліну. При глікемії <13,9 ммоль/л (250 мг/дл) доєднайте в/в інфузію 5% глюкози. 3. Поповнення дефіциту калію: 1) якщо каліємія ≤5,5 ммоль/л, почніть в/в введення KCl: a) <3 ммоль/л → 25 ммоль/год KCl (інфузія через центральний катетер або через дві периферичні вени), на годину припиніть введення інсуліну; б) 3–4 ммоль/л → 15–20 ммоль/год KCl; в) 4–5 ммоль/л → 10–15 ммоль/год KCl; г) 5–5,5 ммоль/л → 5–10 ммоль/год KCl; 2) якщо каліємія >5,5 ммоль/л → не вводьте KCl, але заплануйте частий контроль; необхідно пам'ятати про те, що дефіцит калію проявляється у ході лікування інсуліном та посилюється рівномірно зі збільшенням pH (після компенсації ацидозу за допомогою гідрокарбонату натрію слід пам'ятати про поповнення KCl). 4. Компенсація ацидозу: 1) ацидоз легкого та помірного ступеня компенсується в міру наводнення, введення інсуліну та вирівнювання порушень водно-електролітного балансу; 2) гідрокабонат натрію вводьте лише при pH артеріальної крові <6,9 (i лише до моменту, коли pH досягне 7,0); дозування →розд. 19.2.1; на початку, зазвичай, 0,5–1,0 ммоль/кг маси тіла в/в; слід бути обережним, щоб не ввести ЛЗ позасудинно. 5. Знайти причину, яка спровокувала розвиток даного стану, та розпочати відповідне лікування (напр. антибіотикотерапію у разі інфекції). 3. Створити схему лікування діабетичної нефропатії Стадія мікроальбумінурії Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НвА1с <7%) Застосовування інгібіторів АПФ або АРА в субпресорних дозах при нормальному АТ і в середньотерапевтичних дозах - при підвищенні АТ понад 130/80 мм рт.ст. - постійно; протипоказання - під час вагітності Корекція дисліпідемій (за наявності) Дієта з помірним обмеженням тваринного білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси тіла) Стадія протеїнурії Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НвА1с <7%) · Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА -постійно; протипоказання - під час вагітності · Корекція дисліпідемій (за наявності) - постійно · Обмеження тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно · Запобігати використанню нефротоксичних засобів (контрасти, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати) · Еритропоетин при підтвердженні ниркової анемії (Нв<110 г/л) Стадія ХНН. Консервативне лікування Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с <7%) · Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт. ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА (з обережністю - при рівні креатиніну крові понад 330 мкмоль/л). Рекомендується комбінована антигіпертензивна терапія · Обмеженням тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно · Корекція дисліпідемій - постійно · Лікування ниркової анемії (еритропоетин) - при рівні Нв <110 г/л (під контролем АТ, Нв, Нt, тромбоцитів крові, заліза і феритину сироватки) · Корекція гіперкаліємії · Корекція фосфорно-кальцієвого обміну · Ентеросорбція Термінальна стадія Гемодіаліз · Перитонеальний діаліз · Трансплантація нирки (в умовах спеціалізованих центрів) 0 |