материал к занятию ЧМН I-VI. Тема 4 черепно мозговые нервы i vi пары
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Схема пути глазодвигательного нерва Глазодвигательный нерв в области ножек мозга получает кровоснабжение от задней соединительной (a. communicantes posterior) или задней мозговой (a. cerebri posterior) артерии, в стенке пещеристого синуса – от внутренней сонной (a. carotis interna), в глазнице – от глазничной (a. opthalmica). Поражения зрительного нерва могут проявляться : амблиопией – снижением остроты зрения, амаврозом – потерей остроты зрения, концентрическим сужением полей зрения – сужением полей зрения со всех сторон, скотомой – выпадением отдельных участков периферического поля зрения, гомонимной гемианопсией – выпадением одноименных полей зрения каждого глаза (чаще является следствием нарушением кровоснабжения из ветвей задней мозговой артерии), квадрантной гомонимной гемианопсией – выпадением квадрантов зрительного поля (верхних или нижних), гетеронимной гемианопсией – выпадением разноименных половин полей зрения (внутренних или наружных), битемпоральной гемианопсией – выпадением наружных височных полей зрения, биназальной гемианопсией – выпадением внутренних полей зрения, зрительная агнозия – нарушение зрительного восприятия (узнавания) объектов. Неврологическое и офтальмологическое обследование позволяет дифференцировать нарушения системы зрительного нерва, которые могут развиваться при поражении затылочных долей головного мозга. Следует помнить, что снижение остроты зрения при поражении n. opticus и вышерасположенных зрительных путей не корригируется очками, и его необходимо отличать от нарушений рефракции (дальнозоркости, близорукости и т. д.). При поражении зрительного нерва клиническое обследование включает : определение остроты зрения, определение и измерение полей зрения, биомикроскопию переднего отдела глаза, офтальмоскопию. Схема проведения исследования височных полей зрения: А – расположение врача и больного при проведении исследования, Б – направление движения рук врача при исследовании полей зрения височных квадрантов Дефекты полей зрения, частично или полностью затрагивающие височные квадранты, наблюдаются при гомонимной гемианопсии ( А), битемпоральной гемианопсии ( Б), квадрантной анопсии (В). Схема изображения дефектов полей зрения, частично или полностью, затрагивающих височные квадранты, где А – гомонимная гемианопсия, В – битемпоральная гемианопсия, В – квадрантная анопсия. Синдром Вебера (синдром Вебера-Гюблера-Жандре) - альтернирующий синдром, возникающий при поражении основания ножки мозга в зоне пересечения ее корешком глазодвигательного нерва. Проявляется на стороне поражения парезом или параличом наружных и внутренних мышц глаза (птоз верхнего века, офтальмопарез или офтальмоплегия, мидриаз); на противоположной стороне отмечается центральный гемипарез. Чаще возникает в связи с нарушением кровообращения в оральной части ствола мозга. Схематическое изображение развития альтернирующих синдромов Вебера (а) и Бенедикта (б). 1 - ядра глазодвигательного нерва; 2 - медиальный продольный пучок; 3 - черная субстанция; 4 - затылочно- височно-теменной тракт; 5, 6 - лобно-мостовой тракт; 7 - красное ядро, 8 - медиальный продольный пучок. Заштрихованы очаги поражения. Синдром Бенедикта - альтернирующий синдром при локализации патологического очага в покрышке среднего мозга, на уровне ядер глазодвигательного нерва, красного ядра и мозжечково-красноядерных связей. Проявляется на стороне поражения расширением зрачка в сочетании с параличом поперечнополосатых мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, а на противоположной стороне - интенционным дрожанием, иногда гиперкинезом по типу хореоатетоза и гемигипестезией. Симптом Гертвига-Мажанди - особая форма приобретенного косоглазия, при котором глазное яблоко на стороне поражения повернуто книзу и кнутри, а другое - кверху и кнаружи. Такое диссоциированное положение глаз сохраняется и при изменениях положения взора. Симптом обусловлен поражением медиального продольного пучка в покрышке среднего мозга. Чаще возникает вследствие нарушения кровообращения в стволе мозга, возможен при опухоли субтенториальной локализации или черепно-мозговой травме. Синдром Парино - при локализации патологического очага в области крыши среднего мозга (претектальные повреждения с вовлечением входящей к состав эпиталамуса задней спайки мозга — commissura posterior) развивается паралич взора по вертикали, сочетающийся с нарушением конвергенции (синдром Парино); в большей степени обычно страдает взор вверх. С. Аргайла- Робертсона - изолированная рефлекторная неподвижность зрачков - отсутствие реакции зрачков на свет при сохраненной реакции на конвергенцию и аккомодацию. Наиболее характерен для позднего сифилиса, в редуцированной форме может быть на ранних стадиях сифилиса. Синдром встречается также при стволовых энцефалитах, рассеянном склерозе, сирингобульбии, алкоголизме, дифтерийной полиневропатии, после перенесенного Herpes zoster ophtalmicus. Обратный синдром Аргайла Робертсона (отсутствие реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию при сохраненной реакции на свет) с большим постоянством встречается при эпидемическом энцефалите. Синдром Толоза — Ханта (СТХ, болезненная офтальмоплегия, синдром верхней глазничной щели). Эта патология проявляется поражением структур, проходящих через верхнюю глазничную щель (глазничная артерия и вена, отводящий, блоковый, глазодвигательный нервы, первая ветвь тройничного нерва), и прилегающего к ней кавернозного синуса. Клиническая картина СТХ характеризуется болями чаще в области орбиты, диплопией, экзофтальмом и хемозом, которые проявляются в различных сочетаниях и бывают разной степени выраженности. ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОЙ ГРУППЫ (N. OCULOMATORIUS, N. TROCHLEARIS, N. ABDUCENS) К группе глазодвигательных нервов относятся: • глазодвигательный нерв – III пара черепно-мозговых нервов, • блоковый нерв – IV пара черепно-мозговых нервов, • отводящий нерв – VI пара черепно-мозговых нервов. Известно несколько анатомических предпосылок совместного или изолированного поражения черепно-мозговых нервов глазодвигательной группы: 1) особенности расположения в стволе мозга, что обуславливает частое сочетание симптомов их поражения с проводниковыми расстройствами (альтернирующие синдромы); 2) наличие специальной ассоциативной системы – заднего продольного пучка, поражение которого обуславливает симптомы межъядерной офтальмоплегии, например, синдром Гертвига – Мажанди; 3) большая протяженность на основании черепа отводящего нерва, что делает его наиболее уязвимым при патологических процессах локализованных в этой зоне и базальной поверхности мозга; 4) тесное соседство черепно-мозговых нервов глазодвигательной группы в кавернозном синусе, где они располагаются также рядом с ветвями тройничного нерва (в основном, рядом с первой ветвью) и внутренней сонной артерией. В связи с этим патологические процессы, локализованные в кавернозном синусе, приводят к появлению сложной, иногда полной, офтальмоплегии, сопровождающейся сильными болями в зоне первой ветви тройничного нерва, а нередко и анестезией кожи в соответствующей зоне иннервации; 5) выход из полости черепа группы глазодвигательных нервов и первой ветви тройничного нерва осуществляется через верхнюю глазничную щель, что при одновременном поражении указанных нервов является одной из предпосылок для развития тотальной офтальмоплегии. Однако следует отметить, что поражение первой ветви n. trigeminus характеризуется преобладанием симптомов выпадения над симптомами раздражения. Поражения группы глазодвигательных нервов могут проявляться следующими симптомами. I. При поражении крупноклеточных ядер: косоглазием, нарушением конвергенции, нарушением бинокулярного зрения, диплопией – двоением в глазах (при взгляде в сторону здорового глаза), экзофтальмом – преобладанием тонуса m. orbitalis, в результате чего глаз «выстоит» из орбиты, птозом – параличом m. levator palpebrae superior, который проявляется опущением верхнего века. II. При поражении парасимпатических ядер: мидриазом – расширением зрачка, нарушением аккомодации (параличом аккомодации или частичной офтальмоплегией) – нарушением изменения кривизны хрусталика за счет паралича m. ciliaris, анизокорией – неодинаковой величиной зрачков, нарушением реакции зрачка на свет. Косоглазие (strabismus) – это отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации. Принято различать: • паралитическое косоглазие, • содружественное косоглазие. Схема нарушения взора при корковом (а) и мостовом (б) поражении [P.Duus, 1983]; где А, Б – раздражение коркового и мостового центра взора, В, Г – поражение (выпадение) коркового и мостового центра взора [В.А. Карлов, 1991]. Последовательность направления движения глазных яблок пациента при оценке функции группы глазодвигательных нервов: 1 – максимально вправо, 2 – вправо и вверх, 3 – вправо и вниз, 4 – максимально влево, 5 – влево и вверх, 6 – влево и вниз. Блоковый нерв (n. trochlearis ) – IV пара черепно-мозговых нервов является двигательным нервом. Он берет начало в двигательном ядре (nucl. n. trochlearis), локализующемся в среднем мозге на дне ликворопровода мозга (aquaeductus cerebri) на уровне нижнего двухолмия. Волокна ядра распространяются кверху, делают полный перекрест в верхнем мозговом парусе, огибают ножки мозга, выходят на основание мозга латеральнее верхнего мозгового паруса (vellum medillari superior) и продолжаются в наружной стенке пещеристого синуса (sinus cavernosus). Через верхнюю глазничную щель нерв входит в глазницу и достигает верхней косой мышцы (m. obliquus superior). Блоковый нерв (n. trochlearis) - IV пара черепно-мозговых нервов: 1– блоковый нерв (n. trochlearis), 2 – внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) [Р.Д. Синельников, 1978]. Кровоснабжение n. trochlearis на основании мозга осуществляется от верхней мозжечковой артерии (a. cerebelli superior), в стенке пещеристого синуса – от внутренней сонной артерии (a. carotis interna), в полости глазницы – от глазной (a. opthalmica). Тройничный нерв (n. trigeminus) – V пара черепно-мозговых нервов, является смешанным и содержит двигательные, чувствительные, парасимпатические и симпатические нервные волокна. Чувствительные волокна являются отростками клеток тройничного Гассерова узла (ganglion trigeminale), расположенного у верхушки пирамиды височной кости. Периферические отростки этих клеток заканчиваются рецепторами в коже лица, в слизистых оболочках носовой полости и придаточных пазух носа, полости рта, языка, пульпе зуба, конъюнктиве глаза, а также в капсуле височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц (проприорецепторы). На границе между мостом и средней мозжечковой ножкой центральные отростки клеток Гассерова узла (чувствительный корешок нерва (radix sensoria)) вступают в вещество мозга и образуют синапсы на чувствительных ядрах. Таковыми являются: 1) ядро спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. spinalis n. trigemini), 2) мостовое ядро тройничного нерва (nucl. pontinus seu sensorius principalis n. trigemini), 3) ядро среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. mesencephalicus n. trigemini). Причем в ядре среднемозгового пути и мостовом ядре заканчиваются чувствительные волокна – проводники тактильной и проприоцептивной чувствительности. Проводники тактильной и болевой чувствительности подходят к ядру спинномозгового пути тройничного нерва. Аксоны нейронов чувствительных ядер тройничного нерва переходят на противоположную сторону, поднимаются вверх и подходят к нейронам таламуса. В свою очередь, отростки этих нейронов лежат в составе внутренней капсулы и заканчиваются в коре постцентральной и частично предцентральной извилин. Соматические двигательные волокна тройничного нерва берут начало от двигательного ядра тройничного нерва (nucl. motorius n. trigemini), которое находится в дорсальном отделе моста. После выхода из моста указанные волокна формируют двигательный корешок тройничного нерва, который последующий присоединяется к третьей ветви тройничного нерва. Двигательные волокна тройничного нерва заканчиваются эффекторами в жевательных мышцах. Тройничный нерв (n. trigeminus) - V пара черепно-мозговых нервов: 1– тройничный нерв (n. trigeminus), 2 – глазной нерв (n. oftalmicus), 3 – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), 4 – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), 5 – лобный нерв (n. frontalis), 6 – слезный нерв (n. lacrimalis), 7 – носоресничный нерв (n. nasociliaris), 8 – подглазничный нерв (n. infraorbitalis), 9 – скуловой нерв (n. zygomaticus), 10 – Гассеров узел (ganglion semilunare (Gasseri)), 11 - мезенцефальный путь тройничного нерва (tr. mesencephalicus n. trigemini), 12 – двигательное ядро тройничного нерва (nucl. motorius n. trigemini), 13 – спинномозговой путь тройничного нерва (tr. motorius n. trigemini) [Р.Д. Синельников, 1978]. Схема расположения ядер тройничного нерва: 1 – спинномозговое ядро, 2 – мостовое ядро, 3 – чувствительный корешок, 4 – тригеминальный узел с отходящими от него тремя основными ветвями тройничного нерва, 5 – тригеминальная петля, 6 – среднемозговое ядро, 7 – медиальная петля [Г.Х. Шумахер, 1984]. В состав тройничного нерва входят три ветви: 1) глазной нерв (n. ophtalmicus), 2) верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), 3) нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Глазной нерв (n. ophtalmicus) сначала располагается в боковой стенке пещеристого синуса (sinus cavernosus), а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Ветвями глазного нерва являются: - лобный нерв (n. frontalis), иннервирующий конъюнктиву, кожу верхнего века, лба, волосистой части головы (до темени), корня носа, а также слизистую оболочку лобной пазухи; - слезный нерв (n. lacrimalis), иннервирующий слезную железу, кожу и конъюнктиву наружного угла глаза и верхнего века; - носоресничный нерв (n. nasociliaris), иннервирующий слизистую оболочку переднего отдела носовой полости, глазное яблоко, кожу и конъюнктиву медиального угла глаза, слезный мешок, слизистую оболочку клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости. Анатомо-топографическая схема строения тройничного нерва: 1 – тройничный узел (ganglion trigeminale), 2 – глазной нерв (n. ophtalmicus), 3 – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), 4 – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), 5 – дно IV желудочка (ventriculus quartus), 6 – язычный нерв (n. lingualis), 7 – нервы к жевательным мышцам [В.А. Карлов, 1991]. На своем протяжении носоресничный нерв отдает следующие ветви: длинные ресничные нервы (nn. nasociliaris longi), идущие к глазному яблоку; задний решетчатый нерв (n. ethmoidalis posterior), идущий к слизистой оболочке околоносовой клиновидной пазухи и к задним ячейкам решетчатого лабиринта; передний решетчатый нерв (n. ethmoidalis anterior), идущий к слизистой оболочке лобной пазухи и носовой полости – внутренние и наружные носовые ветви (rr. nasales medialis et lateralis) и к коже кончика и крыла носа наружные носовые ветви (r. nasalis externus); соединительная ветви к ресничному узлу (gangl. ciliare). Ресничный узел лежит на латеральной поверхности зрительного нерва, приблизительно на границе между задней и средней третями глазницы. К узлу подходят три соединительные ветви в виде его корешков: чувствительный из носоресничного нерва (r. nasociliaris); парасимпатический из глазодвигательного нерва (r. oculomotoria); симпатический (r. sympathica) из сплетения, окружающего глазничную артерию (a. ophthalmica) и содержащего постганглионарные волокна из шейных узлов симпатического ствола. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaries) иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу нижнего века, наружного угла глазничной щели, передней части височной области, верхней части щеки, крыльев носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, слизистую оболочку задней и нижней части полости носа, слизистую оболочку клиновидной пазухи, нёба, зубы верхней челюсти. В полости черепа от него отходит менингиальная ветвь (r. meningeus), которая иннервирует твердую мозговую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. Через круглое отверстие из полости черепа нерв попадает в крыловидно-небную ямку. Ветвями верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке являются: - узловые ветви (r. ganglionare) содержат чувствительные волокна и направляются к крыловидно-нёбному узлу. Чувствительные волокна проходят через этот вегетативный узел транзитом и далее следуют в составе верхних и нижних задних носовых ветвей (rr. nasals posteriores superiores et posteriores), большого (n. palatinus major) и малого (n. palatinus minores) нёбных нервов. Аксоны парасимпатических нейронов крыловидно-нёбного узла присоединяются к перечисленным нервам, которые, таким образом, становятся смешанными. Указанные нервы иннервируют слизистую оболочку носоглотки, носовой и ротовой полости (чувствительные волокна) и расположенные в ней железы (парасимпатические постганглионарные волокна). Отростки нейронов крыловидно-нёбного узла вплетаются также в состав скулового нерва, откуда переходят в слезный нерв и осуществляют секреторную иннервацию слезной железы. Крыло-нёбный узел содержит мультиполярные клетки и имеет три корешка: - чувствительный крылонёбный (n. pterygopalatini), - парасимпатический – большой каменистый нерв (n. petrosus major) является ветвью промежуточного нерва и содержит волокна, идущие к железам носовой полости и нёба, а также к слезной железе, |